1.

CATEGORII DE NOU-NASCUTI: CLASIFICARE

In functie de varsta gestationala:
- Prematuri sub 37 saptamani
- La termen intre 37 si 42 saptamani
- Postmaturi peste 42 saptamani
In functie de greutate:
-

Macrosomi 4000 g sau mai mult

Greutate normala la nastere 2500-3000 g
Greutate mica la nastere sub 2500 g

Acestia din urma pot fi diferentiati considerand ambele criterii in:

-

Prematuri cu greutate corespunzatoare varstei gestationale

Prematuri cu greutate mica pentru varsta gestationala
Nou nascuti la termen dar cu greutate mica pentru varsta
gestationala

2. NN PREMATUR: DEFINITIE, ETIOLOGIE

Prematurul este nou nascutul cu varsta gestationala sub 37 saptamani,
respectiv sub 259 zile
Etiologie: In majoritatea cazurilor este necunoscuta, dar exista o serie de
factori de risc asociati prematuritatii: nasteri premature in antecedente,
boli materne acute sau cronice (infectii, diabet, HTA, disgravidie),
malformatii uterine, cervix incompetent, ruptura prematura a
membranelor, sarcini la intervale prea scurte, placenta praevia, sarcinile
multiple, nivel socio-economic scazut, varsta materna sub 18 ani sau peste
35 ani, efort fizic intens.
3. NN PREMATUR: PROBLEME LEGATE DE DIFICULTATEA ADAPTATIVA LA VIATA
EXTRAUTERINA
Particularitati functionale:
-

Ap. Respirator imaturitatea tesutului elactic (complianta redusa),

deficit de surfactant, osificare incompleta a toracelui , capilare
pulmonare imature incapabile sa asigure schimbul gazos =>
sindrom de detresa respiratorie, imaturitatea centrilor respiratori,
apnee
Ap. Cardio-vascular FC= 140-180 b/min, hipovolemie, hipotensiune
arteriala, PCA, fragilitate capilara/hemorabie
Hematologic poliglobulie/macrocitoza/normoblasti/HbF = 90-98%,
anemie precoce, deficit de factori de coagulare
Digestiv deficit de amilaza/lipaza, evacuare gastrica rapida, reflex
de supt >32 secunde, glicuronoconjugare deficitara,
hipoproteinemie, hipoprotrombinemie
Metabolic filtrare glomerulara scazuta, concentrare scazuta,
acidoza metabolica
Termic instabilitate termica, cu tendinta la hipotermie

4. COMPLICATIILE PREMATURITATII

Aparat respirator detresa respiratorie neonatala (datorita

deficitului de surfactant), crize de apnee cauzate de imaturitatea
centrilor respiratori
Sistem nervos hemoragie cerebrala peri-intraventriculara
Aparat cardiovascular hipovolemie, hipotensiune, persistenta de
canal arterial
Hematologic anemie de diferite cauze
Aparat digestiv hipotonie intestinala, tranzit intestinal incetinit,
enterocolita ulceronecrotica, hiperbilirubinemie, hipoproteinemie,
hipoprotrombinemie
Aparat renal rata scazuta a filtrarii glomerulare, capacitate redusa
de manipulare a apei si electrolitilor
Tulburari metabolice ale metabolismului calciului si glucozei
Termoreglarea instabilitate termica, in special la hipotermie
Predispozitie la infectii

