KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Paskalina
NIM

Tanda Tangan

: 11.2013.248

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Irena Sandra Sari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Sdr. FU
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Tanggal lahir : 21-03-1994
Alamat : Tuwang RT 09 / RW 03,
Karanganyar, Demak
Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Status perkawinan : Menikah
Nomor RM : 407741
Tanggal masuk : 30 Maret 2015
Dirawat di ruang : Betani B

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis : Tanggal 1 Maret 2015

Pukul 17.00 WIB

Keluhan Utama : BAB darah 5 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh BAB berdarah sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. BAB
konsistensi seperti bubur dan bercampur darah berwarna agak merah gelap, tidak
berlendir, sebanyak 4 kali. Setiap kali BAB kira-kira sebanyak seperempat gelas. Saat
mau BAB, perut terasa sakit lalu menghilang setelah BAB keluar. Setelah itu, pasien
mengatakan badan terasa lemas dan kepala pusing hingga sempat pingsan. Pasien juga
mengaku terasa mual namun tidak muntah, tidak demam, dan juga tidak ada batuk pilek.
Sebelumnya tidak pernah mengalami BAB darah sedikitpun, juga tidak ada riwayat
keluarnya benjolan dari anus. Saat BAB pun dubur tidak terasa sakit.
1

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah keluar darah saat BAB, tidak ada
riwayat jajan sembarangan, tidak ada berpergian ke luar kota dan tidak ada riwayat
mengkonsumsi obat-obatan apapun sebelumnya. BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit jantung, penyakit ginjal, hipertensi, kencing manis, asma, dan alergi
disangkal oleh pasien. Riwayat maag diakui. Satu minggu sebelumnya pasien
mengatakan dirawat karena demam berdarah.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.
Riwayat penyakit kencing manis, alergi, asma, darah tinggi, tumor, sakit kuning, dan
sakit jantung dalam keluarga disangkal oleh pasien.
B. PEMERIKSAAN JASMANI
a. Pemeriksan umum
Keadaan umum
: tampak lemah.
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah: 80/50 mmHg
Nadi
: 153 kali/menit (regular, kecil, isi dan tegangan kurang)
Nafas
: 24 kali/menit
Suhu aksila : 36,6o C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI
: 20,76 kg/m2 (normoweight)
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: Normocephali, turgor dahi kurang, tidak teraba benjolan.
Rambut : Hitam, distribusi merata, tak tampak alopesia, tidak mudah rontok.
Kulit
: Sawo matang, ikterik (-), pucat (-), lesi (-), ptechiae(-)
Mata
: Edem palpebra (-), konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-), pupil
isokor diameter 2 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+)
Telinga
: Normotia, nyeri tekan tragus (-), serumen (-), sekret (-)
Hidung
: Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-)
Mulut
: Bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-), bibir kering (-), ulkus (-), T1T1 tenang, faring hiperemis (-), lidah hiperemis (-), atrofi papil lidah (-),
perdarahan gusi (-), hipertrofi ginggiva (-)
Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak
ada benjolan, retraksi suprasternal (-), hipertrofi musculus
2

sternocleidomastoideus (-), deviasi trakea (+), JVP 5+2 cmH2O, bruit (-)
Thorax
Inspeksi

: Bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernafasan abdominothorakal, retraksi sela iga (-), spider
nervi (-), jejas trauma (-), benjolan (-), gynecomastia (-), atrofi musculus
pectoralis mayor (-).

Pulmo

Inspeksi

Anterior
Posterior
Pergerakan dinding dada simetris saat Pergerakan dinding dada simetris saat

Palpasi

statis dan dinamis, jejas trauma (-).

statis dan dinamis.
Sela iga tidak melebar, fremitus taktil Sela iga tidak melebar, fremitus taktil

Perkusi

simetris, nyeri tekan (-).

simetris, nyeri tekan (-)
Sonor pada kedua lapang paru.
Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru hati pada ICS V, peranjakan

Auskult

hati 2 cm dari batas paru hati.

Suara nafas dasar vesikuler +/+, suara Suara nafas dasar vesikuler +/+, suara

asi

nafas tambahan : ronkhi (-/-), wheezing nafas tambahan : ronkhi (-/-), wheezing
(-/-) di seluruh lapang paru kanan dan (-/-) di seluruh lapang paru kanan dan
kiri.

Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

kiri.

: ictus cordis tidak terlihat.

: ictus cordis teraba di 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra ICS V
: Batas kanan
: ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas
: ICS II linea sternal sinistra.
Pinggang
: ICS III linea parasternal sinistra.
Batas kiri

: 1 cm medial linea midclavicula sinistra ICS V.

Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen
Inspeksi : datar, tidak tampak pelebaran vena, (-), caput medusa (-), tidak tampak
luka bekas operasi, striae (-), massa (-).
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik.
Perkusi

: shifting dullness (-), area traube timpani, nyeri ketok CVA (-), pekak
3

hati 10 cm dari batas paru hati.

Palpasi

: supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan
regio umbilikus (+), undulasi (-)
Hati
Lien
Ginjal

Genital

: tidak teraba
: tidak teraba
: ballotemen dan bimanual ginjal tidak teraba

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :

Ekstremitas

Dextra

Sinistra

Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
+5
Normal
>2 detik
+
-

Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
+5
Normal
>2 detik
+
-

Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
+5
Normal
>2 detik
+
-

Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
+5
Normal
>2 detik
+
-

Superior
Otot : tonus
Otot : Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Sensifitas
Edema
CRT
Akral pucat
Clubbing finger
Palmar eritem
Inferior
Otot : tonus
Otot : massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Sensifitas
Edema
CRT
Akral pucat
Clubbing finger
Palmar eritem

C. Daftar Abnormalitas
Anamnesis
1. Haematoschezia sejak 5 jam SMRS
2. Kolik abdomen
Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital : TD = 80/50 ; Nadi = 153x/menit
2. Kulit : turgor dahi menurun
3. Mata : konjungtiva pucat (+)
4. Ekstremitas : akral pucat +/+, CRT > 2 detik
5. Abdomen :
a. Palpasi : nyeri tekan epigastrium dan pada regio umbilikus
D. Problem
1. Syok Hipovolemi
Assesment :
Mengatasi perdarahan
Mengatasi gangguan hemodinamik
Mencari sumber perdarahan
IPDx (Initial Plan Diagnosis) :
Darah lengkap (Hb, leukosit, diff count, trombosit) + LED
Feses rutin
Elektrolit
PT/APTT
Ureum / creatinin
IPTx (Initial Plan Therapy) :
Infus NaCl guyur 40 tpm
Asam traneksamat 3x1gr
Vit K 3x1 amp
Transfusi darah PRC 3-4 kolf
IPMx (Initial Plan Monitoring) :
Monitor tanda- tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan)
Monitor tanda-tanda overload rehydration (udem palpebra, ronkhi basah)
Monitor Hb / Ht
IPEx (Initial Plan Education) :
Posisi kaki ditinggikan
Menjaga jalur pernapasan
2. Hematoschezia
Assesment :
Mencari etiologi :
Kolitis ec amoeba
Kanker kolon
Divertikulosis
Hemoroid
IPDx (Initial Plan Diganosis) :
Darah lengkap (Hb, Ht, leuko, trombo), LED, elektrolit, waktu protombin
6

 Feses rutin
USG abdomen
Kolonoskopi
Rectal toucher
IPTx (Initial Plan Therapy) :
Puasa sampai keadaan umum stabil
Metronidazole tab 500 mg 3x1
IPMx (Initial Plan Monitoring):
Monitor tanda-tanda vital
Monitor kadar Hb
IPEx (Initial Plan Education) : E. PROGNOSIS

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Pemeriksaan Penunjang
DARAH 30 Maret 2015

Jenis / Tanggal

30 Maret 2015

Nilai Normal

Hb

8,5

13,2 -17,3 g/dl

Leukosit

8,75

4,5-13,0 ribu/ul

Diff count : Eusinofil%

0,50

1-3

Basofil %

0,10

0-1

Neutrofil %

63,20

50-70

Limfosit%

29,30

25-40

Monosit %

6,90

2-8

LUC %

0,00

1-4

MCV

78

80-100

MCH

27

26-34

MCHC

34

32-36

Hematokrit

25,10

40-52 %

Trombosit

137

150-440 ribu/ul

Eritrosit

3,2

4,4-5,9 (juta)

RDW

12,7

11,5-14,5

PDW

53.5

10-18 ( sysmex)

Darah rutin

25 -65 (advia)
MPV

9.9

6,8-10micro m3

LED 1 jam

27

0-15 (mm/jam)

