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C A P Í T U L O 1 3

VARÓN DE 39 AÑOS CON

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA,
HIPERTRANSAMINASEMIA
E ICTERICIA FRANCA

CASO CLÍNICO

Varón de 39 años que acudió al servicio de urgencias por pre-

sentar un cuadro de 4 días de evolución consistente en astenia, ano-
rexia, sensación distérmica, náuseas y vómitos de alimentos, orina
de aspecto oscuro e ictericia de piel y mucosas. No era consumidor
habitual de alcohol y no refería antecedentes de interés epidemioló-
gico.
En la exploración física presentaba presión arterial de 120/70
mmHg, frecuencia cardíaca de 70 latidos/minuto y temperatura de
37,5 °C. Destacaba la presencia de ictericia cutaneomucosa, sin
otros hallazgos exploratorios destacables.
El análisis realizado en urgencias presentó los siguientes datos:
hemoglobina 15 g/dl; leucocitos 12 ⫻ 103/µl (fórmula normal); pla-
quetas 230 ⫻ 103/µl; creatinina, glucosa, iones, proteínas y amilasa
normales. En el perfil hepático destacaba GOT 1.118 U/l; GPT 1.815
U/l; bilirrubina total 9,7 mg/dl (bilirrubina directa 7,8 mg/dl) y activi-
dad de protrombina 70 %.
Tanto las radiografías de tórax/abdomen como el electrocardio-
grama fueron normales. En la ecografía abdominal se visualizó una
vesícula con barro biliar como único dato reseñable.
El paciente ingresó en planta por intolerancia alimentaria y se
completó el estudio: proteinograma, inmunoglobulinas, cobre sérico,
J. M. RIESCO LÓPEZ ceruloplasmina, ferritina, sideremia, α-fetoproteína y amonio: todos
L. RUIZ DEL ÁRBOL OLMOS ellos en rango normal. ANOE negativos. Orina elemental colúrica sin
V. F. MOREIRA VICENTE datos de infección. Serología vírica: IgM anti-A negativo; HBsAg e IgM
anti-HBc positivos; HBeAg positivo y anti-HBe negativo; serología
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120 Varón de 39 años con encefalopatía hepática…
para VHC (ELISA y PCR), VHD y VHE (IgM) nega-
tivos. El ADN-VHB (PCR) fue de 69.500 c/ml. La
serología para VIH, CMV y VEB resultó negativa.
Se repitió la ecografía abdominal, en la que se
detectó de nuevo el barro biliar, y con Doppler se
observó la permeabilidad de la vena porta y de
las suprahepáticas.
Durante los primeros días de ingreso el
paciente comenzó a tolerar la dieta oral, mejoran-
do la sintomatología general. Sin embargo, el per-
fil hepático empeoró progresivamente hasta el
décimo día de ingreso, en el que la bilirrubina total
ascendió a 39 mg/dl, con GOT de 2.201 U/l y GPT
de 3.026 U/l, coincidiendo con la aparición de
adormecimiento diurno, leve confusión y deso-
rientación. La actividad de protrombina presentó
oscilaciones entre el 30-50 %.
Ante esta situación y dada la mala evolución
analítica y clínica del paciente (aparición de ence-
falopatía hepática grado I-II), se decidió iniciar
tratamiento con lamivudina (100 mg/día). Cuatro
días después empezaron a descender las cifras
de transaminasas y bilirrubina, al mismo tiempo
que desaparecía la clínica de encefalopatía, de tal
modo que a los 14 días el paciente fue dado de
alta con una bilirrubina total 15,8 mg/dl; GOT 543
U/l; GPT 769 U/l; actividad de protrombina 80 %.
A los 30 días se observó seroconversión anti-e
del virus de la hepatitis B con una cuantificación
del DNA-VHB de 1.390 copias.
Tras el alta hospitalaria, el paciente fue segui-
do en consultas externas de gastroenterología,
siendo controlado a los 7, 30, 90 y 180 días,
observándose una normalización sostenida de
las transaminasas y bilirrubina un mes después
de abandonar el hospital, permaneciendo la
hemostasia y la α-fetoproteína constantemente
normales. En la actualidad continúa acudiendo a
nuestra consulta.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Fallo hepático agudo por VHB tratado con
lamivudina.
COMENTARIOS
HEPATITIS AGUDA B
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que un 5 % de la población mun-
dial son portadores del virus de la hepatitis B
(alrededor de 350-400 millones de personas, de
los cuales un 75-80 % se encuentran en el Su-
deste asiático, costa oeste del Pacífico y África
subsahariana).
Actualmente entre 500.000 y 1.000.000 de
muertes anuales son debidas al VHB, siendo la
primera causa mundial de cirrosis hepática y
hepatocarcinoma (HC). La relación hombre/mujer
de portadores es de 1,5-2/1.
En España se diagnosticaron en 2003 un total
de 801 casos, siendo las comunidades más afec-
tadas Andalucía con 134 casos y Madrid con
130. En los años 2001 y 2002 se detectaron 899
y 620 casos, respectivamente, no existiendo un
claro patrón endémico por comunidades autóno-
