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Farmacoterapia
en el embarazo
Fernando Larrazábal, Nora Izco García
INTRODUCCIÓN
La decisión de emplear un determinado fármaco
en el embarazo debe hacerse tras valorar los
beneficios y riesgos que implica dicho tratamiento
tanto para la madre como el feto, teniendo en
cuenta que en este último los efectos adversos
pueden ser de carácter irreversible (1, 2).
Desgraciadamente, no es muy habitual dis-
poner de suficiente información, porque el em-
CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE LOS FÁRMACOS
DURANTE EL EMBARAZO
La administración de fármacos durante el em-
barazo debe realizarse cuando sea preciso, ya
que omitir tratamientos necesarios puede te-
ner peores consecuencias. La valoración del bi-
nomio beneficio-riesgo tiene que considerar el
diagnóstico, el beneficio para la madre y el
riesgo de teratogenicidad u otros efectos ad-
versos para el feto. Conviene recurrir a fár-
macos conocidos y más seguros, evitando los
recién comercializados. Una vez realizada la
elección, hay que considerar los cambios far-
barazo suele constituir por sí mismo un crite-
rio de exclusión en los ensayos clínicos y los
datos disponibles corresponden a casos aisla-
dos o a pequeños estudios (1, 2). General-
mente, las recomendaciones que suelen ha-
cerse de no administrar un fármaco durante
el embarazo se deben más a la falta de in-
formación que a la evidencia de pruebas de
que produzca efectos nocivos (1, 2).
macocinéticos durante el embarazo y utilizar
la dosis mínima eficaz (1, 2).
La placenta regula y limita el intercambio ma-
terno-fetal de xenobióticos en ambas direc-
ciones. Las diferencias entre la fisiología y fi-
siopatología de la placenta humana respecto
a la de otras especies limitan la validez de los
datos derivados de la experimentación animal.
Además, los conocimientos actuales proceden
de placentas a término y la generalización a
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136 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
periodos más tempranos del embarazo debe
hacerse con precaución (1, 2).
La mayoría de fármacos atraviesan la placenta
por difusión simple en mayor o menor grado,
alcanzando concentraciones variables en el
feto. Los fármacos de peso molecular ele-
vado (heparina, insulina) prácticamente no atra-
viesan la placenta. La tasa de transferencia de-
pende de las características fisicoquímicas de
la sustancia, del área disponible, del gradiente
de concentración de la sustancia libre a am-
bos lados e inversamente proporcional al gro-
sor (1, 2).
— Influencia de las propiedades fIsicoquími-
cas: el peso molecular inferior a 500 Da,
la liposolubilidad y la ausencia de ioniza-
ción facilitan el paso transplacentario.
— Influencia de la diferencia de pH: el pH de
la sangre fetal es ligeramente menor que
el de la madre, por lo que las bases débi-
les con pKa próximo al de la sangre están
prácticamente sin ionizar en la sangre ma-
terna, atraviesan fácilmente la placenta y
se ionizan en plasma fetal, lo que lleva a
atrapamiento iónico.
— Influencia de la unión a proteínas plasmá-
ticas: las concentraciones fetales de albú-
mina se incrementan durante el embarazo
desde niveles muy bajos durante el primer
trimestre a niveles superiores a los del adulto
EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN EL FETO (2)
Efectos teratógenos
En la fase inicial del embarazo, particularmente
en la fase de preimplantación, los fármacos
pueden provocar la muerte del embrión y du-
rante el periodo de organogénesis, producir
alteraciones estructurales mayores (teratogé-
nesis). En la etapa final, los efectos terato-
génicos son menos obvios, pero muchos efec-
tos sutiles pueden ser igualmente graves, como
el retraso del crecimiento, la virilización y las
anormalidades del desarrollo cerebral (tabla 1).
La Organización Mundial de la Salud define
como efectos teratógenos «los efectos ad-
al final del embarazo. Las concentraciones
maternas disminuyen progresivamente a lo
largo de la gestación. Estas diferencias tie-
nen distintos efectos en el cociente de con-
centraciones de fármacos que se unen a
estas proteínas.
El feto tiene proporcionalmente mayor canti-
dad de agua corporal y menor contenido en
grasa que los neonatos o adultos. Por lo tanto,
hay relativamente un mayor volumen de dis-
tribución para agentes hidrofílicos y menor
para lipofílicos. Las enzimas fetales tienen es-
casa actividad, lo que previene el rápido me-
tabolismo a sustancias polares que no po-
drán atravesar la placenta y quedarán atrapadas
en la circulación fetal. Las diferencias obser-
vadas en la expresión de diversas enzimas en
fetos de diversas especies podrían explicar las
diferencias encontradas en la teratogenicidad
de diversas sustancias (1, 2).
Tras el parto, el neonato puede ser incapaz
de metabolizar de forma adecuada y excretar
algunos fármacos que fueron administrados
a la madre. Cuanto más inmaduro sea el feto,
menor capacidad tendrá para eliminar el fár-
maco. Este hecho puede ser problemático en
neonatos en los que l00a madre haya sido tra-
tada con benzodiazepinas, lo que se pondrá
de manifiesto por problemas respiratorios en
el feto (3).
versos morfológicos, bioquímicos o de la con-
ducta causados durante la vida fetal y detec-
tados en el momento del parto o más tardí-
amente». Pueden deberse a factores genéticos
o ambientales, pero con frecuencia son de ori-
gen multifactorial.
Algunos efectos dañinos de los fármacos du-
rante el embarazo no son evidentes hasta cierto
tiempo después del parto. En el caso de dro-
gas de abuso (cocaína, heroína, alcohol) se
produce un síndrome de supresión en el neo-
nato horas o días después del parto. En el caso
de las tetraciclinas, las consecuencias se de-
tectan tiempo después del nacimiento.
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 137

TABLA 1. Ejemplos de fármacos que han demostrado ser teratógenos en humanos

Fármacos Efecto adverso

Agentes alquilantes Retraso del crecimiento, diversos tipos de malformación
Antimetabolitos Hidrocefalia, retraso del crecimiento, malformaciones en ojos, nariz,
extremidades, etc.
Carbamazepina Defectos del tubo neural
Anticoagulantes cumarínicos Síndrome fetal warfarínico: hipoplasia nasal, microcefalia, deformidades
de extremidades, etc.
Dietilestilbestrol Virilización en las niñas, carcinoma de cuello del útero pospuberal.
Niños: hipospadias
Litio Malformaciones cardiacas
Penicilamina Hiperelastosis cutánea (cutis laxo)
Fenitoína Síndrome fetal de la fenitoína: aplanamiento del puente nasal, estrabismo,
hipoplasia de falanges distales y uñas, anomalías esqueléticas, paladar
hendido y labio leporino, etc.
Retinoides sistémicos Aborto espontáneo, deformidades craneales, de orejas, cara, corazón,
extremidades e hígado; hidrocefalia, microcefalia, defectos cognitivos
(incluso sin malformaciones aparentes)
Talidomida Focomelia, amelia, hipoplasia de miembros, defectos cardiacos congénitos,
malformaciones renales, criptorquidia, parálisis del VI par, sordera,
microtia, anotia
Tetraciclina Tinción dental, hipoplasia de esmalte. Posible retraso del crecimiento óseo
Ácido valproico Espina bífida con mielomeningocele, defectos en el sistema nervioso
central, microcefalia, defectos cardiacos

