Presentasi kasus

Acute Limb Ischemic

Pembimbing :
dr. Yopie Afriandi Habibie, Sp.BTKV

Akut Limb Iskemik

oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana

merupakan prnurunan secara tiba-tiba atau perburukan perfusi
anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap
viabilitas ekstremitas.

Etiologi

Akut
Limb
Iskemik
juga
berdasarkan terminologi:

dapat

diklasifikasikan

Onset

oAcute
oAcute on cronic
oCronic iskemic stable
Severity

oIncomplit: tidak dapat ditangani

oComplit: dapat ditangani
oIrreversible: tidak dapat kembali ke kondisi normal
Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery
and the North American Chapter of the International
Society for Cardiovasculer Surgerymenciptakan suatu
klasifikasi untuk oklusi arterial akut.
Kelas

I : Non-threatened extremity

Kelas

II :Threatened extremity

Kelas

III : Iskemia telah berkembang menjadi infark

Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik

dapat dikategorikan sebagai berikut

Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat

penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan
sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan
Doppler signal audible

Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu.

Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas
bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri
hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan
sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk
mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi

Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot

ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus
dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun
embolektomy

Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis,

kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan
ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau
gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang

Gejala klinis
Emboli

Onset beberapa menit

Riwayat AF

Ektremitas tampak kekuningan (yellowfish)

Pulsasi kolateral ektremitas normalOnset beberapa menit

Thrombus

Gejala beberapa jam sampai berhari-hari,

ada klaudikasio,

ada riwayat aterosklerotik kronik,

ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam,

pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada,

dapat terdiagnosa dengan angiography

6 Gejala Akut Limb Iskemik

Pain / nyeri : yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah

ekstremitas dan muncul tiba-tiba, intensitas nyeri tidak
berhubungab dengan beratnya iskemia karena pasien yang
mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun.

Pallor / pucat : tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam

dapat menjadi kebiruan atau ungu / mottled

Pulselless : denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada dua

ekstremitas

Parasthesia : tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas

Paralisis : kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya

parasthesia dan paralisis merupakan tanda yang buruk dan
membutuhkan penanganan segera

Poikilothermia : dingin pada ekstremitas

Pemeriksanaa penunjang

Elektrokardiografi

Echokardiografi

Doppler vaskuler

Preoperative arteriogram pada pasien dengan

riwayat arterial occlusive disease.

Angiografi

MRA

Tatalaksana

Preoperative antikoagulan dengan IV heparin

Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropik
support
Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang
mengancam ekstremitas
Thrombolektomi/embolektomi
Melindungivascular bed distal
Terapi utamaakutiskemia adalah pembedahan dalam
bentuk embolektomi atau tindakan rekonstruksi
pembedahan vaskuler yang sesuai.
TerapiALI merupakan suatu keadaan yang darurat
untuk
meminimalisasikan
penundaan
dalam
melepaskan oklusi merupakan hal yang penting,
karena resiko kehilangan anggota gerak meningkat
sejalan dengan durasi iskemia akut yang lama

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. H

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

No CM

: 1-03-32-07

Tanggal Masuk

: 21 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan: 23 Desember

2014

: Pidie

ANAMNESA

Keluhan Utama : nyeri pada kaki

Keluhan Tambahan: sesak, pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang rujukan dari salah satu puskesmas Sigli dengan

keluhan kaki yang menghitam disertai nyeri. Pasien mengaku 3
hari SMRS datang berobat ke puskesmas dengan keluhan pusing
dan sesak nafas saat beraktivitas berat. Pasien sempat dirawat
selama 3 hari dan diberikan obat injeksi. Pada hari rawatan ke-3
di puskesmas pasien mengaku kaki sebelah kiri mulai berubah
warna. Awalnya bewarna merah kemudian berubah menjadi biru
dan kehitaman. Pasien juga mengaku perubahan warna disertai
dengan rasa nyeri seperti disiram dengan air cabai. Saat ini
pasien mengatakan kakinya mulai hilang rasa, sulit berjalan dan
kaki terasa berat. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien juga memiliki riwayat
hipertensi

Riwayat pemakaian obat

Pasien mengkonsumsi obat hipertensi namun tidak mengingat nama obat
yang dikonsumsi

