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VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
Roberto Rodríguez González, Antonio González González, Beatriz Herrero Ruiz
INTRODUCCIÓN
El panorama obstétrico para la mujer diabética ha
mejorado sustancialmente en los últimos años. La mor-
talidad perinatal se ha reducido gracias a un estricto
control metabólico materno, a un mejor conocimiento
del estado fetal, a una adecuada planificación del
momento del parto y a la mejora de los cuidados neo-
natales (1-3). La tendencia a no precipitar el desenca-
denamiento del parto antes de término ha disminuido
de forma significativa la mortalidad debida a prematu-
ridad. La mortalidad perinatal antes de la llegada de la
insulina era del 65% (4), de los cuales morían intra-
parto entre el 10 y el 30% (1). Actualmente, la morta-
lidad perinatal no sobrepasa el 2-3%. El pronóstico
fetal empeora con los años de evolución de la diabetes,
la edad de diagnóstico y la presencia de vasculopatía.
El control prenatal de los fetos de madre diabética
debe ser minucioso. Además de la posibilidad de mal-
formaciones, la mayor vulnerabilidad de estos fetos
obliga a monitorizar su grado de bienestar desde la
semana 28-32.
Constituye un gran problema determinar qué método
de evaluación es más eficaz para identificar a las pacien-
tes diabéticas con embarazo de riesgo. Las pruebas más
utilizadas son el test no estresante, el perfil biofísico fetal
y, más recientemente, la velocimetría Doppler, sin olvi-
dar el importante papel que tiene la ecografía conven-
cional.
20
La diabetes tiene efectos negativos sobre el embarazo
ya desde su inicio. Está demostrado que la hipergluce-
mia materna en el periodo embrionario es capaz de pro-
ducir defectos congénitos (5, 6). El índice de anomalías
mayores alcanza el 3-12% entre los hijos de gestantes
diabéticas, con mayor incidencia en diabetes pregesta-
cionales, frente al 1-1,5% de la población general (4, 6).
El número de abortos aumenta hasta el 30%, muy pro-
bablemente en relación con anomalías vasculares en la
decidua o en la placenta. Las gestantes diabéticas pre-
sentan mayor riesgo de hipertensión inducida por el
embarazo (10-25% de gestantes diabéticas presentan
preeclampsia) y de retraso de crecimiento intrauterino,
y también actúa como factor desencadenante la vascu-
lopatía diabética materna. El polihidramnios es otro
hallazgo frecuente, debido a poliuria fetal por hiperglu-
cemia y a aumento de presión osmótica en el líquido
amniótico (altas concentraciones de glucosa). La fre-
cuencia de parto pretérmino aumenta como complica-
ción secundaria a polihidramnios, preeclampsia o infec-
ciones. El mal control metabólico se asocia también a
un mayor índice de prematuridad. Por otra parte, la
macrosomía, junto con la pérdida del bienestar fetal,
hacen que en las gestantes diabéticas aumente el índice
de cesáreas y partos distócicos. El riesgo de muerte fetal
inexplicada es de 7 a 9 veces mayor que en la población
general (7, 8).
DIABETES Y EMBARAZO
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CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
El objetivo de las pruebas de bienestar fetal anteparto
es la detección precoz de fetos acidóticos, con el fin de
evitar muertes intraútero y disminuir los riesgos de daño
neurológico permanente.
Se cree que la insuficiencia placentaria, entendida
como compromiso vascular obstructivo de una parte más
o menos importante de su zona, en particular de las arte-
riolas de las vellosidades de tercer orden, es responsable
de los distintos grados de afectación fetal. En la primera
fase o silente, habría un compromiso que afectaría al 30-
50% de su zona, sin expresión en las pruebas de bienestar
fetal. En una segunda fase, o de redistribución hemodiná-
mica, el feto compensa el déficit nutricional, aumentan-
do el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales. En la ter-
cera fase, o de descompensación, el feto, agotados sus
mecanismos de compensación, entra en hipoxia tisular
con fallo multiorgánico, alteración del equilibrio ácido-
base, hipoxemia, acidosis, secuelas irreversibles o muerte,
a menos que se tomen las medidas oportunas.
Dado que no se ha demostrado de manera fehaciente la
eficacia de las pruebas de bienestar fetal, en general se
usan sólo en aquellos embarazos considerados de riesgo, y
entre ellos se incluye la diabetes tipo 1 (9) y la diabetes
gestacional, que precisan tratamiento con insulina.
No existe ningún método de control específico para ges-
tantes diabéticas. Ninguna de las pruebas que actualmen-
te se utilizan se puede considerar con suficiente valor pre-
dictivo como para ser considerada un método ideal. Esto
obliga a utilizar de manera conjunta la información obte-
nida por los diferentes métodos de evaluación actualmen-
te en uso. Entre ellos figuran los que siguen.
AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS
FETALES
Constituye un escalón básico, pero no por ello poco
importante. Su aplicación radica en el hecho amplia-
mente observado de que, en la mayoría de las ocasiones,
la muerte fetal viene precedida por una disminución en
los movimientos corporales fetales. No se ha establecido
una única manera de controlar los movimientos fetales,
pero en cualquier caso hay que instruir a la madre acerca
de qué parámetros debe considerar como normales y cuá-
les deben hacer sospechar que algo no va bien.
Entre los diferentes modos de realizar la prueba figuran
contabilizar los movimientos fetales durante 1 hora, pre-
feriblemente con la madre en posición semirrecostada
sobre el lado izquierdo, tras la ingesta y en las primeras
horas de la tarde, debiendo contabilizar 5 o más episodios
236 VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
de movimientos fetales. Otro modo consiste en un perio-
do de observación de 30 minutos después de las 3 comi-
das principales; en cada periodo deben detectarse al
menos 3 episodios de movimientos fetales. En un tercer
método, tras un periodo de observación de 12 horas, se
deben contabilizar movimientos fetales al menos en 10
ocasiones.
Se considera una buena práctica realizarlo con periodi-
cidad bisemanal, a partir de la semana 28, y diariamente a
partir de la semana 32. Dada la subjetividad de la prueba,
debe interpretarse con cautela, pero en cualquier caso,
cuando la madre detecte disminución de movimientos,
sea cual sea el método utilizado, debe ponerse en contac-
to con su centro médico, donde se valorará la realización
de un test no estresante.
TEST NO ESTRESANTE
Es un registro cardiotocográfico externo. Es el más uti-
lizado y probablemente el más importante método de
evaluación del bienestar fetal. Se basa fundamentalmen-
te en el control, en situación basal, de las características
de la frecuencia cardiaca fetal, valorando también movi-
mientos fetales y actividad contráctil uterina. En el feto
sano, la frecuencia cardiaca se acelera como respuesta del
sistema nervioso autónomo a los movimientos fetales.
La ventaja del test no estresante radica en su baja tasa
de falsos negativos (2-2,7%) (10), que, entre otras cosas,
permite prolongar el embarazo de forma bastante segura
hasta alcanzar madurez fetal (1). Su sensibilidad oscila
entre el 14 y el 65% y la especificidad entre el 82-95%
(11). Un patrón de frecuencia cardiaca fetal normal tiene
una correlación del 95% o mayor con un feto no hipóxi-
co y no acidótico al nacer. Utilizado de manera aislada, es
más sensible que la sola medición del volumen de líquido
amniótico, o que el estudio Doppler en la arteria umbili-
cal, considerándose estos dos últimos como no útiles per
se en programas de cribado en la población general de
gestantes (12).
Las variaciones en la frecuencia cardiaca fetal son el
resultado de un complejo equilibrio entre mecanismos ace-
leradores y frenadores. En su regulación están implicados el
centro medular cardiorrespiratorio, el sistema nervioso
autónomo, los quimiorreceptores aortocarotídeos, los baro-
rreceptores y receptores de volumen, y la propia fibra mio-
cárdica (deprimible en situaciones de hipoxia).
En el test no estresante se valora la frecuencia cardia-
ca fetal, la variabilidad de la frecuencia latido a latido,
la reactividad (ascensos transitorios) y las desaceleracio-
nes (tablas 1 y 2). La mayoría de los autores considera
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Tabla 1. Test no estresante. Criterios de normalidad Tabla 2. Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal

