BAB I

PENDAHULUAN
A. Umum
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
dan

keselamatan

pasien,

panitia

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan kegiatan sesuai

dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan
standar input, proses,output dan outcome, serta membakukan
seluruh standar proses. Pada kegiatan ini RSKIA harus dapat
menilai diri (selft assesmen) dan memberikian pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu
pelayanan dan keselamatan pasien RSKIA yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa
mengukur hasil kerja RSKIA tidak dapat diketahui apakah input
dan prosesyang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator RSKIA disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur
kinerja mutu RSKIA secara nyata.
B. Maksud dan tujuan
1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran
kegiatan

peningkatan

mutu

pelayanan

kesehatan

dan

keselamatan pasien di RSKIA

2. Tujuan

dari

mengevaluasi

penyusunan
kegiatan

laporan

program

ini

adalah

peningkatan

mutu

untuk
dan

keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program mutu

RSKIA dengan pendekatan PDCA cycle agar upaya peningkatan
mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RSKIA
termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan langsung dan staf
penunjang

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

C. Ruang lingkup
Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi
pelaksanaan pengukuran indikator mutu pelayanan dan insiden
yang dilakukan oleh unit terkait yaitu :
1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Radiologi
3. Instalasi Gizi
4. Instalasi Laboratorium
5. Instalasi Rekam Medik
6. Instalasi Rawat Jalan
7. Instalasi Rawat Inap
8. Instalasi Kamar Operasi
9. Instalasi Gawat Darurat
Pelaksanaan mengevaluasi kegiatan PPI dan K3 dilakukan oleh
panitia yang bersangkutan dan dilaporkan tersendiri,
D. Sistematika
Sistematika penyusunan laporan ini sebagai berikut :
Bab I Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Sistematika
Bab II Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi
5. Pelaksanaan Kegiatan
Bab III Hasil Pelaksanaan
6. Gambar

hasil

pelaksanaan

pemenuhan

indikator

mutu

indikator

mutu

pelayanan dan safety dari setiap unit

7. Analisa

hasil

pelaksanaan

pemenuhan

pelayanan dan safety dari setiap unit

8. Hasil pelaksanaan pelatihan terkait mutu dan patient safety
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

Bab IV kesimpulan dan Saran

9. Kesimpulan
10. Saran

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI
Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Program Kerja Panitia PMKP
terdiri dari :
1. Mengumpulkan

laporan

bulanan

dari

unit

terkait

dengan

mekanisme pengumpulan data yang ada. Setiap unit melakukan

pencatatan setiap kali pelaksanaan
2. Melakukan validasi data pada unit terkait
3. Melakukan analisa laporan bulanan dari seluruh unit
4. Melakukan manajemen resiko apabila ada indikator yang tidak
terpenuhi
5. Melakukan manajemen resiko apabila terjadi insiden
6. Menyusun rencana tindak lanjut
7. Mengumpulkan data pelatihan staf

yang terkait Mutu dan

Keselamatan Pasien
8. Mereview program kegiatan bila perlu.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

BAB II
HASIL EVALUSI PELAKSANAAN PEMENUHAN
A. Indikator Mutu Pelayanan dan Safety januari 2012
1. Instalasi Farmasi
No

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR
1.

Angka keterlambatan penyerahan obat

MUTU

jadi pada pasien IRJA lebih dari 8

menit
2.

Angka keterlambatan penyerahan obat

racik pada pasien IRJA lebih dari 30

menit
3.

Angka ketidakcocokan stok fisik obat

80

dengan stok di komputer

4.

Angka kelebihan input data obat ke

komputer
5.

Angka kekurangan input data obat ke

komputer
6.

Angka kesalahan input data obat ke

komputer
7.

Angka penggunaan antibiotika doubie

0,42%

IRNA
8.

Angka penggunaan antibiotika double

0,51%

IRJA
Berdasarkan instalasi Farmasi pada bulan Januari 2012
terdapat beberapa temuan pada pemenuhan indikator mutu
pelayanan, yaitu angka ketidakcocokan stok fisik obat dengan stok
komputer dan penggunaan antibiotik ganda.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

Setelah dilakukan validasi data ke instalasi farmasi, seluruh

petugas sudah mematuhi aturan yang mengharuskan melakukan
update stok obat di komputer stiap hari. Kesalahan yang terjadi
dikarenakan program komputer sering error, terutama
program

returan

ataupun

koreksi

sehingga

untuk

menghambat

pelayanan dan stok obat diapotik.

