Professional Documents
Culture Documents
1. Vascularizaia uterului.
Vascularizaia arterial a uterului este asigurat de artera uterin, ramur a arterei hipogastrice, de
artera ovarian, ramur din aort, i de artera ligamentului rotund.
Artera uterin, ram al arterei iliace interne, se desprinde pe peretele lateral al pelvisului, unde
contribuie la delimitarea fosetei ovariene Krause. Apoi are un traiect transversal dinspre lateral spre
medial, prin esutul conjunctiv din baza ligamentelor largi. La jumtatea distanei dintre colul uterin i
peretele lateral al pelvisului se ncrucieaz cu ureterul.
Ajunge apoi la marginea lateral a uterului, de-a lungul cruia urc. Pe masur ce urc, din ea se
desprind i pe faa anterioar i pe cea posterioar arterele radiare drepte, care se opresc la jumtatea
uterului (nu se anastomozeaz cu cele de pe partea opus). Din aceste artere se desprind ramuri ce
ptrund n profunzimea miometrului i apoi n mucoas. Ramurile penetrante n miometru i
endometru determin modificrile de ciclu ovarian.
Venele formeaz plexul venos uterin, ce se gsete n raport cu marginea lateral a uterului i cu
plexul nervos uterin, care nconjur artera uterin. Plexul venos uterin se vars n vena iliac intern.
2. Etiopatogenia sarcinii extrauterine tubare.
Fiziopatologia sarcinii tubare implic:
- Alterarea (n general prin infecie) a epiteliului ciliat tubar, a funcionalitii tunicii musculare i
crearea unor false ci;
- ngustarea lumenului tubar, sub aciunea factorilor etiologici, care jeneaz pn la blocare pasajul
oului fecundat spre cavitatea uterin;
- Transmigraia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralateral, cu creterea exagerat a
dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar.
Factorii etiologici sunt: boala inflamatorie pelvin, endometrioza, chirurgia plastic a trompei,
sindromul aderenial pelvin, fibromul uterin cornuar, tumorile tubare, tumorile pelvine.
3. Tehnica perineotomiei-rafiei.
Perineotomie = incizia perineului.
Previne ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o incizie linear, uor
de suturat; previne (controversat) prolapsul genital.
Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar putea induce o
hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal cu consecintele tardive.
Contraindica ii :
Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt anomaliile perineale:
limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale severe, malformaii perineale i colit.
Tehnic :
Sunt utilizate frecvent dou tipuri: median (vertical) i medio-lateral.
Sutura se va face dup expulzia placentei cu anestezie local plan cu plan i avnd o bun
afrontare.Vom ncepe cu mucoasa vaginal i vom avea grij s nu se produc asimetrii vulvare.
Durerea local n primele zile trebuie s fie combtut.
Reuita depinde de precocitatea reparrii, s suturm ct mai curnd, s facem o bun refacere
anatomic cu o bun afrontare a marginilor, profilaxia infeciilor generale i locale.
Rupturile himenului, care se produc ntotdeauna la primipare pot interesa i mucoasa vaginal pe 1
- 2 cm, trebuiesc explorate bine i suturate, apoi pudrate cu sulfamid.
Repararea rupturilor care intereseaz mucoasa i pielea vor ncepe cu suturarea mucoasei vaginale
n locul cel mai profund pn la himen. Firele se scot la 6 - 8 zile.
Rupturile periclitoridiene sngereaz mult i dac intrm cu acul, crem noi surse de hemoragie de
aceea cel mai bun lucru este compresiunea cu degetul sau cu un tampon cu trombin.
Rupturile complete le vom reface ncepnd cu mucoasa vaginului, apoi vom pune un fir pe sfincter
dup ce am cutat bine capetele lui care de obicei sunt fugite lateral. Vom sutura ngrijit sfincterul apoi
planul muscular profund. S fim ateni s nu rmn spaii moarte, de asemenea s combatem infecia
i constipaia.
Cnd exist rupturi complete care intereseaz anusul i rectul vom ncepe cu refacerea rectului i a
anusului i apoi a sfincterului i a planurilor profunde
4. Limfaticele uterului.
Limfaticele de la nivelul fundului uterului i de la dou treimi superioare ale corpului uterin
dreneaz n ganglionii lombari (lateroaortici).
Cele de la nivelul treimii inferioare a corpului i colului uterin dreneaz:
- cele posterioare n ganglionii sacrali i rectali;
- cele laterale i posterioare n ganglionii iliaci interni;
- cele laterale n ganglionii iliaci externi, toate drennd n ganglionii lombari.
Vasele limfatice ce merg de la fundul uterului i ligamentul lat anastomozeaz de obicei cu vasele
limfatice ale trompelor uterine i ale ovarelor, ascendent parcurgnd calea n comun cu vasele ovariene
spre nodulii aortici.
5. Date antropometrice fetale.
Diametrele antero-posterioare ale craniului sunt urmtoarele; occipito-frontal de 12 cm, care se
ntinde de la occiput la glabel (proeminena dintre arcadele orbitare) i este diametrul craniului
deflectat; suboccipito-bregmatic de 9,5 cm, al craniului bine flectat; supraoccipito-mentonier, cel mai
mare diametru antero-posterior, de 13,5 cm; submento-bregmatic de 9,5 cm, al craniului deflectat la
maximum, ca n prezentaia facial.
Diametrele transversale principale sunt: diametrul biparietal de 9,5 cm i diametrul bitemporal de
8 cm. Circumferina craniului, msurat n planul occipito-frontal, este n medie de 34,5cm.
Celelalte diametre ale mobilului fetal, de la nivelul umerilor sau ale pelvisului, sunt mai puin
importante pentru mecanica naterii, fiind inferioare diametrelor craniene.
6. Stadializarea clinic (FIGO/T din TNM) a cancerului de col uterin.
Stadializarea FIGO
Cancer preinvaziv:
- Stadiul 0 = cancer in situ, intra-epitelial;
Cancer invaziv:
- Stadiul I = carcinom invaziv limitat la col
IA = carcinom invaziv preclinic
IA1 = invazie stromal minim (pn la 3 mm n profunzime i pn la 7 mm n suprafa)
IA2 = invazie stromal de 3-5mm sau mai puin n profunzime i pn la 7 mm n suprafa;
IB=leziune clinic limitat la colul uterin sau leziune microscopic mai mare dect IA2
IB1 = leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime de 4 cm 174
IB2 = leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime >4 cm;
- Stadiul II = depete colul, fr a atinge peretele pelvian i nici treimea inferioar a vaginului
IIA = fr infiltrarea parametrelor
IIB = cu infiltrarea parametrelor;
- Stadiul III = extinderea cancerului la pereii pelvisului i/sau 1/3 inferioar a vaginului i/sau
hidronefroz i rinichi mut
IIIA = leziunile extinse la 1/3 inferioar a vaginului, fr a atinge pereii pelvieni
III B = extindere la peretele pelvian cu afectarea rinichiului;
- Stadiul IV = cancerul cuprinde pelvisul i invadeaz mucoasa vezical i rectal
IVA=infiltraia vezicii sau al mucoasei rectale
IVB=se depete micul bazin;
Elementele care se iau n considerare sunt: dimensiunile tumorii, gradul de interesare a
parametrelor, gradul de extindere la organele nvecinate.
De multe ori examinarea clinic i evaluarea leziunilor este dificil. Dac sunt dubii n evaluarea
stadial, leziunea se ncadreaz n stadiul inferior.
Stadializarea TNM se folosete uzual n evaluarea postoperatorie a cancerului de col, apreciind:
tumora primar, ganglionii afectai, prezena metastazelor.
Tumora primara (T) se clasific:
Se acord un rol tot mai mare ftului n iniierea travaliului. Ftul este privit ca un ceas
biologic de programare a momentului declanrii naterii, mecanismele materne (mai degrab
de tip neuronal dect hormonal) avnd doar un rol de modulare a acestui moment la cteva ore
din zi sau noapte.
primipare prezentaia se fixeaz i chiar se angajeaz nainte de nceputul naterii (aproximativ cu dou
sptmni) i coborrea are loc trziu n timpul naterii. Durata acestei perioade este foarte variat:
ntre 30 minute i 3 ore la o primipar i 5 minute i 30 minute la o multipar, cu o medie de 50 minute
la o primipar i 20 minute la o multipar. Aceasta variaie de durat este sub influena calitii
contraciilor uterine, a utilizrii analgeziei i chiar a unor particulariti etnice.
Perioada III-a, de expulzie a anexelor fetale (delivrena). Separarea placentei are loc n primele 210 minute dup expulzia ftului. Prin reducerea drastic a volumului i retracia uterului dup expulzia
ftului; placenta, ca mas inextensibil, nu urmeaz pereii uterini i la nivelul deciduei se formeaz
nenumrate falduri care se vor rupe, sub efectul unor contracii uterine insesizabile, cu formarea unui
hematom retroplacentar care, prin cretere, va duce la decolarea ntregii placente. Aceast decolare
poate s aibe loc spre centrul placentei (mecanismul Schultze), cnd hematomul retroplacentar se
exteriorizeaz dup expulzia placentei, sau separarea placentei se face dinspre periferie (mecanismul
Duncan) cnd sngerarea hematomului se exteriorizeaz prin vagin. Dup separare placenta alunec n
vagin, de unde sub efectul contraciilor abdominale, este expulzat din vagin cu faa fetal (ntoars ca
un deget de mnu), i cu membranele centrate de orificiul prin care a fost nscut ftul. n funcie de
etapele decolrii placentei se vorbete de o delivren spontan, cnd placenta se dezlipete, alunec n
vagin i de acolo este expulzat prin efortul de screamt determinat de presiunea pe rect, o delivren
natural, cnd dup ce alunec n vagin este expulzat prin presiunea exercitat pe fundul uterin i o
delivrena artificial, cnd placenta nu se dezlipete spontan i trebuie extras manual sau instrumental.
Perioada a IV-a, de luzie imediat, este perioada primelor 6 ore dup natere, cnd starea
parturientei se stabilizeaz dup efortul naterii. n aceast perioad uterul este bine contractat, este
situat sub ombilic, iar sngerarea vaginal global este estimat ntre 250 300 ml.