Duración 20 min (hasta 45 si no es Tipo Criterio Significado

reactivo)

Frecuencia cardiaca fetal 120-160 lpm 0 o silente < 5 lpm Hipoxia, sueño
(FCF)
I u ondulatoria 5-10 lpm Normal
Variabilidad latido Entre 5 y 25 lpm baja
a latido
II u ondulatoria 10-25 lpm Normal
Aceleraciones transitorias Al menos 2 en 20 min, Potencialmente
de la FCF III o saltatoria > 25 lpm
de 15 lpm o más peligrosa
y de 15 s o más de duración

suficiente un registro de 20 minutos de duración. Si no
se consigue un patrón de normalidad, el estudio se pro-
longa hasta 45 minutos, con estimulación fetal a través
del abdomen materno, antes de considerar la prueba
como indicadora de patología. La presencia de ascensos
transitorios es el parámetro que mejor se correlaciona
con bienestar fetal. La realización de un test no estresan-
te antes de la semana 32 provoca un aumento conside-
rable de falsos positivos, debido a que la falta de madu-
rez fetal hace que aumenten los registros no reactivos en
fetos saludables.
Por lo que respecta a las gestantes diabéticas, se estima
que, en ausencia de complicaciones asociadas, los resulta-
dos del test no estresante son independientes del grado de
diabetes (13).
La estimulación vibroacústica mediante laringe artifi-
cial electrónica se ha utilizado para poner al feto en situa-
ción de estrés y ver su respuesta al test no estresante. Con
este método se ha conseguido una reducción significativa
de patrones no reactivos (14) y acortar, en algunos casos,
la duración de éste. No está estandarizada la extensión, la
frecuencia, ni el número de estímulos necesarios.

Tabla 3. Perfil biofísico de Manning

Variable 2 puntos 0 puntos

Movimientos respiratorios fetales Al menos 1 episodio de MRF de 30 s Ausencia de MRF o episodios de dura-
(MRF) de duración en un periodo de obser- ción menor a 30 s
vación de 30 min

Movimientos somáticos fetales (MSF) Al menos 3 movimientos del tronco Menos de 3 movimientos del tronco
y/o extremidades en 30 min. y/o extremidades en 30 min
Los periodos de actividad continua
puntúan como un solo MSF

Tono fetal Al menos 1 movimiento de extensión La ausencia de MSF se considera

activa seguido de flexión de miembros ausencia de tono. Extensión lenta con
o tronco. Abrir y cerrar la mano se retorno parcial a la flexión
considera tono normal

Test no estresante Por lo menos 2 aceleraciones de al Menos de 2 aceleraciones de las carac-

menos 15 latidos y de 15 s de dura- terísticas descritas. Estimulación fetal
ción, asociadas a MSF, en un tiempo con respuesta negativa
mínimo de exploración de 20 min

Volumen de líquido amniótico (LA) Índice de LA de 5 cm o más o bolsa Índice de LA menor de 5 cm

mayor de 10 mm en dos planos per-
pendiculares

Valores de 0 a 10 puntos. Cuanto más alta es la puntuación las posibilidades de afectación son menores, mientras que el deterioro fetal es progresivo a medida que
la puntuación es menor.