Los teratógenos conocidos no provocan mal- cación concomitante. La enfermedad puede

formaciones en todas las exposiciones. La in-
ducción de malformaciones por un teratógeno
específico depende de varios factores:
— Dosis de exposición.
— Susceptibilidad genética: condicionan dife-
rencias farmacocinéticas y farmacodinámi-
cas, lo que justifica las diferencias de tera-
togenicidad entre las distintas especies
animales. Mientras que todas las sustancias
conocidas como teratógenos en humanos
han demostrado ser teratógenos en al me-
nos una especie animal, hay muchas dife-
rencias entre especies, tanto en la produc-
ción de lesiones como en el perfil de éstas.
— Fase de desarrollo del feto: la acción tera-
tógena de los fármacos puede ser inespe-
cífica y afectar a los órganos en desarrollo
o, específicamente, a determinados órga-
nos o tejidos.
— Características fisiológicas y patológicas de
la madre: edad, estado nutricional, medi-
ser en sí misma teratogénica. Si se combi-
nan fármacos no se sabe si el problema se
debe a una interacción, y la imputación
puede hacerse de forma incorrecta.
La falta de especificidad del efecto dificul-
ta la identificación de los fármacos teratóge-
nos. Un mismo fármaco puede producir mul-
titud de malformaciones y la misma malfor-
mación puede ser común a varios fármacos.
Clasificación de fármacos
atendiendo a los efectos teratógenos
descritos en el hombre
y en animales según la Food and
Drug Administration (FDA)
La FDA establece un sistema que clasifica los
fármacos en función de los datos obtenidos
en humanos y animales. Sin embargo, resulta
en ocasiones ambigua, de difícil interpretación
y no totalmente actualizada (4).
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138 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
TABLA 2. Ejemplos de fármacos que producen efectos adversos en el feto o el neonato
Fármaco
Aminoglucósidos
Anticoagulantes orales
Sulfamidas
Sulfonilureas
Anestésicos locales
Benzodiazepinas
Fenitoína
β-bloqueantes
Sulfato magnésico
— Categoría A: estudios controlados en mu-
jeres no han demostrado riesgo en el pri-
mero ni en el tercer trimestre. Por consi-
guiente, deben utilizarse cuando sean
necesarios.
— Categoría B: estudios en animales indican
que no hay riesgo, pero no se dispone de
estudios controlados en mujeres, o bien
los estudios en animales indican riesgo,
pero estudios controlados en mujeres in-
dican que no hay riesgo ni en el primero
ni en el tercer trimestre. Por lo tanto, se
utilizan cuando sean necesarios.
— Categoría C: estudios en animales indican
riesgo y no hay estudios controlados en mu-
jeres, o bien no hay estudios ni en anima-
les ni en mujeres embarazadas. Sólo deben
utilizarse si el beneficio supera el riesgo.
— Categoría D: hay un riesgo para el feto,
pero el beneficio de su empleo en la em-
barazada compensa el riesgo (enferme-
dades graves en las que no hay otro tra-
tamiento eficaz). Sólo deben utilizarse si
el beneficio supera el riesgo.
— Categoría X: estudios en animales, en mu-
jeres o en ambos demuestran un riesgo ina-
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LOS FÁRMACOS (1, 2)
Cambios farmacocinéticos
El embarazo se acompaña de cambios fisio-
lógicos que pueden tener efectos en la far-
Reacción adversa
Ototoxicidad
Hemorragias fetales y neonatales
Riesgo de querníctero
Hipoglucemia prolongada
Bradicardia fetal
Hipotonía, hipotermia, depresión del sistema nerviso
central
Síndrome hemorrágico
Bradicardia
Debilidad neuromuscular, somnolencia
ceptable para el feto; o bien el riesgo para
el feto es mayor que el beneficio de su uti-
lización en la embarazada, o hay otros tra-
tamientos igualmente eficaces y más segu-
ros.
Efectos secundarios
en el feto y neonato
Los fármacos pueden provocar reacciones ad-
versas similares a las del adulto que se pueden
manifestar antes del parto o con posterioridad
a éste. Además, las reacciones adversas en la
madre pueden repercutir en el feto (tabla 2).
Efectos terapéuticos
El empleo antenatal de corticoides ha de-
mostrado incrementar la capacidad del pul-
món fetal para producir surfactante pulmo-
nar y reducir el riesgo de distrés respiratorio.
Pero, por otra parte, las dosis terapéuticas
administradas a la madre pueden provocar la
supresión temporal del eje adrenal en el neo-
nato (3).
macocinética y hay que considerarlos al tra-
tar a la mujer embarazada. La variabilidad in-
dividual e interindividual y la naturaleza pro-
gresiva de dichos cambios hace que las
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predicciones farmacocinéticas tiendan a ser
inexactas y dificulta llegar a conclusiones ge-
neralizables y consistentes. Cuando hay du-
das de la efectividad clínica o riesgo de reac-
ciones adversas graves y dosis-dependientes,
debe recurrirse a la monitorización de las con-
centraciones terapéuticas siempre que sea po-
sible.
— Absorción. La absorción de fármacos ad-
ministrados por vía oral es más lenta por
el retraso en el vaciado gástrico y porque
el tránsito gastrointestinal es más lento.
La cantidad total de fármaco absorbida
puede incrementarse en el caso de que su
absorción dependa del tiempo de perma-
nencia en el intestino. Del mismo modo,
la presencia de emesis puede interferir de
forma negativa con la absorción.
— Distribución. El agua corporal total aumenta
unos 8 l, de los cuales el 60 % corresponde
al feto, placenta y útero y el 40 % res-
tante a otros tejidos maternos. Estos cam-
bios afectan principalmente al volumen
de distribución de fármacos hidrosolubles,
por lo que habrá que considerar la nece-
sidad de incrementar las dosis de choque
de éstos. El tejido graso se incrementa en
un 25 % durante el embarazo y condiciona
un aumento del volumen de distribución
de fármacos, que predominantemente se
distribuyen a tejidos grasos, causando en
muchos casos la disminución de los nive-
les plasmáticos.
— Metabolismo y excreción. El metabolismo
de los fármacos dependientes de la iso-
enzima CYP3A4 y otros citocromos hepá-
ticos aumenta (efecto atribuido a la pro-
gesterona), pero en otros citocromos la
actividad disminuye. Un ejemplo de dis-
minución del metabolismo es el diazepam.
En la excreción renal también se produ-
cen modificaciones: el flujo sanguíneo re-
nal y la filtración glomerular aumentan
un 50 % al final del primer trimestre, aun-
que pueden normalizarse en el tercero; con
ello, aumenta el aclaramiento de creati-
nina y de fármacos excretados por el ri-
ñón, como penicilinas, cefalosporinas, li-
tio, digoxina, etc.
FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 139
Cambios farmacodinámicos
Por ejemplo, la disminución de la acción de la
heparina, una mayor sensibilidad a la acción
hepatotóxica de las tetraciclinas y la eritromi-
cina, y a la acción de la insulina.
Efecto de los fármacos
empleados habitualmente
sobre el embrión y el feto
Los conocimientos acerca de los riesgos y be-
neficios del tratamiento farmacológico durante
el embarazo cambian constantemente, por lo
que debe buscarse siempre la información más
reciente. Dado que los efectos en la madre,
el embrión o el feto de los fármacos varía
ampliamente entre humanos y en muchas es-
pecies animales, los experimentos en anima-
les siguen teniendo un valor limitado y debe
tenerse mucha precaución al extrapolar los
resultados a los seres humanos.
Fármacos que actúan
en el sistema nervioso
OPIOIDES
Todos los fármacos de acción central atraviesan
de forma rápida la placenta. Los opioides no
se han vinculado a malformaciones congéni-
tas empleados como medicamentos. Cuando
se emplean durante periodos prolongados, to-
dos los agonistas pueden provocar grados va-
riables de adicción maternal o fetal, seguido
por síndrome de abstinencia en el neonato. La
administración de opiáceos cerca del parto puede
producir somnolencia y depresión respiratoria
en el neonato, aunque el empleo de la vía in-
tratecal disminuye el efecto de la administra-
ción de opioides en el feto (1).
La naloxona, antagonista opiáceo, se emplea
en neonatos para contrarrestar la depresión
respiratoria provocada por el agonista opiáceo
administrado en el periodo antenatal. En prin-
cipio no se han detectado efectos adversos
en las dosis terapéuticas, salvo cuando la ma-
dre es adicta a opiáceos, en los que se pone
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140 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
de manifiesto el síndrome de abstinencia. Tras
la administración se debe vigilar al neonato,
puesto que los efectos del agonista pueden