mas (información conseguida a partir del registro
de enfermedades de declaración obligatoria en
España).
Vías de contagio del virus B
Parenteral
POR TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
En los años sesenta del pasado siglo la exis-
tencia de donantes remunerados implicaba un alto
riesgo de contagio de hepatitis al recibir una trans-
fusión, estimándose este riesgo hasta del 50 %
(los colectivos más castigados fueron los hemofí-
licos y talasémicos). Posteriormente, en la déca-
da siguiente, la exclusión de este tipo de donan-
tes redujo drásticamente la incidencia de
hepatitis postransfusional.
Los derivados sanguíneos que pueden trans-
mitir el virus de la hepatitis B son concentrados
de hematíes, plasma, factores VIII y IX, fibrinóge-
no, trombina y crioprecipitados.
En la actualidad en Estados Unidos se detec-
tan unos 80 casos/año de contagio por esta vía
[1]. El estudio de Schreiber y cols., realizado en
1996 en Norteamérica, sirvió para estimar el ries-
go de contagio de diferentes virus tras la recep-
ción de sangre y hemoderivados, de tal manera
que para el VHB era de 1/63.000 transfusiones
(utilizando como método de cribado la detección
del HBsAg y HBcAc, que es el que suele utilizarse
en aquel país), para el VHC: 1/103.000 y el VIH:
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J. M. Riesco López, L. Ruiz del Árbol Olmos, V. F. Moreira Vicente
1/493.000 [2]. En España se ha estipulado el ries-
go de contagio en 1/75.000 transfusiones, siendo
la prevalencia del antígeno de superficie entre
donantes voluntarios de 0,6-1,3 % [3].
ADICTOS A DROGAS POR VÍA PARENTERAL (ADVP)
A finales de la década de 1980 se produjo en
Occidente una gran disminución de la incidencia
de contagio por esta vía, lo que fue debido a las
campañas de información realizadas para evitar
la propagación del VIH y a la disminución de
consumo de drogas por vía parenteral. De igual
manera y a posteriori, también ha influido nota-
blemente la inclusión en el calendario de vacu-
nación de la inmunización frente al VHB en las
distintas comunidades autónomas de nuestro
país.
En España no disponemos de estudios
recientes a gran escala que indiquen el porcenta-
je de pacientes infectados en la actualidad por
esta vía, pero tal y como sucede en el resto de
países occidentales, existe una tendencia que
muestra la disminución de transmisión de VHB
entre ADVP (era la más frecuente hasta mediados
de la década de 1990 [3, 4]), con aumento del
contagio por vía heterosexual (siendo probable-
mente esta última la más frecuente en la actuali-
dad en el territorio español).
En Estados Unidos, según informan los cen-
tros de control y prevención de la enfermedades
(CDC) de aquel país, actualmente el 20 % de los
pacientes con hepatitis B han contraído el virus
tras haber compartido jeringuillas (suponiendo
la vía heterosexual la responsable del 50 % de
contagios).
CONTAGIO DE FORMA ACCIDENTAL
EN CENTROS SANITARIOS
El VHB es el virus más contagiado de forma
accidental en este ámbito y el mecanismo más
frecuente son los pinchazos con agujas desecha-
bles que contienen derivados sanguíneos.
El riesgo de contagio es directamente propor-
cional al número de copias del VHB transmitido,
que a su vez depende de la cantidad de sangre
inoculada (generalmente un pinchazo comporta
0,001 ml de plasma) y del estado de replicación
del virus (positividad del antígeno «e» y/o del ADN
del virus).
Se ha establecido una comparación entre el
121
riesgo de transmisión de diferentes virus ante un
pinchazo accidental con material sanguíneo infec-
tado, de tal manera que para el VIH es del 0,3 %,
para el VHC del 3 % y para el VHB el 20-30 %.
Por otra parte, se describe en la literatura, de
forma aislada, la existencia de contagio a pacien-
tes por parte del personal sanitario (la mayoría de
los casos en quirófano, por alteración en los
guantes que utilizan los facultativos). Asimismo,
también puede transmitirse el VHB por utilización
de material diagnóstico-terapéutico no desecha-
ble, siendo el autoclave el método más seguro
para la eliminación del virus B. En el supuesto de
aquellos utensilios que no puedan ser esteriliza-
dos por este método, se podrán emplear el hipo-
clorito sódico, formalina o glutaraldehído (con un
alto margen de seguridad).
Dentro del ámbito hospitalario se ha descri-
to otra posible vía de contagio que sería la
exposición de la mucosa conjuntival a sangre
infectada.
OTROS MECANISMOS DE CONTAGIO
Entre los demás mecanismos de contagio
por vía parenteral destacan la hemodiálisis, la
realización de tatuajes y perforaciones cutáneas,