DIABETES Y EMBARAZO
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Tabla 4. Perfil biofísico modificado por Vintzileos

Variable 2 puntos 1 punto 0 puntos

Movimientos respiratorios Al menos 1 episodio de Al menos 1 episodio de Ausencia de MRF o episo-

fetales (MRF) MRF de 60 s de duración MRF de 30 a 60 s de dura- dios de duración menor a
en 30 min ción en 30 min 30 s

Movimientos somáticos feta- Al menos 3 movimientos en 1 o 2 movimientos en 30 Ausencia de movimientos

les (MSF) 30 min min en 30 min

Tono fetal Al menos 1 movimiento de Al menos 1 movimiento de Extremidades en extensión

extensión-flexión de extensión-flexión de
miembros y 1 de exten- miembros o 1 de exten-
sión-flexión de la columna sión-flexión de la columna

Test no estresante 5 o más aceleraciones de, al De 2 a 4 aceleraciones de al Menos de 2 aceleraciones o

menos, 15 latidos y de 15 s menos 15 latidos y de 15 s con amplitud menor
de duración, asociadas a de duración, asociadas a a 15 latidos
MSF, en un periodo MSF, en un periodo
de 20 min de 20 min

Grado placentario I, II o III Posterior mal visualizada IV

Volumen de líquido amnió- Bolsillo mayor de 2 cm o Bolsillo de 1 a 2 cm en sen- Bolsillo menor de 1 cm en

tico más en sentido vertical tido vertical sentido vertical

Puntuación de 0 a 12. Interpretación similar al perfil de Manning.

PRUEBA DE LA OXITOCINA ficos: movimientos respiratorios fetales, movimientos

Es una variante del test no estresante que consiste en
administrar oxitócicos hasta conseguir una frecuencia de
3 contracciones uterinas cada 10 minutos. La disminu-
ción de aporte de oxígeno, que obligatoriamente se pro-
duce durante la contracción, es capaz de ser compensada
en fetos normales, pero no en fetos comprometidos, que
reaccionan con desaceleraciones tardías de la frecuencia
cardiaca fetal, por depresión hipóxica del miocardio.
Actualmente, la prueba de la oxitocina está en decaden-
cia, tiene su utilidad en algunos casos de test no estresante
no reactivo, con el fin de diferenciar el reposo fisiológico
fetal del compromiso fetal hipoxémico. Tiene contraindi-
caciones: rotura prematura de membranas, útero cicatri-
cial, embarazo pretérmino, placenta previa, embarazo
gemelar, etc. Actualmente se va relegando en favor del
perfil biofísico (1).
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Introducido por Manning en 1980 (15), pretende con-
seguir una valoración completa del estado fetal mediante
un sistema de puntuación que evalúa cinco parámetros,
que son el test no estresante y cuatro parámetros ecográ-
somáticos fetales, tono fetal y cantidad de líquido amnió-
tico (tabla 3).
Es el método más popular en Estados Unidos, menos
utilizado en Europa, para evaluar el riesgo gestacional, ya
que constituye un excelente marcador de ausencia de
complicaciones anteparto. Su gran inconveniente, lo
mismo que ocurre con el test no estresante, es su alta tasa
de falsos positivos (16), si bien, dado que se valoran más
parámetros, tanto las tasas de falsos positivos como la de
falsos negativos disminuyen (4, 15). Estos últimos llegan
a reducirse a cifras casi simbólicas (0,5-0,8%). Las tasas
de mortalidad perinatal se sitúan entre el 0,3 y el 1,0%
cuando los cinco parámetros son normales (10 puntos) y
entre el 30 y el 60% cuando todos los parámetros son
anormales (0 puntos). La tasa de falsos positivos por cada
variable anormal, evaluada de forma aislada, es mayor al
50%, mientras que la combinación de variables, supues-
tamente independientes, disminuye esta tasa, aumentan-
do de forma considerable la precisión diagnóstica.
Vintzileos, en 1983 (10), modificó el perfil biofísico de
Manning valorando un parámetro ecográfico adicional,
el grado de madurez placentaria, y añadiendo un valor
intermedio en la puntuación (tabla 4). Este autor, ade-
más, ha dado soporte fisiopatológico al perfil, sobre la
base de que evalúa actividades coordinadas por el sistema