Salah satu indikator mutu yang juga diukur oleh instalasi
farmasi adalah penggunan double antibiotics baik pada pasien
rawat inap maupun rawatjalan. Indikator mutu ini sudah diukur
sjak tahu 2011, namun belum dimasukkan dalam panduan
peningkatan mutu RSKIA. Data didapat dari ensus harian yang
dilakukan oleh bagian farmasi.
Berdasarkan laporan bulan januari 2012, penggunaan double
antibiotik pada pasien rawat inapsebesar 0,42% (12 dari 3616
resep), meningkat dibandingkan bulan Desember 2011, yaitu
sebesar 0,41% (9 dari 2196 resep). Sedangkan untuk rawat jalan
ditemukan 0,51% penggunaan double antibiotika (15 dari 2940
resep) meningkat dibandingkan bulan Desember 2011 yaitu
sebesar 0,25% (7 resep dari 2829)
B. Gambaran

hasil

pelaksanaan

dan

analisis

kegiatan

pemenuhan indikator Safety

NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR
1.

Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRJA

Safety

2.

Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRNA

3.

Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRJA

4.

Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRNA

5.

Angka kekurangan penyerahan obat pasen IRJA

6.

Angka kekurangan penyerahan obat pasien

IRNA
7.

Angka kesalahan dosis obat

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

Berdasarkan laporan instalasi farmasi pada bulan januari 2012

tidak terdapat insiden
2. Instalasi Radiologi
NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR
1. Angka keterlambatn penyerahan hasil foto

Mutu

Nihil

2. Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

Nihil

3. Angka keterlambatan foto ruangan > 15

Nihil

4. Angka keterlambatan radiologi pada

Nihil

pemeriksaan radiologi
5. Angka penolakan hasil expertise

Safety

Nihil

6. Angka kejadian kesalahan posisi

Nihil

pemeriksaan
7. Angka kesalahan memberikan hasil foto

Nihil

8. Angka ketidak sesuaian antara foto dan

Nihil

hasil expertise
9. Angka kecelakaan pasien di radiologi

Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Radiologi pada bulan januari

2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan
insiden
3. Instalasi Gizi
NO

NAMA INDIKATOR

10.
Angka keterlambatn penyediaan makanan

JENIS INDIKATOR

JAN

Mutu

0%

pada pasien baru dengan waktu > 15

menit
11.
Angka keterlambatan penyediaan makan

0%

pagi rawat inap dengan waktu > 15 menit

12.
Angka kesalahan jenis diet

Safety

Nihil

13.
Angka tercemarnya makanan

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Gizi pada bulan januari 2012

selama indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan insiden.
4. Instalasi Laboratorium
NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR
1.

Angka kesalahan penyediaan sampel

Mutu

0%

2.

Angka kesalahan menginput hasil

0%

3.

Angka kesalahan pengoperasian alat

0%

4.

Angka kesalahan pencampuran reagen

0%

5.

Angka kesalahan mencetak hasil

0%

6.

Angka kesalahan golongan darah

0%

7.

Angka kesalahan jenis darah

0%

8.

Angka kesalahan reaksi transfusi daerah

0%

9.

Angka kejadian kesalahan menyampaikan hasil

0%

10.

Angka kejadian kesalahan pengambilan sample

0%

11.

Angka kejadian kesalahan pasien

0%

12.

Angka keterlambatan penyerahan hasil lab

13.

Angka kerusakan sample

Nihil

14.

Angka ketidakpercayaan hasil laboratorium

Nihil

15.

Angka keterlambatan penyediaan darah untuk

Nihil

Safety

Nihil

operasi
16.

Angka kejadiaan perbedaan hasil skrinning

Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Laboratorium pada bulan januari

2012 tidak ditemukan adanya insiden. Hal ini disebabkan karena
semua tindakan sudah ada standarnya dan petugas sudah
mematuhi standar tersebut.
5. Instalasi Rekam Medis
NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

1.

Angka

keterlambatan

pengambilan

RM Mutu

rawat Inap

11

4%

pelayanan

2.

Angka ketidaklengkapan RM rawat Inap

3%

3.

Angka kejadian no RM lebih dari satu

13

1,25 %

4.

Angka ketidak lengkapan Informed Consent

12

94 %

Berdasarkan laporan instalasi Rekam Medik pada bulan

januari terdapat ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat
Inap yaitu :

Tidak adanya ringkasan pulang pasien (resume medis)

Pada formulir RM.04 yang merupakan catatan harian instruksi

dokter dan konsultasi, tidak terdapat tanda tangan dan nama
dokter yang memberikan instruksi
Selain rekam medik, sebagian besar pengisian persetujuan
tindakan kedokteran juga masih tidak lengkap. Data diperoleh dari
buku registrasi persetujuan tindakan kedokteran yang dihitung
berdasarkan jumlah pasien yang dilakukan pembedahan di ruang
operasi.

6. Instalasi Rawat Jalan

NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR
1.

Angka keterlambatan kedatangan dokter > 15

Mutu

0%

2.

Insden Pasien jatuh

Safety

Nihil

3.

Insiden kesalahan Pemberian Obat

Nihil

4.

Insiden kesalahan cara pemberian obat

Nihil

5.

Insiden kesalahan pencampuran obat

Nihil

6.

Insiden kesalahan sampling

Nihil

7.

Insiden kesalahan identifikasi pasien pada

Nihil

saat pengambilan sampel

8.

