DIARE PADA ANAK

DEFINISI

Diare secara epidemiologik didefinisikan sebagai suatu penyakit yang ditandai

dengan keluarnya tinja yang lunak atau cair, 3 kali atau lebih dalam satu hari.

Bayi yang mendapatkan ASI penuh bisaanya mengeluarkan tinja beberapa kali
tinja yang lunak atau agak cair setiap hari. Oleh karena itu secara praktis, diare
didefinisikan sebagai suatu penyakit yang ditandai dengan meningkatnya frekuensi
tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh
ibunya.

Diare cair akut adalah diare yang timbul secara akut dan berlangsung kurang dari
14 hari (bisaanya 7 hari), tanpa disertai lendir atau darah, mungkin disertai muntah
dan panas. Penyebab terpenting diare cair akut pada anak di negara berkembang
adalah Rotavirus. Di beberapa tempat ETEC juga merupakan penyebab penting.
ETEC merupakan penyebab terbanyak diare pada orang bepergian.

Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. Penyebab utama disentri
akut adalah Shigella. Yang jarang adalah EIEC atau Salmonella. Entamoeba
histolytica dapat menyebabkan diare yang serius pada dewasa tapi jarang
menyebabkan disentri pada anak.

Diare persisten adalah diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung
lebih dari 14 hari. Tidak ada penyebab tunggal untuk diare persisten.

Diare khronik adalah diare yang intermitten (hilang-timbul), atau yang

berlangsung lama, dengan penyebab non infeksi seperti penyakit sensitive terhadap
gluten atau gangguan metabolisme yang menurun.

EPIDEMIOLOGI

Kebanyakan episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling
tinggi pada golongan umur 6 sampai 11 bulan. Pola ini menggambarkan kombinasi
penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, bayi mulai dikenalkan
makanan ataupun mulai merangkak sehingga kontak dengan patogen lebih sering
terjadi.

Variasi pola musiman dapat terjadi menurut daerah geografi. Pada daerah tropis,
diare karena rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun, tapi puncaknya pada musim
kemarau. Sedang diare karena bakteri puncaknya pada musim hujan.

Kebanyakan infeksi bersifat asimptomatik.

Infeksi asimptomatik, berperan

penting pada penyebaran diare.

Penyebab terpenting wabah yaitu Vibrio cholerae, dan Shigella dysentriae.

Tabel : jasad patogen yang sering didapatkan pada anak-anak dengan diare akut
yag datang ke sarana berobat di negara berkembang.
Virus

Kuman Patogen
Rotavirus

%
15-25

Antiibiotika anjuran
Tidak Ada

Bakteri

ETEC

10-20

Tidak Ada

Shigella

5-15

Cotrimoxasol

Campylobacter jejuni

10-15

Tidak Ada

Vibrio cholerae 01

5-10

Tetrasiklin

Salmonella (non-thypus)

1-5

Tidak Ada

EPEC

1-5

Tidak Ada

Cryptosporidium

5-15

Tidak Ada

20-30

Tidak Ada

Protozoa
Tidak ada patogen

ETIOLOGI DIARE AKUT

1. Faktor makanan

Makanan yang busuk, mengandung racun

Perubahan susunan makanan yang mendadak

Susunan makanan yang tidak sesuai umur bayi

2. Faktor infeksi

Infeksi Parenteral : infeksi di luar usus, melalui jalur susunan saraf

vegetatif dan mempengaruhi sistem saluran cerna sehingga diare. Misal
ISPA, ISK, campak.

Infeksi Enteral : misal karena rotavirus, bakteri, dan investasi parasit.

Diare ditularkan secara oro-fecal, sesuai dengan diagram F berikut ini:

Feces (tinja)

Fingers

Food

Mulut

Flies
Fluid
Field
3. Faktor psikik
4. Faktor konstitusi saluran cerna
Konstitusi=keadaan, misal karena malabsorbsi atau intoleransi laktosa
PATOMEKANISME DIARE ENTERAL

VIRUS
Beberapa jenis virus, seperti rotavirusss, berkembang biak dalam epitel villi usus
halus, menyebabkan kerusakan epitel, dan pemendekan villi. Hilangnya sel epitel
villi, diganti sementara oleh sel epitel kripte yang belum matag. Hal ini
berhubungan dengan sekresi ari-elektrolit, serta hilangnya enzim disakaridase
(berkurangnya absorbsi disakarida terutama laktosa). Penyembuhan terjadi bila
vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.

BAKTERI
Penempelan di mukosa
Hal ini terjadi misal pada ETEC dan Vibrio cholerae 01. Kejadian ini
dihubungkan

dengan

perubahan

epitel

usus

yang

menyebabkan

berkurangnya kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan.