2 jam

71

Golongan Darah, Rhesus

Golongan darah

Rhesus

Positif

KIMIA DARAH
Ureum

26

15 - 40 (mg/dL)

Creatinin

1,1

0,9 1,3 (mg/dL)

Natrium

135,2

135 147 (mmol/L

Kalium

4,81

3,5 5,1 (mmol/L)

CEA

IMUNOSEROLOGI
3,4

0,2 5 (mg/ml)

USG Abdomen 31 Maret 2015

o Hepar : ukuran tidak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul.
Ekogenisitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v porta dan v
hepatika.
o Gall bladder : Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge
o Pankreas : Ukuran normal, parenkim homogen. Tak tampak dilatasi duktus
pankreatikus
o Lien : Ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v. lienalis
o Kedua ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogeny, tak menipis,
batas kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu.
o Vesika Urinaria : Dinding regular tak menebal, tak tampak batu. Overdistensi
o
o
o
o

VU.
Prostat : Ukuran tak membesar, nodul/kalsifikasi (-)
Tampak penebalan dinding bowel
Gaster sulit dinilai, tertutup gambaran udara
KESAN :
Tak tampak gambaran sirosis hepatis maupun hipertensi porta
Penebalan dinding bowel, suspek gambaran inflamasi

Kolonoskopi 1 April 2015

o HASIL : Scope sampai di colon transfersum. Secara teknis sulit insersi lebih
dalam. Sampai di colon transfersum tidak didapatkan perdarahan aktif, tidak ada
divertikel, masa tumor
o KESIMPULAN : Colonoscopy normal sampai di colon transfersum
9

10

FOLLOW UP
FOLLOW UP
Follow up 31 Maret 2015 :
S : BAB darah sudah berhenti, bada masih terasa lemas serta agak pusing. Mual sudah hilang.
Sering kentut
O : TTV = TD: 110/60, N : 120x/menit , RR: 24x/menit, S: 37,0C
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : normochepali. Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, edema palbebra -/-, bibir
sianosis (-)
Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar, arteri karotis teraba kuat, retraksi suprasternal (-)
Thoraks:
Pulmo :
Inspeksi : thoraks simetris saat statis dan dinamis, ictus tidak terlihat, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), sela iga melebar (-), fremitus taktil simetris, massa (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Cor :
BJ I II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen
Inspeksi : mendatar
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema tungkai -/A : Hematoschezia, anemia
P: Transfusi darah 3 fl, check darah sehabis transfusi
Follow up 1 April 2015 :
S : BAB cair darah 2x, semalam terasa mual namun tidak muntah. Sakit perut dan nyeri dubur
tidak ada. Tidak sampai pusing.
O : TTV = TD: 120/80, N : 102x/menit , RR: 20x/menit, S: 36,8C
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : normochepali. Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, edema palbebra -/-, bibir
sianosis (-)
Leher : kelenjar getah bening tidak membesar, retraksi suprasternal (-)
Thoraks:
Pulmo :
Inspeksi : thoraks simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), ictus tidak teraba
Palpasi : Nyeri tekan (-), sela iga melebar (-), fremitus taktil simetris, massa (-)
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Cor :
BJ I II murnis reguler, ictus teraba kuat angkat.
Abdomen
11

Inspeksi : mendatar
Auskultasi : bising usus (+), hiperperistaltik
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), edema (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema tungkai -/A : Hematoschezia, anemia
P : Kolonoskopi
Follow up 2 April 2015 :
S : Sudah tidak ada keluhan. BAB darah (-)
O : TTV = TD: 110/60, N : 85x/menit , RR: 20x/menit, S: 36,0C
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : normochepali. Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, edema palbebra -/-, bibir
sianosis (-)
Leher : kelenjar getah bening tidak membesar, retraksi suprasternal (-)
Thoraks:
Pulmo :
Inspeksi : thoraks simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), ictus tidak teraba
Palpasi : Nyeri tekan (-), sela iga melebar (-), fremitus taktil simetris, massa (-)
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Cor :
BJ I II murnis reguler, ictus teraba kuat angkat.
Abdomen
Inspeksi : mendatar
Auskultasi : bising usus (+), hiperperistaltik
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), edema (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema tungkai -/A : hematoschezia, post anemia, rencana pulang

12