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El compromiso vital
(la evaluación
de la gravedad)
R. Reig Valero, R. Abizanda Campos, P. Ramos Orozco
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Castelló

INTRODUCCIÓN
La medicina, como actividad caracterizada por ción diagnóstica que podrá ser confirmada me-
la inexactitud formal de sus planteamientos y la diante la información complementaria opor-
incertidumbre en las decisiones, tiene grandes tuna. Esta sensibilidad, que ha sido llamada el
dificultades para definir de forma precisa sus «arte» de la medicina, permite tomar decisio-
áreas de trabajo, incluso para encontrar defini- nes en ese contexto de incertidumbre e ine-
ciones adecuadas de los conceptos de salud y xactitud a que nos referíamos al principio y,
enfermedad que puedan ser aceptadas por to- según esas decisiones, curar o en su defecto
dos. Ello es debido a que las percepciones de aliviar los padecimientos del enfermo, mien-
bienestar físico y/o psíquico son muy dispares tras que en último término intentaremos res-
en relación con los muchos condicionantes per- taurar su estado de salud.
sonales, sociales, e incluso culturales, a los que
se ven sometidas estas concepciones. Estas consideraciones cobran una especial im-
portancia en el momento en que las decisio-
Ejercer la medicina de forma efectiva y eficiente nes deben ser tomadas basándose en un re-
requiere, además de una adecuada formación lativo desconocimiento del paciente, sobre unos
teórica y técnica, una cierta sensibilidad para presupuestos de escasez de tiempo y en un
la interpretación de datos mediatizados por la ambiente de angustia personal, tanto del pa-
expresión y las características de cada paciente, ciente como del médico, es decir, en situa-
para que ello permita establecer una orienta- ción de urgencia o de emergencia.
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2 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. ACTUALIZACIÓN 2005

CONCEPTO DE GRAVEDAD
Si es difícil establecer las bases de actuación repercusión que tienen sobre el conjunto del
de la medicina en su vertiente práctica, más organismo y sus funciones. Un ejemplo hace
lo es el establecer las características que ha- más fácil la comprensión de esta aseveración.
cen que una determinada situación sea con- No tiene la misma gravedad una neumonía lo-
siderada de mayor gravedad que otra. Es más, bar en un paciente joven de menos de 30
el problema aparece en el momento en que años, sin antecedentes patológicos de interés,
se pretende definir la gravedad. no fumador, deportista y sin limitaciones físicas,
que la misma neumonía, causada por el mismo
Esta dificultad nace del concepto de subjetivi- germen, en un anciano de 76 años, portador
dad inherente a la propia definición de grave- de una insuficiencia cardíaca congestiva, de una
dad y el enfoque que se le pretenda dar al diabetes mellitus insulinodependiente de difícil
mismo (peligro o riesgo vital, intensidad de la control, y una hemiplejía residual con atrofia
agresión, esfuerzo preciso para el tratamiento, muscular del lado afecto por la condensación.
probabilidades de recuperación, pronóstico, Probablemente, el primero no precisará ingreso
etc.). Existen zonas en nuestra geografía na- hospitalario. Por el contrario, el segundo posi-
cional donde el concepto popular de grave- blemente fallecerá, aun ingresando en el hos-
dad («estar grave») se asimila a muerte casi ine- pital. Es evidente que la misma enfermedad oca-
vitable. No es igual el concepto de gravedad siona dos situaciones de gravedad muy distinta,
de un especialista en rehabilitación que el de ligada a la repercusión sobre el estado general,
un especialista en oncología o un intensivista. la capacidad de reserva del individuo, las co-
morbilidades existentes, el esfuerzo terapéutico
A este problema, enraizado en la subjetividad necesario para su tratamiento y las posibilida-
y las influencias ambientales, hay que añadir des de supervivencia de cada caso considerado.
el hecho de que, en general, cuanto mayor es
la gravedad de una situación más enérgica debe Tal como se ha dicho anteriormente, la bús-
ser la actitud por parte del médico, más com- queda de efectividad y eficiencia asistenciales
prometidas sus decisiones y, habitualmente, ha incorporado a nuestro quehacer la teoría
mayor es el consumo de recursos que genera. del pronóstico. Éste ha dejado de ser una im-
presión subjetiva del médico, basada en su ca-
En una época marcada por la economía sani- pacidad de actuación en situación de incerti-
taria y la necesidad de aplicar unos instrumen- dumbre, para convertirse en un instrumento
tos de gestión clínica que pudieran adecuarse de gestión y de control de calidad que ampara
a la búsqueda de la efectividad, la eficacia y la la toma de decisiones con una base científi-
eficiencia, bajo un paraguas de calidad, se ex- camente demostrable. El pronóstico ha pasado
perimenta un enorme desarrollo de lo que se de ser una estimación subjetiva a una conse-
ha llamado la «teoría del pronóstico», estable- cuencia de un complejo proceso matemático
cido a través de criterios objetivos de gravedad basado, ante todo, en la definición de un es-
(1). Esto ha sido especialmente cierto en el campo tado de gravedad caracterizado por la exis-
de la medicina intensiva, donde la incorpora- tencia de unas determinadas alteraciones de
ción de los índices de gravedad y sus deriva- parámetros clinicobiológicos consensuados.
dos, los índices pronóstico (2, 3), constituye un
campo de investigación permanente que, pau- Así como, hasta la fecha, los llamados índices
latinamente, se va extendiendo a otras ramas pronósticos no permiten las decisiones indivi-
de la aplicación práctica del ejercicio médico. duales y tienen su aplicación fundamental en
los estudios epidemiológicos de grupos po-
Osler, en el siglo XIX, afirmó que no son las en- blacionales, los índices de gravedad, paso pre-
fermedades la causa del fallecimiento, sino la vio al establecimiento de un pronóstico, per-
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miten decisiones y actuaciones individuales de La gravedad, pues, se define como la impre-