14. Ruptura prematur de membrane - consecine, atitudine terapeutic.
Consecinele rupturii premature de membrane:
a) Riscuri materne
- Corioamniotita. Tabloul clinic: febr > 38C, sensibilitate uterin spontan i la palpare, scurgere
cervical purulent, cu miros alterat, semne de suferin fetal obiectivat la cardiotocograf. Din
pcate acest stadiu asociaz un risc mult crescut de mortalitate materno-fetal, fapt ce susine
necesitatea unui diagnostic n forme incipiente (eventual subclinice). ncercarea de a detecta
semnele precoce ale acestui sindrom include elemente clinice: tahicardie fetal (cel mai frecvent),
ascensiune termic matern i n special paraclinice (proteina C reactiv (PCR), determinarea n
dinamic a numrului leucocitelor sangvine, cultur din lichidul amniotic, modificarea
comportamentului fetal).
- Abruptio placentae - aceast complicaie este frecvent asociat oligohidramniosului prelungit i
sever. Dei nu este foarte riguros stabilit, mecanismul de apariie este probabil legat de scderea
progresiv a suprafeei uterine, urmat de decolarea progresiv a placentei. Fr s reprezinte o
form sever de abruptio placentae (deces fetal, CID), aceast complicaie poate atrage dup sine
suferin fetal i trebuie s fie exclus la fiecare examinare. Tot din acest motiv, orice hemoragie
aparut n contextul RPM trebuie evaluat foarte serios, excluznd n primul rnd aceast
patologie.
- Prezentaiile distocice, mult mai frecvent ntlnite n cadrul RPM, se pot constitui n complicaii
intrapartum. Deasemenea, afectarea dinamicii uterine (pe fondul scderii presiunii intrauterine) la
care se poate aduga patologie legat de compresia cordonului ombilical ( n contextul
prematuritii fetale i deci a unei rezistene la hipoxie mai sczute) explic frecvena mai crescut
a seciunilor cezariene.
b) Riscuri fetale
- Prematuritatea este cel mai important factor asociat cu creterea morbiditii i mortalitii
perinatale la nou-nscuii rezultai din sarcini complicate cu RPM. Latena declanrii travaliului
este n majoritatea cazurilor invers proporional cu vrsta gestaional. Tratamentul antibiotic
reprezint cel mai energic mod de prelungire a acestui interval (de la 5,3 la 8,9 zile).
- Infeciile neonatale reprezentate n special de pneumonii, meningit i n ultim instan chiar
septicemii, sunt cele mai grave complicaii survenite la nou-nscut. Streptococii de grup B sunt cel
mai des incriminai n apariia acestor infecii, motiv pentru care chiar i n prezena unor culturi
Lungimea sa medie este de 8 cm i are un calibru variabil datorit extensibilitii pereilor si.
Extremitatea inferioar prezint la virgine himenul, o membran transversal, specific omului,
care separ vaginul de vestibulul vaginal.
Suprafaa sa intern prezint:
Cute vaginale (plicile vaginale transversale): sunt pliuri transversale ale mucoasei care pleac de la
columna anterioar spre dreapta i spre stnga;
Coloana rugoas anterioar sau coloana longitudinal median este mai dezvoltat dect coloana
posterioar. Coloana anterioar ncepe la orificiul vulvar, la nivelul meatului uretral, i sfrete
printr-o bifurcaie inferioar, care delimiteaz triunghiul Pawlick.
Orificiul extern al uretrei (meatul urinar) este situat ntre orificiul vaginal i clitoris. Are diametrul
de 3 - 4 mm. Are forma circular, stelat sau de fant longitudinal. Pe prile laterale se deschid
ductele parauretrale Skene, care sunt dou canale simetrice, lungi de 5-30 mm, cu diametrul de 1 mm,
fiind de fapt nite cripte n care se deschid glande uretrale acinoase.
Mijloace de fixare:
Extremitatea superioar sau fornixul vaginal se fixeaz n jurul colului uterin;
Poriunea mijlocie este ncruciat de muchii ridictori anali, care se ataeaz de feele laterale ale
vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui inferioar. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o
ching muscular a crei tonicitate menine pereii vaginali apropiai;
Extremitatea inferioar ader la fasciile perineului.
Raporturi:
Peretele anterior, n poriunea sa superioar, este n raport cu baza vezicii, care este solid fixat de
peretele anterior al vaginului prin intermediul septului vezico-vaginal. Trigonul vezical
corespunde cu triunghiul format prin bifurcarea coloanei anterioare vaginale. Poriunea inferioar
este intim legat de uretr prin septul uretro-vaginal; 7
Peretele posterior:
- n segmentul su superior este n raport cu peritoneul i este separat de rect prin fundul de sac
recto-uterin al lui Douglas;
- segmentul mijlociu, de aproximativ 4 cm, se aplic direct pe rect;
- segmentul inferior este separat de canalul anal prin centrul tendinos al perineului;
Marginile laterale ale vaginului, deasupra muchilor ridictori anali, vin n raport cu parametrele,
n care gsim arterele vezico-vaginale i plexuri venoase. Peretele vaginal conine uneori, la acest
nivel, vestigii ale canalului Wolff, care pot fi la originea chisturilor vaginale Gartner. Dedesubtul
muchilor ridictori anali, vaginul este n raport cu muchiul bulbospongios, bulbii vestibulari i
glandele vestibulare mari.
17. Timpii mecanismului de natere.
n mecanismul naterii se descriu trei timpi importani: angajare, coborre i degajare. Aceti timpi
sunt respectai la nivelul extremitii cefalice, care este premergtoare i este mai mare.
- Angajarea craniului se efectueaz prin flectarea n articulaia occipito-atlantoidian, prin care
diametrul occipito-frontal este nlocuit cu altul mai mic, suboccipito-bregmatic, prin orientarea cu
sutura sagital ntr-unul din diametrele oblice (de obicei cel stng) i printr-o micare de
sinclitism, cnd sutura sagital este la egal distan de sacru i pube, sau asinclitism anterior sau
posterior, n funcie de angajarea cu parietalul anterior sau posterior.
- Coborrea craniului se realizeaz prin continuarea flectrii i printr-o micare de rotaie intern,
ce aduce occiputul la simfiza pubian. Rotaia intern ncepe dup ce craniul a ajuns la nivelul
spinelor sciatice i se sfrete de cele mai multe ori cnd a atins planeul perineal; n varietile
posterioare rotaia anterioar a craniului este mai ndelungat (presupune 1350 n loc de 450), dar
se poate efectua i posterior spre sacru.
- Degajarea craniului n varietatea anterioar, occipito-pubian, se face prin accentuarea flectrii
pn la naterea occiputului i apoi, prin deflectare, se nate faa i brbia. n varietatea
posterioar, occipito-sacrat, prin flectarea accentuat a brbiei pe torace, se degaj iniial fruntea
sinciputul i occiputul, cu o destindere foarte mare a perineului pentru ca apoi, prin deflectare s
se nasc nasul, gura i brbia.
Timpii naterii
Sistemul de suspensie:
a. peritoneul se reflect de pe vezica urinar pe faa anterioar a uterului, formnd fundul de sac
vezico-uterin, mbrac uterul pe peretele anterior, trece peste fundul uterului i pe peretele
posterior i se reflect pe faa anterioar a rectului, formnd fundul de sac recto-uterin al lui
Douglas;
b. ligamentele largi sunt dou formaiuni constituite din foiele peritoneului care se ntind ntre
marginile uterului i pereii excavaiei pelviene, avnd o form ptrat; pe marginea superioar,
peritoneul se reflect peste tromp, constituind mezosalpingele; marginea intern (medial)
corespunde marginii laterale a corpului uterin i conine artera uterin i plexurile 10 venoase
uterine; marginea lateral se fixeaz pe peretele bazinului, n unghiul su superior gsindu-se
pediculul vasculo-nervos lombo-ovarian, iar marginea inferioar (baza ligamentului larg)
corespunde liniei biischiatice pe planeul pelvi-perineal;
c. ligamentele rotunde sunt cordoane fibro-musculare care pleac de pe cornul uterin, imediat sub
tromp, pe sub foia anterioar a ligamentului larg, trec prin canalul inghinal i se termin n
evantai pe muntele pubian i n structura labiilor mari;
d. ligamentele utero-sacrate se ntind ntre faa posterioar a istmului i sacru, trecnd pe pereii
laterali ai rectului.
Sistemul de susinere:
a. aderenele la vezic i rect: uterul, prin poriunea supra-vaginal a colului i istm, ader la vezica
urinar anterior; posterior, spre rect, aderenele se fac prin intermediul fasciei sacro-recto-genito
pubiene;
b. fasciile sacro-genito-pubiene sunt condensri ale esutului conjunctiv subperitoneal care urmeaz
traiectul vaselor hipogastrice i merg de la sacru la oasele pubiene. Ader la rect, la poriunea
cervico-istmic a uterului, domul vaginal i baza vezicii urinare; n poriunea posterioar se
organizeaz ntre istmul uterin i sacru ligamentele utero-sacrate;
c. perineul este principalul mijloc de susinere al uterului; dou structuri sunt comune att femeii, ct
i brbatului: centrul tendinos al perineului i ligamentul ano-coccigian:
- centrul tendinos al perineului: n componena lui intr fascicole din ridictorii anali, transversul
profund, transversul superficial, sfincterul anal intern i bulbospongios; la femeie, centrul tendinos
se gsete n spaiul dintre vagin i rect, n partea superioar vaginul i rectul fiind unite prin fascia
rectovaginal; progresnd spre planeul pelvian, vaginul i rectul se despart, delimitnd un spaiu
triunghiular delimitat anterior de vagin, posterior de rect i n jos de tegumente;
- ligamentul ano-coccigian este o formaiune fibroas, liniar, ntins de la coccige la anus.
23. Mecanismul hemoragiei in delivren.
Hemoragia din delivrena este o complicaie major a naterii. Ea poate surveni adesea
imprevizibil i este definit ca o pierdere de snge mai mare de 500 ml aprut dup natere n primele
24 de ore.
Cauze corporeale
Atonia uterin - este datorat cel mai adesea: unei hiperdistensi iuterine n sarcin (gemelaritate,
hidramnios, ft hipertrofie), marii multipare, hipoplaziei i malformaiilor uterine, fibromului
uterin, dezlipirii premature de placent normal inserat, administrrii exagerate de antispastice i
anestezice, epuizrii miometrului n cursul unui travaliu prelungit, opririi prea rapide a unei
perfuzii ocitocice, efecturii de manevre obstetricale (versiune intern, forceps,etc).
Trebuie remarcat c ultimele patru cauze sunt cauze iatrogene.