Riwayat kebiasaan sosial

Pasien pasien sering merokok 1 bungkus/ hari, suka mengkonsumsi makanan berlemak

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

Umum

: Tampak sakit

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan

: 140/100

Darah

Nadi
Respiratory
Temperatur

: 80 x / menit
rate

: 19 x / menit
: 36.5C

STATUS INTERNUS

Kulit

: dalam batas normal

Kepala

: dalam batas normal

T/H/M

: dalam batas

Leher

: pemb. KGB (-)

Toraks
: simetris, denyut jantung terlihat di ICS
III linea parasternal sinistra, retraksi (-), sf kanan=sf
kiri, sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/+)

Jantung
:Denyut jantung terlihat, iktus kordis
teraba pada ICR IV, Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler,
Bising (-)

Abdomen
: simetris, distensi (-), soepel,
H/L/R ttb, timpani, peristaltik (+) kesan normal

Extremitas

Ekstremitas atas : DBN

Ekstremitas bawah

SL: pedis dan kruris sinistra

I: A/r digiti 1,2,3,4,5 sinistra tampak perubahan

warna kulit menjadi hitam dan kemerahan hingga
dorsalis pedis dan plantar pedis sinistra hingga kruris
sinistra disertai adanya edema dan bula

P: nyeri tekan (+), pulsasi A. femoralis (++/++),

pulsasi A. poplitea (+lemah/ ++), pulsasi A tibialis
posterior (+lemah/ ++), A.dorsalis pedis (+lemah/+
+)

ABI score dextra:

BP A.dorsalis pedis/ BP lengan kanan =

140/140 =1
normal

ABI score sinistra

BP A. dorsalis pedis/ BP lengan kiri = 40/

140 = 0,28
Kesan obstruksi berat PAD

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium darah

Hb (gr/dL)
Leukosit (/L)

21/12/2014
12,5
14,1x103/mm3

Trombosit (/L)

135x103 U/L

Eritrosit (/mm3)

4,0x103/mm3

Ht (%)

36%

Ureum (mg/dL)

122 mg/dL

Kreatinin(mg/dL)

1,78 mg/dL

KGDs (mg/dL)

32

Na (mmol/L)

143

K (mmol/L)

3,9

Cl (mmol/L)

113

difftel

0/0/85/7/8

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
darah

22/12/2014

Nilai Rujukan

Pasien

11,3

9,3-12,4

Kontrol

10,5

INR

1,06

<1,5

Pasien

54,3

29,0-40,2

Kontrol

34,4

PT

APTT

EKG

21
21 Desember
Desember 2014
2014
Sinus
Sinus ritme
ritme HR
HR 90xmenit,
90xmenit, LAD,
LAD, Hipertrofi
Hipertrofi ventrikel
ventrikel kiri
kiri
P
P :: 0,
0, 12,
12, kompleks
kompleks QRS
QRS 0,12,
0,12, ST
ST elevasi
elevasi (-),
(-), ST
ST depresi
depresi lead
lead II
dan
II,
T
inverted
V5
dan
V6
dan II, T inverted V5 dan V6
Kesimpulan
Kesimpulan :sinus
:sinus ritme
ritme 90x/menit,
90x/menit, left
left ventrikel
ventrikel hipertrofi,
hipertrofi,
iskemik
iskemik lateral
lateral

Resume

pasien datang rujukan dari salah satu puskesmas

Sigli dengan keluhan kaki yang menghitam disertai
nyeri. Pasien mengaku 3 hari SMRS datang berobat
ke puskesmas dengan keluhan pusing dan sesak
nafas saat beraktivitas berat. Pasien sempat
dirawat selama 3 hari dan diberikan obat injeksi.
Pada hari rawatan ke-3 di puskesmas pasien
mengaku kaki sebelah kiri mulai berubah warna.
Awalnya bewarna merah kemudian berubah
menjadi biru dan kehitaman. Pasien juga mengaku
perubahan warna disertai dengan rasa nyeri seperti
disiram dengan air cabai. Saat ini pasien
mengatakan kakinya mulai hilang rasa, sulit
berjalan dan kaki terasa berat.