priorización y, sobre todo, en la asistencia a sión de repercusión sobre el conjunto orga-
las emergencias. Tiene, además, un importante nicobiológico que tiene la enfermedad en to-
valor como sistema de lenguaje, de comuni- dos sus aspectos parciales y la conclusión que
cación entre distintos médicos de forma que de ello puede entresacar el médico a la hora
se obvie la subjetividad en la comprensión y de establecer su actuación y la prioridad de
expresión de los conceptos. la misma.

EVALUACIÓN DE GRAVEDAD
Al enfrentarse al paciente, la primera misión ello hay que sumarle el efecto del llamado
del médico no es establecer un diagnóstico, time-bias, o sesgo temporal, que mide el tiempo
ya que esto puede ser sencillo o realmente durante el cual esta alteración fisiológica aguda
muy complejo y requerir tiempo y técnicas ha ejercido su acción o influencia. La tabla 2
sofisticadas. El primer objetivo debe ser esta- intenta expresar de una forma algebraica sim-
blecer la gravedad de la situación y tomar, si ple la compleja relación que existe entre los
son precisas, las medidas terapéuticas indis- distintos componentes de la gravedad y la
pensables para garantizar una situación esta- cuantificación teórica de la misma.
ble y segura para el paciente. Una vez conse-
guida es cuando se deberán plantear En la exposición que sigue, utilizaremos el ejem-
diagnósticos diferenciales y opciones tera- plo de los enfermos con neumonía (joven y
péuticas definitivas que ayuden a mantener y anciano) para intentar aportar más claridad.
recuperar el equilibrio fisiológico.

Los condicionantes de la gravedad (4, 5) y, por Reserva fisiológica


lo tanto, los factores que deben incorporarse
a la evaluación de la misma (tabla 1) son los Es un concepto de difícil exposición y hace re-
dependientes de la reserva fisiológica del pa- ferencia a la capacidad del individuo para to-
ciente (edad, antecedentes patológicos y cro- lerar las agresiones o los compromisos vitales
nología de la agresión o de la alteración por de mejor o peor manera. Evidentemente, es el
la que acude), la presencia de comorbilidades
de evolución independiente, el diagnóstico bá-
TABLA 2. Relación de la gravedad
sico del motivo de consulta y la repercusión
con sus distintos condicionantes
aguda sobre el conjunto del organismo. A