Retenia placentar - este urmarea sau n general se asociaz la: aderena placentar patologic
(placenta acreta, increta, percreta pe cicatrice dup cezarian sau miomectomie; plastii uterine;
chiuretaje abrazive), atonia uterin, placent praevia, placent foarte voluminoas (gemelar,
diabet, anasarc), manevre obstetricale intempestive (masaj uterin viguros ,traciuni pe cordon sau
membrane, folosirea incorect a ocitocicelor).
Ruptura uterin (rar).
Anomalii hematologice: sindromul de defibrinare-fibrinoliz (embolie amniotic, retenia ftului
mort, hemoragii masive n delivrena), tulburri ale hemostazei preexistente naterii
Lehuza acuz: nelinite, indispoziie, cefalee suprtoare, sete pronunat, jen dureroas la
micarea braelor din cauza unei reacii a ganglionilor axilari, sni turgesceni i foarte sensibili, cu
pielea suprajacent lucioas (angorjai), mamelonul turgescent, puls tahicardic, temperatur n jur de
38 C (care nu dureaz mai mult de 24 ore), uneori grea i vrsturi.
ngrijirile necesare: termometrizarea, controlul pulsului i al tensiunii arteriale sunt obligatorii, de
2 ori/zi, la toate luzele. Zilnic va fi urmrit progresiunea involuiei uterine, aspectul, mirosul i
abundena lohiilor, cicatrizarea plgii perineale.
Luzia tardiv
Clinic este dominat de lactaie. Uterul, redevenit organ pelvian, continu s involueze, la 6-8
sptmni revenind la dimensiunile anterioare naterii. Muchii abdominali i ai planeului perineal i
recapt tonicitatea normal. La 3 sptmni poate s survin o mic sngerare (mica menstruaie
hemoragie de privaie) de una sau dou zile. La 6 sptmni, dac femeia nu alpteaz, reapar
menstrele. Activiatea sexual este admis numai la terminarea luziei.
ngrijirile necesare: n acest perioad, luza nu mai este spitalizat. Recomandrile la externarea
din maternitate se refer la:
- igiena general (corporeal) i local: duul zilnic, toaleta vulvoperineal
- igiena snilor i respectetarea tehnicii suptului (nsuit n maternitate)
- asigurarea contracepiei
- n cazul semnelor de alarm (febr, dureri, modificarea aspectului tegumentelor snilor, persistena
anormal a lohiilor sangvinolente sau aspectul modificat al lohiilor, tumefieri pe traiectul venelor
membrelor inferioare, apariia edemelor gambiere) s apeleze la medic.
27. Etipoatogenia sterilitii de origine tubar.
Sterilitatile de origine tubara sunt cauzate de o obstructie a trompelor, in general ca urmare a unei
salpingite legate, de exemplu, de o boala cu transmisie sexuala. Dar o sterilitate tubara poate proveni,
de asemenea, in urma unor infectii contractate la nastere, cu ocazia unui avort, a punerii unui sterilet
sau a practicarii unei histerosalpingografii. O sterilitate tubara este definita in caz de hidrosalpinx
(obstructie a extremitatii trompelor, care se umplu atunci cu un lichid seros) sau in caz de aderente
(tesut cicatriceal care se interpune intre ovare si pavilioanele tubare).
28. Semnele clinice majore ale travaliului.
Semnele clinice majore ale travaliului sunt: contractii regulate, intervalul intre contractii diminua
treptat, intensitatea contractiilor creste progresiv, durerea este localizata in spate si abdomen, durerile
nu sunt oprite de sedative, colul se sterge si se dilata.
29. Ruptura uterin.
Ruptura uterin este una din urgenele obstetricale cele mai grave pentru c antreneaz frecvent
decesul fetal, iar viaa mamei este aproape ntodeauna ameninat.
Ruptura uterin se definete ca o soluie de continuitate la nivelul peretelui uterin ce afecteaz
integritatea uterului gravid.
Se disting:
- ruptur complet presupune comunicarea direct a cavitii peritoneale cu uterul
- ruptur incomplet presupune persistena unei poriuni din peretele uterin (cel mai frecvent
peritoneul visceral)
Ruptura uterin poate apare n timpul travaliului (cel mai frecvent) sau n afara lui. Cauzele
predispozante sunt reprezentate de: distensia uterin exagerat (sarcini gemelare, hidramnios), leziuni
congenitale ale uterului (uter didelf, uter unicorn), leziuni ctigate ale uterului (sechele dup
chiuretaje), multiparitatea i intervalele mici ntre sarcini
Tablou clinic.
A. Ruptura uterului indemn - parcurge trei timpi:
- Timpul I - Uterul i intensific ritmul i durata contraciilor iar tonusul uterin se menine crescut i
ntre contracii. Gravida este agitat, durerile sunt deobicei foarte mari i n mod caracteristic nu
cedeaz ntre contracii. n aceste condiii se constituie sindromul de preruptur uterin Frommel-
Bandl definit prin urmtoarele elemente obiective: hipertonie uterin, deformarea uterului prin
ascensionarea inelului Bandl, tensiune dureroas a ligamentelor rotunde.
- Timpul II reprezint momentul rupturii propriu-zise i este marcat de apariia unei dureri atroce (la
nivelul zonei de ruptur). Uneori pacientele descriu concomitent o senzaie asemntoare scurgerii
unui lichid cald n abdomen.
- Timpul III este cel al rupturii uterine confirmate.
Semne materne: n mod tradiional se considera c ruptura uterin atrage dup sine oprirea
complet a travaliului i ameliorarea durerilor cu instalarea unei aa numite perioade de linite.
Semnele hemoragiei interne sunt elementele dominante al acestei perioade (paloare, transpiraii,
tahicardie, hipotensiune). Exteriorizarea hemoragiei este un eveniment inconstant, iar atunci cnd
apare este puin abundent ns cu tendin de accentuare.
Semne fetale: Examinarea abdominal evideniaz prezena a dou formaiuni tumorale de
consisten i volum inegale formaiunea mic i rotund corespunde uterului contractat, n timp ce
formaiunea mai mare corespunde ftului care, nefiind flectat, pare neobinuit de lung. Aceast situaie
este ns rar ntlnit, deoarece n mod curent, brea nu permite exteriorizarea dect a unor pri fetale.
Schimbarea poziiei ftului (retracia prezentaiei din pelvis) sau palparea lui ntr-un plan superficial
(practic sub peretele abdominal) confirm diagnosticul de ruptur uterin.
Sunt descrise o serie de forme clinice: ruptura subperitoneal, ruptura complicat, rupturi
propagate, forme silenioase.
B. Ruptura uterului cicatriceal.
Simptomatologia cauzat de ruptura vechii cicatrici este incomparabil mai srac dect cea a
uterului integru. Durerea este adesea redus ca intensitate sau mascat de anestezia peridural.
Hemoragia este n majoritatea cazurilor nesemnificativ, cicatricea segmentar fiind slab vascularizat.
Din aceste considerente diagnosticul n faz operativ ntmpin serioase dificuli. Semnele de
suferin fetal obiectivate prin alterarea btilor cordului fetal reprezint datorit precocitii i
sensibilitii elementul major de diagnostic.
C. Ruptura uterin rezultat n urma manoperelor obstetricale.
Realizarea acestor manopere (manuale sau instrumentale) reclam adesea anestezie, motiv pentru
care reaciile dureroase declanate de eventuale traumatisme sunt limitate sau absente. Deasemenea
semnele fetale lipsesc, ftul fiind n curs de extracie sau deja extras. n plus, diagnosticul este
ngreunat i de faptul c, n ciuda rupturii, uterul este adesea bine contractat. Exist n schimb dou
semne de importana capital pentru acest diagnostic:
- nu se realizeaz delivrena, iar n schimb apare o hemoragie important cu tendin spre
accentuare.
- starea general a femeii se agraveaz progresiv
n aceste circumstane se impune verificarea integritii uterului, ocazie cu care se vor obiectiva explozia colului propagat pe segmentul inferior - delabrare segmentar corporeal prin ruperea
inelului lui Bandl.
Tratament. Ruptura uterin oblig n marea majoritate a cazurilor la efectuarea laparotomiei dup
o prealabil reechilibrare (atunci cnd este necesar). Extragerea ftului este deobicei facil, exceptnd
situaiile n care craniul este angajat profund.
30. Hemoragiile uterine disfuncionale la tinere si adolescente.
Hemoragia uterina disfunctionala reprezinta o sangerare cu origine uterina care nu are cauze
anatomice (fizice), fara chiar o cauza patologica clar identificata. Sangerarea este de obicei intensa si
reflecta un dezechilibru intre functia ovulatorie normala si concentratia de estrogeni si progesteron a
organismului.
Cel mai frecvent incriminate in aparitia acestor sangerari sunt dezechilibrele hormonale. Cauzele
difera in functie de tipul special al sangerarii, daca este ovulatorie sau nu.
Etiologia sangerarilor anovulatorii sau oligo-ovulatorii include:
- imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian (situatie intalnita in cazul adolescentelor aflate in
perioada pubertara, imediat dupa menarha)
- disfunctia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian - incluzand aici orice factor care afecteaza secretia
pulsatila normala de GnRH (acestia determina in prima faza anovulatie)
stres si anxietate
scaderea rapida in greutate
anorexia nervoasa
hipotiroidism
hiperprolactinemie (ca rezultat al unei tumori hipersecretante de prolactina sau in cadrul efectelor
secundare ale unor medicamente, cum ar fi cele psihotrope)
- sindromul ovarelor polichistice (este o patologie care include un complex de modificari
endocrine). Sindromul este asociat cu hiperandrogenism, intoleranta la glucoza si adesea obezitate.
Femeile care se prezinta cu o astfel de patologie descriu de cele mai multe ori: metroragii,
sangerari vaginale intre menstruatii, modificari de ciclu menstrual (ca durata - polimenoree, ciclu care
apare la mai putin de 21 de zile - oligomenoree, cand sangerarea menstruala apare la peste 35 de zile;
sau de flux: metroragie, cand fluxul este foarte abundent si sangerarea tine mai mult de 5 zile),
menometroragii, schimbari ale dispozitiei, sensibilitate dureroasa a vaginului.
Abordarea terapeutica a hemoragiilor este complexa si poate implica tratament hormonal,
medicamentos sau chirurgical.