Toxin yang menyebabkan sekresi
ETEC, V cholerae 01 dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang
menghambat fungsi sel epitel. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit
diganti dengan sel sehat setelah 2-4 hari. Toksin ini merangsang sel-sel
epitel mukosa memproduksi cAMP, mengurangi penyerapan natrium dari
lumen usus, meningkatkan pengeluaran air dan klorida dari lumen usus.
Invasi Mukosa
C jejuni, EIEC, da Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui
invasi dan perusakan epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan
distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan
ulkus superficial yang menyebabkan adanya darah dalam tinja. Toxin

kuman ini selain bisa merusak jaringan, juga menyebabkan sekresi air dan
elektrolit.

PROTOZOA
Penempelan Mukosa
G lamblia dan Cryptosporidium menempel pada epitel usus halus,
menyebabkan pemendekan villi dan mengakibatkan diare
Invasi Mukosa
Strain sangat ganas E histolitica dapat menginvasi mukosa kolon atau
ileum, mengakibatkan mikroabses dan ulkus. Namun pada manusia, 90 %
infeksi terjadi oleh strain tidak ganas.

MEKANISME DIARE

Ada 2 prinsip terjadinya diare cair : sekretorik, dan osmotic. Infeksi usus
dapat mengakibatkan diare melalui kedua mekanisme tersebut. Diare sekretorik lebih
sering terjadi, dan keduanya dapat terjadi secara bersamaan.

Diare Sekretorik
Yaitu diare yang disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang
terjadi bila bakteri mengeluarkan toksin yang merangsang sel-sel epitel mukosa
memproduksi cAMP, mengurangi penyerapan natrium dari lumen usus, meningkatkan
pengeluaran air dan klorida dari lumen usus.

Diare Osmotik
Diare osmotic dapat terjadi bila suatu terdapat bahan yang secara osmotic aktif, dan
mudah diserap.
Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonic, air dan bahan terlarut di dalamnya
akan lewat tanpa diabsorbsi sehingga terjadi diare.
Jika berupa larutan hipertonik, air akan pindah dari cairan ekstraseluler ke dalam
lumen usus sampai osmolaritas dari isi usus sama dengan cairan ekstraseluler da
darah.

AKIBAT DIARE CAIR

Dehidrasi Isotonik
Ada kekurangan keseimbangan air dan natrium

 Konsentrasi natrium serum normal (130-150 mmol)

Osmolaritas serum normal (275-295 ml)
Hipovolemia terjadi sebagai hasil kehilangan banyak cairan ekstraseluler

Dehidrasi Hipertonik (hipernatremik)

Terdapat kekurangan air dan natrium, tapi proporsi kekurangan airnya
lebih banyak.
Konsentrasi Natrium serum meningkat (>150 mmol/L)
Osmolaritas serum meningkat (>295 mmol/L)
Sangat haus yang lebih berat derajatnya bila dibanding derajat
dehidrasinya.
Anak sangat iritabel
Kejang mungkin bisa terjadi, terutama bila konsentrasi natrium lebih dari
165 mmol/ L

Dehidrasi Hipotonik (Hiponatremik)

Adanya kekurangan air dan natrium, tapi kekurangan natriumnya lebih
banyak.
Konsentrasi natrium serum rendah
Osmolaritas serum rendah
Anak letargi, kadang kejang

Asidosis Metabolik
Konsentrasi bikarbonat serum berkurang, mungkin kurang

dari 10 mmol/l

PH arteri menurun, mungkin kurang dari 7,10

Nafas cepat dan dalam

Ada muntah

Hipokalemia

Kelemahan otot secara umum

aritmia jantung

ileus paralitik

PENILAIAN PENDERITA DIARE

Ada 3 derajat penilaian dehidrasi yaitu : tanpa tanda dehidrasi, dehidrasi

ringan-sedang, dan dehidrasi berat.
Tanpa Dehidrasi

Dehidrasi

Dehidrasi Berat

Keadaan Umum

Baik, sadar

Ringan-Sedang
Gelisah, Rewel

Lesu -tak sadar

Mata

Normal

Cekung

Sgt cekung&kering

Air Mata

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Mulut dan Lidah

Basah

Kering

Sangat Kering

Rasa Haus

Minum Bisaa

Haus

Malas Minum

Turgor Kulit
Menurut MTBS :

Kembali Cepat

Kembali lambat

Kembali sgt lambat

Terdapat 2 atau

Tidak cukup tanda-

Gelisah, rewel

Letargis/tdk sadar

lebih tanda-tanda

tanda untuk

Haus

Malas minum

berikut ini :

diklasifikasikan

Mata cekung

Mata cekung

sebagai dehidrasi

Cubitan perut

Cubitan perut

ringan-sedang dan

kembali lambat

kembali sangat

berat

lambat (>2 detik)

TERAPI REHIDRASI

Tujuan : Untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat dan
kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti

Terapi rehidrasi :
Upaya Rehidrasi Oral (URO) : cairan rehidrasi oral (oralit), cairan rumah
tangga
Pengobatan intravena

Berikut adalah petunjuk umum untuk jumlah larutan oralit atau cairan lainnya
yang diberikan di rumah setiap kali selesai buang air besar :
Anak dibawah 1 tahun sampai 4 tahun sebanyak 100-200 ml
Anak > 5 tahun sebanyak 200-300 ml

 Dewasa sebanyak 300-400 ml

URO tidak tepat untuk :

Pengobatan awal dehidrasi berat, karena cairan harus segera diganti dengan
cepat
Penderita ileus paralitikus dengan perut kembung (meteorismus)
Penderita yang tidak dapat minum (namun begitu, larutan oralit dapat
diberikan kepada beberapa penderita melalui pipa lambung, bila pengobatan
i.v tidak mungkin.

URO tidak efektif untuk :

Penderita dengan pengeluaran tinja yang sangat banyak dan cepat (>15
ml/kgBB/jam)
Penderita dengan muntah berat dan berulang (jarang terjadi)
Penderita malabsorbsi glukosa

CAIRAN REHIDRASI ORAL (ORALIT)

Dibuat sesuai petunjuk yang dianjurkan WHO sebagai berikut :

Cairan ini harus mempunyai osmolaritas yang mirip, atau kurang dari
osmolaritas plasma, yaitu 300 mosmol/ L atau kurang.
Konsentrasi Natrium harus cukup untuk mengganti kekurangan Natrium
secara efisien pada anak atau dewasa dengan gejala klinik dehidrasi.
Ratio glukosa terhadap Natrium (dalam mmol/ L) harus paling tidak 1:1 untuk
mencapai penyerapan Natrium yang maksimal.
Konsentrasi Kalium harus sekitar 20 mmol/ L untuk mengganti kehilangan
Kalium dengan adekuat.
Konsentrasi basa harus 10 mmol/ L untuk sitrat atau 30 mmol/ L untuk
bikarbonat, sehingga tepat untuk mengoreksi asidosis metabolic akibat diare.
Penggunaan trisodium sitrat dihidrat lebih disukai karena paket oralit menjadi
lebih tahan lama (tidak mudah lengket).

Komposis Oralit :

Kandungan
Natrium Klorida

Jumlah (gr/L)
3,5

Ion
Natrium

Konsentrasi(mmol/L)
90

Trinatrium sitrat*

2,9

Sitrat

10

Kalsium Klorida

1,5

Kalium

20

Klorida

80

Glukosa(anhidrosa) 20
Glukosa
*
: atau 2,5 g Natrium Bikarbonat (30 mmol bikarbonat)

111

CAIRAN RUMAH TANGGA

Kriteria cairan rumah tangga :

Aman walau diberi dalam jumlah besar
Mudah menyiapkannya
Dapat diterima
Efektif

Macam-macam cairan rumah tangga :

Air
Meskipun air tidak mengandung garam atau sumber glukosa, namun air
tersedia di mana-mana, dan untuk memberikan dalam jumlah besar umumnya
diterima oleh ibu.
Cairan Makanan
Contohnya adalah sup, air tajin, atau air yang telah digunakan untuk memasak
biji-bijian lain, minuman yoghurt
Larutan Gula-Garam
Tidak dianjurkan karena sulit membuatnya

sehingga cairan sering

hiperosmoler
Larutan Oralit
Meskipun tidak selalu dianggap sebagai cairan rumah tangga, larutan oralit
dapat digunakan di rumah untuk mencegah dehidrasi.
PENGOBATAN INTRAVENA

Cairan i.v dibutuhkan hanya untuk penderita dengan dehidrasi berat dan hanya
untuk mengembalikan dengan cepat volume darahnya serta memperbaiki renjatan
hipovolemik.

Cairan Ringer Laktat dapat digunakan untuk semua golongan umur untuk
memperbaiki dehidrasi karena diare akut oleh penyebab apapun. Pemberian oralit dan
makanan secara dini akan memberikan sejumlah kalium dan glukosa yang
dibutuhkan.

Bila tidak tersedia larutan Ringer Laktat, dapat digunakan garam faali/ NaCl
0,9 %; cairanD Gana; NaCl 0,45%

Cairan yang tidak dapat digunakan adalah cairan glukosa murni, karena tidsk
mengandung elektrolit.

PEMBERIAN MAKANAN PADA ANAK DIARE

ASI harus terus diberikan tanpa selingan. Bila anak mendapat susu formula atau
susu sapi, susu diberikan seperti biasa.

Anak umur 6 bulan atau lebih (yang sudah mendapat MP ASI), tetap diberikan
makanan lunak atau setengah padat paling tidak setengah dari kalori diitnya.

