SOLICITUD DE INSCRIPCIN

PROGRAMA DE CAPAC
GAS NATURAL EN RESID
PARA ACCEDER A LA CE
I

DATOS PERSONALES
1

Apellidos y nombres
Apellido Paterno
ANTN

Apellido Materno
TASAYCO

Direccin electrnica (personal o de Oficina)

avictoranton@gmail.com
2 Documento de Identidad

) DNI N

3 Nacionalidad

) Peruano

40168794

4 Direccin
Av. Jr. Calle Pasaje
AV. PRINCIPAL
Urb./ Km.
LA CALERA DE LA MERCED
5 Estudios realizados
Institucin
UNIVERSIDAD SAN LUIS GONZAGA

II

Especialidad
MECANICA

DATOS DE LA ORGANIZACIN EN LA QUE TRABAJA

6 Razn Social:

III

COSAPI SA

DATOS DE SU CARGO
7 Cargo:
8 Area:

IV

INGENIERO DE DISEO SENIOR

INGENIERIA

MEDIO PUBLICITARIO POR EL CUAL SE ENTER DEL CURSO

X Pgina web
e - mail

afiche
aviso en el peridico

FORMA DE PAGO

Factura

N DE RUC

Razon Social
Direccin
X
VI

Boleta de Venta

CONFIRMACIN DE MATRCULA

Enviar este formulario debidamente llenado junto con el voucher de pago scaneado al email: informes
Fecha

Firma

AMA DE CAPACITACION SOBRE INSTALACIONES DE...

TURAL EN RESIDENCIAS, COMERCIOS E INDUSTRIAS,
CCEDER A LA CERTIFICACIN IG-3...

Nombres
VICTOR
Telfono fijo y Celular
99334-9174
(

) Carnet de Extranjeria N

) Extranjero

N
437
Distrito
SURQUILLO

dad
CA

Grado obtenido
INGENIERO MECANICO ELECTRICISTA

API SA

DISEO SENIOR
Telefono:

recomendacin
otro ___________________

211-3500 (2137)

o al email: informes@ipegauni.edu.pe