Insiden kesalahan pemberian informasi

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Rawat jalan pada bulan januari

2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan
insiden
7. Instalasi Rawat Inap
No

Indikator klinik

Jan
Lt. II

Lt.III

Lt.IV

1.

Angka infeksi jarum infus

0,02

0,04

2.

Angka infeksi luka operasi

3.

Angka infeksi decubitus

4.

Angka infeksi pemasangan

transfusi
Berdasarkan laporan Bulanan keperawatan (rawat Inap) pada
bulan januari 2012 terdapat Angka kejadian infeksi jarum infus di
lantai II dan V. Sementara tidak ditemukan angka infeksi di lantai
III.
a. Lantai II, pada bulan januari angka infeksi jarum infus di lt. II
sebesar 0.02 (tidak ada perubahan dengan bulan Desember 2013)
b. Lantai V pada bulan januari angka infeksi jarum sebesar 0,04
meningkat dibanding bulan desember 2011 (0,02)
c. Berdasarkan analisa yang dilakukan pantia PP, kejadian infeksi
jarum infus sebagian besar disebabkan karena penggunaan infus
tidak dilakukan sesuai ketentuan yaitu 3 X 24 Jam.
Hal

ini

menjalankan

karena
prosedur

kurangnya

kepatuhan

pemasangan

infus.

petugas
Harus

dalam

dilakukan

sosialisasi kembali dan membuat sistem pencatatan pemasangan

infus.
Pemenuhan indikator safety rawat inap
NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR
1.

Angka kejadian pasien jatuh

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung
10

safety

2.

Angka kejadian infus kosong

3.

Angka kejadian kesalahan pemberian obat

4.

Angka kejadian kesalahan cara pemberian obat

5.

Angka kejadian kesalahan cara pencampuran

obat
6.

Angka kejadian kesalahan sampling

7.

Angka kejadian kesahan identifikasi pasien pada

saat pengambilan sampel

8.

Angka kejadian kesalahan persiapan operasi

9.

Angka kejadian luka bakar akibat buil-buil ganas

10.

Angka

potongan/jenis

Angka kejadian kesalahan pemberian informasi

kejadian

kesalahan

transfusi
11.

harga kesehatan
12.

Angka

kejadian

ketidakcepatan

teknik

Angka kejadian luka bakar akibat pemasangan

pengambilan sampel darah

13.

Bionat
Berdasarkan laporan instalasi rawat Inap pada bulan
Januari tidak ada insiden
8. Instalasi Kamar Operasi
NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

Jan

Feb Mar April

INDIKATOR
1.

Angka pemindahan operasi

2.

Angka keterlambatan

Mutu

dimulainya informasi
3.

Angka ketidaklengkapan
informed consent

4.

Angka ketidaklengkapan laporan

operasi
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung
11

5.

Angka ketidaklengkapan laporan

operasi
6.

Angka kejadian kesalahan

identifikasi pasien

7.

Angka kejadian kesalahan jenis

operasi

8.

Angka kejadian kesalahan posisi

9.

Angka kejadian tertinggalnya

kain kasa
10.

Angka kejadian tertinggalnya

instrumen

11.

Angka kejadian operasi tanpa

spesialisasi anestesi

12.

Angka kejadian operasi dengan

kekurangan darah

13.

Angka kejadian konsultasi

durante operasi

14.

Angka kejadian perluasn operasi

15.

Angka kejadian kesalahan

diagnosis pra operasi

Berdasarkan laporan instalasi kamar operasi untuk bulan
januari 2012 tidak ada laporan insiden
9. Instalasi ICU
NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

Jan

Feb

Mar

Apri

INDIKATOR
1.

Angka keterlambatan konsultasi

2.

Angka pneumonia pasien dengan

Mutu

ventilator
3.

Insiden

tersumbatnya

saluran Safety

nafas yang berakibat bradikardi

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung
12

4.

Insiden

kesalahan

setting

pada

ventilator
5.

Insiden

vagal

reflex

pemasangan ETT
Berdasarkan laporan Bulanan Instalasi ICU dari bulan
januari 2012 tidak ditemukan insiden

10.

Instalasi Gawat Darurat

Gambar hasil pelaksanaan

NO NAMA INDIKATOR
1.

JENIS INDIKATOR

Angka keterlambatan penanganan Mutu pelayanan

pertama

pada

pasien

Jan
0

gawat

darurat, dengan waktu < 5 menit,

dengan

perhitungan

kualifikasi

pasien true emergency

2.

Angka kematian di IGD

3.

Angka

kesalahan

0
identifikasi Safety

pasien gawat darurat

Berdasarkan laporan bulanan instalasi bulanan gawat
darurat bulan januari 2012 tidak ditemukan adanya insiden.
Laporan pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien
Pada bulan januari 2012 diadakan pelatihan internal yaitu :
1. Phlebotomy
2. Identifikasi pasien
3. Promosi kesehatan RS (Januari-Februari)

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

13