238 VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

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Tabla 5. Desarrollo embriológico de los centros del SNC que controlan las actividades biofísicas.
Los primeros centros en aparecer son los últimos que se ven afectados en situaciones de hipoxia fetal
Parámetro Localización en el SNC
Tono fetal Córtex (¿área subcortical?)
Movimientos somáticos Núcleos corticales
Movimientos respiratorios Superficie ventral del IV ventrículo
Frecuencia cardiaca Hipotálamo posterior, bulbo
nervioso central, altamente sensible a la hipoxemia. Un
resultado normal debe descartar compromiso fetal hipó-
xico (15). Existe una relación inversa entre el desarrollo
embrionario y la respuesta a la hipoxia, de tal forma que
los centros de control que primero se desarrollan (ta-
bla 5) son los últimos que se afectan en caso de hipoxia.
El perfil biofísico fetal es una combinación de marcado-
res agudos y crónicos de pérdida del bienestar fetal: la fre-
cuencia cardiaca, los movimientos somáticos, los movi-
mientos respiratorios y el tono fetales son marcadores
agudos, mientras que la cantidad de líquido amniótico y
el grado placentario son marcadores de pérdida del bien-
estar fetal de tipo crónico. Un patrón de frecuencia car-
diaca fetal normal tiene una correlación del 95% o mayor
con un feto no hipóxico y no acidótico al nacer. Si a esto
se añade que el perfil biofísico fetal consume tiempo, en
presencia de un test no estresante normal (primer mar-
cador agudo en afectarse) y de una cantidad adecuada de
líquido amniótico, las probabilidades de afectación fetal
son remotas, pudiéndose omitir la valoración del resto de
parámetros.
Vintzileos (17), en un estudio en el que se realiza un
perfil biofísico fetal 6 horas antes de una cesárea progra-
mada, con determinación de pH de arteria umbilical al
nacer, llega a la conclusión de que la variabilidad en la
frecuencia cardiaca y la abolición de los movimientos res-
piratorios fetales ocurren con pH de arteria umbilical por
debajo de 7,20. Entre 7,10 y 7,20 se comprometen los
movimientos somáticos y el tono fetales, que llegan a des-
aparecer con un pH por debajo de 7,10. Un perfil biofísi-
co fetal ≤ 7 se asocia con un pH menor de 7,20 y un per-
fil biofísico fetal ≥ 8 con un pH mayor a 7,20 con una
p < 0,001. Se cree que el test no estresante, el volumen
de líquido amniótico y los movimientos respiratorios son
los indicadores más poderosos del perfil biofísico fetal.
Estas consideraciones ponen de manifiesto que no todas
las actividades valoradas tienen el mismo alcance para
predecir hipoxia fetal. Cuando además de alterarse la fre-
cuencia cardiaca y los movimientos respiratorios hay
compromiso de los movimientos somáticos y del tono
Embriogénesis Sensibilidad a la hipoxia
(orden de aparición) (secuencia de afectación)
1 4
2 3
3 2
4 1
fetales, la mortalidad aumenta, y puede llegar al 100% de
los casos, a menos que el feto se extraiga en el menor
plazo posible.
En otro estudio (10) se llega a la conclusión de que
valores de 6-7 puntos se asocian con pérdida del bienes-
tar fetal (test de Apgar < 7 a los 5 minutos y/o pH < 7,20
en arteria o vena de cordón umbilical) en el 20% de los
casos, puntuaciones de cuatro tienen sufrimiento en el
100% de los casos, aunque sin muertes perinatales y con
resultados de 1-3 hay un 57% de muertes perinatales.
Habitualmente, la cantidad de líquido amniótico se va-
lora de manera subjetiva, aunque existen técnicas de
valoración semicuantitativa. Entre éstas, la más utilizada
es el índice de líquido amniótico (ILA) de Phelan, que
consiste en dividir el útero en cuatro cuadrantes, medir
en cada uno de ellos el bolsillo vertical de líquido amnió-
tico de mayor tamaño y sumar los resultados obtenidos.
La medición se hace en centímetros y se considera un
índice normal el comprendido entre 5 y 22. Si sólo se
mide el mayor bolsillo vertical, éste debe tener valores
comprendidos entre 2 y 8 cm. La valoración subjetiva por
parte de un ecografista experto iguala o supera la preci-
sión diagnóstica de las técnicas semicuantitativas. La dis-
minución del líquido amniótico, descartadas otras cau-
sas, es un buen método para detectar afectación fetal
crónica (disminución en la producción de orina por dis-
minución en la perfusión renal debido a redistribución
vascular).
La placenta se valorará acorde con los cuatro grados clá-
sicos de madurez de Grannum. A diferencia de lo que ocu-
rre con el oligohidramnios, la placenta hipermadura (gra-
do IV) no parece correlacionarse con acidosis fetal (17).
No hay unanimidad en cuanto a la frecuencia de repe-
tición de la prueba. Se considera buena práctica la reali-
zación quincenal o semanal a partir de la semana 32 o 34
en las diabetes pregestacionales y a partir de la semana
34-36 en las gestacionales; cada 48 horas a partir de la
semana 38-39 en las pregestacionales y de la semana 40-
41 en las gestacionales (4, 10, 12, 18); diario en casos de
descompensación metabólica importante, cuando se aso-
DIABETES Y EMBARAZO
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Tabla 6. Frecuencia de repetición del test
no estresante o del perfil biofísico
Semana Diabetes Diabetes
gestacional pregestacional
≤ 32-34 Cada 7-15 días
≤ 34-36 Cada 7-15 días
≤ 38-39 Cada 2 días
≤ 40-41 Cada 2 días
Descompensación Diario Diario
metabólica
Preeclampsia Diario Diario
Retraso de creci- Diario Diario
miento intraútero
cia otra patología (preeclampsia, retraso de crecimiento
intrauterino, etc.) y siempre que la madre note disminu-
ción de los movimientos fetales (tabla 6).
Se considera que en diabéticas embarazadas con buen
control metabólico y un perfil biofísico fetal normal (≥ 8),