Adolescentele cu astfel de sangerari nu sunt tratate daca sunt insa la inceputul pubertatii decat
daca sangerarea are consecinte sistemice importante cum ar fi anemia. In acest caz hemoragiile se
numesc menometroragii pubertare. Adolescentele beneficiaza in principal de tratament antianemic si
transfuzie sangvina, vasoconstrictoare si agenti fibrinolitici. Tratamentul hormonal poate fi incercat cu
anticonceptionale orale in doze mult scazute.
31. Structura spatiului intervilos.
Placenta fetala este compusa din membrana amniotica la exterior, corionul ovular (placa coriala) si
din totalitatea vilozitatilor coriale ce sunt situate intr-o cavitate numita ,,spatiu intervilos", care este
delimitat de cele doua foite - corionul ovular (placa coriala) si corionul bazal matern (placa bazala). In
spatiul intervilos circula sangele matern provenit din arterele uterine spiralate devenite uteroplacentare, care scalda masa vilozitara.
32. Sarcina ectopica cervical - semne clinice, tratament.
Simptomatologie: n general sarcina cervicala se prezint ca o iminen de avort sau avort
incomplet: metroragie cu snge rou, de obicei fr durere i orificiul cervical extern parial deschis.
Examenul fizic:
- precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcin.
- la 7-8 sptmni colul apare mrit de volum, sferic, cu aspect de butoia, cu vascularizaia
accentuat, cu orificiul extern deschis lsnd uneori sa se vad produsul de concepie.
Tactul vaginal: colul moale, mrit de volum, uneori mai mare dect corpul uterin, cu o limit
foarte net fa de corp (uter n clepsidr). Orificiul extern fiind deschis, palparea intracervical
digital (periculoas) poate explora esut placentar friabil, aderent, cheaguri i un perete cervical foarte
subire.
Criterii clinice de diagnostic:
- uterul este mai mic dect colul destins;
- orificiul cervical intern este nchis;
- chiuretajul cavitaii uterine nu extrage esut placentar;
- orificiul cervical extern se deschide mai repede dect n avortul spontan.
Tratament: sarcina ectopic poate fi tratat chirurgical sau medical (cu Methotrexat).
Tratamentul cu Methotrexat este indicat n urmtoarele condiii: sarcina ectopic s aib
dimensiuni de cel mult 4 cm (tumor anexial 4 cm); s nu existe activitate cardiac fetal; pacienta
s fie stabila hemodinamic i fr semne de hemoperitoneu; titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/l.
33. Etiopatogenia fibromiomului uterin.
Fibromul uterin este cea mai comuna tumora benigna umana si cea mai frecventa. e dezvolta din
musculatura neteda a peretelui uterin (miom), dar prezinta si o componenta conjunctiva, de unde si
denumirea de fibrom.
Etiopatogenie. Eforturile depuse pentru elucidarea etiologiei fibromului uterin au fost doar partial
raspndite, geneza ramnnd nca n domeniul ipostazelor. A fost considerat o distrofie particulara,
pentru ca, spre deosebire de tumora, pe lnga proprietatile proliferative, n multe cazuri de fibrom
uterin, se pastreaza si proprietati de regresiune. Dupa alti autori fibromioamele nu ar fi tumori
autonome, ci hiperplazii de adaptare la un stress local, n care factorii reactivi devin exuberanti.
Exista mai multe teorii privind aparitia fibromului uterin.
- Teoria hormonala: hipersecretia foliculinei cauzeaza formarea chisturilor ovariene, cu secretie
crescuta de estrogeni si hiperplazia de endometru cu care se asociafrecvent fibromul uterin. Acesta
se dezvolta cu precadere n perioada de activitate ovariana, creste n timpul sarcinii, dupa
tratamente cu Clomifen, contraceptive si regreseaza dupa menopauza.
- Teoria genetica: existenta unei gene care, prin diverse mutatii, ar duce la constituirea formatiunii
tumorale.
- Teoria musculara: aparitia fibromului este urmarea proliferarii tesutului miomatos si conjuntiv
cardiovascular.
- Teoria resturilor embrionare: se considera fibromul ca fiind consecinta unor resturi embrionare
localizate perivascular, care se multiplica, formnd resturi concentrice de fibre musculare netede la
periferia carora prolifereaza tesutul conjunctiv.
- Teoria neurofibromatozei, care explica aparitia fibromului n cadrul unui proces de neurofibromatoza generalizata.
Fibromul uterin se dezvolta de obicei ntre 35 - 55 de ani, fiind foarte rar ntlnit nainte de 25 de
ani si nu apare niciodata nainte de pubertate sau dupa menopauza. n graviditate, fibromul uterin
creste n dimensiune datorita modificarilor hormonale existente n sarcina.
34. Anatomia si ultrastructura spermatozoidului.
Spermatozoidul are o lungime de aproximativ 60 microni i are trei segmente: cap, piesa
intermediar, coad (flagel).
Capul are o form oval i este constituit din nucleu acoperit de un capion numit acrozom, o
vezicul ce reprezint aparatul Golgi i care conine enzime necesare fertilizrii.
Piesa intermediar format din gt, cu cei doi centrioli, unul proximal i altul distal i piesa mijlocie
ce conine mitocondrii dispuse n spiral i care sunt sursa de energie.
Coada (flagelul) lung de 45-50 microni conine dou filamente tubulare, nconjurate de 9 perechi
de microfilamente bogate n ATP. Perechile de microfilamente sunt articulate ntre ele prin puni
formate din proteine contractile ce asigur mobilitate flagelului. Coada este nvelit de o teac
fibroas, iar n poriunea terminal, de o membrana plasmatic.
35. Apoplexia utero-placentar- diagnostic, conduit.
Simptomatologie
Dezlipirea prematura a placentei este un accident brutal, care survine in plina sanatate aparenta,
spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului.
In forma majora grava:
- durere violenta in abdomen cu instalare brusca, cu iradieri lombo-sacrate
- contractura tetaniforma a uterului (uter de lemn). Uter marit mai mult decat varsta reala a
sarcinii. Cresterea inaltimii fundului uterului.
- hemoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios (semn inconstant).
Hemoragia este un semn constant. In cazurile asa-ziseinterne hemoragia poate lipsi complet
- semnele disgravidei prezente: hipertensiune, edem, albumina
- zgomotele inimii fatului nu se mai aud
- colul este inchis sau dehiscent (deschis), iar segmentul inferior dureros si in tensiune lemnoasa.
Semne generale: pierderea cunostintei, agitatie sau prostratie, anxietate, paloare extrema,
transpiratii reci, sete accentuata, tulburari de simt (vaz, auz), puls filiform, hipertensiune, apoi
hipotensiune, oligo-anurie, stare de soc.
Conduita profilactica: urmarirea atenta a gravidelor in cadru consultatiilor prenatale, tratarea
imediata a tuturor disgravidiilor, atentie deosebita la gravidele cu risc crescut, regim igieno-dietetic
extern al colului, epiteliul cilindric se continu cu epiteliul pavimentos, jonciunea scoamocilindric reprezentnd zona de iniiere a neoplaziei cervicale.
- Istmul reprezint zona de tranziie dintre corpul spre colul uterin.
- Raporturile uterului sunt - cu vezica urinar anterior prin intermediul peritoneului vezico uterin,
posterior, prin intermediul fundului de sac Douglas ia contact cu ansele intestinale i cu rectul.
Lateral are raporturi importante cu ureterul, care se gsete la numai 1 cm de zona cervico-istmic,
unde ncrucieaz artera uterin.
Funcional uterul sngereaz la menstruaie prin descuamarea ciclic a mucoasei, este locul de
cuibrire i de dezvoltare a oului, iar prin contraciile sale musculare asigur expulzia ftului i a
anexelor la natere. Colul prin secreia sa predominent filant n perioada de ovulaie, favorizeaz
ascensiunea spermatozoizilor, iar n timpul sarcinii secreia sa vscoas realizeaz un adevrat dop
protector
38. Variantele de prezentaie pelviana.
Se descriu dou varieti principale:
a) Prezentaia pelvian complet n care coapsele sunt flectate pe abdomen, iar genunchii flectai i
ncruciai pe coapse, astfel nct la strmtoarea superioar apar pelvisul i picioarele
(pelvipodalic).
b) Prezentatia pelviana incomplet cu diferite moduri:
- modul feselor n care membrele inferioare sunt flectate pe abdomenul fetal, cu gambele n
extensie, astfel c la strmtoare se prezint numai pelvisul;
- modul genunchilor, cu coapsele n extensie, iar gambele flectate;
- modul picioarelor (prezentaie podalic) n care la strmtoarea superioar se prezint cu unul sau
ambele picioare, gambele i coapsele fiind n extensie.
Varietile de poziie rezult din raportul punctului de reper al pelvisului sacrul (S) cu
extremitile diametrelor oblice i transverse ale strmtorii superioare
39. Sarcina ectopica ovarian.
Sarcina ovarian este o varietate foarte rar de sarcin ectopic n care ovarul este locul nidaiei,
reprezentnd, totui, cea mai comun form de sarcin extrauterin n afara trompei.
Sarcina ovarian apare ca un eveniment singular la o femeie fr nici o patologie: nu se ntlnete
nici boal inflamatorie pelvin, nici infertilitate nici endometrioz. Singurul factor de risc asociat cu
apariia unei sarcini ovariene este folosirea dispozitivelor contraceptive intrauterine sau folosirea de
mini pills.
Sarcina ovarian se poate opri n evoluie i s se vindece spontan prin rezorbie (mai rar se
transform n litopedion). De regul se produce ruptur precoce. Se consider c atunci cnd
localizarea este intrafolicular este posibila evoluia sarcinii spre termen sau chiar la termen cu ft viu.
Simptomatologia este similar cu cea din localizarea tubar ceea ce face diagnosticul dificil.
Uneori ecografia face posibil diagnosticul preoperator, dar diagnosticul de suspiciune l pune
laparoscopia iar diagnosticul de certitudine l pune examenul histopatologic.
Exista patru forme histologice: intrafolicular (sarcin ovarian intern), juxtafolicular,
juxtacortical, interstiiala.
Diagnosticul histologic se bazeaz pe 4 criterii:
- trompa i pavilionul de aceeai parte s fie intacte;
- sacul fetal s ocupe poziia ovarului;
- ovarul afectat este legat cu uterul prin ligamentul utero-ovarian;
- peretele sacului vitelin trebuie s conin esut ovarian.