durar más que los de la naloxona, apareciendo
depresión respiratoria recurrente (1).
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
El paracetamol se emplea en las distintas eta-
pas del embarazo para el tratamiento de dolor
o fiebre. Con el empleo en dosis terapéuticas
no se han detectado efectos teratógenos (1).
Entre los antiiflamatorios no esteroideos (AINE).
el ácido acetilsalicílico (AAS) y los salicilatos
alcanzan concentraciones en el feto superio-
res a las maternas, una diferencia que se ha
atribuido a una mayor unión a proteínas plas-
máticas. El AAS no se ha asociado con efec-
tos teratógenos durante el primer trimestre,
pero debe evitarse en el tercer trimestre por-
que aumenta el riesgo de hemorragia en el
parto (1).
Los AINE no se han asociado con malforma-
ciones. En cualquier caso, atraviesan la pla-
centa y tienen el potencial de inhibir las ciclo-
oxigenasas fetales. En la fase tardía del
embarazo se ha descrito en varios casos que
están asociados con efectos adversos funcio-
nales, como cierre del ductus arteriosus, oligo-
hidramnios, hipertensión pulmonar primaria, y
enterocolitis necrosante en el neonato (1).
En resumen, el paracetamol tiene un perfil de
seguridad mejor que los AINE en el tratamiento
del dolor durante el embarazo. Si el dolor es
intenso puede administrarse paracetamol-co-
deína, aunque en tratamientos prolongados
y próximos al final del embarazo la codeína
se ha asociado a síndrome de abstinencia en
el neonato. Es importante evitar el empleo de
AINE durante el tercer trimestre y en el mo-
mento del parto por el riesgo del cierre del
ductus arteriosus. La indometacina como to-
colítico debe evitarse a partir de las 32 sema-
nas de gestación (1, 2).
FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA ANESTESIA
Los anestésicos generales son moléculas lipo-
fílicas que atraviesan la placenta y alcanzan
concentraciones plasmáticas en el feto simi-
lares a las maternas. La concentración mí-
nima alveolar disminuye en el caso de los anes-
tésicos inhalados. También está incrementada
la sensibilidad al tiopental sódico. El propofol
también atraviesa rápidamente la placenta, en
dosis altas pueden manifestarse efectos de-
presores en el neonato. La ketamina en dosis
altas (alrededor de 2 mg/kg) puede aumentar
el tono uterino durante el primer y segundo
trimestres. Las dosis de inducción de 1 mg/kg
son bien toleradas (1).
Los bloqueantes musculares, como atracurio
y vecuronio, son moléculas de elevado peso
molecular y con carga eléctrica, por lo que
las concentraciones plasmáticas en el feto son,
aproximadamente, un 10 % de las de la ma-
dre (1).
Los anticolinérgicos, como la atropina, atra-
viesan rápidamente la placenta. Mientras en
un estudio se observó un efecto en los movi-
mientos respiratorios fetales, no se observa-
ron efectos en la frecuencia cardiaca fetal.
No se han asociado con malformaciones (1).
No hay pruebas que demuestren que los agen-
tes empleados en la anestesia sean teratóge-
nos. La incidencia de anomalías congénitas no
aumenta en la cirugía no obstétrica del em-
barazo, independientemente de la técnica anes-
tésica empleada. La mortalidad perinatal y el
retraso del crecimiento aumentan tras la ciru-
gía no obstétrica, pero parece que los resul-
tados son independientes del anestésico em-
pleado y el riesgo es relativamente bajo (1).
ANTIEPILÉPTICOS
Las convulsiones durante el embarazo ponen
en peligro tanto a la madre como al feto (ma-
yor incidencia de aborto, problemas de re-
taso mental en el feto, etc.). Por lo tanto, el
tratamiento farmacológico, en general, debe
continuar durante el embarazo. Únicamente
en algunos casos en los que las crisis epilép-
ticas llevan mucho tiempo controladas, el es-
pecialista puede valorar la interrupción del tra-
tamiento varios meses antes de programar el
embarazo. Habitualmente, no es necesario
cambiar el tratamiento antes del embarazo si
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el control es adecuado. El fármaco de elección
es el mejor para el tipo de crisis de la pa-
ciente y el que mayor perfil de seguridad pre-
sente. Es preferible recurrir a la monoterapia
en la dosis mínima eficaz, puesto que el riesgo
de malformaciones aumenta con el número
de antiepilépticos empleados (1, 6, 7).
Todos los antiepilépticos atraviesan de forma
rápida la placenta y aparecen en la sangre
fetal en concentraciones terapéuticas. Prácti-
camente todos los fármacos empleados habi-
tualmente se han relacionado con malforma-
ciones congénitas (carbamazepina, fenobarbital,
fenitoína, primidona y ácido valproico). La car-
bamazepina y el ácido valproico se han rela-
cionado de forma independiente con defec-
tos del desarrollo del tubo neural. El tratamiento
con fenitoína durante el embarazo se ha aso-
ciado con malformaciones que se conocen, de
forma conjunta, como síndrome de la hidan-
toína fetal. Las alteraciones incluyen malfor-
maciones craneofaciales, hipoplasia de las fa-
langes distales y uñas, déficit de crecimiento,
retraso mental y defectos cardiacos. Los ni-
ños nacidos de madres tratadas con fenobar-
bital y primidona tienen un mayor riesgo de
malformaciones en comparación con la po-
blación normal. Aunque no se han descrito
alteraciones específicas, las tasas de microce-
falia y efectos cardiovasculares son mayores.
Hasta la fecha no hay suficientes datos en
humanos para sacar conclusiones acerca del
empleo de nuevos agentes como gabapentina,
levetiracetam, tiagabina, topiramato y viga-
batrina. Lamotrigina parece bastante segura
en monoterapia, pero se requieren más estu-
dios que lo confirmen (1, 6, 7).
La farmacocinética de muchos antiepilépticos
sufre cambios importantes durante el emba-
razo. Las concentraciones plasmáticas mater-
nas de fenitoína, fenobarbital, primidona y
ácido valproico tienden a disminuir durante
el embarazo y las de carbamazepina y etosu-
ximida permanecen bastante estables. Sin em-
bargo, la determinación sistemática de las con-
centraciones plasmáticas no es útil, porque los
niveles no se correlacionan directamente con
el control de las convulsiones, excepto en el
caso de la fenitoína. Debe tenerse cuidado con
FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 141
el ajuste de las dosis a partir de las concen-
traciones totales, ya que la fracción libre de
fármaco puede ser suficiente. La determina-
ción de los niveles plasmáticos puede ser de
ayuda cuando se sospecha toxicidad, se pro-
ducen crisis epilépticas o para descartar in-
cumplimiento terapéutico (1, 6, 7).
Se recomienda evitar el empleo de carbama-
zepina y ácido valproico si existen antecedentes
familiares de espina bífida. Si el ácido valproico
es el fármaco de elección, emplear la dosis mí-
nima eficaz, evitando picos de dosis (aumen-
tar el número de tomas o emplear fórmulas
de liberación retardada). Parece que dosis
diarias inferiores a 1 g o concentraciones plas-
máticas iguales o inferiores a 70 mg/ml tie-
nen menor riesgo de malformaciones (1, 6, 7).
Las mujeres epilépticas deben recibir un su-
plemento de ácido fólico de 5 mg/día, ini-
ciando el tratamiento al menos 1 mes antes
de la concepción y continuándolo al menos
hasta finalizar el primer trimestre; preferible-
mente, debe tomarse durante todo el emba-
razo. También se recomienda la administra-
ción de 1 mg de vitamina K intramuscular a
los recién nacidos de madres tratadas du-
rante el embarazo para disminuir el riesgo de
hemorragias. Si además la madre tiene otros
factores de riesgo para que el recién nacido
presente hemorragias (insuficiencia hepática,
parto prematuro), debe administrarse fito-
menadiona 10 mg oral durante el último mes
del embarazo (desde la semana 32 de gesta-
ción). Si la mujer está siendo tratada con an-
tiepilépticos inductores de enzimas hepáticas
(carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital,
fenitoína, primidona, topiramato) y hay una
amenaza de parto prematuro, se recomienda
la administración de una dosis de betameta-
sona intramuscular de 48 mg, el doble de la
habitual (6, 7).
Si durante el parto la mujer presenta convul-
siones, se recomienda tratarlas con benzodia-
zepinas intravenosas, monitorizando la fun-
ción respiratoria de la madre y del recién nacido.
La fenitoína puede inhibir las contracciones ute-
rinas. Otra opción es la administración de ácido
valproico. Si además existen dudas acerca de
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142 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