GRAVEDAD = f (X)
TABLA 1. Condicionantes de la gravedad
X:
de un proceso patológico
Edad (relación directa)
Reserva fisiológica Antecedentes patológicos relacionados
Edad (relación directa)
Antecedentes patológicos relacionados Cronicidad (relación directa o inversa)
Cronicidad Comorbilidades no relacionadas (posible relación
Comorbilidades independientes directa)
Diagnóstico Diagnóstico (variable independiente que tiene
Alteración fisiológica aguda o repercusión su propia gravedad)
orgánica Repercusión fisiológica (relación directa)
Sesgo temporal o time-bias Factor tiempo (relación directa)
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grado de intensidad de la agresión o del com- vedad viene determinada por su reagudi-
promiso vital el que a fin de cuentas propor- zación, y éste es un factor que no en todos
cionará el coeficiente de mayor peso en una los casos tiene una influencia directa en el
hipotética ecuación que relacione todos los fac- incremento o intensidad de la gravedad. La
tores entre sí, pero no es menos evidente que presencia de una neumopatía crónica res-
el concepto de reserva fisiológica es simple, más trictiva de tipo enfisematoso, con deterioro
fácil de entender que de explicar, y tiene una de intercambio gaseoso basal, al incidir so-
clara influencia en el resultado final que nos bre un individuo que tiene ya desarrollados
interesa, la recuperación del paciente. mecanismos de compensación de su hipo-
xemia basal, puede manifestarse de forma
— El primer componente que considerar de la menos intensa en su tolerancia, al revés de
reserva fisiológica es la edad del paciente. lo que sucede en pacientes en los que este
A priori, todos estamos dispuestos a acep- componente de tolerancia no se ha desa-
tar que la misma enfermedad, de la misma rrollado.
causa y de igual extensión (neumonía lobar
neumocócica) afecta de mayor manera y
de forma más grave a pacientes de mayor Comorbilidades
edad. La causa de ello puede ser variada. no relacionadas
En el caso de la neumonía neumocócica,
hay que considerar el empobrecimiento de No relacionadas directamente con el proceso
la presión parcial de oxígeno en sangre ar- agudo que determina la gravedad actual, pero
terial asociado al envejecimiento; el aumento cuya influencia sobre el estado de salud del
del volumen de cierre por inestabilidad de individuo es de la mayor importancia.
la pared bronquial, con disminución subsi-
guiente de la capacidad de reserva espira- Un ejemplo podría ser la diabetes mellitus de
toria y, por lo tanto, de la capacidad vital tipo II en el paciente de edad avanzada, o la
del individuo; el deterioro del sistema ner- presencia de un fracaso renal crónico evolutivo,
vioso, que le hace más sensible a la hipo- a veces no diagnosticado, que no precisa diá-
xemia, y muchos factores más que influyen lisis y que se descompensa de forma explosiva
de forma directa en la tolerancia a la con- por la repercusión de fiebre, hipoxemia, alte-
densación pulmonar. raciones hidroelectrolíticas y discreta hipoten-
— El segundo componente es la presencia o sión arterial relacionadas con la neumonía.
no de antecedentes patológicos relaciona-
dos con el proceso que determina la emer-
gencia. En este caso, la existencia de una Diagnóstico
OCFA mejor o peor tolerada en sus mani-
festaciones clínicas basales puede representar Importante factor condicionante individual.
una menor tolerancia al deterioro del in- Es evidente que, de entrada, un accidente vas-
tercambio gaseoso que condiciona la neu- cular cerebral hemorrágico tiene por sí mismo
monía, frente a un paciente sin este ante- una mayor importancia, en lo que a grave-
cedente. Pero no es necesario que éste tenga dad se refiere, que una infección de origen
una relación de órgano o función. La pre- urinario, con independencia de la evolución fi-
sencia de una cardiopatía valvular crónica nal de ambos procesos. Por esto, muchos sis-
de larga evolución, una cardiopatía isqué- temas de evaluación de gravedad incorporan
mica inestable o una anemia ferropénica por el peso relativo del diagnóstico como factor
pérdidas ocultas pueden representar una independiente. Sin embargo, nuestro enfoque
mayor gravedad con independencia de la del problema es que la asociación en tiempo
edad del individuo. y persona de un determinado cuadro patoló-
— El último componente de la reserva fisioló- gico tendrá una importancia modulada por el
gica es la cronicidad del proceso, cuya gra- resto de factores considerados.
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El diagnóstico del proceso, en casos concre- La hipo/hipertermia, junto con la valoración


