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C A P Í T U L O 2 5
CASO CLÍNICO
tas era de 147 ⫻ 103/µl y la actividad de pro- – Shock hipovolémico secundario a hemorra-
trombina de 93 %. La Hb era de 13,6 g/dl. A las gia tras biopsia hepática.
15.00 h la paciente presentó dolor abdominal
intenso e hipotensión (tensión arterial sistólica de
50 mmHg) que persistió tras 1.000 cc de coloide. COMENTARIOS
Se realizó una ecografía abdominal en la que se
observó una gran colección perihepática hasta el
BIOPSIA HEPÁTICA
saco de Morrison, compatible con hematoma
intraperitoneal. En la analítica la Hb era de 3 g/dl.
INTRODUCCIÓN
En ese momento la paciente sufrió una parada
respiratoria de la que se recuperó tras RCP avan-
Durante las últimas décadas, la hepatología
zada.
clínica ha experimentado un enorme progreso
A las 15.45 h se realizó una intervención qui-
favorecido por la disponibilidad de marcadores
rúrgica en la que se observó sangrado por la zona
serológicos (bioquímicos y microbiológicos) más
de punción y difuso en sábana por el resto del
complejos y de técnicas de imagen más eficaces.
parénquima hepático, con un hemoperitoneo de
Mediante estos procedimientos diagnósticos
2 litros aproximadamente. Se efectuó un empa-
más inocuos se consigue llegar, en numerosas
quetamiento hepático. A las 19.00 h se incluyó a
ocasiones, a diagnósticos fiables sin la necesi-
la paciente en programa de trasplante hepático
dad de tener un criterio anatomopatológico. Sin
con urgencia máxima.
embargo, la biopsia hepática sigue siendo uno de
En las horas siguientes precisó fármacos
los pilares básicos entre los procedimientos diag-
vasopresores sin ceder el sangrado por la herida
nósticos de la patología hepática, puesto que
quirúrgica. En total precisó 23 concentrados de
puede lograr un elevado rendimiento con una
hematíes, 2 bolsas de plaquetas, 2 viales de fac-
escasa tasa de complicaciones [1].
tor VII y 4 litros de plasma. A las 1.30 h se some-
tió a una segunda intervención quirúrgica reali-
PROCEDIMIENTO
zándose un nuevo empaquetamiento. A las 7.00
la paciente falleció tras sufrir una parada cardio-
En primer lugar, es necesaria la obtención del
rrespiratoria.
consentimiento informado por parte del paciente
El resultado de la biopsia hepática demostró
previo a la realización de la biopsia hepática.
datos de hepatitis aguda grave con necrosis con-
También es imprescindible la determinación del
fluente en puentes y transformación hepatocitaria
tiempo de protrombina y de recuento plaquetario,
gigantocelular.
preferentemente en las 24 horas previas al proce-
dimiento. En general se considera necesario rea-
lizar una ecografía hepática anterior a la realiza-
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
ción de la biopsia para elegir el punto óptimo de
punción [1-3].
– Hepatitis aguda de etiología no filiada (pro- No existen suficientes datos sobre cuál es la
bablemente tóxica secundaria a amoxicili- técnica más adecuada para aquellos pacientes
na-clavulánico frente a hepatitis autoinmune con alteraciones de la coagulación, pudiendo
de comienzo agudo). realizarse la biopsia por vía transyugular, percutá-
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nea sellada con pegamentos o previa administra- bién se utiliza en los centros donde la biopsia
ción de plasma fresco o vitamina K. transyugular no está disponible y los pacientes
La vitamina K se recomienda en los pacientes presentan alteraciones de la coagulación, o
cuya coagulopatía se debe a obstrucción biliar o para la obtención de biopsias de lesiones foca-
malabsorción y se administra por vía parenteral al les en los pacientes que presentan alteraciones
menos 6 horas antes de la biopsia. Si esto no es de la coagulación [3].
efectivo se administra plasma fresco 12-15 ml
por kg de peso [3]. Generalmente, la longitud del cilindro hepáti-
Existen varios métodos para la realización de co varía entre 1 y 3 cm de longitud y 1,2 a 2 mm
la biopsia hepática: de diámetro. Un cilindro hepático de aproxima-
damente 1,5 cm de longitud suele ser muestra
1. En la actualidad el más utilizado es la biopsia suficiente para el diagnóstico de las enfermeda-
percutánea, pudiendo realizarse bajo control des difusas. Generalmente el patólogo requiere
ecográfico o de forma ciega. La biopsia hepá- entre seis y ocho espacios porta para el diagnós-
tica debería efectuarse siempre con marcado tico de enfermedades hepáticas. Habitualmente
ecográfico, ya que esto reduce la tasa de com- con las agujas convencionales se consigue un
plicaciones hemorrágicas (al disminuir el núme- buen cilindro hepático que permite el diagnóstico
ro de pases), reduce la incidencia de punción histológico [5]. Las agujas utilizadas para las
de otras vísceras y mejora la calidad y cantidad biopsias hepáticas se suelen clasificar en tres
del material obtenido para el diagnóstico histo- grupos [2, 5]:
lógico [1, 4].