las visitas al odontólogo o la práctica de acu-
puntura.
Vía sexual
En la actualidad es la vía más frecuente de
contagio en países desarrollados. A finales de la
década de 1970 existía una alta incidencia de
transmisión del virus B entre homosexuales y
heterosexuales promiscuos. Posteriormente
(finales de los años ochenta del pasado siglo), y
de un modo parecido a lo sucedido con el conta-
gio entre ADVP, gracias a las campañas de infor-
mación sobre el VIH, descendió el contagio entre
la población homosexual mientras seguía perma-
neciendo alto entre los heterosexuales. Como ya
se ha referido, se estima que es la principal vía de
transmisión tanto en Estados Unidos como en
España [5].
El VHB presenta menor efectividad por vía
sexual que el VHC o el VIH (siempre que compa-
remos su transmisión de forma aislada) [6]. El VIH
aumenta el riesgo de contagio por esta vía cuan-
do hay coinfección con VHB y/o VHC.
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122 Varón de 39 años con encefalopatía hepática…
Vertical (madre-hijo)
En el contexto mundial es la vía más fre-
cuente de contagio. Sucede sobre todo en las
áreas de alta endemicidad de portadores cró-
nicos del VHB.
El momento más frecuente de contagio de
madre portadora al hijo es el paso por el canal del
parto, de modo que si la madre presenta la sero-
logía HBeAg (+) y/o ADN (+), junto con HBsAg (+),
la probabilidad de que los hijos sean portadores
será del 90 % (si no se realiza profilaxis del con-
tagio en las primeras horas tras el nacimiento).
Por el contrario, si la madre tiene HBeAg y ADN
negativos, junto con HBsAg (+), la probabilidad
de que el hijo sea portador desciende hasta el
15-20 % (si no se hace profilaxis en el recién
nacido) [7, 8].
En las embarazadas que presenten hepatitis
aguda B, sólo hay riesgo de contagio al niño si la
hepatitis aguda se adquiere durante el tercer tri-
mestre de embarazo, en cuyo caso la probabili-
dad de que los hijos sean portadores asciende al
50-70 %.
En cuanto a la lactancia, no hay evidencia de
contagio por esta vía (a pesar de que la leche
materna contiene HBsAg) [9].
La realización de cesáreas en madres porta-
doras no ha demostrado la eliminación del riesgo
de contagio, por lo que no está justificada su
práctica sistemática para evitarlo [10].
En todo recién nacido de madre infectada por
el virus B se ha de realizar profilaxis pasiva y activa,
evitándose así el contagio del VHB en el 90 % de
los casos [11]. El hecho de que subsista un 5-10 %
de contagios a pesar de la adecuada realización de
la profilaxis, se debe a la existencia de mutantes de
escape o bien a la presencia de alta viremia en la
madre, o que la transmisión del virus se haya pro-
ducido intraútero.
Otras vías de contagio
a) Contacto íntimo intrafamiliar: se ha observado
fundamentalmente entre niños de áreas de
alta endemicidad (durante el primer año de
vida supone un 20-50 % de riesgo de cronifi-
cación). El mecanismo suele ser por contacto
entre heridas/erosiones existentes en la piel y
mucosas. En menor cuantía también se ha
descrito en niños portadores que han llegado
a contagiar a sus padres adoptivos [12].
Aunque no hay evidencias convincentes que
apoyen el contagio por medio de la saliva (a
no ser que sea administrada de forma percu-
tánea), se cree que el hecho de compartir
cepillos de dientes puede ser una práctica de
riesgo (debido a la existencia de erosiones en
la mucosa oral). Otros objetos sobre los que el
virus puede permanecer intacto durante lar-
gas temporadas y que son potencialmente
peligrosos para el contagio son cortauñas,
hojas y máquinas de afeitar. Para evitar el con-
tagio, se aconseja no compartir objetos de
aseo personal. La posibilidad de que los
insectos lo puedan transmitir no está del todo
esclarecida [13].
b) Recepción de órganos/material genético origi-
narios de donantes infectados por VHB: inse-
minación artificial [14], receptores de órganos
en trasplantes [15].
Patrones de contagio y distribución mundial
del VHB
A modo de resumen y de una forma didáctica,
se pueden correlacionar las formas predominan-
tes de contagio en cada país, en función de la pre-
valencia de portadores crónicos del virus B exis-
tente en cada área mundial (datos difundidos por
la OMS en 1997). Así, consideramos la siguiente
distribución geográfica [16]:
– Países de alta endemicidad. En los que la pre-
valencia de portadores crónicos del VHB es
mayor o igual al 8 % de la población. La mayo-
ría se concentran en el Sudeste asiático (con la
salvedad de Japón que es de endemicidad
intermedia), costa occidental del Pacífico y el
África subsahariana. El mecanismo fundamen-