40. Mecanismul fiziologic al menstruatiei.
Prima zi de sangerare menstruala este considerata prima zi a ciclului menstrual. Durata ciclului
menstrual este nr de zile scurs intre prima zi de sangerare menstruala a unui ciclu menstrual si prima zi
de sangerare a urmatorului ciclu menstrual. Durata minima fiziologica este de 21-24 de zile iar cea
maxima de 35-40 de zile. Un ciclu menstrual normal se considera in general a avea o lungime in jur de
28 de zile. Durata menstruatiei este considerata normala intre 2-3 si 6-8 zile.
42. Endometrioza.
Endometrioza era definit n mod clasic prin prezena de esut endometrial glandular i stromal n
afara cavitii uterine. Pe msura acumulrilor de date, a devenit tot mai evident faptul c multe femei
prezint implanturi endometriale ectopice, fr ca acest fenomen s le afecteze n vreun fel viaa.
Stabilirea diagnosticului este cel mai adesea extrem de dificil, ntruct att simptomatologia ct i
explorrile paraclinice uzuale sunt cu un grad redus de sensibilitate i/sau specificitate, iar singurul
mod cu adevrat performant de diagnostic presupune o intervenie chirurgical.
Simptomatologia prezent n endometrioz se caracterizeaz prin triada: dismenoree - dispareunie
- infertilitate.
Fenomenele dureroase sunt prezente n 75% din cazuri. S-a constatat c amploarea
simptomatologiei nu se coreleaz direct cu gradul i extinderea endometriozei.
Examenul clinic poate oferi elemente foarte sugestive pentru diagnostic: uter aflat n retroversie
fix sau cu mobilitatea mult diminuat, nodoziti la nivelul ligamentelor utero-sacrate, durere la
mobilizarea colului sau la palparea ligamentelor utero-sacrate, Douglas obstruat.
Deasmenea endometrioza poate fi identificat i prin obiectivarea de mase tumorale anexiale sau
la nivelul septului rectovaginal.
Este de preferat ca examinarea s se realizeze perimenstrual i s se concentreze asupra
urmtoarelor elemente: aspectul perineului, al vaginului i al colului (tumefacii nodulare albstrui),
poziia, mobilitatea i sensibiltatea colului i a uterului, existena de formaiuni tumorale anexiale sau
utero-sacrate respectiv supleea Douglasului.
Manifestrile hemoragice ciclice ale diferitelor organe, dei foarte specifice sunt extrem de rare.
Obiectivele principale ale tratamentului pot fi sistematizate astfel: reducerea simptomatologiei (n
primul rnd a durerii), blocarea evoluiei bolii, ameliorarea potenialului reproductiv.
Mijloacele avute la dispoziie sunt reprezentate de terapiile medicamentoase (hormonale, n
principal), tratamentul chirurgical i n ultim instan tehnicile de asistare a reproducerii.
Sangerarea vaginala cu sange maroniu inchis sau rosu stralucitor care apare in primul trimestru
de sarcina
Cresterea rapida uterina uterul este prea mare comparativ cu varsta sarcinii
Hipertensiune arteriala
Preeclampsie o conditie care determina hipertensiune arteriala si prezenta de proteine in urina
dupa saptamana 20 de sarcina
Chiste ovariene
Anemie
Hipertiroidism
Sarcina molara este cauzata de o anomalie la nivelul oului fecundat. In mod normal, celulele
contin 23 de perechi de cromozomi. Un cromozom din fiecare pereche este mostenit de la tata, iar
celalalt de la mama. Intr-o sarcina molara completa, toate celulele oului fertilizat contin cromozomi
doar de la tata. Imediat dupa fertilizare, cromozomii de la mama sunt eliminati sau inactivati si
cromozomii de la tata se duplica.
Intr-o sarcina molara incompleta, cromozomii de la mama raman, insa tatal furnizeaza doua seturi
de cromozomi. In consecinta embrionul va avea 69 de cromozomi in loc de 46. Acest lucru se intampla
cand cromozomii de la tata se dubleaza sau un singur ovul este fecundat de doi spermatozoizi.
Sarcina molara este o conditie rara. Diferiti factori sunt asociati cu sarcina molara:
Varsta mamei. Sarcina molara apare mai frecvent la femeile cu varsta peste 35 ani sau sub 20 ani.
O sarcina molara in antecedente. Daca in trecut ai avut o sarcina molara, exista un risc de 1-2% sa
ai o noua sarcina molara.
Investigatii si diagnostic
Daca medicul va suspecta o sarcina molara, va determina nivelul de beta HCG din sange si va
efectua o ecografie. O sarcina molara completa poate fi detectata ecografic inca din saptamana 8-9 de
sarcina, cand se constata: absenta embrionului sau fatului, absenta lichidului amniotic, o placenta
ingrosata care aproape umple uterul, chiste ovariene
In cazul unei sarcini molare partiale, ecografia poate arata: un fat cu restrictie de crestere, o
cantitate mica de lichid amniotic, o placenta ingrosata.
Daca medicul depisteaza o mola hidatiforma, va face investigatii si pentru alte afectiuni, cum ar fi:
preeclampsie, hipertiroidism, anemie.
Tratament
O sarcina molara nu poate continua ca o sarcina normala viabila. Pentru evitarea complicatiilor,
sarcina molara trebuie indepartata. In acest sens, medicul va face o interventie chirurgicala minora
numita dilatare si chiuretaj.
Dupa ce tesutul molar a fost eliminat, medicul va testa din nou nivelul din sange al hormonului
beta HCG. Daca acesta se mentine ridicat vei avea nevoie de tartament aditional. Odata ce tratamentul
pentru sarcina molara s-a incheiat, medicul va continua sa monitorizeze nivelul de HCG inca 6-12 luni.
Educarea femeii gravide pentru o participare activ la propria-i ngrijire, prin informaii privind
igiena sarcinii, pregtirea pentru natere, alptare, ngrijirile nou-nscutului, precum i
recunoaterea unor semne de alarm respectiv, primele msuri de urgen ce pot fi luate.
Coninutul unei consultaii cuprinde n mod obligator:
Anamneza, cu obinerea de informaii privind datele personale, antecedentele medicale i
obstetricale, evoluia sarcinii actuale din punct de vedere al strii mamei i ftului;
Un examen clinic general i obstetrical;
Efectuarea unor examinri de laborator; examen ecografic
Evaluarea continurii asistenei n sistemul de baz sau transferarea n sistemul de asisten a
gravidelor cu risc;
Recomandri pentru gravid i programarea urmtoarei consultaii;
nregistrarea datelor obinute n fi i carnetul gravidei.
a.
b.
c.
-
Frecventa: o contractie la 10 min. la nceputul travaliului, o contractie din trei n trei min. (sau mai
frecvent) n faza de expulzie.
57. Mijloace hormonale de contraceptie feminina.
Tipuri de contraceptive si abortive hormonale:
Contraceptive si abortive hormonale orale:
estroprogestative combinate: normodozate, minidozate, secventiale
progestative: macrodozate, microdozate, cu actiune ntrziata, asociate cu alte tipuri de mijloace
contraceptive.
Contraceptive si abortive hormonale injectabile:
contin progesteron;
se administreaza prin injectii, la un interval de 3 luni (DMPA);
particulele de progesteron sunt minuscule, fixate pe un polimer care, dupa injectare se dizolva si
elibereaza hormonul la un ritm dat
efectul este cel descris mai jos si este att contraceptiv ct si abortiv.
Implanturi hormonale (Norplant):
contin un progestativ (levonorgestrel) de depozit, nglobat ntr-o capsula care se introduce sub
piele (subdermal);
mecanismul de actiune este acelas cu al unui CO si abortiv hormonal;
Norplant-ul contint 5 capsule, eficace timp de 3-5 ani
progesteronul nglobat n capsula va fi eliberat ntr-un ritm oarecum constant pna la epuizarea
stocului.
58. Agregatului nodal periferic al gonadostatului - definitie, structura.
60. Coriocarcinomul.
Coriocarcinomul se prezint din punct de vedere histologic prin celule cito i sinciiotrofoblastice
cu diferite grade de anaplazie i n mod caracteristic prin absena unei organizri tisulare care s se
apropie cel puin de aspectul vilozitilor coriale. n mod particular, gradul de displazie al acestor
celule este mai puin definitorie pentru gradul de malignitate.
Coriocarcinomul apare ca o tumor sngernd, friabil, cu suprafa ulcerat, dezvoltat n
peretele uterin cu o tendin exagerat la penetrare n miometru.
De multe ori diagnosticul de coriocarcinom se pune tardiv, persistena hemoragiei putnd fi
interpretat ca fiind determinat de resturi ovulare sau placentare, polipi placentari, endometrite
postabortum sau postpartum. Alterarea strii generale i manifestrile de organ date de apariia
metastazelor poate fi atribuit unei stri septice sau unei infecii specifice (TBC). Hemoragiile genitale
de alt cauz dect obstetrical pot s mascheze sau s ntrzie diagnosticul.
Coriocarcinomul de ovar poate fi gestaional sau non-gestaional. Coriocarcinomul gestaional este
extrem de rar. Coriocarcinomul non-gestaional se dezvolt dintr-un teratom. Distincia ntre
coriocarcinomul gestaional i non-gestaional este foarte important din cauza prognosticulului mai
prost n primul caz.
Prognosticul acestor tumori este mult ameliorat prin introducerea chimioterapiei. Cei mai
importani parametri sunt: stadiul bolii, volumul tumorii reziduale i graddingul tumoral (acesta din
urm cu importan mai mare dect la alte tumori ovariene).
61. Mecanismul de nastere n prezentaia cranian flectat.
n mecanismul naterii se descriu trei timpi importani: angajare, coborre i degajare. Aceti timpi
sunt respectai la nivelul extremitii cefalice, care este premergtoare i este mai mare.
- Angajarea craniului se efectueaz prin flectarea n articulaia occipito-atlantoidian, prin care
diametrul occipito-frontal este nlocuit cu altul mai mic, suboccipito-bregmatic, prin orientarea cu
sutura sagital ntr-unul din diametrele oblice (de obicei cel stng) i printr-o micare de
sinclitism, cnd sutura sagital este la egal distan de sacru i pube, sau asinclitism anterior sau
posterior, n funcie de angajarea cu parietalul anterior sau posterior.
- Coborrea craniului se realizeaz prin continuarea flectrii i printr-o micare de rotaie intern,
ce aduce occiputul la simfiza pubian. Rotaia intern ncepe dup ce craniul a ajuns la nivelul
spinelor sciatice i se sfrete de cele mai multe ori cnd a atins planeul perineal; n varietile
posterioare rotaia anterioar a craniului este mai ndelungat (presupune 1350 n loc de 450), dar
se poate efectua i posterior spre sacru.