tos, es determinante por sí mismo de la gra- hemodinámica, nos puede proporcionar im-
vedad actual o potencial y requiere actuacio- portantes datos sobre un proceso infeccioso
nes inmediatas terapéuticas o profilácticas grave, el tiempo de exposición a temperatu-
(un ejemplo de esta situación sería el infarto ras bajas en caso de accidentados y, muy es-
agudo de miocardio, patología de alto riesgo pecialmente, la disociación de temperaturas
por la afectación hemodinámica que puede axilorrectales como indicadora de la existen-
representar y por las posibles complicaciones cia de un determinado compromiso que afecta
graves que puede tener en un corto espacio a la circulación periférica.
de tiempo). En otros, sin embargo, no tiene
en sí mismo una importancia fundamental, Todos somos conocedores de la importancia
sino que es importante en función de sus po- de la información que nos puede aportar la
sibilidades terapéuticas: un proceso que re- exploración del pulso arterial: la frecuencia car-
quiera un tratamiento quirúrgico representa díaca, el ritmo, la presencia de alteraciones
una segunda agresión fisiológica grave que vasculares graves (aneurismas, malformacio-
debe añadirse a la propia de la enfermedad y nes…), el grado de repleción vascular, la po-
que, por lo tanto, aumenta la gravedad. tencia de la contracción ventricular, etc. La
correlación de pulsos palpables en distintas zo-
nas y ausentes en otras no sólo orienta hacia
Alteración fisiológica aguda determinados diagnósticos, sino también ha-
cia el estado hemodinámico del paciente.
De acuerdo con la mayoría de los autores, la
repercusión que tiene un proceso patológico Así, vemos cómo simplemente con la anam-
sobre el equilibrio orgánico biológico es el ma- nesis y la exploración física, y sin necesidad
yor determinante de la gravedad del mismo de procedimientos extraordinarios, es posible
y, a la vez, es la forma más fácil de objetivar establecer una rápida valoración de la grave-
esta gravedad dad del paciente y tomar sin dilación medi-
das adecuadas en situaciones concretas, en-
La alteración fisiológica aguda representa la caminadas a mantener el equilibrio fisiológico
verdadera «fotografía» de la situación del pa- o a recuperarlo sin pérdida de tiempo y a
ciente, de la afectación sistémica de la agre- adecuar los procedimientos asistenciales en
sión. Parámetros tan simples como la frecuencia función del nivel de gravedad (tratamiento do-
cardíaca o respiratoria, tensión arterial, tem- miciliario, hospitalización convencional, asis-
peratura corporal y nivel de consciencia entre tencia en unidades de críticos, etc.) (1).
otros, nos dan información muy exacta del
grado de afectación y de la capacidad de res- La tabla 3 proporciona un listado de paráme-
puesta del organismo. tros clinicobiológicos simples que deben re-
cogerse en todo enfermo en situación de emer-
La exploración de la piel y de las mucosas del gencia y, probablemente, de urgencia (atendido
paciente nos informará de su reserva hídrica, en un centro hospitalario).
temperatura corporal, calidad de su estado he-
modinámico, oxigenación de la sangre, etc.
El factor tiempo o time-bias
La frecuencia respiratoria, la espirometría ma-
nual, la observación de los movimientos to- Éste es el nombre que se da a la influencia
rácicos, la auscultación, nos dan información deletérea que, sobre la mayoría de las situa-
muy valiosa de la calidad de la respiración, ciones graves, tiene el tiempo transcurrido
de la reserva respiratoria, de la existencia de desde el inicio de los síntomas y su repercu-
patologías tan graves como neumohemotó- sión sobre la fisiología y el tiempo en que es
rax, etc. posible establecer el tratamiento más opor-
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TABLA 3. Relación de signos elementales de evaluación de la situación de gravedad


o del compromiso vital (el orden no es aleatorio)

Obligados Recomendados
Frecuencia cardíaca Glucemia en sangre
Palpación de pulso en arterias radial, femoral y Hematócrito y hemoglobina
carótida pH arterial o exceso de bases en sangre venosa
Tensión arterial Búsqueda de focalidades neurológicas
Repleción ungueal tras compresión Recuento y fórmula hemática
Frecuencia respiratoria
Patrón respiratorio Adicionales
Temperatura axilar y rectal Ionograma
Nivel de conciencia por GCS Determinaciones de calcio y magnesio
Ritmo cardíaco (ECG) Gasometría arterial completa
Presencia de diuresis espontánea Radiografía de tórax