tal de contagio es la transmisión vertical
(madre-hijo) y el contacto íntimo en la primera
infancia.
– Países de endemicidad intermedia. La preva-
lencia de portadores se sitúa entre el 2 y 7 %.
Su área geográfica se extiende por países del
este de Europa, Asia Central, norte de África y
la zona centro-sur del continente americano. La
principal vía de transmisión es el contacto ínti-
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J. M. Riesco López, L. Ruiz del Árbol Olmos, V. F. Moreira Vicente
mo en la primera infancia y los ADVP en la ado-
lescencia.
– Países de baja endemicidad. La prevalencia de
portadores es menor del 2 %. En este patrón
figuran España, América del Norte, Australia y
Nueva Zelanda. Predomina la vía de contagio
heterosexual en adultos. En un segundo plano
quedaría el contagio entre los ADVP.
Por último, interesa consignar que el VHB no
se contagia por:
– Vía fecal-oral: ésta es la vía de contagio del
VHA y VHE.
– Vía oral-oral: se ha demostrado que la capaci-
dad de transmisión del VHB por medio de la
saliva sólo es posible si su administración es
por vía percutánea o si la saliva entra en con-
tacto con mucosas que presenten soluciones
de continuidad (Aryeh B. Arch Oral Biol 1985;
30: 97).
MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA DEL VIRUS
El VHB pertenece al género Orthohepadnavi-
rus, de la familia Hepadnaviridae (virus ADN
hepatótropo, parcialmente monocatenario/bica-
tenario).
La capa más externa del virus se denomina
cubierta y es una envoltura lipoproteica donde
reside el antígeno de superficie o antígeno Aus-
tralia (HBsAg). Por dentro de esta capa se sitúa la
nucleocápside que contiene el antígeno del core
HBcAg (el cual nunca está presente en sangre
periférica) y el antígeno «e»: HBeAg (indicador,
junto con el ADN, del estado de replicación viral).
El material genético se encuentra dentro de la
nucleocápside y es un ADN mono/bicatenario
que se compone de 4 genes: S, C, P y X. Cada
gen codifica un tipo de proteínas necesarias para
la configuración y replicación del virus. El gen S
codifica la síntesis de las proteínas de la cubierta
del virus (la más importante es HBsAg); el gen C
lo hace para las de la nucleocápside (HBeAg y
HBcAg); el gen P codifica la síntesis de ADN poli-
merasa (enzima unida de forma covalente al ADN
encargada de la replicación y reparación del
material genético viral); por último, el gen X codi-
fica para la proteína X, que tiene la capacidad de
transactivar la transcripción de genes, siendo
123
capaz de potenciar la vulnerabilidad del hepato-
cito y aumentar la replicación del propio virus B o
de otros coinfectantes como el VIH.
GENOTIPOS DEL VHB
Existen 8 genotipos (clasificados de la A a la
H), según la secuencia de aminoácidos que con-
forman el HBsAg. La mayoría de estudios realiza-
dos al respecto se llevaron a cabo en portadores
crónicos. Parece existir una marcada distribución
geográfica de los genotipos:
– Genotipos A y D: predominan en países medi-
terráneos, Europa occidental y Estados
Unidos.
– Genotipos B y C: más frecuentes en Asia (lugar
donde se realizan la mayoría de estudios a gran
escala). El B comparado con el C, presenta
mayor tasa de seroconversión espontánea,
menor actividad inflamatoria y una progresión
más lenta del hígado infectado hacia cirrosis y
hepatocarcinoma [17].
– Genotipo E: predomina en África occidental; F:
en América del Sur; G: en Europa y Estados
Unidos; H: en América Central.
En un estudio español publicado en 2004 con
genotipos de 258 pacientes, se observó que un
52 % pertenecía al genotipo A y un 40 % al D.
Ambos presentaban tasas de seroconversión
semejantes, pero más sostenidas en el tipo A y
con mayor tasa de aclaramiento del HBsAg [18].
Recientemente se ha descrito la existencia en
nuestro país de un predominio del genotipo A
entre los portadores crónicos del VHB con
HBeAg (+) y del D en los HBeAg (–) [19].
En los últimos años se ha estudiado la impli-
cación de los genotipos en la respuesta al trata-
miento con interferón-α en las hepatitis crónicas
por virus B, observándose mayor número de
seroconversiones en el genotipo B que en el C
(estudios realizados en Asia) [20, 21]. Asimismo,
en Europa también se ha comprobado mayor res-
puesta en el A que en el D.
El estudio más reciente sobre este tema es
el de Janssen y cols., en el que se realiza trata-
miento con interferón pegilado asociado o no a
lamivudina en 307 pacientes con HbeAg (+), y
se compara la respuesta al tratamiento en fun-
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124 Varón de 39 años con encefalopatía hepática…