+ complicatii tardive patologie carentiala (distrofie, anemie, displazie,

osteopenie, rahitism); sechele tardive: tulburari oculare (retinopatie,
miopie, strabism), auditive (hipoacuzie, surditate), neurologice
(paralizie, diplegie, convulsii), retard psihic, tulburari de comportament
5. NN CU RETARD DE CRESTERE INTRAUTERINA: ETIOLOGIE
Factorii asociati cu restrictia de crestere intrauterina sunt:
- Factori materni: varsta, rasa, greutatea mica, boli materne care
afecteaza fluxul placentar si oxigenarea HTA, afectiuni cardiace,
renale, boli pulmonare, diabetul matern, sarcina multipla, expunerea
la toxice, alcool, tutun, droguri, radioatii
- Factori fetali constitutionali, genetici, anomalii cromozomiale,
infectii congenitale, citomegaloviroza, toxoplasmoza, lues, rubeola
6. CATEGORII DE NN CU RETARD DE CRESTERE INTRAUTERINA
- Armonici restrictia de crestere intrauterina a actionat devreme in
cursul gestatiei, greutatea, talia, perimetrul cranian sunt afectate
proportional, indicele ponderal este normal, dar acestia pot avea
malformatii, aberatii cromozomiale si/sau infectii congenitale
- Dizarmonici afectarea cresterii s-a produs mai tarziu in cursul
gestatiei, este afectata mai mult greutatea decat perimetrul cranian
sau lungimea. Aspectul este de nou nascut slab, cu tesut celular
subcutanat si masa musculara redusa, cu descuamatia
tegumentelor. Prognosticul acestor nou nascuti este mai bun.
7. NN POSTMATUR: DEFINITIE, ASPECTE CLINICE
= nou nascutul rezultat dintr-o sarcina a carei durata depaseste 42
saptamani, indiferent de greutatea de la nastere
Clinic: aspectul caracteristic este de nou nascut subnutrit, cu tegumente
uscate, pergamentoase, cu descuamatie, tesut celular subcutanat
diminuat, piele prea grea, dar vioi, alert, cu ochi deschisi. In stadii mai
avansate tegumentele si cordonul ombilical sunt impregnate meconial si
exista riscut de deces intrapartum.

8. NN DIN MAMA DIABETICA: COMPLICATII

- Hiperinsulinismul fetal => macrosomie (greutate la nastere peste
400 g) organomegalie selectiva (mai ales ficatul si inima);
macrosomia determina complicatii: asfixie, traumatism obstetrical
- Greutate mica pentru varsta gestationala apare hipoxie cronica
intrauterina, rezultand asfixie severa perinatala
- Detresa respiratorie
- Complicatii metabolice: hipoglicemia, hipocalcemia,
hipomagneziemia, policitemia, hiperbilirubinemia
- Cardiomiopatie hipertrofica
- Malformatii congenitale defecte de tub neural (anencefalie,
mielomeningocel), displazie vertebrala, agenezie sacrata, defecte
cardiace, malformatii renale
9. EXAMENUL NEUROLOGIC AL NN: ENUMERATI 4 REFLEXE ARHAICE
- Reflexul de apucare (grasping reflex)
- Reflexul Moro
- Reflexul punctelor cardinale
- Reflexul de mers automat
10.EXAMENUL CLINIC AL NN: ENUMERATI 5 PARTICULARITATI ALE
TEGUMENTELOR LA NN
- Milium facial
- Nevi pigmentari
- Pata mongoloida
- Eritem alergic
- Ganglioni limfatici palpabili (de obicei inghinal, cervical, axilar)
11.BOSA SERO-SANGHINOLENTA: DEFINITIE, EVOLUTIE CLINICA
- Este formata dintr-o acumulare extraperiostica de lichid
serohemoragic pe partea de prezentatie a fatului, depaseste suturile
oaselor craniene si se resoarbe in 24-48 h. Majoritatea se resorb
spontan fara complicatii.
12.CEFALHEMATOMUL: DEFINITIE, ASPECTE CLINICE, EVOLUTIE
= colectie subperiostica de sange ca urmare a unor rupturi vasculare. Se
prezinta sub forma unei tumefactii fluctuente care respecta suturile
craniene si dispare lent in saptamani sau luni. Uneori poate ascunde fisuri
sau fracturi la nivelul osului subiacent
Cefalhematoamele voluminoase pot produce anemie cu hipotensiune
secundara si hiperbilirubinemie prin resorbtie. Transfuzia si fototerapia pot
fi necesare. Suprainfectia este o complicatie rara si apare cand hematomul
este insotit de leziuni cutanate sau fracturi.
13.CRITERII DE EXTERNARE DIN MATERNITATE. RECOMANDARI LA EXTERNARE
Criterii fiziologice:
- Stare clinica satisfacatoare (tegumente, tonus muscular, reflexe,
reactivitate, respiratie normala)
- Procedurile profilactice (vit. K, profilaxia blenoreei, BCG, HIV) au fost
realizate
- Reflex de sugere satisfacator
- Starea plagii ombilicale si termoreglare adecvata

Alimentatie normala
Lipsa icterului in primele 24 h
Scaun meconial in limitele a 24 h

Criterii legate de protectia copilului:

