ffi

PEDOMAN
PETAPORAN
(tKP)
rNsrDEN
KESETAMATAN
PASTEN
(PATTENT
SAFETY
INCTDENT
REPORT)

KomiteKeselamatan
PasienRumahSakit(KKP-RS)
Edisi
2
Jakarta2008

RALAT
o Pada halaman 73,99, dan 34 terdapat tulisan:
httpy'ft vww.inapat-safeg.or.id
Seharusnya yang benar adalah:
httpy'ft vww.inapatsafety-persior.id
.

Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan:

Subtipe insiden : Tipe jatuh :slip / terpelese!

seharusnya
,*, *l*:lhff

saatjatuh
:toilet

Subtipeinsiden : Tipejatuh : s1hp

/ terpeleset,
Keterlibatansaatjatuh : tempattidur

tl

KATA PENGANTARPENYUSUN
KeselamatanPasien saat ini sudah menjadi issue global sejak laporan IOM /
lnstitute ofMedicine, Amerika Serikat pada tahun 2000,yang menyatakan bahwa" TO
EKRIS HUMAN, Buildinga SaferHealthSystem".
PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Prograrr
KeselamatanPasienRumah Sakit dengan membenfuk Komite KeselamatanPasien
Rumah Sakit / KKP-RSpada L funi 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005di
Surabaya yang kemudian diikuti dengan pencananganGerakan KeselamatanPasien
Rumah Sakit oleh Menteri KesehatanDr.dr. Siti Fadillah Supari, Sp.jP.(K) pada21.
Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdiJakarta.
"Buku Panduan Nasional Keselamatan
SetelahDEPKE$PERSI-KARSmenyusun
Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006, untuk memberikan acuan pada sistem
"Buku Pedoman
pelaporan insiden, maka KKP.-RSBidang I kemudian menyusun
Pelaporan Insiden Kbselamatan Pasien" yang berisi panduan pelaporan insiden
baik secaraintemal paporan keTimKP dirumahsakit) maupuneksternal (LaPoran
keKKP-RS).
Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat
digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke
Komite KeselamatanPasienRumah Sakit

jakarta, September
2007
TimPenyusun
BidangIKI(P-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI

Sepertiyang kita fahami bahwa nafas daiPatient Sat'etyadalahbelajar (learning)
dari KTD yangterjadi dimasalalu untuk selanjutnyadisusun langkah-langkahagar
kejadian serupatidak akan terulang kembali, baik di tempat / unit yang samamauPun
di tempat/unit yang lain di satu Rumah Sakit, bahkan di rumah sakit yang lain.
Prosespembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari
prosespelaporan kejadian, dilanjutkan dengan analisis dari laporan tersebut sampai
ditemukan akar masalahnya sebagaidasar untuk mendisain ulang suafu sistem
sehingga tercapai suatu asuhan pasien yang lebih aman di Rumah Sakit.
Kalau kita perhatikan prosesyang merupakan suatu siklus tersebut, dapatlah kita
mengerti bahwa sesungguhnya sistem pelaporanlah yang menjadi awal penggerak
untuk proses selanjutnya. Sistem Pelaporan menjadi detak jantung dari kegiatan PatientSafety.Olehkarenaitudiperlukan suatusistempelaporankejadianyangterpercaya
dan baku agar mudah dianalisis sebagaibahan untuk pengambilan keputusan.
Atas dasar tersebut di atas, saya menghargai upaya KKPRS men;rusun buku
pedoman pelaporan insiden ini, yang dapat dipergunakan sebagaiacuanbagi rumah
sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun
pelaporan ke PERSI (KKPRS). Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji
secaraperiodik agar selalu up to date sesuai perkembangan program Patient Safety
baik nasional, regional maupun intemasional.
Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan
motivasi rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan yang terkait dengan
PatientSafety.
Saya ucapkan selamat kepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku
pedomanini.
SALAMPATIENTSAFETY
PERHIMPT]NAN RUMAH SAKIT
INDONESIA

r
Dr. Adib Abiiullah Yahf6,r MARS
KetuaUmum

tv

Kata Sambutan Ketua KKP-RS

Salahsatu progtam utama dalam penerapanKeselamatanPasienRumah Sakit
adalah pelaporan Insiden KeselamatanPasien.Pelaporan ini akan menggerakkan
berbagai proses lanjutan seperti analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya,
penemuan berbagai penyebab,konstruksi solusinya, implementzsi "bestpractice"dst.
Pelaporaninsiden dan proses-proseslanjutan tsb merupakan jawaban yang paling
tepat terhadapkeberadaanKTD / KNC, sehinggadi waktu y.a.d.diharapkanstafistik
I(fD / KNC ini dapat ditekan, dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien
yang lebih aman. Prosesyang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban
terhadap, pernyataan dalam Editorial Blldl / British Medical Journal (BMJ
".
: " ErrorswiII neoerdisappear
200'1.;322:123640)
from medicalpractice....
Oleh karenanya sebagaikelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006),KKP-RS
menerbitkan PedomanPelaporan Insiden KeselamatanPasienagar dapat membanfu
rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan
laporan Insiden KeselamatanPasienke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional
KTD / KNC dan solusinya yang pada gilirannya digunakan untuk pembelajaran
bagi rumah sakit di seluruh nusantara.

Jakarta,September2007
Komite KeselamatanPasienRumah Sakit

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua

DAFTARISI
Halaman

Kata PengantarPenyusun

iii

Kata Sambutan Ketua PERSI

iv

Kata SambutanKetua KKP-RS

vr

Daftar Isi
BAB I

Pendahuluan
1. Tujuan PelaporanInsiden KeselamatanPasien
2. Definisi

1
2
Z

BAB II

Pelaporan Insiden
1.. Alur PelaporanInsiden Ke Tim KP di RS(Internal) ..""""""""""""
2. Alur PelaporanInsiden ke KKPRS- Komite KeselamatanPasien
Rumah Sikit (Eksternal)

5
6

BABIII

AnalisisMatriksGradingRisiko .'.........

BAB IV

Petunjuk Pengisian Laporan Insiden KeselamatanPasien (IKP)

(Internaldan Eksternal) ...............
1. DataRumahSakit
2. DataPasien
3. Rincian Kejadian
4. Tipe Insiden
5. Analisa PenyebabInsiden dan Rekomendasi...'......