ción del genotipo. La respuesta para los distin-
tos genotipos fue: A 47 %; B 44 %; C 28 % y
D 25 % [22].
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN POR VHB
El daño hepático producido por la infección
del VHB es secundario a la respuesta inmune
asociada a la infección (no por efecto citotóxico
directo del virus). Además de la ya conocida
inducción de apoptosis y la destrucción del
hepatocito mediada por los linfocitos T CD8+,
recientemente se ha demostrado la existencia de
mediadores inflamatorios (TNF-α e IFN-γ) que
producen un aclaramiento del VHB sin necesidad
de destruir los hepatocitos [23].
CLÍNICA DE LA HEPATITIS AGUDA B
Sintomatología
Los síntomas que presentan estos pacientes
dependen de tres factores fundamentales:
– Edad: durante la infancia la infección es gene-
ralmente asintomática y presenta un alto riesgo
de cronificación. En los adultos suele ser sinto-
mática y autolimitada.
– Estado de replicación vírica.
– Sistema inmune del paciente.
Evolución clínica típica de las hepatitis
– Período de incubación: para el VHB es de 1-6
meses (VHA: 28 días; VHC: 15-150 días; VHE:
5-8 semanas).
– Período clínico:
• Pródromos (duración 1-2 semanas): sínto-
mas constitucionales, náuseas/vómitos,
artralgias, mialgias, fiebre (temperaturas en
torno a 38-39 ºC son más frecuentes en VHA
y VHE), alteraciones en olfato/gusto; en un
10-20 % aparece una enfermedad similar a
la del suero (con febrícula, artritis, rash y/o
angioedema) [24].
• Fase de estado (2-6 semanas): aparición de
coluria y acolia (se manifiesta 1-5 días
antes de la ictericia franca); ictericia y
hepatomegalia; en un 10-25 % hay esple-
nomegalia y adenopatías cervicales. En
esta fase se observa una mejoría de los sín-
tomas prodrómicos.
• Fase de recuperación: en caso de evolucio-
nar a curación, este período de evolución
es de 2-12 semanas (para el VHA y VHE en
torno a 2 meses; VHB y VHC alrededor de
3-4 meses). El riesgo de cronificación está
aumentado en niños, inmunodeprimidos,
pacientes en hemodiálisis o con el síndro-
me de Down. En la figura 1 se refleja la his-
toria natural del VHB.