se debe permitir continuar el embarazo hasta la semana 38-
40 (16), puesto que el riesgo de pérdida del bienestar fetal
es escaso, pero hay un subgrupo pequeño, constituido por
las que presentan alteraciones vasculares, que debe ser
considerado de alto riesgo y en las que la opción más razo-
nable es finalizar el embarazo de manera prematura (1).
En términos generales, si el perfil biofísico fetal es nor-
mal (8-10 puntos), debe repetirse semanalmente en dia-
béticas no insulinodependientes y 2 veces por semana en
pacientes que necesitan insulina; no hay indicación para
finalizar el embarazo. Resultados intermedios (4-6 pun-
tos) obligan a la extracción de fetos maduros. En fetos
inmaduros se repite en 24 horas y, si persiste el valor
patológico, se extrae el feto tras su maduración pulmonar.
Se puede confirmar el resultado mediante la prueba de la
oxitocina. Con resultados malos (0-2 puntos), debe pro-
cederse a una extracción fetal inmediata previa madura-
ción pulmonar, si fuera necesario.
CONTROL ECOGRÁFICO
El perfil biofísico fetal incluye varios parámetros eco-
gráficos, pero la ecografía morfológica detallada, además,
permite un estudio anatómico fetal, que pondrá sobre la
pista de posibles malformaciones y orientará hacia la con-
ducta obstétrica más idónea. Por ecografía podrá hacerse
una adecuada valoración de la biometría fetal, de evidente
240 VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
interés en gestantes diabéticas por la mayor incidencia de
fetos macrosómicos y también, en el extremo opuesto, de
fetos con retraso de crecimiento intrauterino. Especial
importancia merece el estudio ecográfico detallado entre
las semanas 18 y 22 con objeto de comprobar la integri-
dad anatómica fetal, pues, como ya se ha dicho, en diabé-
ticas aumenta de manera muy significativa el índice de
anomalías fetales.
La ecografía es imprescindible para realizar amniocen-
tesis y funiculocentesis. La primera puede ser útil en los
casos de polihidramnios, con el fin de reducir la disten-
sión uterina mediante evacuación de líquido amniótico,
que a su vez disminuye el riesgo de aparición de contrac-
ciones y, por tanto, el de parto prematuro. También es
útil para determinar la madurez pulmonar fetal, por ejem-
plo en casos en los que no está indicada una maduración
pulmonar medicamentosa por riesgo importante de des-
compensación o agravación metabólica materna. No debe
olvidarse que en los recién nacidos de madre diabética
hay una mayor incidencia de enfermedad de membrana
hialina, como consecuencia del efecto antagónico de la
insulina sobre el cortisol, que, como se sabe, es de-cisivo
en la aparición del surfactante pulmonar.
La funiculocentesis es potencialmente útil como medio
de detección de fetos hipóxicos, mediante determinación
de gases en sangre fetal y estudio del equilibrio ácido-
base. La técnica es muy agresiva y con poca utilidad en la
práctica clínica habitual.
ECOGRAFÍA DOPPLER
La introducción de la tecnología Doppler ha permitido
la posibilidad de complementar el perfil de bienestar
fetal, mediante el estudio del flujo en la vascularización
uteroplacentaria y fetoplacentaria, en una patología
como la diabética con un sustrato vascular evidente (19).
El test no estresante refleja la integridad de los SNC y
autónomo fetales, mientras que la velocimetría Doppler
en la arteria umbilical pone de manifiesto la integridad
de la circulación fetoplacentaria (fig. 1). Con el test no
estresante puede detectarse hipoxia fetal y acidosis o sim-
plemente estado de sueño fisiológico. La alteración
Doppler posibilita la detección de fetos con riesgo de
retraso de crecimiento intrauterino, preeclampsia, hipo-
xia y acidosis. Hay que utilizar los dos métodos de forma
complementaria, de manera que un Doppler patológico
debe obligar a un mayor control fetal con test no estre-
sante y perfil biofísico, mientras que un Doppler normal
permite espaciar la repetición de los procedimientos
anteriores (20, 21).
Es conocido que en situaciones de hipoxia crónica se
produce una centralización del flujo, que condiciona dis-
minución de la resistencia al paso de la sangre en órganos
vitales como cerebro y corazón, y un aumento de la resis-
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Lesión vascular TNE (FCF) Doppler
Hipoxia SNV Circulación
SNC fetoplacentaria
Disminucion Aumento de
de la variabilidad. resistencia vascular.
Aparición de Redistribución
desaceleraciones de flujo
1 Cambios detectables en el test no estresante y en la
ecografía Doppler en relación con la aparición de
hipoxia fetal. TNE: test no estresante. FCF: frecuencia
cardiaca fetal. SNV: sistema nervioso vegetativo. SNC:
sistema nervioso central.
tencia vascular en los territorios cutáneo, esplácnico y
muscular. Este fenómeno puede detectarse con Doppler.
Aunque hay algún estudio que sugiere una relación entre
un mal control metabólico de la diabetes y un resultado
Doppler anormal en la arteria umbilical (21, 22), la mayo-
ría de los trabajos apuntan hacia el hecho de que, en
ausencia de vasculopatía placentaria, generalmente asocia-
da a estados hipertensivos o retraso de crecimiento intrau-
terino, el estudio Doppler suele ser normal (18, 23-27).
Son muchos los vasos fetales, uterinos o placentarios,
arteriales o venosos, que han sido objeto de estudio o
investigación en la valoración del bienestar fetal; pero
unos pocos –las arterias uterinas para el estudio de la cir-
culación uteroplacentaria, la arteria umbilical para el
estudio de la circulación fetoplacentaria y la arteria cere-
bral media, el ductus venoso y la vena umbilical para el
estudio de la circulación sistémica fetal– parecen ser la
mejor opción (28).
Entre los vasos arteriales, cuyos índices se muestran en