13
13
74
1'4
'l'7

Penutup

28

BAB V

Lampiran:
1. Tim PenyusunEdisi 2008 ....'..'...
2. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
3. Formulir Data RSdan Formulir Laporan IKP (Eksternal)
4. Alur PelaporanInsiden KeselamatanPasien
5. PengurusKKP-RS.......'...'..

vl

23

29
30
33
39
40

BABI
PENDAI{ULUAN

Tidak perlu diragukan lagi pernyataanSir Liam Donaldson,ChairmanlNHOWorld

"Nine Life-Sauing
Alliancefor PatientSafetypada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan
"Patient
Patient SafetySolutions"di WHO Collaborating Centre for Patient Safety :
safetyis nut recognizedasa pnon$ by healthsystemsaroundtheworld." Keselamatan
Pasiensudah diakui sebagaisuatu prioritas dalam pelayanankesehatan.
Di Lrdonesia setelahpada bulan Juni s/d Agustus 2006PERSI,KKPRS,KARS dan
DeparbemenKesehatan,bekerjasamadenganBectonDickinson,melakukan'RoadShow"
sosialisasiprogram KeselamatanPasien di 12 kota dihadapan total 46'1.rumah sakit,
terlihat bahwa KeselamatanPasienmulai menjadi prioritas di berbagairumah sakit.
Rumah sakit dapat memilih berbagaiprogram KeselamatanPasien: mulai dari
upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi
"hand
hygiene",progtam K3 RS (versi KARS yaitu
di rumah sakit dengan program
Kebakaran
dan
Kewaspadaan
Kerja
Bencana),InfonnedConsent,SafeBlood
Keselamatan
rumah
Namun
sebaiknya
Transfusiondsb.
sakit menerapkanKeselamatanPasiendalam
lingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKPRS)yaitu selain upaya klasik, juga upaya
baru sepertipenerapan7 LangkahKeselamatanPasien,StandarKeselamatanPasien.
Disamping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan lnsiden KeselamatanPasien
(IKP) dan yang terakhir pemahaman taksonomi / klasifikasi KeselamatanPasien.
Salah satu program yang menjadi dasar KeselamatanPasien adalah menekan /
menurunkan insidenKeselamatanPasienbeserh KfD / KNC. Buku PedomanPelaporan
IKP ini dengan tujuan umum; Menurunnya Insiden KeselamatanPasien (I(TD dan
KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasierl akan menuntun
rumah sakit dalam upaya menyusunSistemPelaporanIKP, denganelemen-elemenAlur
Pelaporan(Babtr), Analisis Matrix Grading Risiko (Bab.m)PetunjukPengisianLaporan
IKP(BabIV),sertaformatFormulirl-aporanlKPbaikIntemalmaupunExtemalkeKKPRS.
Dengan penerapan sistem pelaporan IKP maka rumah sakit dapat menjawab
secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat
mendemonstrasikanbahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe" f aman
dibandingkan tahun yang lalu ?

Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien (lKP) | (PatientSafetylncident Report)

1. TUJUAN PEI.APORAN INSIDEN KESETAMATAN PASIEN

a. TuiuanUmum:
Pasien(I(ID danKNC)danmeningkatnya
MenururmyaInsidenKeselamatan
mufu pelayanan dan keselamatan pasien.

b.

TuiuanKhusus:
1)

RumahSakit(Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatataninsiden keselamatan
pasien di rumah sakit.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatanpasien sampai pada akar
masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegaf kejadian yang sama dikemudian hari.

2)

KKP-RS(Ekstemal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatanpasien
(I{IDdanKNC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkahJangkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.

2. DEFINISI
l.

Keselamatan/Safety
Bebasdari bahaya atau risiko (hazaril)

2.

Hazaril/bahaya
Adalah suatu " Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat
meningkatkan risiko Pada Pasien.
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
"Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent, Agent atau Per'
sonal"
b.

3.

Agent
Adalah substansi,obyek atau sistemyang menyebabkanperubahan
KeselamatanPasien/ PatientSafety
Pasien bebas dari lwrm f cederayang tidak seharusnya terjadi atau bebas
dari hnnh yang potensial akan terjadi (penyaki! cedera tisik / sosial /
psikologis, cacad,kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

4.

Keselamatan PasienRS/ HospitalPatient Safety

Suatu sistem dirnana rumah sakit membuat asuhanpasienlebih aman.Hal
ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjuhrya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistemini mencegahterjadinya
cederayang disebabkanoleh kesalahanakibat melaksanakansuatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnyadiambil.

J.

Harm/cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguanstruktur ataupenurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.Yangtermasuk Harm adalah:
"Penyakit, Cedera,Penderitaan,Caca4 dan Kematian",
a.

Penyakit/ Disease
Disfungsi fisik atau psikis

b.

Cedera/ lryrry
Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan

c.

Penderitaan/ Sffinng
Pengalaman/ gqala yang tidak menyenangkantermasuk nyeri, malaise,mual, muntah, depresi,agitasi,danketakutan

d.

Cacad / Disabili$
Segalabentuk kerusakanstruktur atau fungsi tubuh, keterbatasanaktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan
harm yang terjadi sebelumnyaatau saatini.
Insiden KeselamatanPasien (IKPI / Patient safety inciilmt
Setiapkejadian atau situasi yang dapat mengakibatkanatau berpotensi
mengakibatkan harm/ cederayang tidak seharusnyaterjadi.

5.

7.

8.

Keiadian tidak diharapkan (KTD)/A daerseeaent

Suatu Insiden yang mengakibatkan harm/ cederapada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnyadiambil dat'rbukan karena penyakit dasarnyaatau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahanmedis yang tidak dapat dicegah.
Kejadian Nyaris cedera(KNC)/Nearmiss
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission)atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambrl (omission),dapat terjadi karena
"keberuntungan" (mis., pasienterima suatu obat kontra indikasi tetapi

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (PatientSafetyIncident Report)

"pencegahan" (suatu
tidak timbul reaksi obat), karena
obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
"peringanan" (suafu
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya.
Laporan insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (I(IIIC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah
sakit.
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) :
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak
diharapkan (I(ID) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada
PASIEN, telah dilakukan analisapenyebab, rekomendasi dan solusinya.
11',. FaktorKonhibutor
Adalah keadaaru tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
a. Faktorkontributor diluarorganisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi(intemal) mis. tidak adanya prosedur,
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork ataukomunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
12. Analisis akar masalaV Root causeanaly sis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.Pertanyaan'kenapa'
harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-I{S)