Infección aguda perinatal/infancia Infección aguda adultos

95 %
10-70 % 30-90 % <5%

Curación Infección crónica Infección crónica Curación

1*
˜
Hepatitis crónica: Portador inactivo
Leve/moderada/grave
2-10* 0,1*
˜
Cirrosis
4* 3* 2-8*
˜ ˜
Descompensación Muerte/trasplante Hepatocarcinoma

*Incidencia por 100 personas/año.

FIG. 1. Historia natural de la infección por el VHB. (Tomado de EASL [29].)

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J. M. Riesco López, L. Ruiz del Árbol Olmos, V. F. Moreira Vicente
AFECTACIÓN EXTRAHEPÁTICA DE HEPATI-
TIS B [6, 16, 24]
– Poliarteritis nodosa (PAN). Según algunas
series, se ha observado que el 40-50 % de los
pacientes con PAN están infectados por el
VHB. Sin embargo, otros estudios muestran
unas cifras que oscilan entre el 30-70 %, mien-
tras que, por otra parte, solamente alrededor
del 1-5 % de los que tienen hepatitis B des-
arrollarán PAN. La presentación clínica de la
PAN es semejante, independientemente de su
asociación o no al VHB. En la evolución de esta
enfermedad, los portadores del VHB presentan
de forma más frecuente complicaciones como
sangrado digestivo, orquioepididimitis, infartos
renales e hipertensión arterial maligna. La tasa
de mortalidad de esta afectación reumatológica
(sin tratamiento) a los 5 años es del 30-50 %. La
terapia habitual para la PAN a largo plazo (corti-
coides o inmunosupresores) puede tener efec-
tos deletéreos sobre la replicación del VHB, y su
aplicación durante la fase aguda de la clínica
reumatológica parece que podría mejorar los
síntomas sin alterar la replicación vírica en gran
medida. Por otro lado, en la literatura reciente
se han descrito varios casos de mejoría de sín-
tomas de la PAN tratada con interferón-α aso-
ciado a vidarabina y/o corticoides en pauta de
corta duración y/o plasmaféresis [25].
– Crioglobulinemia mixta esencial (más frecuente
en VHB crónica que en la aguda). Es más típi-
co de la infección crónica por el VHC. Cursa
con afectación sistémica por vasculitis, en que
la afectación hepática no está mediada por
crioglobulinas.
– Acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti-
Crosti. Afecta a niños menores de 4 años y
cursa con máculas eritematosas en la cara y
extremidades, respetando generalmente el
tronco. Su duración es de 15-20 días.
– Artritis de distribución asimétrica. Es la mani-
festación extrahepática más frecuente de la
hepatitis aguda B.
– Renal. La manifestación más típica es la glome-
rulonefritis membranosa (especialmente en ni-
ños con hepatitis crónica B), que en el 30-60 %
remiten de forma espontánea. No se aconseja el
tratamiento con corticoides por ser poco efecti-
vos y potenciar la replicación vírica. La glome-
125
rulonefritis membranoproliferativa y la nefropa-
tía por IgA son menos frecuentes.
– Digestivas. Produce náuseas/vómitos, diarrea/
estreñimiento, pancreatitis aguda (complica-
ción frecuente en el curso de una hepatitis ful-
minante).
– Hematológicas. Ocasiona anemia aplásica (se
produce por mecanismo inmunopatogénico),
linfocitosis leve y trombopenia.
– Síndrome poshepatitis. En un porcentaje bajo
de pacientes persiste durante meses el síndro-
me constitucional a pesar de la normalización
analítica y la seroconversión de la hepatitis
aguda B.
DIAGNÓSTICO DE LA HEPATITIS AGUDA B
Fundamentalmente se establece por los
hallazgos analíticos y serológicos (véase aparta-
do siguiente) que acompañan a la clínica. Analíti-
camente suele mostrar una elevación de trans-
aminasas de 20-40 veces su valor normal (con
predominio de la GPT sobre la GOT) y elevación
de la bilirrubina total (a expensas de ambas frac-
ciones). La fosfatasa alcalina suele estar modera-
damente elevada, lo mismo que la gammagluta-
miltranspeptidasa.
SEROLOGÍA DEL VHB E INTERPRETACIÓN
DE LOS MARCADORES (figs. 2 y 3, tabla 1)
Para el diagnóstico y seguimiento de la infec-
ción por el VHB existen los siguientes marca-
dores:
– Antígeno de superficie (HBsAg). Indica la pre-
sencia del virus en el paciente.
– Anticuerpo frente al core (HBc con sus dos
fracciones IgM, IgG). En general indica haber
tenido contacto reciente/pasado con el virus B:
• IgM HBc: indica hepatitis aguda B (en oca-
siones también aparece en la reagudización
de una hepatitis crónica B). La existencia de
factor reumatoide elevado en sangre puede
producir falsos positivos en su determi-
nación.
• IgG HBc: advierte del contacto con el virus
hace más de 6 meses (independientemen-
te de la evolución a curación o cronificación
del VHB).
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126 Varón de 39 años con encefalopatía hepática…

