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Anemia y el Laboratorio

< 13 gr. % en el hombre

Propósito
• Identificar la lesión eritroide relacionada con el uso de pruebas de
laboratorio.
• Comparar resultados de pruebas en lo referente a precisión, sensibilidad y
especificidad.
• Hacer estudios adicionales para el diagnóstico y seguimiento.

Frente al paciente con anemia


• Anamnesis cuidadosa
• Buscar sangramientos
• Relación con medicamentos o drogas
• Antecedentes nutricionales
• Antecedentes familiares
• Examen físico cuidadoso
• Pruebas de laboratorio

Definición de Anemia

• HTO ê
• Hb ê < 12 gr. % en la mujer
• Nº Hematíes ê < 13 gr. % en el hombre

La anemia es el balance negativo de oxígeno a nivel tisular.


*Situaciones que falsean la {Hb}

Criterio morfológico en la clasificación de las anemias

• Macrocítica VCM>100 fl
• Normocítica VCM 80 – 95 fl
• Microcítica VCM<80 fl
• Megalocítica VCM>120 fl
VCM = VR: 80-95 fl
HCM = VR: 26-34 pg
CCHM =VR: 32-36 gr %

Estados de Anemia por el Dr. David Bessman

VCM VCM VCM


(Bajo) (Normal) (Alto)
ADE Microcítica Normocítica Macrocítica
N Hipocromíca Homogénea Homogénea
ADE Microcítica Normocitica Macrocítica
A Heterogénea Heterogénea Heterogénea

Mecanismo de Adaptación

• Extraeritrocitario
• Intraeritrocitarios

1. Criterio Etio–patológico en la clasificación de las anemias

 Carenciales Ac. Fólico, V. B12, Hierro


 Post-hemorrágico
 Hemolítico
 Insuficiencia Medular
 Anemias de mecanismo complejo (secundarias)
2. Criterio Fisiológico

 Regenerativa
 Arregenerativa
 Reticulocitos v. relativo, % corregido, V. Absoluto, IPR.

VR: RN = 2 – 6% 110 – 330 x 109


VR: Adulto = 0.5 – 1.5% 24 – 84 x 109

Clasificación funcional de la anemia


• Defecto en la proliferación (lesión de progenitores)
• Defecto en la maduración (a. carenciales)
• Defecto en la supervivencia :

Anemia regenerativa
 Hemorragia: aguda/crónica
 Hemólisis: congénita /adquirida

Anemia Hemolítica

Aumento de destrucción de eritrocitos

Vida media del glóbulo rojo: 100-120 días por características de su membrana y de
vías metabólicas que mantienen la membrana y la Hb soluble reducida, remoción
por Células SMF

Médula ósea con estímulo máximo puede aumentar la producción hasta 6 a 8 veces
y vida media del GR puede disminuir hasta 15 a 20 días sin llegar a anemia

Clasificación de las anemias Hemolíticas


• Clínica: - agudas - crónicas
• De acuerdo a sitio de hemólisis - intravascular - extravascular
• Etiología - congénitas - adquiridas
• Patogenia - intrínseca - extrínseca

Clasificación
• La mayor parte de las alteraciones intrínsecas son heredadas
• La mayor parte de las alteraciones extrínsecas son adquiridas
• Excepciones: HPN, Déficit G6PD, Daño térmico
Diagnóstico diferencial: por transfusiones cruzadas (investigación).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

Enzimopatias

• Metabolismo glucolítico: Hexocinasa, GPI, PFK, Aldolasa, TPI, PGK, PK


• Metabolismo Oxidorreductor: G6PD, GS, GR,GP
• Metabolismo Nucleotídico: AK, ADA, Pirimidin-5’nucleotidasa

Membranopatias
• Esferocitosis Hereditaria
• Eliptocitosis congénita
• Acantocitosis
• Piropoiquilocitosis congénita
• Hidrocitosis congénita (estomatocitosis)
• Xerocitosis congénita

Defectos estructura y síntesis de globina

• Hemoglobinopatias y Talasemias: hemoglobinas inestables, drepanocitosis,


talasemia mayor, hemoglobina H.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS


1. Inmunohemolíticas

• transfusión incompatible:
• Por Ac calientes (idiopática - secundaria )
• virus y micoplasmas
• linfomas, LLcr, otras neoplasias
• inmunodeficiencias, autoinmunes (LES)
• Medicamentos
• por Ac fríos
• síndrome crioaglutininas
• Idiopático - secundario
• HPN a frígori

2. Traumática y microangiopática
• válvulas y otras cardiopatías
• SHU , PTT , CID

3. Asociadas a inmunidad: rechazo a injertos o complejos inmunes


• Cáncer

4. Químicos, drogas y venenos


• Oxidantes, no oxidantes
• asociados con hemodiálisis y uremia
• venenos
5. Físicos
• daño térmico
• Hipofosfemia
• HPN / HP a frigore / (Hbnuria de la marcha)
• Enfermedad hepática
6. Infecciosa
• protozoos (malaria), bacterias (clostridium)
• Déficit vitamina E en recién nacidos

7. Medicamentos asociados a hemólisis

Oxidantes (déficit G6PD)


• antibióticos (sulfas, nitrofuranos, dapsone, ácido nalidíxico
• antimalaricos (primaquina)
• Piridium , doxorrubicina

Mediada por inmunidad


• AC. / medicamento específicos-penicilina (cefalosporinas, penicilinas
sintéticas)
• Ac. - hapteno (droga) combinación (quinina)
• Auto-AC a antígenos Rh (alfa metildopa)
• complejo Ag-Ac (stibofeno)
• Ac. fijador de complemento (estreptomicina)

Determinación destrucción celular

Indirectas Directas
• cambios en el HTO • Sobrevida globular con CR51
• % reticulocitos – IPR • ferrocinética
• LDH • excreción de CO
• Birrubina indirecta • excreción de urobilinógeno

Hemólisis extravascular

Al excederse capacidad del SMF


- aparecen alteraciones morfológicas de las GR:
• microesferocitosis
• células “mordidas”
• GR fragmentados
• GR con inclusiones citoplasmáticas

- regurgitación de hemoglobina libre al plasma ---> disminución de haptoglobina

- Con destrucción de 20 a 40 ml GR/día

• disminución de haptoglobina a niveles indetectables


• disminución de hemopexina

Depleción de ambos sistemas --->


• aparición de hemoglobina libre en el suero y orina y aumento de
methemalbúmina
Laboratorio
Hemólisis intravascular

Hemoglobinemia, Hemoglobinuria, Hemosiderinuria , Haptoglobina


Methemalbuminemia, Disminución de hemopexina sérica.

Hemólisis extravascular estabilidad de hemoglobina

• Electroforesis de Hb
• Cuerpos de Heinz
• Pruebas de denaturación de isopropil y térmica
• estructura de membrana
• Fragilidad osmótica, Autohemólisis
• B. Indirecta #, DHL #
• Urobilinogeno .

Laboratorio

• Metabólicas
- prueba cuantitativa de G6PD y GSH
- pruebas específicas de enzimas

• Immunologica
- antiglobulina humana (Coombs)
- título de crioaglutininas
- niveles de complemento
- Donath- Landsteiner

Coombs negativo y morfología específica

• Roe
• Electroforesis de membrana de Glóbulos Rojos
• Electroforesis de Hb
• Determinación de cuerpos de Inclusión
• Dosificación enzimática eritrocitaria
• La morfología específica suele acompañar determinadas enfermedades o
patologías

ANEMIA FERROPENICA

Anemias microcíticas VCM < de 82 µ³ - NORMOCITICAS-NORMOCROMICAS

• Alteración del metabolismo del Fe carencia, transporte o utilización


• Déficit cuantitativo de cadenas de globina
• Diseritropoyesis
• Defecto de la maduración citoplasmática
• Enfermedades crónicas asociadas

Causas posibles de: microcitosis / normociticos /hipocromicos


• Anemia Sideroblastica
• Intoxicación por Plomo
• Falla en la síntesis del grupo Hem
• Otras ferremias
• Ac antirreceptor de la transferrina
• Niveles de Hepcidina.