si las convulsiones son de origen epiléptico o El fenobarbital se ha asociado con un incremento

por eclampsia, añadir un bolo de 4 g de sul-
fato magnésico en 5-10 minutos, seguido de
una perfusión continua de 1 g/h (6, 7).
BARBITÚRICOS
Se ha descrito una condición clínica compatible
con el síndrome de abstinencia neonatal en ni-
ños expuestos antes del nacimiento a los barbi-
túricos. Los síntomas incluyen temblores, hipe-
ractividad, alteraciones del sueño, etc. Debido a
la larga semivida de estos fármacos, el inicio de
estos síntomas puede empezar hasta 2 sema-
del riesgo de malformaciones mayores.
BENZODIAZEPINAS
La exposición del feto a altas dosis de ben-
zodiazepinas se ha asociado con síntomas
de abstinencia en el neonato: irritabilidad, ap-
nea, cianosis, letargia, etc. Es preferible el
empleo de fármacos de semivida corta o in-
termedia (lorazepam, clonazepam) en la do-
sis mínima eficaz (8).
OTROS FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE

nas después del parto. El tratamiento consiste AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

en la administración de fenobarbital (1). En (1, 8)

cualquier caso, los datos sobre la posible tera- En la tabla 3 se muestran los principios acti-
togenicidad de los barbitúricos no son conclu- vos de primera elección y sus alternativas para
yentes y pueden estar más relacionados con la una serie de patologías del sistema nervioso
fisiopatología materna que con el fármaco (1). central.