TABLA 1. Interpretación de los patrones serológicos de la hepatitis B

Fase infección HBsAg HBsAc HBcAc HBeAg HBeAc ADN VHB

Infección aguda
Reciente + – IgM ± – +
Período ventana – – IgM – – +
Curación – + IgG – + –
Infección crónica
Fase replicativa + – IgG/Ig M↓ + – > 105 copias/ml*
Fase no replicativa + – IgG – + < 105 copias/ml*
Reactivación + – IgM/IgG ± – > 105 copias/ml*
Mutante precore + – IgG – + > 105 copias/ml*
Vacunación – + – – – –

*Recuento realizado por PCR. (Adaptado de Servoss JC, Friedman LS. Clin Liver Dis 2004; 8: 267-281.)

– Antígeno «e» y ADN-VHB. Son marcadores de
replicación e infectividad vírica.
La evolución serológica que siguen los mar-
cadores en función del paso a la cronicidad o la
curación de la enfermedad se puede observar en
las figuras 2 y 3.
CEPAS MUTANTES DEL VHB [16]
Mutantes precore (e-menos)
Se produce por mutaciones en la región pre-
core del ADN que impiden la expresión del antí-
geno «e» (HBeAg) en el suero del paciente. En la
infección crónica muestran el siguiente patrón
serológico: HBsAg (+), HBc Ig G (+), HBeAg (–),
HBeAc (+), ADN (+).
Algunos autores han referido que produce
hepatitis crónica más agresiva y con peor res-
puesta al interferón que la cepa salvaje. No obs-
tante, también se ha encontrado en portadores
inactivos del VHB.
En Asia, África y sur de Europa se ha descri-
to mayor índice de hepatitis fulminante asociada
a esta cepa mutante (47-60 % de los casos) a
diferencia de Estados Unidos y oeste de Europa
(12-27 %).

