KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440 / A.II.SK.6.0001.01/ 436.6.3 / 2015
TENTANG
KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA,
Menimbang

a.

bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu menetapkan data yang tersedia di Puskesmas;

b.

bahwa untuk menunjang hal tersebut diatas perlu adanya

Kebijakan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya sebagai
landasan bagi penentuan data yang tersedia;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Mengingat

a.

Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b.

Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2007 tentang Laporan

Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah Kepada Pemerintah,
Laporan Keterangan Pertanggungjawaban Kepala Daerah
Kepada Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan Informasi
Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah Kepada
Masyarakat;

c.

Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem

Informasi Kesehatan;

d.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 511/

Menkes/ SK/ P/ 2002 tentang Kebijakan dan Strategis
Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Nasional;

e.

Surat Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kota

Surabaya No. 555/ 421/ 436.6.8/ 2015 tanggal 18 Januari
2015 Perihal Pemberitahuan Pemasangan Jaringan dan dalam
rangka

Evaluasi

pelaksanaan

pengembangan

aplikasi

SIMPUS.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA

SURABAYA TENTANG KETERSEDIAAN DATA DAN
INFORMASI DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KESATU

Keseluruhan data kesehatan terkait kegiatan Puskesmas yang

tersedia merupakan kumpulan data kegiatan yang terdapat di
dalam sistem informasi;

KEDUA

Ketentuan data yang tersedia di UPTD Puskesmas Sememi

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KETIGA

Keputusan ini berlaku mulai tanggal 2 Januari 2015, dengan

ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 2 Januari 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. Febria Rachmanita, MA

Pembina Utama Muda
NIP. 196502281992032008

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DINAS

KESEHATAN
Nomor : 440/ A.II.SK.6.0001.01/ 436.6.3 / 2015
Tanggal : 2 JANUARI 2015
DATA YANG TERSEDIA
DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI
I. DATA LAPORAN SIK
1. Laporan Bulanan Data Pegawai Dinas Kesehatan Kota Surabaya
2. Laporan Eksekutif
3. Laporan Rekapitulasi Tindakan Pelayanan Kesehatan
4. Laporan Rawat Inap Puskesmas
5. Laporan Kunjungan Sore
6. LB3 Gizi
7. Laporan kasus balita kurang gizi
8. Data Laporan Bulanan Gizi (BGM dan 2T)
9. LB Pemantauan Pertumbuhan Balita (SKDN)
10. Data Laporan Bulanan Gizi (Indikator Utama)
11. Rekap dan Form Data Kadarzi Tingkat Puskesmas
12. LB PWS KIA Ibu dan Anak
13. LB3 KIA
14. Pemantauan Hasil Penerapan Kartu Skor Poedji Rochjati
15. Laporan Kematian Ibu & Form Pelacakan Kematian Ibu dan Hasil ANC Ibu
16. Laporan Kematian Bayi & Form Pelacakan Kematian Bayi
17. Laporan Kematian Balita & Form Pelacakan Kematian Balita
18. Laporan Lahir Mati Bayi
19. LB PWS KB
20. Laporan bulanan kesehatan reproduksi (LB3 kusub dan KR)
21. Laporan Kesehatan Mata
22. Laporan Bulanan Program Kesehatan Anak, Remaja dan Usila
23. Laporan Kasus Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak
24. Formulir Rekapitulasi Pasien Nyeri Paliatif Kanker
25. Formulir Rekapitulasi Obat Nyeri Paliatif Kanker
26. Laporan Rujukan Puskesmas ke Rumah Sakit
27. Laporan Rujukan Lab. PKM ke Lab. Luar

28. Laporan Laboratorium Puskesmas

29. LPLPO Reagen
30. Laporan Bulanan Penderita DBD
31. Laporan Bulanan Jumlah Kasus dan Kematian PTM menurut Jenis Kelamin dan
Umur
32. Penemuan Kasus ISPA/ILI
33. Laporan Bulanan Diare (LB3 P2 Diare)
34. Laporan Bulanan Penemuan Penderita ISPA Puskesmas (LB3 P2P Ispa)
35. Laporan Imunisasi
36. Laporan Pemantauan Wilayah Setempat Kelurahan Kota Surabaya dan Laporan
Penerimaan / Pemakaian Vaksin
37. Formulir Laporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
38. Laporan Hasil Kegiatan Backlog Fighting
39. Form Pelaporan IMS
40. Rekapitulasi Penyakit Demam Tifoid per Desa
41. Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (P2 Malaria: Penemuan & Pengobatan)
42. Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (P2M: Kasus Gigitan hewan Tersangka
Rabies)
43. LB1 Data Kesakitan
44. Lembar Suerveilans Epidemiologi Campak (Format C1)
45. Surveilans Terpadu Penyakit Berbasis Puskesmas
46. Laporan PD3I (Penderita Baru AFP, TN, Campak, Diphteri dan Hepatitis)
47. Data Kematian
48. Laporan Klinik Sanitasi
49. Laporan Kepesertaan Jamkesda dan SKM
50. Laporan 10 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan dan Rawat Inap Pelayanan Jamkesda
dan SKM
51. Laporan Asal dan Jenis Penanganan Keluhan Pelayanan Jamkesda dan SKM
52. Laporan Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
53. Laporan Pelayanan Penanggulangan Kekerasan Terhadap Perempuan
54. Laporan Cakupan Bias Tingkat Kota Surabaya (September dan Desember)
II. DATA MANAJEMEN
1. Penilaian Kerja Puskesmas
2. Plan Of Action Puskesmas

3. Rencana Strategis Puskesmas

4. Profil Puskesmas
5. Laporan Keuangan BOK & JKN Puskesmas

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. Febria Rachmanita, MA

Pembina Utama Muda
NIP 196502281992032008