-

Demonstrarea de catre ambii parinti a abilitatilor de a alimenta,

imbraca si ingriji sugarul
Informatia despre nou nascut este indeplinita corect

Pregtirea familiei pentru externare se face cu privire la baia nounscutului,

ngrijire, alimentarea nou-nscutului.Se vor planifica vizitele la domiciliu dac
este necesar.
14.MECANISMELE PRIN CARE NOU NASCUTII POT PIERDE CALDURA
- Radiatie de la suprafata corpului expusa spre suprafetele
supraiacente (copil gol in sala de nasteri)
- Convectie de la suprafata corpului spre mediul inconjurator/aer
cand exista diferente de temperatura intre ele
- Evaporare nou nascut acoperit de lichid amniotic, sange
- Conductie contact direct intre corp si alte obiecte (campuri reci,
umede)
15.PREVENIREA PIERDERILOR DE CALDURA LA NN
- Temperatura in sala de nastere 28-30 grade; nou nascutul sa fie
asezat pe o masa incalzita, sub o sursa de caldura radianta, uscat
prin stergere, capul acoperit
- Transportul nou nascutului intre spitale si chiar in sectie se face in
incubator incalzit
- In sectie, baia se amana pana la stabilizarea temperaturii corporale,
dezvelirea pentru manevre si ingrijiri trebuie sa fie minima, iar
camera calda fara curenti de aer
- Pentru nou nascutul la termen ingrijit in pat, imbracat, cu paturica
de bumbat dublu strat, temperatura camerei poate fi 22-24 grade si
umiditatea relativa 40-60%
- Prematurul peste 2000 g ingrijit in conditii similare necesita o
temperatura ambianta de 24-26 grade, umiditatea relativa 50%
- Pentru prematurul sub 2000 g sunt necesare mijloace suplimentare
de incalzire: saltele de incalzit, incubatoare inchise sau deschise cu
dublu cotnrol al temperaturii: aer, copil.
- Pentru prematurul cu greutate extrem de mica sunt necesare
incubatoare cu pereti dubli, cu servo-control al temperaturii (aercopil), sistem de incalzire a aerului umidificat si sursa de caldura
radianta deasupra incubatorului
16.SCORUL APGAR
- Cuantifica si sumarizeaza adaptarea nou nascutului la mediul
extrauterin si la manevrele de reanimare

Se evalueaza 5 parametri: culoare, respiratie, alura ventriculara,

tonus, reactivitate, fiecare parametru fiind notat cu 0, 1 sau 2. Suma
punctelor constituie scorul Apgar
PARAMETRU
CULOARE
RESPIRATIE
CORD
TONUS
REACTIVITATE

0
Palid/cianotic
absenta
absent
Flasc
Fara raspuns

1
Roz/acrocianoza
Plans slab
<100
Flexie usoara
Miscari slabe

2
roz
Plans viguros
>100
bun
tipat

Se acorda la 1 si 5 minute de la nastere.

Seminificatie: SA = 7-10 semnifica o stare buna, SA = 4-6 asfixie
moderata, SA =0-3 asfixie severa (deces, sechele grave). Scorul Apgar mic la 5
minute de viata are valoare prognostica, spre deosebire de scorul la 1 minut
-

Nu se foloseste pentru conducerea reanimarii neonatale

17.PASII INITIALI AI REANIMARII NEONATALE

Efectuarea pasilor initiali ai reanimarii neonatale se face in aproximativ 30
secunde:
- Prevenirea pierderilor de caldura prin plasare sub radiant termic,
uscare si indepartarea campurilor umede
- Permeabilizarea cailor aeriene se pozitioneaza capul in lateral cu
extensia usoara a gatului, se aspira gura si nasul cu precautie
pentru a nu irita si produce stimulare vagala la nivelul faringelui
posterior (sonda de 12-14 F sau para de cauciuc); daca lichidul de
aspiratie este meconial dar copilul este viguros si respira spontan,
se aspira gura si nasul copilului imediat dupa expulzia capului, dar
daca nu respira si este bradicardic, este necesara aspirarea
meconiului din trahee cu sonda endotraheala pentru prevenirea
sindromului de aspiratie meconiala
- Evaluare efort respirator, alura ventriculara (prin auscultatie,
numararea pulsatiiloR C.O. in 6 secunde X 10, sau puls la brahiala),
coloratia. Daca AV <100 este necesara ventilatia cu presiune
pozitiva
- Stimularea tactila daca efortul respirator nu este adecvat, este
necesara stimularea tactila de scurta durata :lovirea usoara a
talpilor (bobarnace), frictionarea blanda a spatelui sau extremitatilor
- Folosirea oxigenului in flux liber (5l/min) astfel incat nou nascutul
sa respire aer imbogatit cu oxigen (aproape 100%); se poate realiza
pentru scurta durata cu ajutorul balonului si mastii, tubului de
oxigen sau mastii faciale; odata ce nou nascutul se rozeaza oxigenul
suplimentar trebuie indepartat treptat.
18.MODALITATI DE ADMINISTRARE A OXIGENULUI LA NN