tuno (6). Una hipoxemia de varias horas de la maquinaria») tendrá siempre un peor sig-
evolución (Haldane afirmaba que «la falta de nificado y se asociará a un pronóstico más omi-
oxígeno no sólo para el motor, sino que rompe noso que una hipoxemia de duración breve.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Ante un paciente que demanda la atención siopatología más elemental. Es absurdo plan-
sanitaria de forma urgente, es conveniente es- tearse cuál será el hematócrito y la hemo-
tablecer una serie de normas de trabajo para globina de un sangrante digestivo y decidir
conseguir el objetivo deseado de la forma más la actuación en función de los valores de es-
rápida y efectiva posible. tos parámetros analíticos si no se han valo-
rado los cambios en la frecuencia de pulso y
de la tensión arterial. La primera reacción or-
Valoración global gánica ante la pérdida de volumen hemá-
del individuo tico, por masiva que ésta sea, es la taquicar-
dia y la hipotensión arterial, no la caída del
Tanto la anamnesis como la exploración deben
hematócrito.
ser minuciosas y estructuradas; se ha de esta-
blecer un procedimiento racional que facilite la
elaboración de una buena historia clínica y que Ir de lo elemental
deje pocas o nulas posibilidades al olvido de ór-
ganos, aparatos o sistemas de importancia tras-
a lo sofisticado
cendental. Esta aproximación al paciente debe Para la evaluación de la gravedad de un pa-
orientarse al problema en casos de gravedad o ciente, en escasas ocasiones son necesarias téc-
urgencia, y no se debe perder excesivo tiempo nicas o procedimientos sofisticados y suele ser
en valoraciones poco útiles cuando la vida del suficiente con una buena anamnesis y explo-
enfermo puede estar en peligro. ración clínica. Posteriormente, si el estado del
paciente lo permite, se procederá a técnicas
Aproximación lógica diagnósticas más complejas. De poco vale dis-
poner de una tasa de colinesterasas en una
al proceso fisiopatológico sospecha de intoxicación por organofosfora-
La valoración del enfermo en potencial riesgo dos cuando no se dispone de la frecuencia car-
vital debe hacerse siempre a la luz de la fi- díaca y la frecuencia respiratoria seriadas.
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Cuando a pesar del tratamiento no se consi- inconsciencia hasta la resucitación cardio-


gue la estabilización del paciente, se proce- pulmonar.
derá a las exploraciones complementarias ne- — Otras situaciones requieren actuación rá-
cesarias para averiguar la causa de su situación, pida, ya que de forma inminente pueden
no dejando en ningún momento de vigilar al causar la muerte, como son la asfixia por
enfermo. atragantamiento, las hemorragias masivas,
etc. El dolor torácico, sugestivo de cardio-
patía isquémica aguda, deberá ser consi-
Signos de alarma que exigen derado siempre como una urgencia vital y
como tal ser tratado.
actuación inmediata — Una vez descartadas o solucionadas las
alteraciones extremas, procederemos a
Hay situaciones que suponen un peligro vital la valoración global del paciente: obser-
inmediato para el paciente. Es imprescindible varemos, palparemos y auscultaremos
percatarse de ellas y actuar de forma ágil y tanto el tórax como el abdomen, fre-
contundente. Al aproximarse a un posible pa- cuencia, ritmicidad, simetría e intensidad
ciente crítico es prioritario establecer de forma del pulso, evaluación neurológica mas de-
racional una norma de actuación que evite tallada, presencia de fracturas craneales
pérdidas de tiempo irrecuperables: y de los huesos largos, presencia de he-
ridas graves, etcétera.
— Hay que valorar rápidamente la situación — Nunca se dejará de vigilar a un paciente
global (víctima única o múltiples, posibles inestable ya que, en cualquier momento,
riesgos suplementarios para la víctima o su situación puede empeorar bruscamente
para el que la socorre, etc.). y no percatarnos puede desencadenar su
— Seleccionar de forma rápida, en el caso de muerte.
múltiples víctimas, quién se favorecerá más
de nuestra ayuda (no necesariamente el más La tabla 4 es una propuesta de un decálogo
grave). de actuación urgente ante cualquier situación
— Solicitar ayuda inmediata si es necesario. de emergencia. Cabe la posibilidad de que no
— Valoración de signos vitales: estado neuro- todos los puntos sean de obligada aplicación
lógico (consciente o inconsciente), estado en todos los casos (analgesia en un dolor ab-
respiratorio (respira o no) y estado cardio- dominal no traumático pendiente de explora-
circulatorio (tiene pulso o no). Cualquier ción y diagnóstico), pero constituyen una guía
alteración en estos sistemas implica una gra- elaborada desde la perspectiva de la práctica
vedad extrema y precisa medidas inmedia- asistencial y por esto puede ser un instrumento
tas correctoras o preventivas, desde la pro- de gran valor en manos de un especialista en
tección de la vía aérea en el caso de la emergencias.

TABLA 4. Decálogo de actuación ante una situación de emergencia

Descartar parada cardiorrespiratoria Inmovilización cervical en el caso de pacientes trau-


Asegurar vía aérea permeable máticos
Oxigenación generosa Reprimir las hemorragias visibles y de importancia
Mantener una circulación efectiva Evaluación de las constantes vitales básicas y los
Si esta inconsciente, adaptarlo a postura de estimadores de gravedad de mayor valor
seguridad Si es preciso, canalizar una vía venosa gruesa e
Analgesia si se precisa y está indicado instaurar una perfusión de fluidos
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SISTEMAS DE PUNTUACIÓN DE LA GRAVEDAD