2. La biopsia transvenosa se realiza generalmen- – Por aspiración: aguja de Menghini, de Klatskin
te por vía transyugular, aunque también puede y Jamshidi.
emplear la vía transfemoral. Está indicada en – Por corte: aguja de Tru-cut y de Vim-Silverman.
las siguientes situaciones [5]: En este caso la aguja debe permanecer mayor
• Coagulopatía grave. tiempo dentro del parénquima hepático, por lo
• Ascitis masiva. que pueden presentarse mayor número de
• Obesidad mórbida. complicaciones hemorrágicas. Sin embargo,
• Sospecha de tumoración vascular o pelio- obtienen un cilindro hepático de mayor tamaño
sis hepática. y son preferidas en los casos de cirrosis, ya
• Necesidad de realizar algún procedimiento que el tejido fibrótico se fragmenta cuando se
vascular. utilizan las agujas por aspiración.
– Pistolas automáticas tipo autovac que emplean
La tasa de complicaciones de la biopsia trans- un doble mecanismo de escisión y aspiración.
yugular varía desde el 1,3 al 20,2 %, con una mor-
talidad del 0,1-0,5 %. Las complicaciones más Después de la biopsia, el paciente debe per-
frecuentes que pueden aparecer son dolor abdo- manecer en la cama apoyado sobre la zona de
minal, hematoma en el cuello, síndrome de Hor- punción durante dos horas. Se debe controlar a
ner, disfonía transitoria, arritmias, neumotórax y la los pacientes mediante la medición periódica de
formación de una fístula desde la arteria hepática la tensión arterial y el pulso cada 30 minutos
a la porta o el árbol biliar, y la perforación de la durante las tres primeras horas, y posteriormente
cápsula hepática [5]. cada 3 horas hasta el día siguiente. Ante cual-
quier dato de alarma debe realizarse hemograma
3. La biopsia con sellado por pegamentos (Tissu- y ecografía de control [2].
col®) es una modalidad que resulta muy efecti-
va en pacientes con coagulopatías y, según INDICACIONES
nuestra experiencia, en bastantes ocasiones
puede sustituir a la transyugular. La importancia de la evaluación histológica
4. En algunas situaciones se realiza la biopsia a en el estudio de las enfermedades hepáticas no
través de laparoscopia, especialmente cuando sólo radica en su utilidad diagnóstica, sino que
se observan lesiones focales de forma fortuita además permite la estadificación de determina-
en el curso de una laparoscopia de rutina. Tam- das enfermedades y la valoración de la eficacia
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230 Mujer de 37 años con hepatitis aguda no vírica
de diferentes tratamientos. Las principales indi- miento o para detectar posibles cofactores
caciones de la biopsia hepática han cambiado en tratables como, por ejemplo, hemocromatosis
los últimos años, fundamentalmente por el de- o patología alcohólica. En principio, no se rea-
sarrollo de las nuevas técnicas de imagen y la lizará biopsia en aquellos pacientes con datos
interpretación de las pruebas serológicas. La uti- clínicos que apoyen la necesidad de trata-
lización de la biopsia hepática para fines de miento y en el genotipo 2 y 3, pues la res-
investigación es una cuestión muy controvertida, puesta es tan alta que, independientemente
pero ha aportado gran información sobre la pro- de los datos que aporte la biopsia, el pacien-
gresión de la hepatitis C y el desarrollo de nuevas te debería ser tratado siempre. En el genotipo
terapias. En este sentido parece razonable que 1 suele realizarse para precisar la necesidad
este tipo de biopsias se realicen tan sólo en el de iniciar el tratamiento, ya que los pacientes
contexto de ensayos clínicos con la consiguiente sin fibrosis o con fibrosis leve pueden ser sub-
aprobación por parte de los comités éticos loca- sidiarios de control con biopsias cada 4-5
les. En los casos en que el propio paciente no se años e iniciar el tratamiento según la progre-
vaya a beneficiar directamente del resultado de la sión histológica (Strader DB y cols. Diagnosis,
biopsia (diagnóstico, nuevo tratamiento o sus- management, and treatment of hepatitis C.