TABLA 3. Fármacos para el tratamiento de afecciones del sistema nervioso central

Patología Primera elección Alternativa Observaciones

Ansiedad Benzodiazepinas
Cefalea tensional Paracetamol AAS, AINE Evitar AAS y AINE el tercer
trimestre
Migraña Pracetamol, codeína, Profilaxis: ß-bloqueantes, Ergotamina: experiencia limitada,
morfina, petidina antidepresivos tricíclicos no teratogenicidad, pero pre-
Tratamiento: la seguridad ocupa el efecto vasoconstric-
de los triptanes no está tor y el aumento del tono ute-
claramente establecida rino
Depresión Antidepresivos Litio Si se emplea litio durante el pri-
tricíclicos mer trimestre, monitorizar efec-
Fluoxetina tos adversos cardiacos en el
feto
Manía Litio En episodios depresivos: an- Si se emplea litio durante el pri-
Antipsicóticos tidepresivos tricíclicos o mer trimestre, monitorizar efec-
(clorpromazina, fluoxetina tos adversos cardiacos en el
haloperidol) feto
Dolor Paracetamol AAS, AINE Evitar AAS y salicilatos el tercer
Morfina trimestre. Los opioides pueden
Codeína causar síndrome de abstinen-
Petidina cia neonatal
Insomnio Difenhidramina
Dimenhidrinato
Benzodiazepinas
Fiebre Paracetamol AAS, ibuprofeno Evitar AAS e ibuprofeno el ter-
cer trimestre
AAS: ácido acetilsalicílico. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
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Fármacos que actúan en el sistema
cardiovascular
ANTIHIPERTENSIVOS
La hipertensión materna o la presencia de
eclampsia o preeclampsia se asocia a un in-
cremento de abortos y muertes perinatales,
además de una mayor incidencia de morbili-
dad para el feto. La interpretación de la tera-
togenicidad de los fármacos antihipertensivos
empleados habitualmente se complica, ya que
los efectos indeseados pueden estar relacio-
nados con la hipertensión.
La metildopa se considera un fármaco de elec-
ción para el tratamiento de la hipertensión du-
rante el embarazo. Atraviesa rápidamente la
placenta y alcanza concentraciones en el feto
similares a las maternas. Puede producir som-
nolencia en la mujer embarazada y una ligera
reducción de la presión arterial sistémica en
el neonato durante los primeros 2 días de vida.
Además puede producir hepatitis y anemia he-
molítica en la gestante (1, 9).
El labetalol tiene una eficacia comparable a la
de la metildopa y, en caso de hipertensión
grave puede administrarse por vía intravenosa.
Debe evitarse en mujeres asmáticas o con in-
suficiencia cardiaca congestiva (9).
Entre los ß-bloqueantes, atenolol y metopro-
lol se consideran seguros durante el embarazo,
aunque se han relacionado con retraso en el
crecimiento intrauterino (especialmente cuando
se emplean durante el primer trimestre), y bra-
dicardia e hiperglucemia tras el nacimiento.
El retraso en el crecimiento intrauterino puede
estar relacionado con la hipertensión (1, 9).
El nifedipino y otras dihidropiridinas se han em-
pleado para tratar la hipertensión durante el
embarazo y para inhibir el parto prematuro.
Existen pocos datos acerca de su utilización du-
rante el periodo embrionario en humanos; en
animales, se ha demostrado que son terato-
génicos. Por ello se recomienda limitar su em-
pleo al segundo y tercer trimestres de emba-
razo. El nifedipino es uno de los fármacos de
elección en el tratamiento de las emergencias
hipertensivas del embarazo (1, 9).
FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 143
Se han descrito casos de hidralazina con efec-
tos adversos fetales y maternos, pero consi-
derando el gran número de embarazadas en
tratamiento con hidralazina, el bajo número
de reacciones adversas y la seguridad y efica-
cia demostradas en ensayos clínicos debe se-
guir considerándose un agente de primera lí-
nea en la hipertensión grave del embarazo
(1, 9).
La clonidina no se ha asociado a efectos ad-
versos fetales, pero se han realizado muchos
menos estudios que con otros fármacos (1).
El diazóxido se ha asociado con alopecia, hi-
pertricosis lanuginosa e hiperglucemia en el
neonato. Puesto que se dispone de alternati-
vas, se recomienda emplearlo sólo si aquéllas
fallan (1, 9).
Durante el embarazo se produce una expan-
sión de volumen plasmático. Puesto que los
diuréticos pueden reducir el volumen intra-
vascular y la perfusión de la placenta, varios
autores recomiendan evitar su empleo en
el embarazo. Un metaanálisis realizado en
7.000 embarazadas demostró que son efica-
ces para evitar el desarrollo de edemas, hi-
pertensión, o ambas, además de confirmar
su seguridad fetal. Su empleo está contrain-
dicado cuando la perfusión de la placenta está
comprometida, como en la preeclampsia. La
furosemida parece tener un efecto diurético
en el feto in utero y los neonatos expuestos
orinan de forma más frecuente tras el naci-
miento.
Las tiazidas no se han asociado con malfor-
maciones en humanos pero sí con reacciones
adversas, como trombocitopenia, hiponatremia
e hipotonía en el neonato. Aunque los datos
en humanos acerca de la seguridad y el be-
neficio de los diuréticos ahorradores de pota-
sio y los diuréticos osmóticos son limitados, pa-
rece improbable que causen malformaciones.
En cualquier caso, el empleo de diuréticos du-
rante el embarazo sólo debe considerarse
cuando fallan otros tratamientos (1, 9).
El tratamiento con prazosín se ha evaluado
en pequeños estudios durante el embarazo,
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144 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
generalmente en combinación con un β-blo-
queante. Su empleo queda restringido a los
casos de hipertensión grave refractaria a fár-
macos de primera línea (1, 9).
Los inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA) se han relacionado con
retraso del crecimiento intrauterino, hipoten-
sión, anemia, fallo renal, etc., cuando se em-
plean durante el segundo y tercer trimestres,
por lo que están contraindicados en estos pe-
riodos. Aunque parece que no interfieren de
forma directa en el desarrollo embrionario du-
rante el primer trimestre, los efectos hemodi-
námicos pueden ser lesivos en los órganos del
feto. Por consiguiente, el empleo durante el pri-
mer trimestre (cuando la mujer desconoce es-
tar embarazada) no debe considerarse un mo-
tivo de aborto, pero deben sustituirse por una
alternativa para el resto del embarazo.
Aunque no se dispone de información acerca
de los antagonistas del receptor de angioten-
sina II (ARA II), es previsible que los efectos sean
similares a los de los IECA, por lo que debe
evitarse su empleo en el embarazo (1, 9).
ANTIARRÍTMICOS
La digoxina se considera el fármaco de elec-
ción para el tratamiento agudo y crónico de
las taquicardias supraventriculares durante el
embarazo. Las concentraciones fetales son
un 40 % de las obtenidas en la madre. En
dosis terapéuticas no se han descrito malfor-
maciones en el neonato, aunque las intoxica-
ciones han dado lugar, en algún caso, a muerte
fetal. Durante el tercer trimestre los niveles
séricos pueden parecer falsamente elevados
por la presencia de sustancias similares a la
digoxina que interfieren con el radioinmuno-
ensayo (1, 10).
La quinidina atraviesa la placenta, alcanza con-
centraciones plasmáticas en el feto similares
a las maternas y se acumula en el fluido am-
niótico. No se han descrito malformaciones
congénitas, pero sí algún caso de contraccio-
nes uterinas, parto prematuro y trombocito-
penia neonatal. La procainamida parece igual
de segura para tratamientos breves, pero su
empleo crónico puede producir síndrome lú-
pico (1, 10).
El empleo de lidocaína no se ha asociado con
malformaciones congénitas. Atraviesa rápida-
mente la placenta y puede tener efectos de-
presores centrales en el neonato si se alcanzan
concentraciones séricas altas. La administración
por vía epidural no parece relacionarse con al-
teraciones del comportamiento de los neona-
tos (1, 10).
No hay evidencias de que el verapamilo sea
teratogénico en humanos. Se emplea para la
cardioversión de arritmias fetales mediante la
administración del fármaco a la madre. En
estos casos hay que tener precaución, por-
que se ha descrito bloqueo auriculoventricu-
lar, bradicardia, reducción de la contractilidad
cardiaca e hipotensión (1, 10).
La amiodarona y su principal metabolito, mono
N-desmetil-amiodarona, atraviesan la placenta
y alcanzan concentraciones fetales aproxima-
damente del 10 al 25 % de las maternas.
Está desaconsejada su administración durante
el embarazo por haberse relacionado con re-
traso en el crecimiento intrauterino y con efec-
tos adversos cardiacos y tiroideos en recién na-
cidos. Se recomienda únicamente en situaciones
graves en las que otros fármacos no hayan
sido efectivos y empleando las menores dosis
posibles (1, 10).
ANTIAGREGANTES, ANTITROMBÓTICOS
Y ANTICOAGULANTES
La heparina no atraviesa la placenta y, según
datos de seguridad, se considera el anticoa-
gulante de elección durante el embarazo. Los
principales efectos indeseados de la heparina
durante el embarazo son la osteopenia ma-
terna y la trombocitopenia inducida por he-
parina, aunque la incidencia es relativamente
baja. La heparina de bajo peso molecular
(HBPM) tiene varias ventajas, como una me-
nor incidencia de trombocitopenia, una semi-
vida más prolongada, un efecto dosis-respuesta
más predecible y una mayor comodidad de
administración. La dosis debe ajustarse de
acuerdo con el peso, teniendo en cuenta los
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cambios a lo largo del embarazo. Como la
semivida disminuye, se recomienda fraccio-
nar la dosis total diaria de heparina de bajo
peso molecular en dos tomas (1, 11).
Para reducir el riesgo de hemorragia durante
el parto, se recomienda suspender la hepa-
rina (no fraccionada o HBPM) 24 horas antes
de la inducción del parto o de practicar una
cesárea electiva. Si se produce parto espon-