Causas posibles de: microcitosis / normociticos /hipocromicos

 Defecto de supervivencia
 Hemólisis
 Hemorragia
 Defecto de proliferación
 Lesión o reemplazo en Médula Ósea
 Defecto de la Célula progenitora
 Falla renal
 Endocrinopatias
 Proceso infeccioso
 Enfermedades del tejido conectivo
 Enfermedades hepáticas

Laboratorio
 Fe
 Ferritina
 Sideremia (TIBC)
 Depósitos de Fe en MO(Hemosiderina)
 Transferrina
 TfR
 protoporfirina eritrocitaria
Fe
• A. Ferropénica
• Perdida Crónica de Sangre
Fe normal
• Talasemia
• Saturnismo
• Infección
• Deficiencia de Pidoxina
• Atransferrinemia Congénita
Fe Normal o á
• Electroforesis de Hb
• ↑ Hb A2 y/o Hb F
• Dosificar Porfiria eritrocitaria
• Determinar niveles de Pb
• Aspirado de Médula Ósea :Fe medular, sideroblastos.
• Déficit de piridoxina
• Atrasferrinemia congénita
• Proceso infeccioso.

Anemia microcítica con Fe normal

- Talasemia: efectuar electroforesis de hemoglobina

- Dismielopoyesis (Síndrome preleucémico): mielograma con tinción de


Fe (sideroblastos en anillo)

A seguir ante anemia normocitica normocromica

CONTEO DE RETICULOCITOS
• â Anemia por subproducción
• á Por Hemorragia
• á Por Hemólisis

Calculo del Índice de Producción Reticulocitaria

IPR = RET % x Hto PTE ÷ Tm´sp


Hto Normal

 IPR < 2 capacidad de regeneración eritrocitaria disminuida.

Conteo de Reticulocitos
- A tener en cuenta en el reporte de reticulocitos.
- El valor en % se da referido a una cifra de hematíes normales.
- No se tiene en cuenta el tiempo de maduración en sangre periférica
en caso de anemia.

Causas de error en el conteo de reticulocitos


• Calidad del colorante
• Relación volúmenes sangre/colorante
• Tiempo de montaje
• Realizar recuentos sobre un número reducido de hematíes
• No seleccionar adecuadamente los campos microscópicos
• Confundir precipitados de RNA con otro tipo de inclusiones
• Fenómeno de desviación reticulocitaria/ fenómeno Shift.
Periodo de maduración de los reticulocitos en sangre periférica

Hto del Paciente Maduración en días Maduración en días


Médula Ósea Sangre Periférica
45% 3.5 1
35% 3.0 1.5
25% 2.5 2
15% 2 2.5

Anemia de enfermedad crónica

Secundaria: Inflamaciones, Infecciones, Neoplasias


* Insuficiencia renal crónica
* Endocrinopatías
* Hepatopatías

Laboratorio:
Fe ↓, transferrina ↓ , saturación normal, depósitos de Fe ↑ , Sideroblastos ↓

Mecanismo fisiológico de la anemia infección ~ inflamación

• Activación del SMF

 TNF
 IFN- g
 IFN-b
 IL -1

• El impacto de las citosinas inflamatorias sobre la EPO


• Estimulación de PMN - Lactoferrina

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Anemia macrocítica (megaloblastica)


Dependerá de la severidad y duración de la carencia

• Causa: 95% por carencia de ácido fólico o vitamina B12, esenciales para
síntesis de DNA 5% alteraciones congénitas y adquiridas de síntesis de DNA
• Característica: macrocitosis o megaloblastosis de elementos medulares y
eritropoyesis ineficaz
• Macrocitosis periférica

Vías metabólicas de ácido fólico y vitamina B 12


• La falta de alguna de estas vitaminas interfiere con la síntesis de DNA,
produciendo una asincronía madurativa núcleo-citoplasma afecta tejidos en
rápida división y crecimiento
• Conversión inadecuada de deoxiuridilato en timidilato produce retraso de
síntesis de DNA con retraso de la maduración nuclear
• Síntesis de RNA y proteínas se mantiene normal con formación de hemoglobina
normal

Vitamina B12 (Cianocobalamina)


• Absorción en ileon
• Requiere Factor Intrínseco
• Trasportada por la transcobalamina II
• Deficiencia requiere largo tiempo para manifestarse (2 a 5 años)
Acido Fólico (Pteroilglutámico)

• Metiltetrahidrofolato (síntesis de purinas, pirimidinas y DNA)


• Depende de hidrólisis de poliglutamatos a monoglutamatos
• Reservas duran 4 meses
• Absorción en intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno)

Etiologías de A. megaloblastica Déficit de folatos

 Ingesta baja: vejez, OH, nutrición, parenteral


 Malabsorción: sprue,embarazos, linfoma, resección intestinal, enf. Crohn,
anticonvulsivantes, por fármacos
 Pérdida: hemodiálisis
 Aumento requerimiento: hemólisis, dermatitis exfoliativa, psoriasis,
embarazó
 Inhibición metabólica: inhibición dihidrofolatoreductasa, déficit vitamina C ,
OH

Etiologías de A.megaloblastica Déficit vitamina B 12

 Defectos congénitos:  factor intrínseco, anemia perniciosa.