Oxigen suplimentar sub isoleta (cort cefalic) umidificat si incalzit sau

pe canula nazala (2 l/min) concentratia trebuie verificata cu un
analizor de oxigen plasat sub cort
CPAP (continuous positive air pressure) cu ajutorul unui aparat cu
circuit respirator se aplica o presiune pozitiva la sfarsitul expirului
(5-8 cm H20) continuu care mentine alveolele si bronsiolele
terminale deschise, impiedicand colapsul pulmonar. Pacientul respira
spontan si necesitatea de oxigen suplimentar este sub 40%. Este
foarte utila pentru intarcarea de pe ventilator.
Ventilatia mecanica = procedura de electie in bolile respiratorii
neonatala si este indicata cand necesitatile de oxigen suplimentar
sunt peste 50%; indicatii absolute: deterioararea brusca a starii nn
cu apnee, bradicardie si esec de restabilire a respiratiei spontante
dupa o perioada de ventilatie pe masca cu presiune pozitiva si 100%
O2, apnee peste 20 secunde, esecul CPAP la prematuri, acidoza
persistena cu retentie de CO2, administrarea de surfactant,
anestezie generala; indicatii relative: detresa respiratorie neonatala,
HTAP, hemoragie pulmonara, hernie diafragmatica, apnee recurenta,
sepsis precoce sever, asfixie grava la nastere.

19.CONTRAINDICATIILE ALIMENTATIEI NATURALE

- Contraindicatii absolute - Boli materne cronice neoplasme, psihoze,
TBC pulmonara activa, HIV
- Contraindicatii relative infectii ale sanului, mamelon ombilicat,
unele boli transmisibile, copil spre adoptie
- Contraindicatii legate de nou nascut: boli acute, probleme mecanice
(despicaturi buze, palat), probleme metabolice (galactosemie), icter
la LM (contraindicatie temporara)
20.ICTERUL FIZIOLOGIC: DEFINITIE, DIAGNOSTIC, EVOLUTIE
= cresterea bilirubinei peste 2mg% in prima saptamana de viata a nou
nascutilor.
Diagnostic prin excludere. Criterii de diagnostic: icterul nu apare in
primele 24 ore, bilirubina totala nu depaseste 18 mg% la nn la termen si
14 mg% la prematur, iar bilirubina directa nu depaseste 2 mg%; durata
este sub 7-10 zile la nn la termen si sub 2 saptamani la prematuri si starea
nou nascutului este buna. Daca nou nascutul pare bolnav, icterul este mai
degraba patologic
21.ICTERUL PATOLOGIC: DEFINITIE, DIAGNOSTIC, TRATAMENT
-se suspecteaza icter patologic si se impun investigatii in urmatoarele
situatii: icter precoce in primele 24 h; icter la nn din mama cu anticorpi
anti Rh prezenti; icter la prematur cu valoare bilirubinei indirecte peste 8
mg%, la nn la termen la care valoarea bilirubinei indirecte este peste 12
mg%; exista semne clinice de icter obstructiv sau icter prelungit. In icterul
prelungit sunt necesare teste pentru boli hepatice, infectie congenitala,
sepsis, boli metabolice sau hipotiroidism.
Investigatiile in hiperbilirubinemia indirecta includ: hemograma,
hematocrit, grup sangvin, frotiu sangvin periferic, Rh (mama si copil),