La evaluación de la gravedad debe huir de la Finalmente, merece ser destacado el sistema
subjetividad ligada a la descripción no repeti- de evaluación secuencial de fallo orgánico
ble de una situación, ya que carece de utili- (SOFA, sequential organ failure assessment)
dad a la hora de comunicar a otro médico el descrito más recientemente (10). Desarrollado
estado del paciente (7). Para evitar esto se idea- en su inicio para estimar la afectación orgánica
ron escalas o índices de gravedad (IG) objeti- secundaria a fenómenos sépticos graves, pos-
vas como reacción a descripciones mas o me- teriormente ha sido introducido en la práctica
nos «literarias». Unos ejemplos son el test de con una perspectiva más amplia que admite su
Apgar para el recién nacido o la escala de coma utilización en cualquier paciente con cualquier
de Glasgow (GCS), que nace como respuesta tipo de patología, aunque su validación en este
a la subjetividad en la clasificación de los co- campo es, cuando menos, cuestionable (11).
mas traumáticos en virtud de percepción-re-
acción (obnubilación, estupor, somnolencia, Estas escalas o índices de gravedad tienen va-
dépassé, etc.). Frente a esto se establece la rias aplicaciones como herramientas de tra-
relación estímulo (estandarizado)/respuesta (ob- bajo (9, 12):
jetiva, repetible e independiente del observa-
dor si el estímulo se realiza de forma correcta). — Posibilidad de establecer comparaciones en-
tre estructuras sanitarias similares o las mis-
Existen muchas escalas de gravedad, adecua- mas en diferentes periodos de tiempo, pu-
damente validadas para grupos de pacientes diendo ser utilizadas como controles de
definidos y restringidos (infarto agudo de mio- calidad asistencial.
cardio, pancreatitis y quemados son ejemplos — Posibilidades de utilización para la planifi-
clásicos), pero no parece tener sentido dispo- cación de recursos, tanto materiales como
ner de tantos sistemas no utilizables para dis- humanos, en función de la gravedad de la
tintas patologías frente a la posibilidad de población que se asiste.
disponer de uno solo válido para todas las si- — Posibilidad de convertirse en un sistema de
tuaciones (8). lenguaje, un instrumento de comunicación,
en el cual lo que prima es la objetividad en
Siendo tal vez excesivamente simplista, pueden la trascripción del dato, descargando cuanta
establecerse tres grandes grupos de índices de subjetividad pudiera existir en el «a mí me
gravedad (9): a) anatómicos; b) fisiológicos, y parece que», o «da la impresión de». Cuando
c) ligados al tratamiento. De ellos, los más úti- un observador es capaz de detectar la pre-
les son los fisiológicos, porque actúan inde- sencia de pulso femoral, puede afirmarse
pendientemente del diagnóstico, muy influido que la TA sistólica está entre 70 y 80 mmHg,
por la subjetividad (índices anatomoclínicos) y aunque los medios convencionales (esfig-
no se ven limitados por las posibilidades tec- momanómetros, método auscultatorio, mé-
nológicas en cuestión de tratamiento. todo de palpación, etc.) hayan sido incapa-
ces de detectarla.
Actualmente, son ampliamente utilizados y go- — Posibilidad de construir índices pronósticos,
zan de gran aceptación por su fiabilidad dos de manera que se pueda identificar de forma
IG, SAPS (Legall, 1984) y APACHE II (Knaus, sencilla el nivel de asistencia que requieren
1985), inicialmente concebidos para el uso in- (atención domiciliaria, hospitalización con-
terno de las unidades de cuidados intensivos y vencional, cuidados intensivos, etc.) o in-
generalizados hoy en día a todos los pacientes cluso a aquellos pacientes que están de-
graves, cualquiera que sea su ubicación, y con masiado graves y no pueden beneficiarse de
importantes consecuencias en la planificación ningún tratamiento curativo. Esta aplicación
y aprovechamiento racional de recursos. requiere un tratamiento matemático com-
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plejo de los IG que está lejos del objetivo sido ampliamente utilizado en el mundo del
de estas páginas. transporte medicalizado para describir la si-
tuación de los pacientes sometidos al mismo.
Los apéndices al final de este capítulo mues- Ciertamente, es un «instrumento de comuni-
tran diversos índices de gravedad diseñados cación», ya que, con independencia de su va-
para distintas patologías. Killip y Kimball para lor descriptivo, no está demostrada la fiabili-
IAM, GCS para trauma craneal, Ranson para dad de sus estimaciones pronósticas.
pancreatitis, Child para fallo hepático, APA-
CHE II y SAPS II como índices genéricos con Para concluir, parece oportuno recordar la frase
independencia del diagnóstico o tipo de pa- que preside la descripción de los distintos sis-
decimiento del paciente y SOFA, que tiene el temas de estimación de gravedad-pronóstico
valor adicional de poder ser utilizado secuen- que realiza la SFAR (Sociedad Francesa de Anes-
cialmente y reflejar la afectación de distintos tesiología y Reanimación) en su página web
sistemas organicofuncionales. (14) y que, recogiendo lo vertido por Lemes-
how y LeGall en 1994 (15), afirma: «El único
Como una aportación más, y con todas las li- propósito de los sistemas de puntuación de
mitaciones existentes para su uso, se incluye pacientes en situación crítica (de riesgo) es con-
en este apéndice el sistema CRAMS (circula- vertirse en una herramienta epidemiológica,
tion, respiration, abdomen, motor, speech) y nunca deben ser utilizados como instrumento
(13), que por su sencillez de aplicación ha predictivo en un único paciente».