pensión de terapia previa), el paciente deberá Hepatology 2004; 39: 1147-1172). En cuanto
estar correctamente informado y firmar su con- a la longitud del cilindro en la hepatitis C cró-
sentimiento [5]. nica, mientras que algunos autores conside-
Las numerosas entidades que pueden bene- ran adecuada una longitud mínima de 15 mm
ficiarse de la indicación de una biopsia hepática para llegar a un diagnóstico, otros aumentan
pueden agruparse en tres tipos de circunstan- esta longitud hasta 20 o 25 mm (Bedossa P y
cias: cols. Sampling variability of liver fibrosis in
chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38:
1. Alteraciones de las pruebas de función hepática. 1449-1457. Colloredo G y cols. Impact of liver
2. Lesiones focales únicas o múltiples primarias biopsy size on histological evaluation of chro-
o metastásicas. nic viral hepatitis: the smaller the sample, the
3. Patología sistémica con afectación hepática: milder the disease. J Hepatol 2003; 39: 239-
por ejemplo fiebre de origen desconocido y 244). Lógicamente, la experiencia del patólo-
metabulopatías. go es de vital importancia en la interpretación
de las lesiones elementales hepáticas.
Las principales indicaciones de biopsia hepá- En la hepatitis crónica por virus B se reco-
tica son las siguientes [1]: mienda (no es imprescindible) la realización
de una biopsia hepática pretratamiento para
1. Hepatitis aguda de etiología no aclarada. excluir cirrosis y valorar el grado de inflama-
2. Evaluación y estadificación de las hepatitis ción (Fung SK, Lok ASF. Treatment of chronic
crónicas. En el caso de la hepatitis crónica hepatitis B. Who to treat, what to use, and for
por virus C, la biopsia proporciona informa- how long. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:
ción importante sobre estadificación, pronós- 839-848).
tico y manejo terapéutico. En esta hepatitis Los criterios diagnósticos de la hepatitis
existe una mala correlación entre la sintoma- autoinmune han sido revisados por un grupo
tología o los niveles de transaminasas y el internacional y los resultados de la biopsia
grado de afectación histológica, ya que entre hepática constituyen uno de ellos (Álvarez F. J
el 14 y 24 % de los pacientes con transami- Hepatol 1999; 31: 929-938).
nasas normales presentan fibrosis hepática 3. Evaluación de alteración en las pruebas de
avanzada, debiéndose realizar la biopsia si los función hepática. Se discute sobre si es nece-
resultados obtenidos pueden influir en la acti- sario realizar biopsia hepática en pacientes
tud terapéutica. El interés de la biopsia en el con alteración de las pruebas de función
diagnóstico de una hepatitis C crónica es hepática cuando los marcadores víricos son
conocer la histología para instaurar un trata- negativos y no existe una historia previa de
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biopsias al año del trasplante. En estos presentan colangitis. Hoy en día, como ya se ha
pacientes la biopsia también puede aportar expuesto en el apartado anterior, la biopsia hepá-
información sobre la infección por CMV y reci- tica sólo está prevista en situaciones excepcio-
diva de la enfermedad de base [5]. nales. Sin embargo, la obtención de un cilindro
11. Diagnóstico de las enfermedades sistémicas hepático para su cultivo puede ser de gran utili-
inflamatorias o granulomatosas. dad en el estudio de los pacientes con fiebre de
12. Evaluación de fiebre de origen desconocido. origen desconocido [3].
13. Diagnóstico de la enfermedad infiltrativa sisté-
mica. Alteraciones de la coagulación
realizarla, aunque no existen datos concluyentes dosis, por lo que la biopsia puede estar contrain-
que apoyen dicha contraindicación. dicada en estos casos. Sin embargo, no se han
Los pacientes con enfermedad renal avan- realizado estudios controlados que demuestren el
zada presentan mayor riesgo de complicacio- riesgo aumentado de sangrado en estos pacien-
nes hemorrágicas tras la biopsia debido a las tes, tratándose de una técnica que ha demostra-
alteraciones ocasionadas en la función plaque- do ser importante en el diagnóstico [3].