Ictericia

ALT Anti-HBc

IgM anti-HBc
HBeAg

(PCR) PCR Anti-HBe

HBV-ADN Anti-HBs

HBsAg

0 1 2 3 4 5 6 12 24
Meses

FIG. 2. Evolución serológica hacia la curación de hepatitis aguda B. (Tomado de Dusheiko [6].)
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J. M. Riesco López, L. Ruiz del Árbol Olmos, V. F. Moreira Vicente 127

ALTA

HBeAg Anti-HBe

VHB ADN

HBsAg

Anti-HBc

IgM anti-HBc

0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 120
Meses después del contagio

FIG. 3. Evolución serológica de la hepatitis B crónica. (Tomado de Dienstag JL, Isselbacher KJ. En: Harrison.
Principios de medicina interna, 2001: 2011-2029.)

En España hay un alto porcentaje de mutan-
tes precore entre los portadores crónicos del
VHB (sin embargo, en Estados Unidos predomina
la cepa salvaje) [25].
Promotores precore
Se produce cuando hay una mutación en el
ARNm en la zona previa a la región que codifica
las proteínas del core (llamada región promotora
del core) y se traduce en la no expresión en el
suero del antígeno «e». De este modo, lo mismo
que sucede en las mutantes precore, tendremos
hepatitis crónica B con HBeAg (–).
De escape
Secundario a mutaciones que conllevan alte-
raciones en la secuencia de aminoácidos del
HbsAg, concretamente relacionadas con el deter-
minante «a», localizándose la más frecuente en
posición 145: cambio de glicina por arginina. En
consecuencia, el virus escapa al reconocimiento
por parte del anticuerpo que va dirigido contra su
antígeno de superficie (HBsAc).
Esta mutación se ha detectado en dos situa-
ciones: a) recién nacidos hijos de madres porta-
doras del VHB, que son vacunados al nacer
(inmunización activa), y b) en pacientes con tras-
plante hepático tras recibir anticuerpos monoclo-
nales de alta potencia frente al VHB (inmuniza-
ción pasiva).
En el gen X
Se relaciona con la génesis del hepatocarci-
noma, por inhibición de la proteína p53 y poten-
ciación de oncogenes.
En la ADN polimerasa
Después del tratamiento con análogos de
nucleósidos se establece una resistencia del VHB
a la efectividad de dicho tratamiento debido a
mutaciones producidas en esta enzima. Para la
lamivudina se aprecia un 15-30 % de resistencias
durante el primer año, 30-40 % en el segundo
año, 50 % en el tercero y mayor del 65 % en el
cuarto año.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS AGUDA B
Medidas generales
Se aconseja la observación domiciliaria con
reposo relativo y dieta normal, evitando la inges-
ta de alcohol y de fármacos hepatotóxicos. En
nuestro hospital, al dar de alta a los pacientes se
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128 Varón de 39 años con encefalopatía hepática…
les proporciona una detallada hoja informativa
con las pautas de tratamiento y consejos para su
vida diaria.
Nosotros cursamos el ingreso hospitalario en
los siguientes casos: intolerancia oral, bilirrubina
total > 15 mg/dl, la presencia de encefalopatía
hepática, alteración grave de la coagulación,
existencia de hepatopatía crónica concomitante
y cuando los pacientes presentan problemas
sociales que se puedan solucionar durante la
estancia hospitalaria.
Tratamiento de la hepatitis aguda B
complicada
En las hepatitis agudas por virus B está con-
traindicado el empleo sistemático de lamivudina
para su tratamiento. Sin embargo, se ha docu-
mentado una evolución favorable cuando se ha
utilizado en los siguientes casos:
– Hepatitis aguda B con mala evolución clinico-
analítica [26-28]. La Asociación Europea para el
Estudio del Hígado (EASL), en su último con-
senso, basándose en estudios previos y gra-
cias al perfil de seguridad que ofrece el uso de
lamivudina, recomienda comenzar tratamiento
con dicho fármaco en pacientes con hepatitis
aguda grave cuando el deterioro de la función
hepática resulte evidente [29].
– Hepatitis fulminante por VHB en espera del
trasplante [30, 31].
– En las reagudizaciones del virus B en portado-
res crónicos que son sometidos a quimiotera-
pia, y también, de forma profiláctica, previo al
inicio de la quimioterapia [32-35].
– Pacientes con hepatitis aguda B tras un tras-
plante de hígado (por recurrencia o por apari-
ción de novo) [36-38].
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