la tabla 7, el más estudiado, sin duda, ha sido la arteria
umbilical. El registro se debe hacer preferentemente en el
extremo placentario del cordón. La velocimetría Doppler
en arteria umbilical estudia la perfusión placentaria desde
el lado fetal, por ello, sin ser una prueba directa de bien-
estar fetal, puede informar del compromiso, más o menos
grave, que tiene el feto para su adecuado aporte de
nutrientes y oxígeno (29). En el tercer trimestre, se con-
sidera que debe haber una afectación placentaria de, al
menos, el 30-50% de su superficie vellositaria, para que se
manifiesten alteraciones en el Doppler (elevación de los
índices de resistencia). La ausencia de flujo diastólico
aparece con grados de afectación placentaria en torno al
60%, con riesgo de hipoxemia fetal; y cuando aparece
flujo reverso, hay que pensar en una alteración seria del
equilibrio ácido-base (fig. 2, v. p. 369). Puede concluirse
que la ausencia de diástole o la inversión del flujo diastó-
lico en el tercer trimestre se correlaciona prácticamente
siempre con un mal porvenir fetal.
En la arteria cerebral media ocurre lo contrario: en
fetos comprometidos aumenta el flujo diastólico. Esto
pone de manifiesto un mecanismo de adaptación fetal
que consiste en la centralización del flujo sanguíneo, con
mayor aporte a favor de las estructuras más nobles, como
el cerebro y el miocardio. En muchos estudios (30, 31) se
ha utilizado el cociente arteria umbilical/arteria ce-
rebral media como buen indicador de afectación fetal,
incluso con mayor sensibilidad que el test no estresante.
En condiciones normales, el flujo diastólico es mayor en
la arteria umbilical que en la arteria cerebral media,
cuando se invierte el cociente, es decir, cuando hay más
flujo diastólico en la arteria cerebral media que en la
arteria umbilical, hay que sospechar compromiso fetal en
fases iniciales (fig. 3, v. p. 369). No hay que olvidar que
en situaciones terminales este mecanismo de ahorro fra-
casa y vuelve a aumentar la resistencia en la arteria cere-
bral media.
También se ha utilizado el estudio Doppler en arterias
uterinas, antes de la semana 24, como factor de predic-
ción de anomalías en el proceso de placentación y adap-
tación hemodinámica al embarazo (disminución de resis-
tencia vascular en las arterias uterinas e invasión
trofoblástica adecuada). La elevación del índice de pulsa-
tilidad (IP) por encima de los valores de referencia en
ambas arterias y, sobre todo, la presencia de escotadura
protodiastólica, alertarían sobre la posibilidad de apari-
ción de preeclampsia y/o retraso de crecimiento intraute-
rino a lo largo del embarazo (fig. 4, v. p. 370).
Hay trabajos que distinguen entre fetos con sospecha de
retraso de crecimiento intrauterino comprometidos y no
comprometidos. Se considera que fetos pequeños o fetos
con retraso de crecimiento con velocimetría Doppler nor-
mal tienen menor riesgo de afectación (29, 32).
En la actualidad, la velocimetría Doppler sólo debe
constituir un método adyuvante del test no estresante y
del perfil biofísico, teniendo en cuenta que su valor pre-
dictivo positivo es todavía bastante pobre como para per-
mitir manejar un embarazo solamente con estos datos,
Tabla 7. Índices velocimétricos más utilizados
en estudio Doppler de la circulación arterial fetal
Parámetro Descripción
Índice S/D S/D
Índice de resistencia (IR) (S-D)/S
Índice de pulsatilidad (IP) (S-D)/Vm
S: pico sistólico. D: mínimo diastólico. Vm: velocidad media durante un ciclo.
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Tabla 8. Índices venosos más comunes utilizados
en velocimetría Doppler fetal
Parámetro Descripción
Índice S/D S/D
Índice de pulsatilidad para (S-a)/Vm
venas (IPV)
Índice de pico de velocidad (S-a)/D
para venas (IPVV)
Índice de resistencia venoso (S-a)/S
(IR)
S: pico de velocidad en sístole ventricular. D: pico de velocidad en diástole
ventricular. a: pico de velocidad o nadir en sístole auricular. Vm: velocidad
máxima promediada en tiempo durante un ciclo.
máxime si se tiene en cuenta que la alteración Doppler
no suele preceder al compromiso fetal detectable por test
no estresante o perfil biofísico fetal, pese a que hay estu-
dios que sostienen que las alteraciones Doppler preceden
incluso en semanas a los cambios en el test no estresante.
Estos estudios se basan en la atractiva hipótesis de que los
fenómenos de redistribución vascular con ahorro cerebral
han de ser detectables antes de que el feto entre en hipo-
xia (19, 33, 34). Por el contrario, en algún trabajo, inclu-
so se ha demostrado la presencia de patrones de normali-
dad Doppler en arteria umbilical en casos en los que
resultó patológico el test no estresante y el perfil biofísi-
co, aunque ninguno coincidía con retraso de crecimiento
intrauterino o preeclampsia (18).
A pesar de que en gestantes diabéticas algunos fetos
son policitémicos y acidóticos, la pO2 es normal, por
tanto, a menos que se asocien otras alteraciones, como
retraso de crecimiento intrauterino o preeclampsia, no
aparecerán cambios patológicos detectables por Doppler
en las circulaciones uteroplacentaria o fetoplacentaria.
El grado de policitemia es insuficiente para producir
cambios en la viscosidad y velocidad sanguínea (21). La
conclusión es que el Doppler puede alterarse en presen-
cia de preeclampsia o de retraso de crecimiento intrau-
terino, pero en la actualidad no se conoce ningún
patrón Doppler específico de alteraciones fetales acha-
cables a la diabetes.
En la década anterior se publicaron muchos estudios
sobre Doppler aplicado a vasos venosos (35-37). Además
del ya conocido signo de alerta que supone la aparición
de flujo pulsátil en la vena umbilical (fig. 5 A, v. p. 370),
se han estudiado con particular interés, la vena cava infe-