bilirubina serica totala, indirecta, directa, teste Coombs direct, screening

pentru infectie, activitatea enzimelor eritrocitare (galactosemie), G-G-PD,
TSH, T4, examen de urina pentru pigmenti biliari si bilirubina
Tratament:
- Identificarea precoce a cauzelor de hiperbilirubinemie
- Nn hraniti inadecvat sau cu diureza scazuta sau tranzit intestinal
incetinit necesita cresterea aportului (ca volum si ca numar de
calorii) pentru reducerea circuitului entero-hepatic al bilirubinei
- In caz de risc de icter nuclear exsangvinotransfuzie, cresterea
excretiei bilirubinei prin mijloace alternative (fototerapia) sau
cresterea metabolismului sau cu fenobarbital
- In incompatibilitatea Rh se incepe imediat fototerapie intensiva si se
efectueaza exsangvinotransfuzie daca bilirubina ajunge la 20 mg%
- In incompatibilitatea ABO se incepe fototerapia daca bilirubina
depaseste 10 mg% la 12 h de viata, si se efectueaza
exsangvinotransfuzie daca bilirubina ajunge la 20 mg%
22.FOTOTERAPIA: INDICATII, TEHNICI, COMPLICATII
Indicatii:
- Bivele de bilirubina periculoase pentru copil
- Profilactic la nn cu greutate extrem de mica la nastere sau cu
traumatisme severe
- Boala hemolitica a nn in asteptarea exsangvinotransfuziei
Tehnica: Se folosesc lampi de fototerapie cu lumina albastra speciala si
lumina fluorescenta alba (neon) si paturi fibrooptice care au incluse
filamente de neon. Pentru eficacitate trebuie expusa o suprafata corporala
cat mai mare. Iradierea poate fi masurata cu un radiometru si ar trebui sa
depaseasca 5 UW-mm2 la 425-475 nm. Copii sub fototerapie trebuie
dezbracati, cu exceptia unor comprese pentru ochi si a protectiei organelor
genital. Trebuie schimbata pozitia la fiecare 2 ore. Daca se utilizeaza un
incubator trebuie sa fie un spatiu de 5-8 cm intre el si lampa de fototerapie
pentru a preveni supraincalzirea, iar temperatura copilului trebuie
monitorizata. Se suplimenteaza lichidele cu 10-20% pentru a compensa
perderea insensibila de apa. Nivelul bilirubinei trebuie monitorizat cel putin
la 12-24 h. Fototerapia se intrerupe cand se considera ca bilirubina e
suficient de mica pentru a indeparta riscul efectelor toxice.
Complicatii:
-pierdere insensibila de apa
-diaree apoasa si crestere fecala de apa
-Leziuni ale retinei
-aspect de copil bronzat dupa fototerapie prelungita
-tulburari ale interactiunii mama-copil

23.INFECTIA NEONATALA CU DEBUT TARDIV: DEFINITIE, SURSA INFECTIEI,

MODALITATI DE TRANSMITERE
=infectie neonatala care apare dupa a 5-a zi de viata
Sursa: mana nespalata, bolnavi sau purtatori de germeni patogeni (mame,
nou nascuti, personal, vizitatori), echipamente (incubatoare, sonde,
catetere), sange si produse derivate, proceduri medicale, lapte, lichide
biologice
Modalitati de transmitere: contact cutanat direct (mana nespalata),
aerogen, prin obiecte contaminate ale nou nascutului sau pe cale
vasculara
24.DIAGNOSTICUL INFECTIILOR NOSOCOMIALE
Clinic:
- Semne generale sugestive: nn nu arata bine, se alimenteaza
dificil, crestere nesatisfacatoare; tendinta la instabilitate termica:
hipotermie (mai ales la prematuri) sau hipertermie pot constitui
semne de alarma
- Manifestari respiratorii: crize de apnee, tahipnee
- Simptome digestive: varsaturi, distensie abdominala, diaree, icter
persistent
- Alte semne de suspiciune: letargie, iritabilitate, convulsii,
hipotensiune, acidoza metabolica, purpura, petesii
- Semne clinice de localizare: abcese, necroze cutanate (klebsiella),
vezicule (herpes), pustule (stafilococ)
Examene de laborator:
-

Hemoleucograma: hiperleucocitoza > 40 000/ mmc sau leucopenie

<7500/mmc; indici leucocitari raportul dintre nr de neutrofile
imature/nr total de neutrofile: N+ <0,2. Numarul absolut de
neutrofile = nr de leucocite x neutrofile x 0,01. Valoarea normala (la
4h) este minim 10 000. Trombocitopenia = semn precoce in infectiile
neonatale. Proteina C reactiva creste la 6-8 h, iar VSH >15 mm/h.
Culturi centrale: hemoculturi si punctie lombara
Examene paraclinice: radiografia pulmonara si abdominala, examen
ecografic