táneo en mujeres tratadas con heparina no
fraccionada por vía subcutánea, debe moni-
torizarse el tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA). Si el riesgo de recurrencia es
elevado, puede administrarse heparina no frac-
cionada por vía intravenosa y suspenderla 4-
6 horas antes de la hora prevista para el parto
para minimizar el tiempo sin anticoagulación.
La terapia debe prolongarse durante al me-
nos 6 semanas después del parto (11).
El empleo de cumarínicos (acenocumarol, war-
farina) durante el primer trimestre del emba-
razo puede originar el síndrome fetal warfa-
rínico (hipoplasia nasal, moteado óseo visible
en la radiografía, atrofia óptica bilateral y dis-
tintos grados de retraso mental). El periodo
crítico de exposición fetal parece estar entre
las 6-9 semanas de gestación. Se cuestiona si
su administración durante el segundo y ter-
cer trimestres está relacionada con malfor-
maciones en el sistema nervioso central y con
problemas neurológicos (1, 11).
Puesto que el riesgo para el feto está aso-
ciado a su empleo durante las semanas 6-12
del embarazo, algunas guías recomiendan con-
tinuar el tratamiento en mujeres que desean
quedarse embarazadas, realizando pruebas de
embarazo para poder sustituir el tratamiento
por heparina antes de la semana 6 de emba-
razo. Una vez pasado el periodo de mayor
riesgo, recomiendan reiniciar el tratamiento
con anticoagulantes orales a partir de la se-
mana 13 y hasta 2-3 semanas antes del parto
para prevenir hemorragia materna durante el
parto. De esta forma se consigue disminuir el
coste del tratamiento y el riesgo de osteopo-
rosis asociado al empleo prolongado de he-
parina no fraccionada (11).
FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 145
La administración de AAS en dosis bajas (in-
ferior a 150 mg/día) durante el segundo y
tercer trimestres del embarazo se considera se-
gura (11).
AGENTES ANTIINFECCIOSOS
La selección inicial del antibiótico debe reali-
zarse guiándose por criterios de eficacia, aten-
diendo a la localización de la infección en los
casos en los que el tratamiento sea empírico
y a los datos de sensibilidad si se dispone de
éstos. Entre los fármacos habitualmente em-
pleados en dicha localización, la elección debe
hacerse guiándose por los datos de seguridad.
Como resultado de los cambios en los pará-
metros farmacocinéticos, los niveles de fár-
maco pueden ser inferiores a los obtenidos
normalmente, en especial en el caso de las pe-
nicilinas, cefalosporinas, eritromicina y ami-
noglucósidos. En el caso de los ß-lactámicos,
al tener un amplio intervalo terapéutico, debe
considerarse aumentar las dosis de forma em-
pírica (1).
El tratamiento de infecciones fetales e intrau-
terinas presenta particularidades. Aunque la
placenta es virtualmente permeable todos los
antibióticos, las concentraciones pico fetales
se alcanzan más tarde y, dependiendo de las
características del antibiótico, pueden ser in-
feriores o superiores a las maternas. El com-
partimento intrauterino más difícil de alcanzar
es el líquido amniótico. Para llegar allí un fár-
maco debe transferirse al feto y después ser
excretado al líquido amniótico, por eso sue-
len ser necesarias dosis elevadas de antibióti-
cos por vía intravenosa (1).
ANTIBIÓTICOS CONSIDERADOS SEGUROS
DURANTE EL EMBARAZO
Las penicilinas son fármacos seguros durante
el embarazo. La mayoría atraviesan bien la
placenta, excepto la piperacilina. Los agentes
con baja unión a proteínas plasmáticas, como
ampicilina y amoxicilina, alcanzan concentra-
ciones en líquido amniótico 0,5-1 veces las con-
centraciones plasmáticas fetales. Puesto que las
concentraciones maternas tienden a ser me-
nores por el incremento del aclaramiento renal,
debe considerarse incrementar las dosis (1).
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146 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
Las cefalosporinas de primera generación atra-
viesan mal la placenta y alcanzan bajas con-
centraciones en el feto. Las de segunda y
tercera generación también dan lugar a con-
centraciones en el feto significativamente in-
feriores a las maternas, con la excepción de
ceftizoxima. Como las concentraciones de
todas las cefalosporinas son inferiores durante
el embarazo, hay que aumentar la dosis, es-
pecialmente si se quieren concentraciones bac-
tericidas en sangre fetal (1).
La eritromicina no tiene efectos adversos en
el feto, pero atraviesa la placenta con dificul-
tad, por lo que las concentraciones que al-
canza en el feto son demasiado bajas para
ejercer un efecto terapéutico. El estolato de
eritromicina está contraindicado durante el em-
barazo, porque se ha relacionado con un in-
cremento del riesgo de hepatotoxicidad (1).
La clindamicina atraviesa la placenta, pero no
se han descrito efectos teratogénicos. El me-
tronidazol se considera seguro. Aunque algu-
nas fuentes recomiendan evitar su empleo du-
rante el primer trimestre del embarazo, un
metaanálisis demostró que la incidencia de
malformaciones no aumentaba cuando se em-
pleaba en este periodo y está clasificado como
clase B de la FDA. La nitrofurantoína no se ha
asociado con efectos adversos en el feto. Atra-
viesa la placenta y puede inducir anemia he-
molítica en fetos con déficit de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), pero la
asociación no está confirmada. Parece segura
para infecciones del tracto urinario en emba-
razadas (1).
Etambutol, isoniazida y rifampicina atraviesan
la placenta ,consiguiendo concentraciones im-
portantes en sangre materna. Ninguno se ha
asociado con malformaciones mayores. El riesgo
asociado al tratamiento es considerablemente
inferior al de no tratar (1).
ANTIBIÓTICOS QUE DEBEN UTILIZARSE
CON PRECAUCIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Los aminoglucósidos atraviesan la placenta y
alcanzan en el feto concentraciones plasmáti-
cas inferiores a las maternas, pero son eleva-
das en tejido renal. En dosis altas se ha des-
crito un aumento del riesgo de ototoxicidad.
Si la administración es necesaria, se recomienda
monitorizar los niveles plasmáticos (1).
La vancomicina no se ha asociado con toxici-
dad fetal. En un estudio se relacionó con pro-
blemas auditivos y de la función renal en el
neonato, pero no quedó demostrado por pro-
blemas metodológicos (1).
Las fluoroquinolonas retrasan el crecimiento
óseo y originan artropatías en modelos ani-
males. En estudios llevados a cabo en muje-
res embarazadas con el empleo de ciproflo-
xacino, norfloxacino y ofloxacino no se detectó
una mayor incidencia de alteraciones (1, 12).
Las sulfonamidas se emplean de forma habi-
tual en el tratamiento de bacteriuria asinto-
mática y cistouretritis durante el embarazo.
Aunque las sulfonamidas son teratogénicas en
algunas especies animales, la mayoría de es-
tudios en humanos no han encontrado aso-
ciación con malformaciones congénitas. Puesto
que pueden atravesar la placenta y desplazar
la bilirrubina del neonato de sus sitios de fi-
jación a la albúmina, se recomienda no em-
plearlas en las semanas previas al parto por el
riesgo de querníctero en el neonato (1).
El trimetoprim es un antagonista del ácido fó-
lico que se emplea solo o en combinación
con sulfametoxazol. Ambas sustancias atra-
viesan la placenta y alcanzan concentraciones
en el feto y en el fluido amniótico similares a
las maternas. Se ha demostrado teratogenici-
dad en animales y en un análisis retrospectivo
en humanos se detectó una mayor incidencia
de malformaciones cardiacas en las pacientes
tratadas con trimetoprim y que no eran tra-
tadas con ácido fólico profiláctico (1, 13).
ANTIBIÓTICOS CONTRAINDICADOS
DURANTE EL EMBARAZO
Las tetraciclinas están asociadas inequívoca-
mente con efectos adversos fetales. Cuando
se administran durante el periodo de desa-
rrollo de huesos y dientes tras el cuarto o quinto
mes de embarazo, provocan decoloración ama-
rilla por deposición del antibiótico en huesos
y dientes en calcificación. Como hay alterna-
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tivas, se consideran un grupo de fármacos con-
traindicado durante el embarazo (1).
ANTIVÍRICOS
El aciclovir empleado para el tratamiento del
herpes simple y de la varicela zóster en el pri-
TRATAMIENTO DEL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Y PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL
En las mujeres en edad fértil o embarazadas
y candidatas al tratamiento con antirretrovi-
rales, los criterios de selección son los mis-
mos que en mujeres no embarazadas. Son tra-
tamientos de primera elección: zidovudina
(ZDV) + lamivudina (3TC) + nevirapina (NVP)
o estavudina (d4T) + lamivudina (3TC) + ne-
virapina (NVP). En determinadas pacientes, el
especialista considerará la simplificación del
tratamiento.
Si la paciente estaba en tratamiento al que-
darse embarazada, es recomendable que la zi-
dovudina forme parte del tratamiento. La pa-
ciente debe ser informada de los riesgos y
beneficios del tratamiento; si decide abando-
narlo, todos los fármacos se suspenderán de
forma simultánea y se reintroducirán todos
juntos.
Inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de
nucleósidos (ITIAN) e
inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de
nucleótidos (ITIANt)
Se recomienda que los inhibidores ITIAN for-
men parte de regímenes terapéuticos, gene-
ralmente formados por dos ITIAN con combi-
nados que contengan dos ITIAN con un
inhibidor de la transcriptasa inversa no aná-
logo de cleósido (ITINN) o con uno o más in-
hibidores de proteína (IP). No se recomienda
administrar ITIAN en monoterapia, o combi-
nados entre ellos, salvo excepciones. El AZT
FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 147
mer trimestre del embarazo, tiene una inci-
dencia de malformaciones del 4 %, similar a
la de la población no tratada, por lo que apa-