- Degajarea craniului n varietatea anterioar, occipito-pubian, se face prin accentuarea flectrii
pn la naterea occiputului i apoi, prin deflectare, se nate faa i brbia. n varietatea
posterioar, occipito-sacrat, prin flectarea accentuat a brbiei pe torace, se degaj iniial fruntea
sinciputul i occiputul, cu o destindere foarte mare a perineului pentru ca apoi, prin deflectare s
se nasc nasul, gura i brbia.
Rata de cretere n lungime este foarte rapid, n special ntre sptmna 9-16, iar creterea n
greutate devine maxim n ultimele sptmni de sarcin.
Caracteristicile ftului la termen nu sunt totdeauna sigure, dar greutatea i lungimea sunt criterii
importante. Alte semne sunt: unghiile de la mini depesc degetele, lanugo este aproape disprut,
intestinul conine meconiu, ombilicul are dispoziie central, ambele testicule sunt coborte, epifiza
distal femural osificat i apar centrii de osificare n epifizele proximale ale humerusului i tibiei.
disociat). Umerii i craniul vor efectua micri simultane (mecanism asociat), ntruct gtul este mai
scurt dect lungimea bazinului.
Naterea pelvisului
- Timpul I const n angajarea pelvisului i se realizeaz prin orientarea diametrului sacro-pretibial
n unul din diametrele oblice, iar diametrul bitrohanterian n celalalt diametru al bazinului mamei.
Aceast orientare se efectueaz concomitent cu o reducere, prin tasare, a diametrului sacropretibial
de la 12 cm la 9 cm. Angajarea se face, deobicei, n asinclitism, fesa posterioar intrnd prima n
excavaie.
- Timpul II de coborre a pelvisului n excavatie. La sfritul acestui timp, cnd pelvisul atinge
planeul, se efectueaz rotaia intrapelvian, astfel c diametrul bitrohanterian ocup diametrul
anteroposterior al strmtorii inferioare.
- Timpul III comport degajarea pelvisului i se efectueaz cu diametrul sacro-pretibial n diametrul
transvers al strmtorii inferioare. Coapsa anterioar se degajeaz prima i se fixeaz sub simfiz,
urmnd apoi degajarea coapsei posterioare, dup ce a destins perineul.
Naterea umerilor i a craniului. Sub aciunea contraciilor uterine capul i umerii formeaz un
bloc unitar, solidar i care constituie o condiie necesar pentru degajarea spontan a acestor ultime
dou segmente fetale. n acest fel timpul IV, de angajare, se face prin orientarea craniului ntr-unul din
diametrele oblice ale strmtorii superioare, iar umerii n cel opus. Timpul V coborrea se realizeaz
fr desolidarizarea celor dou segmente i printr-o rotaie intrapelvian. Timpul VI, de degajare, se va
face cu umerii n diametrul transvers, iar craniul cu diametrul suboccipito-frontal n diametrul
anteroposterior al strmtorii inferioare.
72. Cancerul de corp uterin - diagnostic clinic i paraclinic .
Diagnosticul clinic
Simptomul de alarm la femeile cu cancer de endometru este sngerarea uterin n menopauz.
Cnd acest simptom este ignorat de pacient, n timp poate apare piometria ca expresie a extinderii
cancerului spre col cu obstrucie, retenie de snge i infecie.
n stadii incipiente examenul clinic nu obiectiveaz elemente patologice. n stadii mai avansate
ns, se pot pune n eviden dimensiuni ale uterului neobinuit de mari pentru starea de menopauz, cu
o consisten moale.
Colul poate fi mrit i ferm, cnd este afectat de extinderea bolii. Se poate palpa o tumor
ovarian, de obicei stromal - estrogen secretant.
Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul de certitudine este stabilit prin examenul histopatologic recoltat prin biopsie de
endometru efectuat cu dispozitive speciale sau prin chiuretaj uterin. El trebuie s precizeze tipul
histologic i gradul de difereniere.
Histeroscopia a crescut acurateea examenului bioptic, prin vizualizarea zonei afectate fiind n plus
mai util n diferenierea unui adenocarcinom de corp, cu evoluie spre endocol de un adenocarcinom
cervical.
n faa diagnosticului histopatologic de carcinom de endometru, se demareaz o serie de
investigaii necesare bilanului preterapeutic.
Pentru stabilirea statusului biologic, respectiv evidenierea unor afeciuni asociate sunt necesare:
explorri serologice generale (Hb, Ht, APTT, IP, glicemie, probe hepatice, probe renale), explorri
pentru afeciuni asociate (EKG), mamografie (femei peste 40 de ani).
Pentru evaluarea extensiei bolii:
- Gradul de extensie tumoral, n stadii avansate, va fi apreciat prin urografie (repercursiunile
asuprea aparatului urinar), tomografia computerizat sau ecografie abdominal (pentru
identificarea metastazelor), cistoscopia, rectoscopia (cnd se suspicioneaz invazia acestor organe)
- CA125 este ocazional crescut, situaie n care poate fi folosit pentru monitorizarea postoperatorie
- n prezent se insist pe evaluarea preoperatorie a gradului de risc; astfel sunt folosite pe scar tot
mai larg CT/RMN pentru aprecierea invaziei miometriale respectiv ganglionar.
Crete n volum: la 4-6 sptmni este ct o mandarin, ntre 7-9 sptmni este ct o portocal, la
10-11 sptmni atinge dimensiunile unui grapefruit, iar la 12 sptmni poate fi palpat
suprasimfizar.
- Devine mai moale, ia o consistent pstoas. Clasic se descriu cteva semne: la nceput, la 6
sptmni, colul devine catifelat, istmul se ramolete (semnul lui Hegar), ceea ce face s creasc
mobilitatea corpului uterin pe col (semnul lui McDonald); mai trziu, dup 8 sptmni, uterul
mpstat n totalitate nu mai scap de sub degetele examinatorului (semnul Holtzapfel).
- i modific forma devenind globulos i poate fi palpat prin fundurile de sac vaginale (semnul
Noble, Budin), iar alteori deformeaz cornul uterin n care s-a nidat sarcina (semnul lui Piscacek).
La nivelul colului i a vaginului mucoasa ia o coloraie violacee (semnul lui Jacquemier sau
semnul Chadwick).
Diagnosticul paraclinic este singurul care certific cu siguran diagnosticul de sarcin n primul
trimestru. El se bazeaz pe testele de sarcin i examenul ecografic.
Examenul ecografic transabdominal identific sacul gestaional intrauterin la 6-7 sptmni de
amenoree, embrionul i activitatea cardiac la 8 sptmni, iar la 9 sptmni structurile osoase ale
craniului. Ecografia endovaginal permite detectarea sarcinii chiar mai repede; sacul ovular este
evident la 5 sptmni de amenoree, polul embrionar apare ntre 5-6 sptmni, iar activitatea cardiac
se constat ntre 7-8 sptmni.
75. Transformari si degenerescente in fibromiomul uterin.
Transformrile structurale ale fibromului sunt consecina principal a modificrilor circulatorii, pe
un plan secund aflndu-se modificrile hormonale.
Distrofia hialin este cea mai comun alterare structural, prezent n special n caz de alterare
circulatorie. Depunerile de hialin vizeaz iniial pereii vasculari, extinzndu-se la esutul conjunctiv i
muscular din jur, pentru ca n forma final distrucia celular s fie cvasicomplet.
Degenerescena chistic este considerat o etap evolutiv i mai avansat a distrofiei hialine (dar
i a altor tipuri de distrofie), n care se lichefiaz hialinul, rezultnd pseudochiste cu aspect de fagure
de miere.
Degenerescena gras este rar i se ntlnete n fibroleiomioamele vechi, cu focare de
lipomatoz, att n celule musculare, ct i n cele conjunctive.
Degenerescena teleangiectazic apare n contextul creterii vascularizaiei tumorale specifice
sarcinii.
Necrobioza aseptic este rezultatul unui dezechilibru major, instalat brusc, ntre dimensiunile
tumorii i resursele circulatorii. Se ntlnete mai frecvent n sarcin sau lauzie, precum i n
eventualitatea unor accidente de tipul torsiune sau a dezvoltrii unor hematoame intracapsulare
compresive.
O varietate particular o reprezint degenerescena rosie, care este descris de Clyne n modul
urmtor: arat ca i carnea crud i miroase ca i petele alterat.
Infecia i supuraia pot complica fibromioame devitalizate, n urma unor fenomene de
degenerescen. Mijlocul de contaminare este n principal prin continuitate, mai frecvent descris n
cazul nodulilor submucoi.
Degenerescena calcar, apare la femeile n vrst cu menopauz avansat, sub forma unor
depuneri de sruri de calciu, iniial perivascular, ulterior difuz pentru ca n forma final s poat
ocupa ntreaga tumor.
76. Factorii care contribuie la migraia tubar a oului.
Migraia tubar a oului i dezvoltarea sa pn la ovoimplantaie
La un interval de 24 de ore de la fecundaie, oul i ncepe diviziunile mitotice care au ca rezultat
apariia blastomerelor, fenomen cunoscut sub denumirea de segmentaie. Segmentaia se desfoar
concomitent cu migraia tubar a oului, astfel nct la finele parcursului tubar, oul se afl n stadiul de
blastocist apt pentru nidaie.
Fiziologia migraiei oului
Migraia oului se datoreaz unui complex de factori:
micrile peristaltice ale trompei , care ar avea direcie dinspre poriunea distal spre
ceaproximal; au fost ns constatate i micri segmentare, precum i micri antiperistaltice care
faciliteaz migrarea oului;
- micrile cililor celulelor epiteliului tubar se fac nspre segmentul proximal tubar, facilitnd
migraia oului; n poriunea ampular predomin celulele ciliate fa de cele secretorii, iar n
regiunea istmic raportul este invers;
- curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tubare, curent care ns are direcia dinspre
poriunea proximal spre cea distal a trompei (invers dect migrarea oului);
Cei trei factori care contribuie la migraia tubar se afl sub control hormonal, estrogenii activeaz
micrile peristaltice, cresc fluidul tubar i diminu activitatea ciliar, progesteronul avnd efect
invers. Prostaglandinele favorizeaz i ele migraia, activnd peristaltica tubar i relaxnd jonciunea
ampulo-istmic.
n concluzie, se poate spune c transportul tubar al oului este asigurat prin fenomene complexe:
musculare, celulare i vasculo-limfatice, reglate hormonal i probabil prin intermediul unor factori care
in de ou.