BABII
PFI APORAN INSIDEN

Banyak metodeyang digunakanuntuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya

adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat
dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajaksemuaorang dalam organisasi
untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
Pelapoian juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahanterjadinya
enor sehinggadiharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selaniutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
r Karena pelaporan akan menjadi awal Proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakarl alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikanpada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
r Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang rnembuat Laporan Insiden ?
r Siapasajaatau semuastaf RSyang pertama menemukan kejadian
r Siapa sajaatau semua staf yang terlibat dalam kejadian
Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden
r Laporan dipersepsikansebagai"pekerjaan perawat''
I Laporan sering disembunyikan / ilndeneport, karenatakut disalahkan.
r
r

Laporan sering terlambat

Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blameculture
Bagaimanacara membuat Laporan Insiden (Inciilent report) ?
r

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari

maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi

Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien (IW)l

(PatientSafetylncident Report)

formulir laporan insidelU kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang

digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisalaporan.
Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien?
r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit yaitu dengan
panduan dari 9 parameter yang terdapat dalam Inskumen Akreditasi Administrasi
serta PelayananMedis (s3P4,
dan Manajemen (s2P4 S5P4,S5P5,S6P2,S7W,S7P4)
KeselamatanPasien,
Insiden
Pelaporan
S1P5,S7P4).Dalam kerangka tsb, maka
rumah sakit sesuai
dilakukan
wajib
baik internal maupun eksternal (ke KKPRS)
diatas.
tsb
sakit
ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah
1. ALUR PETAPOM\N INSIDEN KE TIM KP di RS (lnternal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shrtt kepada Atasan
langsung.
(Paling lambat 2x24iam); iangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuaikeputusan Manajemen : super"ir"i / Kepala Bagian / Ins1;.tasi/ Departemen / Unit, Ketua Komite Medis /
KetuaK.SMF).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan rrenentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagaiberikut: (pembahasanlebih lanjut lihat BAB trD
; Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
Gradebiru
maksimal l minggu.
: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
Gradehijau
maksimal2minggu
Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS,waktu maksimal45 hari
Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RcA
oleh Tim KP di RS,waktu maksimal45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit KKP-RS)

7.

8.
9.

dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.

Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Regrading.
Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar
masalah / RootCauseAnalysrs(RCA)
Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Pefunjuk /
" Safetyalert" untuk mencegahkejadian yang samaterulang kembali.

10. Hasil RCA, rekomendasidan rencanakerja dilaporkan kepada Direksi

1L. Rekomendasiuntuk "Perbaikan dan Pembelajarant"diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
L2. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masingmasing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
(Alur : Lihat Lampiran 4)
2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS . KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)
1.

2.

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah I RCA yang

terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS(internal) / Pimpinan RS
ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
Laporan dikirm keKKP-RS lewatPOS atau KURlRkealamat:

Sekretariat KKP-RS
d/a Kantor PERSI: Jl. Boulevard Artha Gading
Blok A-7 A No.28, Kelapa Gading-JakartaUtara 14240.
Telp.(021) 45845303
/ 304.

PedomanPelaporan Insiden KeselamatanPasien (KP) | (PatientSafetyIncidant Report)

BABIII
TIUALISIS
M'TTRIKSGR'U'ING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisakualitatif untukmenentukan

derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak(hnsqmces)
1.
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / lLikelihmd
Penilaiantingkatprobabilitas / frekuensi risikoadalahseberapa seringnyainsiden
tersebut terjadi (tabel 2).
Tabel I
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi I Seoedtv

r
r
r

Cederasedangmis. Luka robek

Berkurangnyafungpi motorik/sensorik/
psikotogis atau intrilektual (reversibel),
tidak berhubungandenganpmyatcit
Sqtiapkasusyang memperpaniangperawatan

Pedoman Pelapcan Insiderr KeselamatanPasien(IKP) | (Patirr.ttfufdy lncidcnt Rept)

Tabel2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untut menghitung skor risiko dan mencari warna bands rfsiko'
a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x ProbabilitY

Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks Sading risiko (tabel 3) :
1,. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warra bandsnya,berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
b. BANDS RISIKO
dalam empat warna yaitu
Bands ilsiko adalah derajat risiko yang digambarkan
"bands" akan menentukan Investigasi:
iryatna
Merah.
dan
Kuning
Hijau,
Biru,
yang
akan dilakukan: (tabel 3)
-Bands
i
: Investigasi sederhana
BIRU dan filIAU
.
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

WARNABANDS

: IIESI PTNTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG

DII.]RUT KEBAWAH DAN MLAI PROBABILITAS YANG
DIURUT KE SAMPING KANAN

contoh : Pasienjatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di
RSX terjadi pada}tahun Yang lalu
: 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai dampak
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karenapemah terjadi 2 thn lalu

Skoringrisiko :5x3=15
WamaBands

10

: Merah(ekstrim)
Komite KeselarnatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)

Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Probabilitas
Sangat sering teriadi
(Tiap minggu/bulan)
.

Seting teriedi
(beberepr kel/thn)
4
MungkinUjadi
(1-<2thnAafi)
3
Jreng terjadi
(>2<5thn/kali)
2
Sangetjarang teriadi
(>5thn/kafi)
l

Tdk Signifikan
I

Minor
2

Moderat
3

Mayor
4

Katastropik
5

ITTiNggiII

I
I

r
r

I
I
I
I

TrryTi
II
rinssill

I
I

I
I

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risilco

Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien(IKP) | (Patimt SaJetylrcident Repon)

11

BABIV
PETUNJUKPENGISIANLAPORAN
INSIDEN KESELAMATANPASIEN(IKP)

(lnternal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Insiden (Internal )
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu
maksimal2x24jam/ akhir jam keqa / shift.Laporan berisi: data pasien,rincian
kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor
dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)
b. Formulir Laporan insiden KeselamatanPasien (Eksternal)
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahdilakukan analisis
dan investigasi. (Formulir : Lampiran 3).
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR I-APORAN IKP Eksternal
KODE RS
Kode RSbersifat unik dan konfidential. SetiapRSakan diberikan kode khususuntuk
dapat mengaksesdan mengirimkan laporan insiden ke KKPRSPERSI.
Cara mendapatkan Kode RS:
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS(Lampiran 3) yang dapat
diakseslewat http://www.inapat-safetv.or.id
Kode RSakan dikirimkan lewat SMSatau email oleh KKPRSPERSI.
I. DATARS (FormlaporanlKPEksternal)
1.
2.

Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : felas)
TipeRS
Dipilih salah satu sesuaiTipe RS :

PedomanPelaporan Insiden KeselamatanPasien(lKP)l (PatientSafetyIncidentReport)

13

Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : nis. RSIA, RSkhusus THT, RS
khususOrtopedi.
3.

4.

KelasRS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS
Pratama setara dengan RSkelas D, RSMadya setara dengan RSKelas c dst.
Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempattidur denganbox bayi

5.

PropinsiQokasiRS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.

6.

TanggalLaporandikirimkeKKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS

IL DATAPASIEN
Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan
Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
: (ielas)
NoMR
: diisi nama ruangan dan nomor karnar mis. Ruangan Melati kamar
Ruangan
301
Data Pasien : Umur, |enis Kelamin Pmanggung biaya Tgl masuk RSdan jam diisi
di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP)
Pilih salah satu (ielas)
Umur
Pilih salah satu (ielas)
fenisKelamin
Pilih salah satu fielas)
Penang$drig braya pasien
Tanggal masuk RS dan jant
0elas)
Ill.Rincian Kejadian
1.

Tanggaldanwaktuinsiden

2.

insiden harus dilaporkan paling lamb at2 x 24 iam atau pada akhir jam
kerja / shift.
Insiden
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat salah
dosii obat, salah bagian yang dioperasi, dll'

3.
14

Kronologisinsiden
Komite KeselamatanPasien Rurah Sakit (KKP-RS)

insiden.
asumsi pelapor.
Jenisinsiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC
Orang pertama yang melaporkan Insiden
insiden
Mis : petugas / keluarga pasien dll
Kejadian terjadi pada :

dilaporkan internal keTim K3 RS.

Insiden menyangkutpasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
Tempat/Lokasi
Insiden sesuaikasus penyakit/ spesialisasi

menyebabkaninsiden.
Mis. Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internist, dikonsul ke Bedah
dengan suspectAppendicitis. Saatappendectomi terjadi insiden,
tertinggal kasa, maka Penanggung jawab kasus adalah : Bedah.
Unit/ Departemen yang menyebabkan insiden
Misalnya:
a. PasienDFIF ke UGD, diperiksa laboratorium, temyata hasilnya salah
interpretasi
Insiden
: salah hasil lab pada pasien DHF
: KNC (tidak terjadi cedera)
lenis Insiden
Tempat/Lokasi : UGD
Spesialisasi
:KasusPenyakitDalam
Unit penyebab : Laboratorium
b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi
kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui
Pedoman Pelaporan Insidm Keselamatan Pasien(IKP) | (PatientSafeg Incillent Report)

15

setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk

merranyakan obat tersebut.
Insiden
:Salahpemberianobatuntukpasienanak
: KNC (tidak terjadi cedera)
fenis Insiden
Teurpat/Lokasi

: Farmasi

Spesialisasi
: Kasus Anak
Unitpenyebab
: Farmasi
Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi temyata yang dioperasi
telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan
ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi
: Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri,
Insiden
seharusnya kanan
jenislnsiden
KTD (terjadicedera)
Tempat/Lokasi
kamar operasi
Kasus THT
Spesialisasi
Instalasi Bedah
Unitpenyebab
77. Akibatinsiden
o Kematian:jelas
o Cedera irreversibel / cedera berat:
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secaraPerrnanen
mis. lumpuh, cacad.
o Cedera reversibel / cedera sedang:
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen
mb. lukarobek
r Cederaringan:
cederaf luka yang dapatdiatasi dengan pertolongan pertama tanPa
harus di rawat mis. luka lecet.
o Tidak ada cedera,tidak ada luka.

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr

yangsama tidak terulang lagi.
Tindakan dilakukan oleh
r
r

16

Bila dilakukan Tim : sebutkantimnya terdiri dari siapasajamis. Dokbr,

perawat
Bila dilakukan petugas lain: sebutkan mis. Analis, asisten apoteker,
radiogtafer, Bidan.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

14. Apakah Insiden yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?

o Waktu kejadian: isi dalam bulan / tahun.
o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk
mencegahterulangnya kejadian yang sama.Telaskan.
TV.TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiderl harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat
pada tabel dibawah ini : (Tabel5)
Tabel5
Tipe Insiden
No.

TIPE INSIDEN

1 . Administrasi Klinik

SUBTIPE INSIDEN
a. Proses

b. Masalah

2.

Proses/ Frosedur
Kiinis

i. Serah terima
ii. Perjanjian
iii Daftar tunggu / Antrian
iv. Ruiukan / Konsultasi
v. Admisi
vi. Kel-aar/Pulang dari Ranap/RS
vii Pindah Perawatan (Transfer of care)
viii.Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian trgas
xi. Respons terhadap kegawatdaruratan
i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pekyanan

a. Proses

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vrr.

b. Masalah

i.
ii.
iii
iv.
v.
vi.

Pedonan Pelaporan Insiden KeselamatanPasien (IQ

Skrming / Pencegahan/ Medical check up

Diagnosis / Assessment
Prosedur / Pengobatan / Intervensi
General.care
/ Management
Test / Investigasi
Spesimen / Hasrl
Belum dipulangkan (Detention/ Restraint)
Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
Tidak lengkap ,/ Inadekuat
Tidak tersedia
Salah pasien
Salah proses / pengobatan / prosedur
Salah bagian tubuh / sisi/

| @atiolt hfety Incident Report)

17

No.
J.

SUBTIPE INSIDEN

TIPE INSIDEN
Dokumentasi

a. Dokumen yang
Terkait

i.
ii.

b. Masalah

i.
ii.
iii.
iv.

Dokumen hilang / tidak tersedia

Terlambat mengakses dokumen
Salah dokumen / Salah orang
Tidak jelas / Membingungkan / Ille$ble/
Informasi dalam dokumen tidak lengkap

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.

Bekteri
Virus
Jamur
Parasit
Protozoa
Rickettsia
Prion (Partikel protein yg infeksius)
Organisme tidak teridentifikasi

Infeksi Nosokomial a. Tipe organisme

(Hospital Assosiated
lnfection)

Order / Permintaan
Chart / Rekan medik / Assessmen/
Konsultasi
iii. Check list
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Informasi / Kebijakan / SOP/
Guidehne
vi. Label / Stiker / Identifikasi Bands ,/
Kartu
vii. Surat / E-mail / Rekanan Komunikasi
viii.Laporan / Hasil / Images

b. Tipe / Bagian infesi i. Bloodstream

ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis infeksi
vi. Drain/ tube urin
viii.Jaringan lunak

5.

