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INTRODUCCIÓN
La neumonía grave adquirida en la comunidad enfoque y tratamiento (2). La tasa de NAC
(NGAC) es la que requiere el ingreso en la uni- que precisa ingresar en la UCI oscila entre el 9
dad de cuidados intensivos (UCI). Esta defini- y el 16% de las ingresadas en el hospital y los
ción es arbitraria, puesto que los criterios de pacientes tienen una mortalidad especialmente
ingreso en la UCI pueden variar según el tipo alta, que puede variar desde el 18 hasta el
de paciente, la institución o la región geográ- 61%, dependiendo de las series (3). Por este
fica, aunque actualmente es una definición motivo, es de vital importancia identificar tem-
aceptada (1). Pese a que la NGAC forma parte pranamente al paciente con NGAC que va a
del grupo total de neumonías adquiridas en la tener una peor evolución, más riesgo de com-
comunidad (NAC), su incidencia, comporta- plicaciones y mayor mortalidad para tratarlo
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miento clínico y evolución son muy diferentes adecuadamente. En este capítulo se describen
del resto, por lo cual se considera como una las escalas de gravedad que se han elaborado
entidad clínica aparte, que requiere su propio para conseguir este objetivo.
CRITERIOS CLÍNICOS
En la práctica diaria, la observación general nadas constantes vitales, radiológicas y analí-
del estado clínico del paciente y de determi- ticas permite evaluar la estabilidad del pa-
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20 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
témicos)
— Sospecha de aspiración Hallazgos de laboratorio
— Hospitalización en el último año
— Leucocitosis > 30 ⫻ 109/l o leucopenia < 4 ⫻
— Esplenectomía previa
109/l
— Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dl
Hallazgos de la exploración física
— PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% respirando
— Temperatura > 38,3 ºC aire ambiente
— Frecuencia respiratoria ≥ 30/min — Creatinina ≥ 1,2 mg/dl o BUN ≥ 20 mg/dl
ESCALAS DE GRAVEDAD
Con el fin de identificar de una manera más presenta comorbilidad o hallazgos patológi-
objetiva a los pacientes con NAC que pueden cos en la exploración física o las exploracio-
presentar un curso complicado y requerir ni- nes complementarias, se clasifica en las ca-
veles de atención especializados en las UCI, tegorías II a V según la puntuación obtenida.
diferentes autores y sociedades científicas han Cada variable tiene una puntuación prede-
desarrollado escalas de gravedad que reúnen terminada y la valoración final resulta de
diferentes variables clínicas, epidemiológicas, la suma total de ellas. La categoría III son
analíticas o radiológicas que, por sí solas, pacientes que precisan de un periodo de ob-
pueden indicar la gravedad de la enfermedad servación (ingreso corto), y los pacientes per-
pero no tienen el suficiente poder para dis- tenecientes a las categorías IV y V deben
criminar a los pacientes más graves. Las es- ser hospitalizados (mortalidad de 9 y 27%,
calas o indicadores de gravedad que se han respectivamente). El objetivo inicial de esta
propuesto son las siguientes: Pneumonia Se- puntuación fue identificar a los pacientes
verity Index, escalas de la BTS, escala CURB- con un riesgo bajo de mortalidad, los cuales
65 y criterios de la ATS. podían ser tratados de forma ambulatoria.
Sin embargo, estudios más recientes han de-
mostrado la capacidad del PSI de discriminar
Pneumonia Severity Index el riesgo de mortalidad a corto plazo (11).
(PSI) Una de las limitaciones de esta regla es la
importancia que tiene la edad del paciente
Esta escala de gravedad se ha elaborado y en la puntuación final, lo cual puede subes-
validado en unas cohortes de 14.199 y 38.039 timar el riesgo en pacientes jóvenes y vice-
pacientes con NAC ingresados en el hospital versa (12).
y, más tarde, en otra cohorte mixta de 2.287
pacientes, tanto ambulatorios como ingresa-
dos (10). El PSI incluye 20 variables, entre de- Escalas de la BTS
mográficas, comorbilidades y relacionadas
con las constantes vitales, análisis de labora- La British Thoracic Society desarrolló en 1987
torio y radiología. Se trata de una valoración su primera escala (escala I de la BTS) con el
en la que inicialmente se intenta identificar fin de determinar la gravedad y el riesgo de
a los pacientes con riesgo bajo de mortali- mortalidad de los pacientes con NAC. Incluía
dad (grupo I), basándose únicamente en la las siguientes variables: frecuencia respirato-
información proporcionada por la historia ria ≥ 30/min, presión diastólica ≤ 60 mmHg y
clínica y la exploración física. Pertenecen a BUN > 7 mmol/l. Esta escala identifica una
este grupo los pacientes menores de 50 años, NGAC como la que cumple al menos 2 de
sin comorbilidades (neoplasia, insuficiencia estos 3 criterios. Posteriormente se modificó,
cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia he- creando la BTS II en la que se reemplazaba el
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pática o enfermedad cerebrovascular) y sin criterio del BUN por confusión. En el estudio
signos clínicos de mal pronóstico (disminu- inicial, el riesgo de muerte se incrementaba
ción del nivel de consciencia, pulso ≥ 125/min, 21 veces si un paciente cumplía dicho criterio
frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión ar- en el momento del ingreso (13). El valor pre-
terial sistólica < 90 mmHg y temperatura dictivo positivo y negativo de ambas escalas
< 35 o ≥ 40 ºC). Este grupo de pacientes para predecir mortalidad varía entre 19-36%
presenta un riesgo de muerte a los 30 días y 97-99%, respectivamente. La utilidad de
del 0,1 al 0,4%, y se recomienda su trata- estos criterios se ve alterada en pacientes con
miento en régimen ambulatorio. En un segun- insuficiencia renal subyacente y en pacientes
do paso, si el paciente es mayor de 50 años, ancianos (14).