77. Variante topografice ale fetilor in sarcina gemelara.
Aezarea feilor n uter.
n timpul sarcinii feii pot gsi n urmtoarele trei ipostaze:
- juxtapui - cnd unul este n dreapta i altul n stnga liniei mediane.
- antepui - cnd unul este aezat n faa celuilalt.
- suprapui - cnd unul este aezat deasupra celuilalt.
n ceea ce privete prezentaia, n ordinea frecvenei: ambii n cranian, unul n cranian i unul n
pelvian, ambii n pelvian, unul n pelvian i unul n transvers, ambii n transvers.
78. Ce este biocenoza vaginala?
79. Structura perineului la femeie.
Perineul este constituit din ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvian. Linia
biischiadic l mparte n perineu anterior sau regiunea urogenital i perineul posterior sau regiunea
anal. Elementele de rezisten ale perineului sunt centrul tendinos, anterior i ligamentul anococcigian, posterior.
Perineul posterior este centrat de canalul anal i cele dou fose ischio-anale cu coninutul lor n
grsime i pachetul vasculo-nervos ruinos intern.
Centrul tendinos al perineului este situat n spaiul recto-vaginal, corespunztor perineului
posterior n accepiunea chirurgilor, adic ntre anus i comisura posterioar a vulvei. Prin oblicitatea
invers a vaginului i a canalului anal, centrul tendinos are forma unei piramide cu baza ctre
tegumente, faa anterioar ctre vagin, iar faa posterioar n raport cu canalul anal. Centrul tendinos
reprezint formaiunea de rezisten cea mai important a perineului.
Integritatea perineului este esenial pentru statica organelor pelviene. Rupturile perineale care
intereseaz centrul tendinos schimb orientarea vaginului, care coboar n jos i napoi, astfel c uterul
ajunge n axul vaginului. n aceste condiii presiunea intraabdominal exercitat asupra uterului va fi
ndreptat n axul vaginului, prin care organele pelviene vor fi telescopate n diverse forme de prolaps
pelvian.
a.
b.
Placenta in forma finala este divizata in placa bazala si placa coriala intre care se afla spatiul
intervilos care contine cotiledoanele placentare si septurile placentare care delimiteaza incomplet
spatiul intervilos.
83. Mecanismul nasterii normale in prezentatia craniana cu occiputul.
Prezentatia occipitala este prezentatia craniana flectata; diametrul de angajare este cel suboccipitobregmatic (9,5 mm).
Timpii nasterii: angajare, coborare, degajare.
A. Angajarea reprezinta trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din
prezentatia occipitala) prin stramtoarea superioara - poate avea loc in timpul ultimelor saptamani
de sarcina sau la inceputul travaliului. In timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi
complementari:
- orientarea: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin stramtoarea superioara) se orienteaza
in diametrul oblic (mai frecvent stang - 11,5 cm si cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
- flexia incepe in timpul angajarii datorita rezistentei intampinate de extremitatile inegale ale
diametrului antero-posterior al prezentatiei, in contact cu stramtoarea superioara. Diametrul
occipito-frontal (12 cm) este substituit de cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). In timpul
coborarii craniul fetal intampina rezistenta planseului pelvin si flexia se accentueaza, prin
substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
B. Coborarea: craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget intre
prezentatie si perineu (semnul Farabeuf). In timpul coborarii, craniul fetal face 2 timpi
complementari:
- flexia pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9,5 cm
- rotatia interna: craniul fetal va rota in diametrul antero-posterior al stramtorii interne cu occiputul
anterior, subsimfiza (mai rar posterior, catre sacrum).
C. Degajarea incepe din momentul craniului coborat cu occiputul fixat (in varietati anterioare) sub
simfiza si are 2 timpi complementari:
- extensia: sub efectele combinare ale contractiilor uterine si rezistentei planseului pelvin/perineu,
facilitata de repropulsia coccisului (care mareste diametrul antero-posterior al stramtorii
inferioare) se observa distensia progresiva perineala si deschiderea orificiului vaginal, iar craniul
este expulzat prin aparitia succesiva (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului,
fruntii, nasului, gurii si mentonului.
- rotatia externa (restitutia): rotatia se face inspre partea spre care era orientat initial occiputul (spre
stanga).
84. Tipurile de sexualitate ale fatului la specia umana.
85. Anexele uterului.
Trompele uterine sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea
superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana lafata superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului.
Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intre 2-4 cm pana la 6-8
cm, in partea terminala. Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- istmul care continua partea interna si are o lungime de 3-4 cm.
- ampula cu o lungime de 7-8 cm - mai dilatata.
- pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10-15 franjuri pe
margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum simezosalpinx.
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine.
Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in
acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. Au o
forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm.
Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor
este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pemarginea lor.
Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin
mezo-ovarian.
Arterele ovarului provin din arcadavasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei
uterine si din care se desprind 10-12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.
86. Lichidul amniotic.
Lichidul amniotic este un lichid limpede in care se scalda fatul in interiorul uterului matern. El
protejeaza copilul fata de socurile exterioare si ii permite sa fie mentinut la o temperatura stabila intrun mediu aseptic. Volumul de lichid creste in decursul sarcinii.
Lichidul amniotic este transparent, este constituit din apa in care se gasesc celule fetale
(amniocite). El provine, in principal, din secretiile membranelor care inconjoara fatul, din urina fetala
si din lichidul de origine pulmonara.
Lichidul amniotic se reinnoieste in permanenta: el este inghitit de catre fat si apoi eliminat in
cursul mictiunii. In sfarsit, in timpul nasterii, el se scurge dupa ruperea (spontana sau provocata) a
membranelor si realizeaza o lubrifiere a cailor genitale ale mamei cu scopul de a usura trecerea
copilului.
Exista doua examene care permit studierea lichidului amniotic: amniocenteza si amnioscopia.
La sfarsitul sarcinii, volumul lichidului atinge 1,5 litri, cu aproximatie. Insuficienta sa
(oligoamnios) sau excesul sau (hidramnios) sunt patologice, rezultand din malformatii fetale sau
provocand unele dintre ele.
Examenul clinic, care permite decelarea unui exces sau a unei insuficiente de lichid, trebuie sa fie
completat printr-o ecografie, pentru cautarea eventualelor malformatii, in caz de suferinta fetala,
lichidul amniotic se inverzeste, datorita emisiei premature de meconiu (primul scaun verzui) de catre
fat. Atunci este necesar adesea sa fie provocata nasterea.
apanajul ciclurilor anovulatorii. Cand survine totusi la femei cu ciclurile ovulatorii, cauza este
endocrina sau sistemica si de obicei, faza preovulatorie este cea afectata.
Metroragia este sangerarea uterina care survine oricand intre doua menstruatii normale -.cu eel
putin 24 de ore inainte de debutul menstrei, sau la mai mult de 24 ore dupa incetarea acesteia.
Cauzele cele mai frecvente ale metroragiilor sunt: leziunile organice locale (polipi endometriali),
sindromul intermenstrual, tratamentele estrogenice rau conduse. Pot fi implicate si alte cauze
sistemice sau endocrine.
Menometroragia reprezinta pierderea uterina de sange este total neregulata, variabild cantitativ,
modesta in general si persistenta. Femeii li este practic imposibil sa-si identifice zilele menstruate.
88. Sistemul vilozitar placentar.
89. Prezentatia transversal-varietai de poziie.
Prezentatia transversal - varietai de poziie:
- Acromio-iliaca dreapta a umarului stang
- Acromio-iliaca dreapta a umarului drept
- Acromio-iliaca stanga a umarului stang
- Acromio-iliaca stanga a umarului drept
- Cefalo-iliaca dreapta dorsoanterioara
- Cefalo-iliaca dreapta dorsoposterioara
- Cefalo-iliaca stanga dorsopoanterioara
- Cefalo-iliaca stanga dorsoposterioara
90. Cancerul ovarian secundar.
Cnd embrionul cuprinde 16 blastomere acestea ader ntre ele. Coalescena acestora conduce la
formarea unei structuri numit morul (form demur).
a.
b.
-
Urmarirea progresiunii prezentatiei, datorita frecventei mai crescute a prezentatiilor deflectate sau
a variatiilor posterioare.
- Ascultatia BCF la un interval mai scurt pentru decelarea suferintei fetale cronice sau acute.
- Corectia metabolica fetala: glucoza, vitamine.
- Sectionarea profilactica a perineului pentru a scurta compresiunea asupra craniului (reducerea
riscului hemoragiei).
- Aplicarea de forceps profilactic.
- Pensarea si sectionarea cordonului ombilical se va face mai tardiv (dupa 45-60 sec).
- Acordarea primelor ingrijiri si practicarea corecta a masurilor de reanimare a nou-nascutului de
catre echipa de medici obstetrian-neonatolog-reanimator.
- Nasterea prin operatie cezariana. Operatia cezariana nu este bine suportata de prematur datorita:
drogurilor administrate, decubitului dorsal matern, extractiei printr-un segment inferior neformat.
Indicatii: feti foarte mici (500-1500 g), prezentatie pelvina, asocierea altor conditii nefavorabile
nasterii pe cale naturala (col nematurat, HTA, hemoragii)
In delivrenta se recomanda controlul manual al cavitatii uterine, datorita tulburarilor care pot apare
in dezlipirea si expulzia placentei.
In lehuzie poate apare hipogalactia prin insuficienta refluxului de supt al nou-nascutului.
108. Enumerati si explicati contraindicatiile contraceptiei hormonale.
Contraindicatiile contraceptiei hormonale:
- afectiuni vasculare: prezenta trombozei arteriale sau venoase sau predispozitie pentru aceste
afectiuni; boli de inima (cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala, etc.); migrena persistenta;
tulburari ale circulatiei cerebrale cu atacuri ischemice tranzitorii, AVC n antecedente, etc.;
- afectiuni hepatice: icter n timpul unei sarcini anterioare, hepatita virala, alte ictere congenitale,
adenom hepatic, porfirie, etc.
- alte boli cu indicatii relative: herpes genital recidivant, otoscleroza, depresie severa, migrena,
diabet, afectiune renala cronica, boala Crohn, malabsorbtie, astm bronsic, boli de snge, artrita
reumatoida, boala Hodkin, dislipidemii, obezitate,etc..