APÉNDICE I. Escala de gravedad de Child para fallo hepático

Clase Bilirrubina (mg/dl) Albúmina (g/dl) Ascitis Encefalopatía Malnutrición

A <2 > 3,5 0 0 0


B 2-3 3-3,5 D i s c re t a Discreta Discreta
C >3 <3 Grave Grave Grave
Child.CG Hepatic circulation and portal hipertension. Saunders. Filadelfia, 1954.

APÉNDICE II. Escala de gravedad de pancreatitis

Hallazgo al ingreso Hallazgo a las 48 horas

Edad > 55 años Descenso hematócrito 10 %


Glucemia > 200 mg/dl Aumento nitrógeno ureico (BUN) 5 mg/dl
LDH > 300 lu/l Calcio < 8 mg/dl
SGOT > 250 UI PaO2 < 60 mmHg
Leucocitos > 16.000/mm3 Bilirrubina directa > 4 mEq/l
Perfusión 6 l/24 h
Equivalencia en riesgo de la escala de Ranson
Signos positivos Mortalidad

3-4 15 %
5-6 50 %
>7 > 80 %

Ranson JAC y cols. Prognostic signs and role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynec Obstet
1974; 139: 69.
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APÉNDICE III. Escala de gravedad de Killip para IAM en fase aguda

Clase NYHA Fallo cardíaco Fracción de eyección Mortalidad


(promedio estimada)

I Ninguno 0,47 8%
II Discreto 0,36 30 %
III Edema pulmonar 0,31 44 %
IV Shoch cardiogénico 0,12 > 80 %

Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients.
Am J Cardiol 1967; 20: 457.

APÉNDICE IV. Escala de coma de Glasgow


(para trauma craneal y depresión del nivel de consciencia)d

Puntuación Mejor respuesta motora Mejor respuesta verbal Mejor respuesta ocular

1 Nula Nula Nula


2 Extensión patológica Sonidos Apertura de dolor
(descerebrada)
3 Flexión patológica Inapropiada Apertura al nombre
(decortica)
4 Retira al dolor Confusa Apertura espontánea
5 Localiza el estímulo Orientada
6 Obedece órdenes simples

La puntuación 8 se asocia a una mortalidad del 50 % en casos de trauma craneal.


d Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and imaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81-84.
APÉNDICE V. Sistema de gravedad SAPS II

Variable/ 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17 18
puntos
Edad (años) < 40 40-59 60-69 70-74 75-79 > 80
120-
Latidos/min < 40 40-69 70-119 > 160
159

TA sistólica < 70 70-99 100-199 > 200

0,5-
Diuresis (l/d) < 0,5 >1
0,99

Temperatura < 39
en ºC > 39

Si CPAP
EL

o ventilado 100-
< 100 > 200
PaO2/FiO2 199
(mmHg)

Bicarbonato
sérico < 15 15-19 > 20

WBC 1 1-19,9 > 20


(x 1.000 cél)

Urea sérica <1 < 28 28-83 > 84


(mg/dl)

K sérico <3 3-4,9 >5


Na sérico < 125 125-144 > 145

Bilirrubina <4 4-5,9 >6


(mg/dl)

Escala de goma <6 6-8 9-10 11-13 14-15


de Glasgow

Enfermedades Neo Neo he-


matol. Sida
crónicas mtx
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Cirugía Cirugía
Tipo de progra- Médic. urgen-
admisión mada te

Suma de
COMPROMISO VITAL (LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD)

puntos

Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physicology score (SAPS II) based on European-North American Study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
11
APÉNDICE VI. Sistema APACHE II
12