rior y el conducto venoso. Los índices venosos (tabla 8)
son un reflejo de la actividad contráctil cardiaca, que se
transmite de manera retrógrada a las venas, aunque tam-
242 VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
bién son sensibles al aumento de resistencia vascular
periférica. En el conducto venoso es fácil interpretar los
resultados patológicos sin tener que recurrir a engorrosos
índices (que en el caso de las venas ni siquiera son calcu-
lados automáticamente por el ecógrafo): la simple apre-
ciación visual de ausencia o de aparición de flujo reverso
en la onda de contracción atrial (a) alerta sobre el grado,
presumiblemente importante, de afectación fetal (fig. 5 B,
v. p. 370).
La secuencia de alteraciones parece ser la siguiente: pri-
mero aumentan las resistencias periféricas (ahorro cere-
bral y miocárdico) y, si la causa persiste, acabará afectán-
dose la contractilidad miocárdica de manera progresiva,
con disminución del gasto cardiaco (disminución de la
velocidad pico en los tractos de salida) que lleva al feto,
ya hipoxémico, a una situación de acidosis. Estos cambios
traducen alteraciones en los índices venosos, que no se
manifiestan de manera precoz, pero que cuando aparecen
se correlacionan de una manera muy fiel con acidosis
fetal (fig. 6).
Baschat afirma que la alteración de la onda de veloci-
dad de flujo en el ductus venoso precede, y predice con
un alto índice, alteraciones suficientes en el perfil biofísi-
co para aconsejar la extracción fetal, aunque está por
validar la aplicación clínica de este hallazgo (28).
Lesión vascular
Hipoxia Acidosis Muerte fetal
Redistribución vascular Fracaso cardiaco
Aumento de resistencia Disminución
en AU y Ao del gasto cardiaco
Disminución de resistencia Aumento de pulsatilidad
en ACM en vasos venosos
Alteraciones Alteraciones
en Doppler arterial en Doppler venoso
AU ACM AU/ACM VU Conducto venoso
6 Grados de afectación fetal y su correlación con la
aparición de alteraciones en el estudio Doppler fetal.
AU: arteria umbilical. Ao: aorta. ACM: arteria cere-
bral media. AU/ACM: cociente entre arteria uterina y
arteria cerebral media. VU: vena umbilical.
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Se ha sugerido que la secuencia de deterioro fetal
puede ser establecida utilizando varias determinaciones
(38). Se consideran anomalías de aparición precoz las
alteraciones en la onda de velocidad de flujo de la arte-
ria umbilical y la inversión del cociente AU/ACM
(arteria umbilical/arteria cerebral media), mientras que
el oligohidramnios, la pérdida del tono y/o de los movi-
mientos fetales, las alteraciones Doppler del flujo veno-
so y la aparición de desaceleraciones en el test no estre-
sante expresan anomalías tardías. Los cambios en el
Doppler arterial precederían en semanas al compromiso
fetal, mientras que los cambios en la cantidad de líqui-
do amniótico, los patrones anómalos en el Doppler
venoso y la depresión de los movimientos respiratorios,
del tono o de los movimientos fetales ocurrirían de
CONTROL HOSPITALARIO
La paciente diabética está sometida a un número eleva-
do de complicaciones potenciales. Muchas de ellas preci-
sarán ingreso con el fin de aumentar la vigilancia mater-
no-fetal y tomar medidas correctoras o en su caso decidir
la continuidad o no del embarazo. No siempre es fácil
determinar en qué momento debe finalizar el embarazo
con los menores riesgos materno-fetales posibles.
Se aconseja ingresar a la gestante en casos de mal control
metabólico, preeclampsia, pielonefritis u otra infección que
pueda afectar al control metabólico, o si hay amenaza de
parto prematuro, rotura prematura de membranas, sospe-
cha de pérdida del bienestar fetal y de retraso de crecimien-
to intrauterino y, por supuesto, muerte fetal intraútero.
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
La experiencia indica que la mortalidad fetal anteparto
en gestantes diabéticas se concentra en las últimas sema-
nas del embarazo, y de manera preferente en mujeres con
cetoacidosis o mal control metabólico y en las que pre-
sentan vasculopatía y preeclampsia (1). Por este motivo,
era una actitud clásica terminar el embarazo antes de tér-
mino. Actualmente las cosas han cambiado y de lo ex-
puesto se deduce que, entre las posibilidades de actua-
ción, tienen un papel primordial el adecuado control
metabólico y una oportuna detección de fetos compro-
metidos mediante los test de bienestar fetal.
manera más tardía pero en periodos de tiempo progresi-
vamente más cortos.
Tal vez en un futuro próximo, de la mano de la ecogra-
fía 3D, aparezcan o se validen nuevas fórmulas de valora-
ción del bienestar fetal aplicables a la rutina diaria.
Actualmente hay estudios sobre el valor del volumen pla-
centario o hepático en la detección de fetos con creci-
miento retardado o sobre la llamada «biopsia» placenta-
ria, que consiste en el cálculo de índices Doppler 3D,
capaces de informar acerca de la cantidad de vasos del
lecho placentario y sobre la cantidad de flujo que trans-
curre por ellos (39-41). Tampoco debe olvidarse el poten-
cial de la ecografía 4D para valorar «actitudes y gestos»
fetales, que a modo de «perfil biofísico», informen sobre
el estado fetal.
Se debe valorar el ingreso en casos de sospecha de
macrosomía con controles metabólicos o test no estresan-
te dudosos, y en casos de polihidramnios que provoquen
clínica materna.
Durante el ingreso se revisa y estudia de manera por-
menorizada la historia clínica, se realiza una analítica
con hemograma completo, bioquímica general, HbA1c,
fructosamina, análisis elemental de orina (DRAS), test
no estresante, ecografía; controles diarios de constan-
tes, peso materno, autorregistro de movimientos feta-