taria [3]. Actualmente las contraindicaciones para la
biopsia hepática percutánea se podrían resumir
Ascitis [5] en:
de los pacientes a los que se realiza biopsia hepá- go para que se produzca una complicación
tica requieren la hospitalización posterior debido a hemorrágica son la edad avanzada, efectuar más
complicaciones [5]. Según su trascendencia, de tres pases en la biopsia y la cirrosis o el hepa-
estas complicaciones pueden clasificarse en gra- tocarcinoma. La presencia de líquido libre intra-
ves o leves. peritoneal en la ecografía o la TC posbiopsia debe
correlacionarse con la situación clínica del
Complicaciones leves paciente. Ante la sospecha de una complicación
hemorrágica, debe reservarse concentrados de
hematíes, plaquetas y plasma. Si el paciente se
– Dolor. Se localiza generalmente en la zona de
encuentra inestable hemodinámicamente a pesar
punción o en el hombro derecho por irritación
de la fluidoterapia, se realizará una arteriografía
diafragmática. Es la complicación más frecuen-
con embolización (como primera medida) o se
te, pues se presenta en el 30 % de los procedi-
indicará un tratamiento quirúrgico [5].
mientos, aunque tan sólo un 25 % de los casos
– Hemobilia. Su incidencia es del 0,05 % y gene-
requiere la administración de analgésicos, y
ralmente se presenta a los 5 días de la biopsia.
únicamente en el 6 % se percibe como dolor
Cursa con la tríada clásica de dolor abdominal,
importante. El dolor, incluso tratándose del sín-
ictericia y sangrado digestivo [1, 5].
toma más frecuente, debe interpretarse como
– Peritonitis biliar. Se produce por la punción de
un signo de alerta para detectar posibles ano-
un conducto biliar intrahepático, vía biliar extra-
malías del procedimiento [1, 3, 5].
hepática o vesícula biliar, y se presenta en el
– Síncope vasovagal. Esta complicación se pre-
0,22 % de los procedimientos [1].
senta aproximadamente en el 3 % de los pro-
– Entre el 5,8-13,5 % de las biopsias se produ-
cedimientos.
cen bacteriemias transitorias, que aun cuando
habitualmente no tienen trascendencia clínica,
Complicaciones graves en los casos en que existe obstrucción biliar o
colangitis pueden complicarse con una sepsis
– Hemorragia. Es la complicación grave más fre- y shock séptico. De forma rutinaria no está
cuente, con una incidencia entre el 0,062 y 1,7 %. establecido el uso de antibióticos de forma
La mayor parte de las hemorragias se producen profiláctica, incluidos los pacientes con próte-
en las primeras 6 horas de la biopsia, debiendo sis valvulares o articulares [5].
descartar su presencia ante la mínima duda – Punción de otros órganos. Es una complica-
mediante hemograma y ecografía abdominal. Las ción poco frecuente, con una incidencia esti-
hemorragias subclínicas se presentan en un por- mada de 0,01-0,1 %. Las más comunes son la
centaje mucho mayor, detectándose hematomas punción del pulmón, el colon o el riñón [1].
intrahepáticos o subcapsulares en hasta el 23 % –Otras complicaciones menos frecuentes son la
de las ecografías realizadas a las 24 horas del bacteriemia, las fístulas arteriovenosas intrahe-
procedimiento. Generalmente estos hematomas páticas y la diseminación tumoral [1].
son de pequeño tamaño y no asocian compromi- – Mortalidad. En general el riesgo de mortali-
so hemodinámico [1, 3], mientras que los de dad tras la biopsia hepática se estima entre
mayor tamaño pueden causar dolor, taquicardia, 0,01 y 0,1 %. La causa más frecuente de mor-
hipotensión y anemización. Normalmente en talidad tras la biopsia hepática es la hemorra-
estos casos el manejo conservador suele ser sufi- gia intraperitoneal. En una serie de 68.000
ciente. En muy pocas ocasiones se produce biopsias hepáticas referidas por Piccininio y
hemorragia intraperitoneal de significación clínica cols. [11] se produjeron 6 muertes, debiéndo-
importante, habitualmente en las primeras 3 se todas ellas a complicaciones hemorrági-
horas tras la biopsia. El hemoperitoneo puede ser cas. La mortalidad es mayor en los pacientes
debido a una laceración del hígado por una inspi- en los que se efectúa biopsia de lesiones
ración profunda durante la biopsia o estar relacio- malignas, y la cirrosis es un factor de riesgo
nado con la punción de una rama de la arteria importante para las complicaciones hemorrá-
hepática o de la vena porta. Los factores de ries- gicas fatales [5].
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