 Déficit de ingesta: vegetarianos
 Malabsorción: auto inmune, Ac.anticelulas parietales, Ac. antifactor intrínseco
, cirugía gástrica, sprue, insuficiencia pancreática, falla en absorción intestino
delgado, enf. Crohn, linfoma, divertículos o asa ciega, resección intestinal,
diphillobotriasis, Deficiencia de trascobalamina , SIDA

Posibles Causas de Macrociticos

• Hepatopatias
• causas no megaloblasticas
• Hipotiroidismo
• Alcoholismo – Tabaquismo
• A.fanconi – S.Down
• Aplasia Medular
• â de Cobre
• Síndromes mielodisplásicos.

Laboratorio en la Anemia Megaloblática

• Hemograma: megaloblastos (VCM >100fL), Anisocitosis, Poiquilocitosis,


punteado basófilo, anillos de Cabot, cuerpos de Howell, Jolly; leucopenia con
hipersegmentación de neutrófilos , pleocariocitos, macropolicitos, gigantismo de
Neutrofilos y Bandas
• trombocitopenia
• Reticulocitos < 150.000 x mm3
• Mielograma: médula hipercelular; megaloblastosis; eritropoyesis ineficaz

Otras pruebas de laboratorio en la anemia megaloblastica

• Niveles de cianocobalamina ( VN 200-500 pg /ml)


• Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ ml)
• LDH, bilirrubina, cinética de Hierro
• Test de Schilling
• Niveles de Transcobalamina I y II

ANEMIA POR SUBPRODUCCIÓN

Anemia arregenarativa

Trastornos de MO

Pancitopenia: disminución de los elementos celulares

• Lesión de Precursores Eritroblásticos CFU-E (Congénita o Adquirida)


• Producción Insuficiente de EPO
• EICH
• Lesión medular , Lesión Stem-Cell :
Aplasia, hipoplasia o eritroblastopenia Mielodisplasias Infiltraciones Medulares
por células extrañas Sin células extrañas Déficit de Riboflavina

Pancitopenia y anemia aplastica

Causas: múltiples

- Disminución de producción de células hematopoyeticas Tóxicos, Reemplazo,


Supresión de crecimiento UFC-E menos sensibles a estímulo de EP, acción de TNF,
IL-1, IF-γ y β; > en neoplasias)

- Médula hipocelular o normocelular Hematopoyesis ineficaz, Remoción de células


defectuosas, Hiperactividad SMF

Causas pancitopenia

Infiltración de médula ósea


 Neoplasias hematológicas
 Metástasis de tumores sólidos (mieloptísica)
 Osteopetrosis

Enfermedades con compromiso del bazo


Esplenomegalia congestiva, Linfomas,

Infiltrativas: Gaucher, Niemann Pick, Letterer Siwe,


Infecciosas: TBC, sífilis, kala- azar, brucelosis, micobacterias, Sarcoidosis
• Déficit de nutrientes: vitamina B12, ácido fólico
• LES - HPN
Pancitopenia: diagnostico
• Historia +
• Cuadro clínico +
• Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, leucopenia (Ner K y Lyr J
trombopenia
• Mielograma y/o Biopsia ósea

ANEMIA APLASICA
Definición:
• Presencia de pancitopenia ( Disminución de producción de todos los
elementos hematopoyéticos de la médula ósea)
• Hipoplasia severa o aplasia de la médula ósea
• No existe enfermedad primaria que infiltre, Reemplace o suprima la actividad
del tejido Hematopoyético

Fisiopatología:

Defecto básico: producción K de Eri, Leu, Plq.