Medikasi /
Cairan Infus

Daftar Medikasi
Daftar Cairan infus

a. Medikasi /
Cairan infus
yang terkait

l.
i:

b. Itosespaggunaan
medikasi/Ciaran
infus

i. Peresepan
ii. Persiapan / Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply / pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring

c. Masalah

l.

Salah pasien

u. Salah obat

18

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

SUBTIPEINSIDEN
iii. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
iv. Salah formulasi / presentasi
v. Salah rute perrberian
vi. Salah jumlah / kuantitas
vii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Omrnitedmedicineor dose
xi. Obat kadaluarsa
xii. Aduerx drug reaction (reaksi efek samping
Transfusi darah /
Produk darah

a. Trarufusi darah /
hodukdarahbrkait

darah / Produk
darah terkait

i.
ii.
iii.
iv.

Produk selular
Faktor pembekuan (clothitrg)
Albumin / Plasma protein
Imunoglobulin

i. Test pre transfusi

ii. Peresepan
iii. Persiapan / Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii.Presentasi / Pemaketan
i. Salah pasien
ii. Safah Darah / Produk darah
iii. Salah dosis / Frekuensi
iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing / Inshuksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii.Obat atau Dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Atuer* effect)
i.
ii.

b. Proses nuhisi

Diet umum
Diet khusus

Pereseiran / Permintaan
ii. Pesiapan / Manufactur / Proses
memasak
iii. Suply / order
iv. Presentation
Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii.Penyimpanan
l.

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IlG) | (PatientSafetyIncideit Report)

19

No.

8.

9.

10.

20

SUBTIPE INSIDEN

TIPE INSIDEN

Oksigen / Gas

Alat medis / AJat

kesehatan ,/
EEdpnent prope*y

pasien
diet
iunfah
Frekuensi
konsistensi
penyimpanan

c. Masalah

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

a. Oksigen / Gas
terkait

Daftar oksigen /gas terkait

Salah
Salah
Salah
Salah
Salah
Salah

b. Prooes
penggunaan i.
oksigen / Gas
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

l^abel Cilinder / warna kode / Index pin

Peresepan
Pemberian
Pengantaran
Suply / order
Penyimpanan

c.

Salah pasien
Salah gas
Salah rate f flow / konsentrasi
Salah mode pengantaran
Kontraindikasi
Salah penyimpanan
Gagal pemberian
Kontaminasi

Masalah

i.
ii.
iii
iv.
v.
vi.
vii.
viii.

Alat kesehatan /

a. TipeAlatmedis/
Alat kesehatan /

Daftar Alat medis /

Equipment property

b. Masalah

i.
ii.
iil
iv.
v.
vi.
vii.

a. Perilaku pasien

i.
ii.
iii.
iv.

b. Aggression /
Assault

i. Agresi verbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual

E4tirysttW

Prc*ntation ./ Pemaketan ddak baik

Ketidaktersediaan
lnapropiate for task
Tidak bersih / Tidak steril
Kegagalan / Malfungsi
Dislodgemmt / Miskoneksi / Removal
Usereror

Tidak kooperatif
Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
Berrisiko/ Sembrono/Berbahaya
Masalah dengan Penggunaan substansi /
Abuse
v. Menggangu (Harrassnent)
vi. Diskriminasitif / Berprasangka
vii. Berkeliaran, Melarikan diri.
viii.Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

No.

SUBTIPEINSIDEN

TIPE INSIDEN

v.

Kekerasan terhadap mayat

Ancaman nyawa

a. Tipe Jatuh

i.
ii.
iii.
iv.

Tersandung
Slip
Kolaps
Hilane keseimbansan

b. Keterlibatan
saat jatuh

i. Velbed
ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Stredter
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii.Dibawa/dibantu oleh orans lain

a. Benturan fumpul

i.
ii.
iii
iv.

Kontak dengan benda/birntang

Kontak dmgan orang
Hancur, remuk
Gesekan kasar

b. Serangan tajam/
tusukan

i
ii.
iii
iv.

CakaranSayatan
Tusukan
Gigitan, sengatan
Serangan tajam lairurya

c- Kejadian mekanil
lain

l.

lV.

1 1 . Jatuh

1,2. Kecelakaan

ii.

Benfuran akibat ledakan bom

Kontak dengan mesin

d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme
Panas

Panas yang berlebihan

Dingin yang belebihan
i. Ancaman mekanik pemafasan
ii. Tenggelam atau hampir tenggelan
iii. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficient Place
i.
ii.

Ancaman
pada pernafasan

g. Paparan bahan
kimia atau
substansi lainnva

ii.

Keracunan bahan kimia atau substansi

lain
Bahan kimia korosif

h. Mekanisme
spesifik yang
Lain rrenyebabkar
cedera

i.
ii.
iii.
iv.

Paparan listrik/radiasi
Paparan suara/ getaran
Paparan tekanan udara
Paparan karena gravitasi rendah

r.

i.

PaParan karena
dampak cuaca,
bencana alam

PedorranPelaporan InsidmKeselamaanPasienQKP)l

(PatientSafetylacidcntReport)

21

No.

SUBTIPEINSIDEN

TIPE INSIDEN

1 3 . Infrastruktur/
Bangunan/ Benda
lain yang terpasang
tetap

a.

Keterlibatan
Struktur,/
bangunan

b. Masalah

1 4 . Resource /
Manajemen
organisasi

a. Beban kerja
manajemen yang
berlebihan
b. Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumber Daya
Manusia
d. Ketersediaan/
keadekuatan stal
e. Organisasi/ Tim
f. Protocols/
Kebijakan/ SOP
Guideline
g. Ketersediaan /
Adequacy

1 5 . Laboratorium /

a. Pengambilan/
Pick rtp
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verifikasi /
Validasi
g. Hasil

Patologi

i. Daftar struktur
ii. Daftar Bangunan
iii. Daftar Fumiture
i.
i.