rentemente no está relacionado con un in-
cremento del riesgo de malformaciones con-
génitas (1).
(14-16)
en monoterapia puede ser considerado para
la profilaxis de transmisión perinatal en mu-
jeres con una cifra de copias de ARN viral in-
ferior a 1.000/ml.
Fármacos recomendados
ZIDOVUDINA
No hay evidencia de teratogenia en huma-
nos, es el ITIAN de elección según los datos
de eficacia y experiencia. Debe incluirse en el
régimen, excepto si existe intolerancia o ad-
ministración de estavudina.
LAMIVUDINA
No hay evidencia de teratogenia en huma-
nos; se recomienda que sea el ITIAN que se
asocia a zidovudina (además del ITAINt o IP)
como pilar de tratamiento en mujeres emba-
razadas.
Alternativas
DIDANOSINA
Se han descrito casos graves, incluso fatales,
de acidosis láctica en embarazadas tratadas
con didanosina y estavudina. Es la alternativa
a los NRTI de elección en los régimenes com-
binados; emplear con estavudina únicamente
si no existen alternativas.
ESTAVUDINA
No existen pruebas de teratogenia en huma-
nos. Se han descrito casos graves, incluso fa-
tales, de acidosis láctica en embarazadas tra-
tadas con didanosina y estavudina. Es la
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148 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
alternativa a los NRTI de elección en los regí-
menes combinados. Se recomienda dministrar
con didanosina únicamente si no existen al-
ternativas y no administrar con zidovudina por
el riesgo de antagonismo.
ABACAVIR
Produce reacciones de hipersensibilidad del
5-8 % de pacientes tratados, se desconoce la
incidencia en embarazadas. Debe educarse al
paciente para reconocer los síntomas. Es una
alternativa a los NRTI de elección en los regí-
menes combinados.
Información insuficiente
TENOFOVIR
Falta información acerca del empleo en el
embarazo y sospecha de efectos adversos en
la formación ósea del feto, sólo debe consi-
derarse su administración un régimen combi-
nado tras valorar las alternativas.
Fármaco desaconsejados
ZALCITABINA
Es teratogénico en animales; hay falta de da-
tos en humanos, por lo que se recomienda no
utilizarlo, salvo que no se disponga de alter-
nativas.
Inhibidores de la transcriptasa
inversa no análogos de
nucleósidos (ITINN)
Fármacos recomendados
NEVIRAPINA
No hay evidencias de teratogenia en huma-
nos. Aumenta el riesgo de toxicidad hepá-
tica, potencialmente mortal, con recuentos
de CD4+ > 250/mm3 al iniciar el tratamiento.
En estas mujeres, el tratamiento debe ini-
ciarse únicamente si el beneficio supera el
riesgo. Las mujeres que ya tomaban el fármaco
y lo toleran bien pueden continuar, indepen-
dientemente del recuento de CD4+.
Fármacos desaconsejados
EFAVIRENZ
Es teratogénico en animales y se han dado
varios casos de defectos del tubo neural en hu-
manos tras administración durante el primer
trimestre de embarazo. No se recomienda su
empleo, salvo que no existan alternativas. Se
debe evitar especialmente durante el primer
trimestre (para no administrarlo en el periodo
inicial del embarazo se recomienda no emplear
en mujeres en edad fértil).
DELAVIRDINA
No se dispone de estudios en humanos y en
roedores parece tener potencial carcinogénico
y teratogénico. No se recomienda durante el
embarazo, salvo que no existan alternativas.
Inhibidores de la proteasa (IP)
Fármacos recomendados
NELFINAVIR
No existen evidencias de que sea teratogé-
nico en humanos, pero ofrece buena toleran-
cia y seguridad a corto plazo en la madre y el
neonato. Es el IP de elección para regímenes
combinados durante el embarazo.
SAQUINAVIR/RITONAVIR
Alcanza niveles plasmáticos adecuados con
buena tolerancia y seguridad a corto plazo,
por lo que pueden considerarse de elección
para regímenes combinados.
Alternativas
INDINAVIR
Se considera una alternativa a otros IP, porque
en las dosis habituales da lugar a niveles más
bajos. Sería necesario asociarlo, por ejemplo, a
ritonavir pero no se conoce la dosis adecuada.
LOPINAVIR/RITONAVIR
La experiencia es limitada en mujeres emba-
razadas. Los estudios sugieren que es nece-
sario aumentar la dosis, pero no se establece
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dosificación. Si se emplea en el embarazo, se
debe monitorizar la respuesta.
RITONAVIR
Existe poca experiencia en mujeres embara-
zadas. Cuando se administra solo, los niveles
plasmáticos son muy bajos, por lo que se re-
comienda emplearlo en combinación con otro
IP en dosis bajas para incrementar los niveles
plasmáticos de éste.
Información insuficiente
AMPRENAVIR
La solución oral está contraindicada por tener
propilenglicol (inadecuada metabolización du-
rante el embarazo). Los datos de seguridad
TRATAMIENTO CON ANTIRRETROVIRALES EN EL PARTO
PARA MUJERES QUE NO HAN RECIBIDO
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ANTERIORMENTE
Régimen con zidovudina
— Madre: zidovudina i.v. durante el parto (2 mg/
kg en bolo i.v., seguido de perfusión con-
tinua de 1 mg/kg/h hasta el parto).
— Neonato: 2 mg/kg v.o. cada 6 horas durante
6 semanas al neonato (si tiene menos de
35 semanas de gestación, 1,5 mg/kg/dosis
i.v. o 2 mg/kg/dosis v.o., cada 12 horas).
Zidovudina y lamivudina
— Madre: zidovudina 600 mg v.o. al inicio del
parto, seguida de 300 mg cada 3 horas hasta
el parto, junto con lamivudina 150 mg v.o.
al inicio del parto seguida de 150 mg cada
12 horas hasta el parto.
— Neonato: zidovudina 4 mg/kg oral cada
12 horas junto con lamivudina 2 mg/kg oral
cada 12 horas durante 1 semana.
Nevirapina
— Madre: dosis única de nevirapina 200 mg
v.o. al inicio del parto.
FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 149
en el embarazo son insuficientes para reco-
mendar su empleo durante este periodo.
FOSAMPRENAVIR
No hay datos suficientes para recomendar su
empleo en el embarazo.
ATAZANAVIR
No hay datos suficientes para recomendar su
empleo en el embarazo.
Inhibidores de la fusión
ENFUVIRTIDE
No hay datos suficientes para recomendar su
empleo en el embarazo.
— Neonato: dosis única de nevirapina a las
48-72 horas (si la dosis materna se admi-
nistra menos de 1 hora antes del parto, ad-
ministrar al neonato 2 mg/kg v.o. tan pronto
como sea posible y otra vez a las 48-72 ho-
ras).
Régimen de zidovudina-
nevirapina
— Madre: zidovudina i.v. durante el parto
(2 mg/kg en bolos i.v., seguida de perfu-
sión continua de 1 mg/kg/h hasta el parto)
y dosis única de nevirapina 200 mg vía oral
al inicio del parto.
— Neonato: 2 mg/kg oral de zidovudina cada
6 horas durante 6 semanas al neonato (si
menos de 35 semanas de gestación, 1,5 mg/
kg/dosis i.v. o 2 mg/kg/dosis v.o., cada 12 ho-
ras), junto con 1 dosis única de nevirapina
a las 48-72 horas de vida (si la dosis ma-
terna se administra menos de 1 hora antes
del parto, administrar al neonato 2 mg/kg
oral tan pronto como sea posible y otra vez
a las 48-72 horas).
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150 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
OTROS FÁRMACOS DE ADMINISTRACIÓN
DURANTE EL EMBARAZO
Antifúngicos
La administración de formulaciones tópicas de
azoles (clotrimazol, miconazol, ketoconazol)
se considera segura durante el embarazo. Para
infecciones fúngicas sistémicas la anfotericina
B es el tratamiento de elección. La administra-
ción por vía sistémica de fluconazol en dosis
bajas parece segura, pero en dosis altas sólo
se recomienda en infecciones que comprome-
ten la vida del paciente porque se han descrito
malformaciones con dosis de 200-400 mg/día
durante periodos prolongados. El itraconazol
es teratogénico en animales y aunque en hu-
manos parece seguro, es preferible esperar a
disponer de más datos de seguridad. El vori-
conazol se ha relacionado con teratogénesis
en animales en dosis inferiores a las emplea-
das en humanos, por lo que se recomienda
evitarlo durante el embarazo. La flucitosina y
la griseofulvina están contraindicadas por ha-
ber demostrado efectos teratogénicos en ani-
males y/o humanos. La caspofungina es tera-
togénica en ratas y no existen datos sobre su
empleo durante el embarazo en humanos (17).
TABLA 4. Fármacos para el tratamiento de otras afecciones digestivas durante el embarazo
Patología Primera elección
Diarrea Solución de rehidratación oral
Formadores de masa
(meticelulosa, psillium)
Dispepsia, ardor Antiácidos (hidróxido de
magnesio, hidróxido de
aluminio, magaldrato)
Antiflatulentos (simeticona)
Enfermedad Mesalazina, olsalazina,
inflamatoria sulfasalazina, corticoides
intestinal
Estreñimiento Formadores de masa
(salvado), agentes
osmóticos docusato, glice-
rina, sorbitol, lactulosa,
aceite mineral, hidróxido
de magnesio)
Fármacos para el tratamiento
de afecciones digestivas
El fármaco de elección para el tratamiento de
las náuseas y los vómitos es la combinación
doxilamina/piridoxina. Los antihistamínicos H1
(dimenhidrinato, difenhidramina e hidroxi-
cina) han demostrado ser seguros en el em-
barazo y al estar también disponibles en pre-
sentaciones para administración parenteral
pueden ser útiles para el tratamiento de epi-
sodios agudos. Las fenotiazinas (prometazina,
clorpromazina) han demostrado su seguridad
y eficacia en el embarazo. En el caso de la
metoclopramida la seguridad está demos-
trada, pero hay menos datos que avalen su
eficacia en comparación con los fármacos
mencionados anteriormente. El ondansetrón
parece seguro para el feto, pero hasta no dis-
poner de más información se considera como
alternativa cuando el resto de fármacos no
son eficaces (18).
Otras afecciones y su cuidado se muestran en
la tabla 4.
Alternativa Observaciones
Antihistamínicos H2,
(ranitidina)
Metronidazol, codeína, Metotrexato
loperamida
Laxantes salinos (citrato Evitar los laxantes
magnésico, enemas estimulantes si es posible
de fosfato sódico)
Estimulantes (bisacodilo,
fenolftaleína)
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 151