4 3 2 1 0 1 2 3 4

Temperatura rectal (ºC) > 41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 # 29,9
Tensión arterial media (mmHg) > 160 130-159 110-129 70-109 50-59 # 49
Frecuencia cardíaca (ventricular) > 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 # 39
MISCELÁNEA

Frecuencia respiratoria (ventilado o no) > 50 35-39 25-34 12-24 10-11 6-9 #5

a) Si FiO2 > 0,5 → AaDO2 > 500 350-499 200-349 > 200
Oxigenación:
b) si FiO2 > 0,5 → paO2 > 70 61-70 55-60 < 55

Ph arterial > 7,70 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15

Sodio plasmático (mmol/l) > 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 # 110
Potasio plasmático (mmmol/l) >7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 # 2,5
Creatinina (mg/dl)
> 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,8-1,4 < 0,8
Doble puntuación si FRA

Hematócrito (%) > 60 50-59,9 46-46,9 30-45,9 20-29,9 < 20


DE SITUACIONES DE EMERGENCIA.

A: Puntuación fisiológica total

Leucocitos (total/µl) 3 1.000 > 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1

RESPUESTA VERBAL
APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA
No intubado intubado Intubado

Escala de coma de Glasgow (GCS) 4 Espontánea 5 Habla orientado 5 Parece capaz de habla 4 6 A órdenes verbales
3 A órdenes verbales 4 Habla desorientado 3 Dudosa capacidad para hablar 5 Localiza el dolor
Puntuación = 15-GCS 2 Al dolor 3 Emite palabras inapropiadas 1 Sin respuesta 4 Retirada al dolor
1 Sin respuesta 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión anormal
ACTUALIZACIÓN 2005

1 Sin respuesta 2 Extensión anormal


1 Sin respuesta

B: Puntuación de edad C: Puntuación por enfermedad crónica A + B + C


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EDAD PUNTUACIóN Si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia orgánica grave (cardiovascular, respira-
> 44 0 toria, hepática o renal) o está inmunocomprometido:
45-54 2 a) Si posoperatorio de cirugía electiva 2
55-64 3 b) Si posoperatorio de cirugía urgente o paciente no quirúrgico 5 TOTAL APACHE
65-74 5
> 75 6

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 10: 818-829.
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EL COMPROMISO VITAL (LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD) 13

APÉNDICE VII. SOFA (sepsis-related organ failure assessment)

Sistema-
Variable 0 1 2 3 4
órgano
Respiración
PaO2/FiO2 > 400 < 400 < 300 < 200* < 100*
* con apoyo ven-
tilatorio
Coagulación
Plaquetas (103/dl) > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Hígado
Bilirrubina mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
(mMol/l) (< 20) (20-32) (33-101) (102-204) (> 204)
Cardiovascular
PAM (presión arte- PAM > 70 PAM < 70 Dopamina Dopamina Dopamina
rial media) o do- # 5 µg/kg > 5 µg/kg > 15 µg/kg
sis de vasopreso- Dobupamina, Adrenalina Adrenalina
res por más de cualquier # 0,1 µg/kg > 0,1 µg/kg
1 h (dosis por dosis Noradrenalina Noradrenalina
minuto) # 0,1 µg/kg > 0,1 µg/kg
Sistema nervioso central
Glasgow coma 15 13-14 10-12 6-9 <6
score
Renal
Creatinina mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5
(mMol/l) (< 110) (110-170) (171-299) (300-400) (> 440)
Vincent y cols. (10).

APÉNDICE VIII. Sistema CRAMS (circulation, respiration, abdomen, motor, speech)

Puntuación Circulación Respiración* Abdomen† Motor Habla


0 Sin relleno Ausentes Defensa abdo- Sin respuesta Ausente,
capilar§ o Tas minal a la motora al es- ininteligible, no
< 85 mmHg palpación, tímulo comprensible,
y/o toráx gemido o
inestable¥ ruidos
y/o herida incoherentes
penetrante
1 Relleno capilar Anormales Doloroso a la Sólo respuesta Normal,
lento o Tas compresión al dolor (ya comprensible,
< 100 > 85 en retirada, aunque puede
mmHg flexión o estar desorien-
extensión) tado
2 Relleno capilar Normal Normal Normal Normal
normal o Tas
> 100 mmHg
Tas: tensión arterial sistólica. §: por compresión ungueal y comparación con el explorador. *: movimientos respiratorios,
amplitud y frecuencia. †: por extensión se considera todo el tronco. ¥: movimiento paradójico-volet.
Gornican (13).
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14 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. ACTUALIZACIÓN 2005

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