Inadekuat
DamageilftaultylV{orn

Contoh:
r Insiden
: Salahpemberianobat(IMmenjadilV)
: Medikasi
Tipe insiden
Subtipe insiden : Prosespemberianmedikasi: salahpemberian
Masalah : Salahrutepemberian

22

Komite Keselamatan Pasim Rumah Sakit (KKP-RS)

Insiden
: Pasienjatuhdaritempattidur
Tipelnsiden
: Jatuh
Subtipe insiden : Tipejatuh :slip / terpeleset
Keterlibatan saatjatuh : toilet
r Insiden
: Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipelnsiden
: Laboratorium
Subtipeinsiden: Hasil

V. ANALISAPET{YEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

baik investigasi sederhana (simple inoestigation)maupun investigasi
komprehensiv (root caux annlyisis).
1.

2.

Penyebablangsung (immediate/directcause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak
terhadap pasien
Akarmasalah (rootcause).
Penyebabyang melatarbelakangi penyebab langsmg (unilcrlying cause)

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor

Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat
dipilih lebih dari satu.

FAKTOR KONTRIBUTO& KOMPONEN & SUBKOMPONEN

LUARRS
1. FAKTORKONTRTBUTOR
EKSTERNAL/DI
Komponen
a,
b.
c.
d.

Regulator danEkonomi
Peraturan & Kebijakan Depkes
Peraturan Nasional
Hubungan dengan Organisasi lain

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (PatientSafe$ lncfulentReport)

23

2. FAKTm,KONTRTBUTORORGANISASI&MANAIEMEN
SubKomponen

Komponen
Organisasi & Manajemen

a. StrukturOrganisasi
b. Pengawasan
c. fenjangPengambilanKeputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
8.
h.
i.

Tujuan & Misi

Penyusunan Fungsi Manajemen
KontrakService
SumberKeuangan
Pelayanan Informasi
Kebijakandiklat
Prosedur & Kebijakan
Fasilitas & Perlengkapan
ManajemenRisiko
ManajemenK3
k Qualitylmprovement

t.
Administrasi

Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan

a. Attitudekerja
b. Dukunganmanajemenolehselurul
staf

SDM

a. Ketersediaan
b. TingkatPendidikan&Keterampilar
Stafyangberbeda
c. BebanKerjayaflgoptimal

Diklat

Manajemen Training Pelatihan /

Refreshing

3. FAKTORLINGKUNGANKERIA
SubKomponen

Komponen
Desain dan Bangunan

ManajemenPemeliharaan
b. PenilaianErgonomik
c. Fungsionalitas

Lingkungan

a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik

24

a.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

c. Perpindahan Pasienantar Ruangan

Peralatan / sarana / prasarana

a.
b.
c.
d.
e.

Malfungsi Alat
Ketidaktersediaan
Manajemen Pemeliharaan
Fungsionalitas
Desain, Penggunaan &
Maintenance Peralatan

4. FAKTORKONTRIBUTOR:TIM
Komponen

SubKomponen

Supervisi & Konsultasi

a. Adanya kemauan stafjunior

berkomunikasi
b. CepatTanggap

Konsistensi

a. Kesamaantugas antar profesi

b. Kesamaanfugas antar staf yang

setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab

a. KepemimpinanEfektif
b. JobDescJelas

Respon terhadap Insiden

Dukungan peers setelah insiden

5. FAKTORKONTRIBUTOR: PETUGAS
Komponen

Subl(omponm

Kompetensi

a, VerifikasiKualifikasi
b. VerifikasiPengetahuan
&
Keterampilan

StressorFisik dan Mmtal

a. Motivasi
b. StresorMmtat efekbebankeqa
bebanmental
c. StresorFisik Efekbebankeria =
Gangguan Fisik

Pedm nPelaporan InsidenlGaelamatanPaeien(IKP)l

(PetintS$dylncibilRqort)

25

6. FAKTORKONTRIBUTOR:TUGAS
Komponen

SubKomponen
ProsedurPeninjauan& Revisi SOP
KetersediaanSOP
Kualitas lnformasi
Prosedur Investigasi

KetersediaanSOP

a.
b.
c.
d.

Ketersediaan& akurasi hasil test

a. Test TidakDilakukan
b. Ketidaksesuaianantara
hasil test

Faktor Penunjangdalam validasi alat

medis

a. Ketersediaan/penggunaan,
reliabilitas
b. Kalibrasi

Desain Tugas

Penyelesaiantugas tepat waktu dan

sesuaiSOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR: PASIEN

Komponen

SubKomponen

Kondisi

Penyakit yang kompleks, berat

multikomplikasi

Personal

a.
b.
c.
d.

Pengobatan

Mengetahui risiko yang berhubungan

dengan pengobatan

Riwayat

a. RiwayatMedis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien

Hubungan yangbaik

26

Kepribadian
Bahasa
Kondisi Sosial
Keluarga

Komite KeselamatanPasienRmah Sakit (KKP-RS)

8. FAKTORKONTRIBUTORKOMUNIKASI
KomunikasiVerbal

a. Komunikasi antar staf junior dan

senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis

Ketidaklengkapan Inf ormasi

Contoh:
Pasienmengalami luka bakar saatdilakukan fisioterapi. Petugasfisioterapi adalah
petugasyang baru bekerjatiga bulan di RSX. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebablangsung (Direct/ Proximate/lmmediateCause)
r
PeralatanI sanna lprasarana : intensitasberlebihan pada alat tranducer
r
Pefugas: fisioterapiskurang memahami prosedur penggunaanalat
2. Akar penyebabmasalah(underlying)root cause)
r
Peralatan/sarana/prasarana:Manajemenpemeliharaan/ maintenancealat
tidak ada
o Manajemen (Diklat) : tidakpernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi/ Solusi
Bisa dibagi atas :
o jangkapendek
o jangka menengah
o jangka panjang

Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien(IKP) | (Patimt Safetylncident Wrt)

27

BABV
P E N U T U P

Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakansistem pelaporan
dan analisis di rumah sakitrya. Dengan meningkahrya jumlah laporan insiden akan
tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan
mutu pelayanankepada pasien.Hasil anaUsisinsiden akan menjadi pembelajaran
untuk mencegahkejadian yang samadi kemudian hari.