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22 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
clínica y el impacto económico (6). Sin em- TABLA 2. Criterios de neumonía «grave»
bargo, un estudio posterior halló que la defi- de la American Thoracic Society (ATS)
nición de NAC grave con la presencia de 1 de
los 10 criterios de la ATS tenía una buena
Criterios menores
sensibilidad (98%), pero inaceptablemente
baja especificidad y valor de predicción posi- — Frecuencia respiratoria ≥ 30/min
tivo (32 y 24%, respectivamente) (17). Poste- — Cociente PaO2 / FiO2 ≤ 250 mmHg
riormente, estos criterios de la ATS fueron — Afectación multilobular
modificados y reagrupados en criterios mayo- — Confusión/desorientación
res y menores con el fin de facilitar su utili-
— Urea ≥ 20 mg/dl
zación. Esta nueva regla recomienda ingresar
— Leucopenia (< 4.000/mm3)
a un paciente en la UCI cuando se cumpla
1 criterio mayor o 2 criterios menores. Son — Trombocitopenia (< 100.000 mm3)
criterios mayores: a) el requerimiento de ven- — Hipotermia (temperatura central < 36 ºC)
tilación artificial, y b) el shock séptico, mien- — Hipotensión que requiera tratamiento agresivo
tras que se consideran criterios menores: a) la con fluidos
tensión arterial sistólica inferior a 90 mmHg;
b) el cociente PaO2/FiO2 inferior a 250, y c) la Criterios mayores
presencia de infiltrados multilobulares. Un es-
— Necesidad de ventilación mecánica
tudio publicado por Ewig et al. (17) validó la
— Shock séptico (necesidad de vasopresores)
utilidad de esta regla para identificar a pa-
cientes con NGAC y encontraron los siguien-
tes valores: sensibilidad del 78%, especifici-
dad del 94%, valor de predicción positivo del Las últimas guías de diagnóstico y tratamiento
75% y negativo del 95%. Sin embargo, Riley de la ATS publicadas en 2007 realizaron una
et al. (17) realizaron un estudio con el obje- revisión y subsiguiente modificación de los
tivo de validar esta regla en 498 pacientes criterios anteriores (18). Mantuvieron la es-
con NGAC ingresados en el hospital y sin in- tructura de criterios mayores (los cuales que-
munodeficiencia. Concluyeron, con base en daron iguales que en las guías previas) y cri-
sus resultados, que la definición de NGAC terios menores (tabla 2). Se continúa definiendo
de la ATS propuesta en las guías del 2001 como NGAC a aquel paciente que cumple un
tiene una alta especificidad (95%) y valor de criterio mayor, pero para cumplir dicha defi-
predicción negativo (88%), pero una baja nición se requieren ahora como mínimo 3 cri-
sensibilidad (44%) y valor de predicción po- terios menores. Estas nuevas guías aún no
sitivo. han sido validadas en estudios prospectivos.
Varios estudios han tratado de evaluar el grado a la UCI de cada hospital. La mayoría de es-
de predicción de mortalidad de las escalas de tudios comparan la eficacia de estas escalas
gravedad en pacientes con NGAC. Para su con la decisión de ingreso del staff del propio
valoración hay que tener en cuenta la pobla- hospital, lo cual no está exento de sesgos.
ción en la que se basa el estudio, la propor-
ción de casos que son ingresados en el hos- En un estudio compararon las características,
pital y en la UCI, las comorbilidades que puedan evolución y desenlace de pacientes que re-
tener los pacientes, el nivel de gravedad al in- quirieron ingreso en la UCI (n = 170) con los
greso en el hospital y los criterios de ingreso que no lo requirieron (n = 1,169). Los auto-
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24 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
— La identificación precoz de un paciente con de gran utilidad y el clínico debe desarro-
NGAC y, dentro de este grupo, los que pue- llar este «arte» de lograr identificarlas en
den tener una evolución complicada, tiene el contacto inicial con el paciente. Sin em-
una importancia vital dentro del proceso de bargo, debe estar consciente de su bajo
tratamiento de esta enfermedad infecciosa, rendimiento de predicción individual.
puesto que determina el lugar donde debe — Después de hacerse una idea de la situa-
ser ingresado el paciente y los recursos te- ción clínica del paciente, es de gran utili-
rapéuticos que pudiera consumir. dad el empleo de las diferentes escalas de
— La decisión del sitio y la complejidad del gravedad para objetivar los parámetros
tratamiento del paciente con NGAC no que se asocian con una mala evolución.
debe basarse exclusivamente en las pre- Ninguno por sí solo es lo suficientemente
dicciones del riesgo de mortalidad, sino perfecto para ser tenido como criterio de
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que existen otros factores que deben ser referencia, y se puede usar la combina-
tenidos en cuenta y que no son cuantifi- ción de ellos.
cados directamente en las diferentes esca- — El PSI ayuda a identificar precozmente al
las de riesgo, como la presencia de co- paciente de bajo riesgo (I y II) y los que
morbilidades, el grado de hipoxemia o entran en la categoría V y son candidatos
hipercapnia asociado, condiciones sociales a ingreso en la UCI. No obstante, el PSI es
del enfermo, etc. un método que requiere muchas variables
— Las variables resultantes del examen físico, y puede ser poco práctico en algunos ser-
analítica básica y radiología de tórax son vicios de urgencias.
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¿CÓMO SE DEBEN APLICAR LAS ESCALAS DE GRAVEDAD EN LA NCG? 25
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