DIAGNOSA
Acute Limb Ischemic

PENATALAKSANAAN
SUPORTIF

IVFD RL 20 gtt/i

MEDIKAMENTOSA

Plavix 1x75mg

Pentoxifiline 2x400mg

Cilostazol 2x100mg

Tramadol sup

Terapi kardiologi

Injeksi lovenox 0,6cc SC/ 12 jam

Injeksi Lasix 1 amp/ 12 jam

Amlodipin 1x5mg

Valsartan 1x80mg

Aspilet 1x80mg

Laxadin syr 3xci

Planning

Echokardiografi

Doppler vaskuler

Angiografi

PROGNOSIS

Qou ad vitam

: dubia

Quo ad functionam: dubia malam

Quo ad sanam

: dubia malam

ANALISA KASUS

Nyeri,
kaki sulit
Nyeri, kaki
sulit bergerak
bergerak dan
dan
terasa
terasa kebas
kebas sejak
sejak 3
3 hari
hari SMRS
SMRS

6
6 gejala
gejala dan
dan tanda
tanda Akut
Akut limb
limb iskemik
iskemik (+)
(+)

Tanda
Tanda ALI
ALI (<2minggu)
(<2minggu) diatas
diatas sangat
sangat
khas
khas untuk
untuk kejadian
kejadian sumbatan
sumbatan arteri
arteri
akut
akut yang
yang yang
yang menyebabkan
menyebabkan iskemik
iskemik
dan
nekrosis
pada
otot.
adanya
dan nekrosis pada otot. adanya defisit
defisit
neurologis
mengindikasikan
iskemia
neurologis mengindikasikan iskemia
otot
otot dan
dan saraf
saraf yang
yang masih
masih berpotensi
berpotensi
untuk
untuk tindakan
tindakan penyelamatan
penyelamatan invasif
invasif
(urgent).
(urgent).

Tanda
Tanda yang
yang timbul
timbul dalam
dalam beberapa
beberapa hari
hari
dengan
dengan riwayat
riwayat dan
dan faktor
faktor resiko
resiko
(merokok
(merokok dan
dan hipertensi)
hipertensi) aterosklerosis
aterosklerosis
disertai
disertai ekstremitas
ekstremitas yang
yang sianotik
sianotik dan
dan
lebam
merupakan
gejala
penyebab
lebam merupakan gejala penyebab
adalah
adalah thrombus
thrombus dari
dari akut
akut limb
limb iskemik.
iskemik.

Akut limb iskemik

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
fisik
Ditemukan
warna
Ditemukan warna kulit
kulit yang
yang hitam
hitam pada
pada
distal
ekstremitas
bawah
kiri
dan
kemerahan
distal ekstremitas bawah kiri dan kemerahan
disertai
disertai udem
udem merupakan
merupakan akibat
akibat oklusi
oklusi pada
pada
arteri
arteri sehingga
sehingga terjadi
terjadi iskemia
iskemia yang
yang
irreversible
irreversible yang
yang mencetuskan
mencetuskan terjadinya
terjadinya
nekrosis
nekrosis
Pemeriksaan
Pemeriksaan Ankle
Ankle Brakial
Brakial Indeks
Indeks (ABI
(ABI
Score)
Score) didapatkan
didapatkan 0,28
0,28 sebagai
sebagai kesan
kesan
obstruksi
obstruksi berat
berat PAD
PAD

Pemeriksaan
Pemeriksaan EKG
EKG :: hipertrofi
hipertrofi ventrikel
ventrikel kiri
kiri
dan
iskemik
lateral
merupakan
penanda
dan iskemik lateral merupakan penanda
adanya
adanya aterosklerosis
aterosklerosis penyebab
penyebab dari
dari akut
akut
limb
limb iskemik.
iskemik.

Tatalaksana

Clopidogrel diberikan sebagai antiplatelet

koagulasi yang dapat memperparah dari
dikombinasikan dengan heparinisasi.

Cilotazol adalah inhibitor fosfodiesterase dengan fokus terapuetik pada cAMP. Obat
ini menghambat agregrasi trombosit dan memiliki fungsi vasodilatasi arteri secara
langsung. Selain digunakan untuk mengatasi claudiokasio intermiten.

Pentoxifylline adalah suatu metil xantin yang mempunyai efek sebagai obat vasoaktif
yangmempunyai efek terapeutik pada gangguan viskositas, deformabilitas eritrosit,
agregasi platelet dan gangguan kadar fibrinogen plasma. Kesemuanya ini akan
berakibat pembentukan trombus dan memperbaiki perfusi sirkulasi mikrovaskular.
Berbagai uji klinis dengan pentoxifylline telah memperlihatkan perbaikan baik pada
keluhan

yang dapat
thrombosis,

mengurangi terjadi
pemberian ini juga

resiko
dapat

TERIMA KASIH