109. Malformatiile uterine.
Malformatiile uterului se ntlnesc cu frecvena de 2%. Exist mai multe clasificri ale
malformaiilor uterine:
a. Aplaziile uterine - se manifest n grade diferite, dup cum aplazia afecteaz uni sau bilateral
canalele lui Mller, fiind total sau parial. Aplazia unilateral total genereaz uterul unicorn
adevrat; cea parial definete uterul pseudo-unicorn, mult mai frecvent ntlnit.
b. Hemiuterul este rezultatul persistenei canalelor Muller; dup gradul lor de persisten realizeaz:
- Uterul bicorn-bicervical, ntr-un vagin unic sau septat;
- Uterul bicorn-unicervical.
c. Uterele septate se formeaz din cauza lipsei de resorbie a pereilor canalelor Muller, dup alipirea
lor. Anatomic ele pot fi:
- Uterul septat total: septul se ntinde de la orificiul extern al canalului cervical i mparte n dou
colul, istmul i cavitatea uterin;
- Uterul sub-septat are colul unic, nedivizat de ctre sept, dou istmuri i dou caviti uterine;
- Uterul septat corporeal: colul este unic, istmul la fel, iar cavitatea uterin este parial divizat de
sept, care pleac de la fundul uterului; dac septul se ntinde pe mai puin de 1/ 2 din cavitate,
uterul se mai numete arcuat.
d. Uterele comunicante sunt derivate din uterele septate total care au comunicare ntre cele dou
caviti:
- Uterul septat complet comunicant este un uter septat complet, care are comunicare ntre cele dou
caviti la nivelul istmului;
- Uterul septat complet comunicant cu un vagin nchis (n deget de mnu);
- Uterul septat corporeal, comunicant istmic-bicervical este un uter cu sept corporeal, istmul unic,
comunicant, i bicervical.
axa vasculara in marile trunchiuri viloase este formata dintr-o artera si o vena. Axa vilozitatilor
mici contine o arteriola spiralata si o venula, care anastomozeaza intre ele printr-o ansa de capilare
in retea. Vasele fetale constituie un sistem circulator inchis, iar cele materne - un sistem circulator
deschis;
stroma conjunctiva, constituita din tesut conjunctiv
Modificri ale pielii. Structura i textura pielii sunt influenate de hormonii sexuali i de
modificrile biologice legate de vrst. Dup menopauz, pielea tinde s devin mai subire i mai
fragil. Kilograme n plus. Adeseori, la menopauz, femeile se ngra cteva kilograme i nu reuesc
s scape de ele dect cu mare dificultate. Aceast cretere n greutate nu este direct legat de
modificrile hormonale din menopauz. Totui, menopauza antreneaz o schimbare n repartizarea
grsimii, care se acumuleaz n special la nivelul abdomenului.
Alte tulburri. Menopauza i anun prezena i prin alte tulburri: iritabilitate, anxietate,
insomnie, balonri, dureri de cap, oboseal. Uneori pot aprea tulburri de memorie i de concentrare,
dureri de muchi i de articulaii.
127. Glanda mamara. Structura, functii.
Glanda mamara - de forma discoidala are o fata anterioara convexa, o fata posterioara plana si o
circumferinta neregulata. Fata anterioara prezinta multiple creste fibroglandulare pe care se fixeaza
tracturi conjunctive ce pleaca de pe fata profunda a dermului - compartimentnd tesutul celulo - adipos
prematur, fibre ce strabatnd glanda se prind pe fascia pectoralului mare. Ele realizeaza astfel
ligamentul suspensor al mamelei.
Structura glandei mamare
Corpul mamelei are o zona periferica friabila preponderent glandulara si o portiune centrala mai
densa, albicioasa cu mai putini acini glandulari, predominnd aici canalele galactofore si stroma
conjunctiva. Parenchimul glandular este format din 15 - 20 lobi glandulari de forma piramidala cu
vrful la mamelon, separati ntre ei de tesut conjunctiv. Lobii sunt separati n lobuli. Fiecare lob este o
singura glanda tubulo - acinoasa foarte ramificata - tributara unui canal galactofor ce se deschide
separat n vrful mamelonului. Inainte de deschidere, canalul galactofor prezinta o dilatare fuziforma
numita sinus lactifer n care se aduna laptele ntre supturi.
Canalele galactofore se ramifica n profunzimea glandei n canale interlobulare ce colecteaza de la
mai multi lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care se termina n fund de sac sub forma unor
muguri glandulari plini. Tesutul glandular este de tip tubulo - acinos. Un grup de acini formeaza
lobului, iar un grup de lobuli - lobul glandular. In jurul canalelor excretoare sunt straturi de celule
mioepiteliale cu rol n expulsia laptelui. Glanda mamara fiind un receptor hormonal sufera modificari
ciclice lunare la femeia negravida si modificari deosebite n graviditate si alaptare. In sarcina se
pigmenteaza areola mamara, apar tuberculii Montgomery si areola secundara. Grosimea pre- si
retromamara scade mult n favoarea cresterii glandei.
Lla maturitate glanda i exercit funcia fiziologic lactaia.
128. Infectia puerperal - semne clinice.
Semene generale ale infeciei: febra, tahicardie, leucocitoz n ziua a 3-4-a.
Semen locale:subinvoluia uterului, uter flasc, mare, necontractat, dolor pe marginile coarnelor,
colul uterin larg permiabil. La tactul vaginal cavitatea sa spaioas, cu pereii moi, conine adesea
resturi placentare i cheaguri, lohii purulente cu miros neplcut, cenuii, murdare, apoi purulente.
129. Mecanismul de dirijare al nasterii.
Dirijarea probei de travaliu:
Evolutia dilatatiei se examineaza din 4 in 4 ore prin tuseu vaginal sau la 2 ore rectal. In caz ca
dupa 2 ore se va repeta tactul vaginal se va limita nr acestora la 2 din momentul inceperii probei
Evaluarea starii fatului (BCF, cardiotokograf prin transductorul trasonic abdominal sau cu electrod
pe scalp, aspectul lichidului amniotic, pH-metria de scalp.
Starea generala a mamei (TA, puls, respiratii, durere, fen vegetative)
Mecanismul normal al nasterii - nu trebuie sa induca suferinta fetala
Proba poate fi: completa sau temerara (lunga, favorabila - da un rezultat in 1-2 ore si nu depaseste
6 ore), limitata, timida (scurta de 1-2 ore/prognostic putin favorabil)
Concluziile: proba negativa - cezariana; angajarea craniului (pozitiva) = nastere spontana sau prin
aplicare de forceps.
Geamnul A este n cranian i geamnul B nu este n cranian atitudinea este discutabil ntre
seciunea cezarian, pentru scderea traumatismului fetal la geamnul B i naterea pe cale
vaginal, unde sunt studii care arat c nu exist o diferena n mortalitatea perinatal i scorul
Apgar, cnd al doilea ft este nscut pe cale vaginal. Dac se alege calea vaginal este nevoie de
o evaluare ecografic a celui de-al doilea ft pentru a adopta conduita cea mai potrivit; se va
aprecia greutatea ftului, poziia lui, atitudinea capului de flexie sau deflexie. Sunt trei opiuni
pentru naterea pe cale vaginal al geamnului B:
- versiunea cefalic extern
- naterea spontan n pelvian
- extracia pelvian.
Intervalul optim de timp ntre naterea primului ft i al doilea se consider a fi 30 minute, dei
nici dup acest interval nu s-a constatat o cretere a decesului perinatal.
Excepii de la conduita standard:
- Feii sub 1500 gr, se consider c naterea prin cezarian le-ar crete ansa de supravieuire. Totui
dac ambii fei sunt n cranian naterea vaginal reprezint o soluie rezonabil;
- Fetii monoamniotici sunt cel mai bine protejai prin seciune cezarian dup 34 sptmni; se evita
prolabarea de cordon, acroarea feilor;
- Sarcina gemelar pe uter cicatriceal se poate preta la o prob de natere dac feii sunt n cranian,
cicatricea uterin este transvers pe segmentul inferior, nu exist contraindicaii obstetricale,
seciunea cezarian este accesibil n orice moment, i exist consimmntul informat al
pacientei.
- Fetii acroai nu mai sunt sacrificai pentru natere; n acest caz se recurge la seciune cezarian.
- Naterea n sarcina mutipl, cu peste trei fei se recomand s fie efectuat prin seciune cezarian
pentru a se evita foarte multe complicaii ale naterii vaginale; prematuritatea mare, riscul
acrorii feilor, decolarea prematur de placent, prolabarea de cordon.
144. Caracteristicile leucoreei patologice - definitie, etiopatogenie.
Leucoreea patologic este abundent, se exteriorizeaz, i schimb caracterele i devine
suprtoare. De cele mai multe ori este o reacie de aprare contra diferiilor ageni patogeni ptruni
n cile genitale.
Leucoreea poate fi asociat cu o simptomatologie complex: prurit, arsur, durere, semne locale.
Etiologia:
- Leucoreea gonococic poate fi localizat pe oricare din segmentele aparatului genital feminin,
fiind determinat de: bartholinita, vulvovaginita, metroanexita gonococic. Poate evolua acut sau
cronic. n infecia gonococic acut, mucoasele sunt congestionate, apare febra, bolnava acuz
dureri pelviene. n infecia cronic, leucoreea este redus, de culoare alb-glbuie, bolnava
prezentnd febr sau subfebriliti.
- Leucoreea microbian poate fi determinat de oricare microb cantonat n cile genitale, fiind mai
frecvent cu: peptostreptococul anaerob, Prevotella, mycoplasme, Chlamydia. Apare de obicei
dup: avorturi, nateri, traumatisme sau n cazul unor boli generale, cum ar fi diabetul.
- Leucoreea parazitar este produs de infestarea cu Trichomonas vaginalis. Are o culoare albverzuie, este aerat, cu miros de mucegai. Mucoasa prezint congestie, n special vulvar i la
introitul vulvar, i puncte hemoragice. Bolnava acuz prurit i o senzaie de arsur. De cele mai
multe ori, parazitul triete n asociaie cu ali germeni patogeni.
- Leucoreea micotic este produs de fungi de tipul Candida albicans i oidium. Este abundent i
are un aspect grunjos caracteristic, fr miros specific. Mucoasa vaginal este congestionat,
zmeurie i prezint puncte albe. Simptomatologia este redus, n 30% din cazuri boala fiind
asimptomatic.
- Leucoreea endocrin este legat de: tulburri hormonale, strii postinflamatorii, castrare
chirurgical sau radioterapie, precum i de tulburri de ordin trofic ale mucoasei vaginale.