2E

Komite KeselarnatanParien Rumah Salot (KKP-RS)

Lampiran 1

TIM PENYI'ST'N EDISI 2M8

PENGARAH:
Dr.AdibAYahyaMARS
Dr. NicoA. Lumenta,ICNefro,MM
PENYUSUN:
Dr. Arjaty W. Dau4 IvIARS
Itof Dr. Budi Sampurna,SpF,SH
Dr. SriFlandono,MPH
Dr. Tri HestyWidyastoeti"SpM

PedorunPelaporanlnsidenKeselanutanPasim(IKP)l

(PatientS$etylncidattReport)

29

Lampiran 2
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
RumahSakit
RAHASIA" TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL

2 x24JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

DATA PASIEN
Nama
NoMR
IJmur*

;;:il;;;

L"Tfil;;:i'#

Jenis kelamin

tr Lakilaki

n PeremPuan

tr >ltahun-5tahun tr >5tahun-15tahun
tr > 15 tahun - 30 tahun tr > 30 tahun - 65 tahun
tr > 65 tahun

Penanggung biay a pasien :

D Pribadi

n AsKEsPemerintah
tr ]AMKESMAS
TanggalMasukRS : ....................

E Asuransi Swasta

E Perusahaan*
Jann.....'........

II. RINCIANKEIADIAN
L. Tanggal danWaktu Insiden
Tanggal :
2. Insiden

3. Kronologislnsiden

4. JenisInsiden*:
tr KejadianNyarisCedera/ KNC (Nearmiss)
tr Kejadian Tidak diharapkan / I(ID (AdaerseEaent)/ Kejadian sentinel
(SentinelEaent)

30

Komite KeselaDatan Pasim Rumah Sakit (KIC-RS)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

I Karyawan: Dokter / Perawat / Petugaslainnya
E Pasien
D Keluarga / Pendampingpasien
D Pengunjung
! Lain-lain

(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

I Pasien
(sebutkan)
! Lain-lain
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,lapor ke I RS.
7. Insidenmenyangkutpasien :
D Pasien rawat inap
D Pasien rawat jalan
D PasienUGD
D Lain-lain

(sebutkan)

8. Tempatlnsiden
Lokasikejadian
(Tempatpasienberada)

(sebutkan)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuaikasus penyakit/spesialisasi)

fl Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
D Anak dan Subspesialisasinya
D Bedah dan Subspesialisasinya
tr Obstetri Gynekologr dan Subspesialisasinya
D TFIT dan Subspesialisasinya
tr Mata dan Subspesialisasinya
D Saraf dan Subspesialis2sinla
tr Anastesi dan Subspesialisasinya
tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
D Jantung dan Subspesialisasinya
D Paru dan Subspesialisasinya
D Jiwa dan Subspesialisasinya
n lain-lain
10.Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unitkerjapenyebab.................

(sebutkan)

.....(sebutkan)

11.Akibat Insiden Terhadap Pasien*:

! Kematian
I Cederalrreversibel/ CederaBerat
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (PatientSafetyIncident Rqort)

31

D CederaReversibel/ CederaSedang
fl CederaRingan
D Tidakadacedera
12.Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh* :

tr Tim : terdiri dari : ............
tr Dokbr
E Perawat
tr Pettrgaslainnya
14. Apakah keiadian yang samaPernah teriadi 4i Unit Keria lain?*
tr Tidak
D Ya
ini.
Apabila ya, isi bagian dibawah
fipan Zdan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit keria tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

PenerimaLaporan
Paruf

PembuatLaporan
Paraf
TslTerima

IglLapor

Grading Risiko Keiadian* (Diisi oleh atasanpelapor)

tr BIR'

tr HIJAU

tr KUMNG

tr MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

32

Komite Keslamatan Pasim Rumah Sakit (KKP'RS)

Lampiran 3
FormulirDataRS

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit:

Bagi Rumah Sakityang belum mengetahui Kode rumah sakif silahkan isi
Formulir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat :
htfq7{/www.inaPat-saf efY.or.id

E-MailRumahSakit
NamaRumahSakit
Alamat
Kabupaten/Kota
Propinsi
ContactPerson
Telepon
HP
Kode dikirimlewat

tr SI{S

n E-Mail

Pedounn Pelaporan Insiden KeselarnatanPasien (tKP) | (Pa6entSafe$ lncident Report)

33

Formulirlaporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

@^,.*,
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP.RS
(Pati ent Safety In ci dmt Report)
Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadianyang menyangkut pasien.Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkannama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden KeselamatanPasien dengan lengkap.
]angan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segerakirimkan laporan ini langsung ke Komite KeselamatanPasienRumah Sakit

(rcc-Rs).

KODERS :

(lewat: http://www.inapat-safety.or.id / pos/ kurir)

I. DATARUMAHSAKIT:
Kepemilikan Rumah Sakit :
D PemerintahPusat
D PemerintahDaerah (Provinsi / Kab / Kota)
! TM/POLRT
D Swasta
N BUMN/ BUMD
Jenis RS:
I RSUmum
D RsKhusus
D RSIA
E RS Paru

34

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

tr
tr
tr
tr
E
D

RSMata
RSOrthopedi
RSlantung
RSJiwa
RSKusta
RSKhususlainnya

Kelas RS

D
D
D
D

A
B
C
D

untuk RS swasta menyesuaikan mis RS pratama setara dengan RS kelas D, RS

Madya setara dengan RSKelas C dst
IGpasitasburpattidur: ..........
... bmpattidur
Itopinsi (lokasiRS): ............
TanggalLaporan Insidendi kirim ke KKP-RS : .....................
tr. DATA PASIEN
LJmur*
:

trO-lbulan
tr>lbulan-ltahun
D >1 tahun-5tahun tr >5tahun-15tahun
tr > 15 tahun - 30 tahun tr > 30 tahun - 55 tahun
D >65tahun

trLaki-laki
|eniskelamin:
Penanggung biaya pasien :
D Pribadi
tr ASKES'Pemerintah
tr IAMKESMAS

TanggalMasukRS : ....................