Bila mungkin, makanan asin (diberi tambahan garam)

Pemberian makanan sebaiknya sedikit-sedikit dan sering (misal tiap 3-4 jam)

Setelah diare berhenti, makanan diberikan paling tidak satu kali lebih banyak
daripada biasanya setiap hari selama 2 minggu, menggunakan makanan yang
mengandung banyak gizi seperti yang diberikan pada saat diare

DIARE PADA MALNUTRISI

Penilaian status hidrasi pada anak dengan gizi buruk sangat sulit karena beberapa
tanda yang digunakan untuk menilai tidak dapat dipercaya.
Turgor kulit anak marasmus sangat jelek walau tidak dehidrasi. Sebaliknya, turgor
tampak normal pada anak kwashiorkor(edema)
Mata cekung tidak dapat dipercaya pada anak kwashiorkor
Keadaan mental anak sukar dinilai karena anak kwashiorkor biasanya apatis.
Sedangkan, anak marasmus cengeng.
Tidak ada air mata sulit dinilai pada semua anak kurang gizi karena sukar
menangis.

Tanda yang masih dapat dipercaya untuk mendeteksi dehidrasi meliputi:

Mulut dan lidah kering

 Kaki-tangan berkeringat dingin

Nadi radialis yang lemah atau hilang(pada dehidrasi berat)

Pada anak dengan gizi buruk, sulit untuk membedakan dehidrasi ringan-sedang
atau berat.

Petunjuk untuk rehidrasi anak dengan gizi buruk adalah sebagai berikut :
Bila mungkin, pengobatan rehidrasi harus dilakukan di rumah sakit. Bila
penderita ditemukan di Puskesmas atau di klinik, harus dirujuk ke rumah sakit.
Ibunya diberi larutan oralit dan diberitahu bagaimana cara memberikannya
sebanyak 5 ml/ kg BB/ jam selama dalam perjalanan.
Semua cairan harus diberikan melalui mulut atau selang nasogastrik. Infus i.v
tidak boleh diberikan karena kelebihan cairan sangat mudah terjadi.
Rehidrasi harus dilakukan perlahan selama 12-24 jam. Jumlah larutan oralit yang
diberi dalam kurun waktu ini 70-100 ml/kg BB. Jumlah yang pasti ditentukan dari
berapa banyak anak mau minum. Dan harus dilakukan pengawasan yang ketat
terhadap tanda-tanda kelebihan cairan (meningkatnya edema). Anak harus tinggal
di tempat pengobatan sampai rehidrasi selesai.
Larutan oralit baku digunakan, Namun, pada anak dengan malnutrisi, sering
terjadi kurang kalium. Apalagi ada diare. Oleh karena itu, ditambahkan larutan
kalium yang mengandung 1 mmol kalium per ml. Larutan dapat disiapkan dengan
melarutkan 7,5 gram kalium klorida dalam 100 ml air. Cairan ini harus diberikan
4 ml/ kg BB/ hari selama 2 minggu, dibagi dalam beberapa dosis, dicampur
makanan.
Makanan harus dimulai sewsegera mungkin. Puasda meski hanya untuk
sementara, harus dihindarkan. Pemberian ASI harus diteruskan selama rehidrasi
dan makanan lain setelah anak mampu makan. Dalam jumlah kecil, biasanya
dapat diberikan 2-3 jam setelah rehidrasi. Petunjuk pemberian makan berikut
harus diikuti.

Segera setelah rehidrasi tercapai, keadaan gizi harus dikembalikan. Anak

dapat tinggal di pusat pengobatan, atau dirawat di rumah sakit.

Untuk anak kwashiorkor, pemberian makanan harus dikembalikan secara

perlahan-lahan, mulai dari 50-60 kkal/kg BB/hari, sampai 110 kkal/kgBB/hari
dalam waktu 7 hari. Pemberian makanan boiasanya harus didorong karena
anak kurang berminat makan.

Pada anak marasmus harus dibatasi sampai 110 kkal/ kgBB./hari untuk
minggu pertama, tetapi makanan biasanya dapat diberikan sebanyak anak
mau. Makanan setengah cair atau cair harus diberikan beberapa kali dalam
jumlah kecil misal setiap 2 jam, pada siang dan malam. Awalnya, anak sulit
makan karena ada stomatitis. Pada beberapa keadaan anak harus makan
dengan selang nasogastrik selama beberapa hari.

Sebagai tambahan mineral dan vitamin berikut sebaiknya diberikan sebagai

tambahan :
o Besi 60 mg/hari
o Asam folat 100 kg/hari
o Vitamin A 200.000 UI/ kali (bayi:100.000UI/kali) pada daerah dimana
defisiensi vitamin A sering terjadi.
o Vitamin B komplek, Vitamin C, Vitamin D diberikan sebagai
multivitamin setiap hari.