les, test no estresante, perfiles glucémicos, cetonuria.
La ecografía se repite con periodicidad semanal; cada
15 días se repite analítica de rutina.
En términos generales, en la diabetes gestacional debe
esperarse el parto espontáneo y en la diabetes pregesta-
cional el parto ha de finalizarse una vez cumplida la se-
mana 37. Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia
tienen efectos negativos sobre el feto, por lo tanto, en
gestaciones a término, cualquier situación que conduzca
a un desequilibrio metabólico de difícil corrección hará
pensar en la extracción fetal. Lo mismo ocurre si existe
patología asociada, como preeclampsia, macrosomía im-
portante, polihidramnios grave, retraso de crecimiento
intrauterino, etc.
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TNE TNE (FCF) Doppler PA
Desaceleraciones Oligoammnios ≥ 32 s Ausencia
tardías con flujo de
reverso crecimiento
en AU en 15 días
≥ 34 s con
ausencia
de diástole
en AU
7 Criterios de extracción fetal. Ante cualquiera de los
hallazgos siguientes debe plantearse la extracción fe-
tal en el periodo de tiempo más breve posible. TNE:
test no estresante. LA: líquido amniótico. PA: períme-
tro abdominal. AU: arteria umbilical.
El parto se finalizará antes de la semana 37 en casos de
pérdida del bienestar fetal, rotura prematura de membra-
nas con sospecha de amnionitis, preeclampsia grave o
retraso de crecimiento intrauterino. También se debe
finalizar en las pacientes con afectación vascular en las
que aparece preeclampsia o retardo de crecimiento fetal,
ya que no existen posibilidades reales de disminuir el ries-
go de muerte fetal.
En cualquiera de los casos, si se necesita maduración pul-
monar, el fármaco de elección es la betametasona, adminis-
trándose 12 mg en dosis única. La potencial descompensa-
ción metabólica que produce es tardía y poco importante,
aunque debe ser tenido en cuenta para el oportuno reajus-
te insulínico en los días en que se administre.
La presencia de oligoamnios en ausencia de rotura pre-
matura de membranas es una indicación para finalizar el
embarazo en gestaciones a termino o próximas a término.
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244 VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
La combinación de oligoamnios y desaceleraciones
variables en el test no estresante es indicación de finali-
zar el embarazo en fetos de más de 32 semanas (17). La
aparición en el test no estresante de desaceleraciones tar-
días en el 50% o más de las contracciones supone un fac-
tor de mal pronóstico, y es, por tanto, un criterio de
extracción fetal.
Entre las semanas 32 y 36 parece oportuno finalizar el
embarazo en los casos con un perfil biofísico de Manning
por debajo de 4 puntos, sobre todo si una de las variables
presentes es el oligoamnios. Entre las semanas 28 y la 31,
se finalizará en casos de perfil biofísico de Manning
menor de 4 asociado a oligoamnios.
La ausencia de flujo diastólico en arteria umbilical por
encima de la semana 34, o la presencia de flujo reverso
por encima de la semana 32, en general, son indicación
de extracción fetal. También, dado su carácter de apari-
ción tardía, en fetos muy comprometidos, las alteraciones
en los flujos venosos, como la detección de pulsatilidad
en la vena umbilical, ausencia o inversión de la onda a en
conducto venoso, o el aumento notable del porcentaje de
flujo reverso en la vena cava inferior. En la figura 7 se
resume alguno de los criterios de extracción fetal.
Si no hay contraindicaciones se preferirá la vía vaginal
para terminar el embarazo. Las técnicas de inducción,
monitorización y estudio del equilibrio ácido-base no difie-
ren esencialmente de lo que ocurre en cualquier otro parto.
Sin embargo, se debe prestar especial atención al control
metabólico materno, iniciando la inducción en ayunas y
con perfusión intravenosa de insulina y glucosa.
A pesar de ser de elección la vía vaginal, la incidencia
de cesáreas es mucho mayor en gestantes diabéticas que
en embarazadas sin patología asociada. Es pequeña en las
diabetes gestacionales y aumenta en las pregestacionales,
de manera progresiva, en relación con el grado de diabe-
tes. En nuestro hospital (42), entre los años 1977 y 1992,
la tasa global de cesáreas fue del 13%, con un 57,37% en
la población diabética y un 87,5% en diabéticas F y FR.
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DIABETES Y EMBARAZO
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Anexo
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CAPÍTULO 20

A B

C D

2 Doppler en arteria umbilical. Secuencia progresiva de patrones Doppler con disminución de flujo diastólico. Patrón normal (A)
con flujo diastólico muy evidente. Aumento de resistencia vascular (B), donde se aprecia flujo diastólico reducido pero todavía
presente. Ausencia de flujo diastólico (C). Inversión de flujo diastólico o aparición de flujo reverso (D).

A B

3 Inversión del cociente entre la arteria umbilical y la arteria cerebral media. Se observa cómo el flujo diastólico es menor en la
arteria umbilical (A) que en la arteria cerebral media (B), en un caso de redistribución vascular.

DIABETES Y EMBARAZO
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A B

4 Doppler en arteria uterina. Registros Doppler normal (A), con diástole abundante y patológico (B), donde se aprecia una clara
reducción del componente diastólico y la aparición de una escotadura protodiastólica (flechas).

A B

5 Doppler venoso patológico en la arteria umbilical y en el ductus venoso. Aparición de flujo pulsátil (flechas) en la arteria umbi-
lical (A) y de flujo reverso en la onda a (flechas) del conducto venoso (B), como expresión de afectación fetal grave.

370 ANEXO