• Defecto cualitativo de la célula tronco


• Defecto del microambiente medular
• Ausencia o disfunción de factores crecimiento hematopoyetico
• Depresión inmune

Congénita: Anemia de Fanconi, Otras

Adquirida:
Agentes físicos y químicos
Infecciones virales: hepatitis, VEB, VIH, dengue.
Infecciones por micobacterias,Idiopática

Agentes químicos y físicos

Siempre producirán aplasia o hipoplasia en dosis adecuada

• Benceno y sus derivados


• Radiaciones ionizantes
• Mostaza nitrogenada y derivados
• Antimetabolitos
• Antimitóticos
• Antibióticos

Agentes químicos y físicos

Ocasionalmente causarán aplasia o hipoplasia

• Antimicrobianos: cloramfenicol, quinacrina, Arsenicales orgánicos


• Anticonvulsivantes: metilfenilhidantoína
• Hipoglicemiantes
• Antitiroídeos
• Antihistamínicos
• Analgésicos antiinflamatorios: fenilbutazona
• Sedantes y tranquilizantes
• Insecticidas
• Otros: sales de oro

Laboratorio:

• Sangre: anemia normocítica, normocrómica, arregenerativa, hemoglobina <


7g/dl , leucopenia con 70 a 90% de linfocitos
• Exámenes de coagulación: normales
• Fe
• Médula ósea: por BIOPSIA, hipoplasica o aplasica (eritrocitos maduros,
linfocitos, grasa, tejido fibroso)

Anemia aplasica: criterios de severidad

• Sangre periférica: anemia con IPR <1


Ne < 500 x mm³
Plaquetas < 20.000 x mm³

• Médula ósea: hipocelularidad severa < 25%


Hipocelularidad moderada con células hematopoyéticas >30%

A. A severa: cualquier 2 criterios en sangre y 1 de médula ósea

Anemias secundarias o de mecanismo complejo

• Anemia de las enfermedades crónicas


• Anemias de las neoplasias
• Anemias de las enfermedades renales.
• Anemia de las enfermedades hepáticas

• Anemias sideroblasticas congénitas: Ligada al sexo, por mutación DNA


mitocodrial y de herencia autosómica.

• Anemias sideroblasticas adquiridas:


• Primarias: ARSA
• Secundarias: ↓ vita B6 , toxicas, hemopatias, SMC, tumores

Otras pruebas de laboratorio

• Pruebas de estabilidad molecular de la Hb


• Cuantificación de Hb fetal
• Prueba de fragmentación térmica
• Prueba de permeabilidad iónica eritrocitaria
• Test de falciformación
• Detección de metahemoglobina
• Prueba de hemólisis en medio ácido (Ham-Dacie), test de Ham, test de la
sacarosa
EL SÍNDROME DE MCLEOD

• Es un trastorno multisistémico ligado al


cromosoma X
• con compromiso hematológico, neuromuscular y
del sistema nervioso central
• pertenece al grupo de las así llamadas
neuroacantocitosis

NUEVOS PARÁMETROS EN HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

 Número absoluto y % de reticulocitos


 Recuento de normoblastos
 CHr
 MCVr
 CHCMr
 RDWr*
 HDWr*
 CHDWr*

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE ALGUNAS PRUEBAS DE LABORATORIO


EN EL DX DE ANEMIA

Prueba Sensibilidad Especificidad Patología


ADE > 15 87 – 100 66 a. â Fe
VCM > 105 87 – 100 95 â VB12 â a. fólico
VCM < 100 100 45 – 50 ? a. â Fe
VCM < 80 100 ? Talasemia
CCMH > 36 100 100 Esferocitosis
Ferritina < 12 65 – 97 99 a. Ferropénica
CST 95 70 – 95 a. Ferropénica
RET 62 – 90 99 Hemólisis
COOMBS 90 95 AHAI
Hemosiderina (o) 100 ? HPN

Causas de rechazo de muestras


• Extracción traumática.
• Anticoagulante inapropiado.
• Coagulación parcial.
• Volumen inadecuado.
• Envejecimiento.
• Contaminación.
• Muestras hemolizadas.

Criterios de coherencia biológica útiles para la validación

• Edad y sexo.
• Procedencia de la muestra.
• Diagnóstico o información clínica.
• Relación con otras magnitudes analíticas.
• Características morfológicas de la sangre.
• Histórico de resultados.
• Comprobación de resultados con otros métodos.