Fármacos para el tratamiento macos, se recomienda continuar con el tra-

de afecciones respiratorias
Es frecuente que durante el embarazo la gra-
vedad del asma varíe, por lo que las pacien-
tes requieren una supervisión estrecha y ajus-
tes de tratamiento. El asma mal controlada
produce un aumento de la mortalidad peri-
natal, del parto prematuro y bajo peso del niño
al nacer (19).
Entre los ß-2-agonistas de acción corta se re-
comienda salbutamol antes que terbutalina y
entre los corticoides inhalados, budesonida.
Como ß-2-agonista de larga duración se pre-
fiere salmeterol por tener más amplia expe-
riencia. Para los corticoides orales, los datos
de seguridad son más contradictorios (en al-
gunos estudios se asocian a labio leporino,
en otros a partos prematuros y bajo peso al
nacer), pero por los riesgos de hipoxia fetal
se recomienda utilizarlos en las crisis asmáti-
cas y en asma grave, al igual que en no em-
barazadas (19).
En el caso de zafirlukast y montelukast no
se dispone de mucha información y se reco-
mienda no iniciar tratamientos durante el em-
barazo. Si la mujer ha demostrado una
mejora significativa con estos agentes antes
del embarazo y tras fracaso con otros fár-
tamiento (19).
No existen datos de seguridad sobre ipratro-
pio, pero se asume que la absorción sisté-
mica por vía inhalada es muy baja y está in-
dicado en la crisis grave que no responde al
ß-2-agonista solo (19).
Otras patologías
El control óptimo de la glucemia durante el
embarazo reduce el riesgo de malformacio-
nes congénitas, hipoglucemia neonatal y sín-
drome de dificultad respiratoria. Por ello, es
importante un control exhaustivo de las glu-
cemias y, si no se consigue con la dieta, el
tratamiento de elección es la administración
de insulina humana. La experiencia con los
análogos en embarazadas es todavía insufi-
ciente. La mayoría de antidiabéticos orales
atraviesan la placenta y pueden estimular el
hiperinsulinismo fetal. La glibenclamida pa-
rece que no atraviesa la placenta y, si se ini-
cia después del primer trimestre, puede con-
seguirse un buen control glucémico (aunque
la información todavía es incompleta) (20).
En la tabla 5, se exponen los principales fár-
macos utilizados en unidades de cuidados in-
tensivos (UCI) y su clasificación según la FDA.

TABLA 5. Clasificación de la Food and Drug Administration (FDA)

para fármacos utilizados con frecuencia en UCI

Fármaco Categoría Fármaco Categoría

Relajantes musculares Inotrópicos/vasopresores

Atracurio C Adrenalina C
Pancuronio C Amrinona C
Rocuronio C Atropina C
Succinilcolina C Digoxina C
Vecuronio C Dobutamina B
Dopamina C
Sedantes/hipnóticos
Efedrina C
Diazepam D C
Isoproterenol
Haloperidol C C
Milrinona
Lorazepam D C
Noradrenalina
Midazolam D C
Fenilefrina
Propofol B
(Continúa)
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152 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

(Continuación)

Fármaco Categoría Fármaco Categoría

Vasodilatadores Meperidina C
Hidralazina C Morfina C
Nitroglicerina C Naloxona C
Nitroprusiato sódico C Sufentanilo C
Broncodilatadores Antiarrítmicos
Teofilina C Adenosina C
Salbutamol C Amiodarona D
Bromuro de ipratropio B Bretillo C
Lidocaína B
ß-bloqueantes
Procainamida C
Atenolol D Propafenona C
Esmolol C Quinidina C
Labetalol C
Metoprolol C Anticonvulsivos
Nalodol C Carbamazepina D
Propranolol C Ácido valproico D
Fenitoína D
Inhibidores de los canales del calcio
Fenobarbital D
Diltiazem C
Verapamilo C Antipiréticos/antiinflamatorios
Nifedipino C Ácido acetilsalicílico D
Nicardipino C Diclofenaco C
Nimodipino C Ibuprofeno D
Indometacina C
Anticoagulantes/procoagulantes
Paracetamol B
Aprotinina B Pentazocina C
Ácido aminocaproico C
Enoxaparina B Diuréticos
Heparina sódica C Acetazolamida C
Protamina C Amilorida B
Warfarina X Hidroclorotiazida B
Furosemida C
Trombolíticos
Manitol C
Estreptoquinasa C C
Espironolactona
Uroquinasa B
Esteroides
IECA
Dexametasona C
Captopril CD* C
Hidrocortisona
Enalapril CD* B
Prednisona
Lisinopril CD* B
Prednisolona
Antimicóticos
Ansiolíticos
Anfotericina B B
Alprazolam D
Caspofungina C
Clorazepato D
Fluconazol C
Clordiazepóxido D
Itraconazol C
Lorazepam D
Nistatina tópica A
Nistatina oral, vaginal C Antiulceroso
Voriconazol D Cimetidina B
Famotidina B
Agonistas opiáceos/antagonistas
Ranitidina B
Alfentanilo C
Sucralfato B
Codeína C
Omeprazol C
Fentanilo C
(Continúa)
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 153

(Continuación)

Fármaco Categoría Fármaco Categoría

Antibióticos Isoniazida C
Ácido nalidíxico B Rifampicina C
Aminoglucósidos D Etambutol B
Aztreonam B Metronidazol B
Cefalosporinas B Penicilina y derivados B
Ciprofloxacino, levofloxacino, C Vancomicina C
norfloxacino Otros
Clindamicina B Levotiroxina A
Cloranfenicol C Danazol X
Cotrimoxazol C Lovastatina X
Eritromicina, azitromicina B Metrotexato X
Claritromicina C C
Ciclosporina
Imipenem C D
Azatriopina

Véase explicación de categorías de la FDA en la página 138.

*Segundo y tercer trimestres.

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