Eperempuan
D Asuransi Swasta
E perusahaan*

.............
fam

ITI.RINCIANKEJADIAN
1. TanggaldanWaktu Insiden
2. Insiden

3. Kronologis Insiden

PedomanPelaporan InsidenKesel,amatanPasien(IKP)l (PatientSafetylncidtntReport)

35

4. fenis Insiden*:
tr Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss)
tr Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AdaerseEaent)/ KejadianSentinel
(SentinelEoent)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
! Karyawan: Dokter f Perawat / Petugaslainnya
! Pasien
n Keluarga / Pendampingpasien
! Pengunjung
"""" (sebutkan)
tr Lain-lain
5. Insidenterjadipada*:
I Pasien
"""" (sebutkan)
D I-ainlain
Mis: karyawan / Pengunjung / Pendampjng / Kelaarga pasien,lapor ke K3
RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
E Pasienrawat inap
E Pasien rawat jalan
E PasienUGD
........(sebutkan)
n Lain-lain
8. Tempat Insiden
........(sebutkan)
Lokasikejadian.................
(Tempat pasienberada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi)
tr Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
I Anak dan Subspesialisasinya
! Bedah dan Subspesialisasinya
n Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
n TFIT dan Subspesialisasinya
! Mata dan Subspesialisasinya
n Saraf dan Subspesialisasinya
n Anastesi dan Subspesialisasinya
n Kuht & Kelamin dan Subspesialisasinya
n Jantung dan Subspesialisasinya
E Paru dan Subspesialisasinya
D fiwa dan Subspesialisasinya
......"(sebutkan)
! I^ain-lain
10.Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

35

Komite Keselamatan Pasien Runrah Sakit (KKP-RS)

(sebutkan)
Unitkerjapenyebab................
11.Akibat Insiden TerhadapPasien*:
U Kematian
n Cederahreversibel/ CederaBerat
D CederaReversibel/CederaSedang
! CederaRingan
D Tidakadacedera
12.Tindakan yang dilakukan segerasetelahkejadiarv dan hasilnya :

13.Tindakan dilakukan oleh* :

n Tim: terdiridari: .....................
D Dokter
! Perawat
tr Petugaslainnya
L4.Apakah kejadian yang samapernah terjadi di Unit Kerja lain?*
tr Ya
fl Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebutuntuk mencegahterulangnya kejadian yang sama?

TV.TIPEINSIDEN
:
Insiden
:
Tipe Insiden
Subtipe Insiden :
V. ANALISAPENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisapilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal/ di luar RS
b. Faktor Organisasidan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. FaktorTim
e. FaktorPetugas/ Staf
f. FaktorTugas
g. FaktorPasien
PedomanPelaporan Insiden KeselamatanPasien(lKJ) | (PatientSafetyIncidentReport)

37

h. FaktorKomunikasi
1. Penyebab langsung (Direct/ Proximate/lmmediateCause)

2. Akar penyebabmasalah(undrlying )root cause)

3. Rekomendasi/ Solusi
No

Akar Masalah

Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu iawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedornan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

38

Komits Keselasratan Pasim Rumah Sakit (KKP'RS)

Lampiran 4
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

E
i
f,t

- ,

-2
Ale..n L.n$ung
Unlt

l-t p.-"1

-----

iIiI

--a

I l(.jedhn I
l(eaJsmll

I Ah.r" I

ilffimli*E-iE
I
l

Pedoman Pelaporan Insidm lGselamatan Pasien (IKP) | (Patimt Safetylncidmt Rcprt)

39

Lampiran 5
PENGTIRUS KOMITE KESELAMATAN PASIEN RTIMAH SAKIT (KKP-RS}
PELINDUNG
Direktur jenderal Pelayanan Medik Departemen KesehatanRI
PENASEHAT
KetuaUmumPERSIPUSAT
KetuaMAKERSIPUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGI.JRUS
Ketua merangkap Anggota
Wakil Ketua I merangkaP Anggota
Wakil Ketua II merangkaP Anggota
Sekretaris I merangkaP Anggota
Sekretaris [I merangkap Anggota

Dr. Nico A. Lumenta,K.Nefro, MM

Dr. Mgs. fohanT. Saleh,MSc
Dr. Boedihartono,MHA
DR. Rokiah Kusumapradja,SKM, MHA
Dr. Luwiharsih, Mft

Bidang Kaiian Keselamatan Pasien (I)

Koordinator merangkaP Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota

Dr. AlexPapilaya; DTPH

DR. Dr. Flerkutanto, SpF,SH, Faclm
Dr. WasistaBudiwaluyo, MHA
Prof .DR.Wila Chandrawila S, SH
Dr. ArjatyW. Daud,MARS

Bidang Kormrnikasi Keselamatan Pasien (r)

Dr. Muki Reksoprodio, SpOG
Koordinator merangkap Anggota
Dr. GraceFrelita,MM
Anggota
merangkap
Wakil Koordinator
Dr. HM..Natsir Nugroho, SPOG,M.Kes
Anggota
Wakil Koordinator merangkap
Bidang Pendidikan dan Pelatihan liIt;
Koordinator merangkaP Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota

40

Dr. Robby Tandiari SpRad

DR. Dr. Sutoto,M.Kes
Dr. May Hizrani, MARS
Dr. Andry,MM

Komite KeselarnatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)

Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelaiaran (IV)

Koordinator merangkap Anggota
Dr. ArjatyW. Daud, MARS
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SH
Anggota
Dr ZainalAbidin
Dr. SamhariBaswedan,
Dr.MusAida,MARS
Dr. Tri Hesty Widyastoeti,SpM
Dr. SriHandono, MPH
Anggota:
1. Dr. AdibA. Y*ya MARS
2. Dr. SamsiJacobalis,SpB
3. Dr.FaridHusairuSpB(K)
4. Dr. G. Pandu Setiawan,SpKJ
5. Prof. Dr.IwanDwiprahasto, M.Med.Sc,PhD
6. Dr. HermansyurKartowisastro,SpBD
7. Dr. H.A. SanoesiTambunan, SpPD,KR
8. Dr.KoesnoMartoatmodjo,SpA,MM
9. Dr. Marius Widjajarta, SE
10. Dr. Hanna Permana Subanegara,MARS
11. Dr. BuddyHWUtoyoMARS
12. Dr.Robertlmam Sutedja
13. H.M. AliTaherParasong SH, MHum
14. Prof. Dr. TjandraY. Aditama, SpP(K),MARS
15. Dr. Guntur BambangHamurwono, SpM
1.6. Dr. UntungS. Suseno,M.Kes
17. Prof.Dr. BudiSampuma SpF,SH
18. JohannaKawonal,SMIB CV:RN
L9. Laurensia Lawintono, MSc
20. Drg.H.Edi Sumarwanto,MM
21. DR.Dr.IngeraniSujanaPrawira, SKM
22. Dr.Ratra Rosita,MPHM
23. Dr. Saidi
24. RumondangPanjaitanSKp, MKes

Pedoman Pelaporan Insiden Keselanatan Pasien (IKP) | (PatientSafetylncident Report)

41

@6".

PasienRumahSakit(KKP'RS)
KomiteKeselamatan
Edisi
2
lakarta2008