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UNIVERSIDAD DE CARABOBO

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA


MODULO DE REUMATOLOGIA

ARTROPATIAS SERONEGATIVAS

Dr. Álvaro A. González G.


Res II nivel Medicina interna
DEFINICION DE ARTROPATIAS SERONEGATIVAS:

CONCEPTO:

Las espondiloartropatías seronegativas (EASN) constituyen un grupo


de enfermedades reumáticas que comparten en común diversas características
clínicas, imagenológicas, terapeúticas y genéticas.

Se caracterizan por el compromiso del esqueleto axial y periférico, ausencia


de factor reumatoideo del cual se desprende la denominación seronegativa y la
asociación al Antígeno Leucocítico Humano (HLA-B27) y a otros antígenos de
reacción cruzada especialmente  el B40.

Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193


http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/198/pagina/1/espondiloartropatias_seronegativas.html
CLASIFICACION DE LAS ARTROPATIAS SERONEGATIVAS

• ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.
• ARTRITIS REACTIVA.
• ARTRITIS PSORIASICA.
• ESPONDILITIS ENTEROPATICA.
• ESPONDILOARTRITIS JUVENIL.
• ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADA.

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ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.

La espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo de las EASN; se asocia al HLA B27


y a sus antígenos de reacción cruzada, la intensidad de dicha asociación varía 
según el grupo étnico estudiado. Se caracteriza por la tendencia a originar anquilosis
y sacroilitis la cual constituye el hallazgo característico y diagnóstico de la entidad.

Epidemiología:
Estrecha relación con el antígeno HLA-b27.
Relación hombre-mujer 3:1.
De comienzo juvenil a finales de la adolescencia hasta la edad adulta 60 años.

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ANATOMIA PATOLOGICA:

ENTESITIS.
SINOVITIS.

INFILTRACIÓN DE LINFOCITOS Y MACROFAGOS

NEOFORMACION CARTILAGINOSA Y OSEA

OBLITERACION COMPLETA DE LA ARTICULACION.

PATOGENIA:

CD4+ CD8+ TNF-α

Asociación de bacterias intestinales.


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MANIFESTACIONES CLINICAS:
Síntomas inespecíficos como fatiga, anorexia, fiebre, perdida de peso y sudores nocturnos.

Afecta al esqueleto axial.

Articulaciones esternocondrales, crestas iliacas, trocanter mayor, tuberosidades isquiáticas,


espinas tibiales y talones.
Afectación de la columna cervical, dorsal, lumbosacra y de rodillas (posición de esquiador)

Dolor sordo de comienzo insidioso en glúteos y región lumbar baja.


Dolor constante, prolongado y bilateral con exacerbaciones nocturnas.
Dolor torácico, dolor a la flexión y extensión de la columna.

Prueba de Schober.
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MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES:

• Uveitis anterior (30%): dolor, fotofobia y lagrimeo.

• Inflamación de colon o íleon 60%. De 5% al 10% de los casos aparece enfermedad

Inflamatoria intestinal.

• Poco porcentaje presenta insuficiencia aórtica, insuficiencia cardiaca congestiva.

• Bloqueo de tercer grado solo o con insuficiencia aórtica.

• Lesiones pulmonares y disfunción cardiaca.

• Prostatitis.

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LABORATORIO:
• 90% de los casos HLA-B27.
• PCR, VSG.
• Anemia leve.
• Fosfatasa alcalina.
• Factor reumatoide y ANA negativos.

SIGNOS RADIOGRAFICOS:

Seudoensanchamiento.
Cuerpos vertebrales cuadrados.
Columna de bambú.
TAC y RMN actualmente son de mayor ayuda por la precocidad del diagnostico.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

CRITERIOS MODIFICADOS DE NEW YORK (1984)

1. ANTECEDENTES DE LUMBALGIA DE TIPO INFLAMATORIO.


2. LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS EN REGION LUMBAR EN LOS PLANOS SAGITAL Y FRONTAL.
3. LIMITACION DE LA EXPANSION TORACICA.
4. SACROILITIS RADIOGRAFICA DEFINITIVA.

EL DOLOR DE ESPALDA DE CARÁCTER INFLAMATORIO SE CARACTERIZA POR:

5. APARICION DEBAJO DE LOS CUARENTA AÑOS.


6. COMIENZO GRADUAL.
7. DURACION MAYOR DE TRES MESES ANTES DE ACUDIR AL MEDICO.
8. RIGIDEZ MATUTINA.
9. MEJOTIA CON EL EJERCICIO O LA ACTIVIDAD.

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CRITERIOS RADIOLOGICOS:

• Sacroileítis bilateral y simétrica.


• Rectificación de la columna lumbar.
• Aumento de la cifosis dorsal.
• Encuadramiento de los cuerpos vertebrales.
• Esclerosis y disminución del espacio articular
interapofisisario.
• Sindesmofitosis.
• Columna en "CAÑA DE BAMBU", en estadios avanzados.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Deben descartarse otras alteraciones metabólicas, infecciosas u oncológicas.


Ocronosis articular.
Hiperostosis esqueletica difusa idiopatica. (Cera derretida).

TRATAMIENTO:

AINES: Indometacina, COX-2, mas programas de ejercicio para la columna vertebral.


Sulfasalazina 2-3 gr/dia y metotrexate 10 a 25 mg semanal.
Bisfosfonato pamidronato 60mg mensual intravenoso.
talidomida 200mg/dia.

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TRATAMIENTO:

Infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNF-α hibrido de humano o ratón)


5mg/Kg a las 2 semanas, luego a las 6 semanas, luego en intervalos de 8 semanas

Etanercept (proteína soluble p75 de la fusión entre receptor TNFα-IgG)


25mg inyección subcutanea 2 veces por semana.

Reacciones adversas:
1. Infecciones graves como TBC diseminada.
2. Pancitopenia.
3. Trastornos desmielinizantes.
4. Exacerbación de insuficiencia cardiaca congestiva.
5. Autoanticuerpos y LES generalizado.
6. Reacciones cutáneas de hipersensibilidad en el sitio de administración.

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ARTRITIS REACTIVA:

La AR es una oligoartritis, en miembros inferiores, estéril, que se presenta luego de un


proceso infeccioso a distancia, siendo el  síndrome de Reiter (SR) el ejemplo más notorio
de este tipo de enfermedad articular inflamatoria.

Tradicionalmente se ha descrito el SR como una triada constituida por uretritis,


conjuntivitis y artritis, pero no todos los pacientes tenían los tres rasgos descritos,
denominándose entonces SR incompleto; en vista de la confusión presentada, el
Colegio Americano de Reumatología en 1.981 definió SR como una “oligoartritis
asimétrica de miembros inferiores, cuya duración era de un mes o más, acompañada
de una de las siguientes características: Uretritis o cervicitis, disentería, balanitis,
queratodermia, conjuntivitis, uveitis y úlceras orales.”

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Etiología.
En general se presenta una infección genitourinaria, gastrointestinal o respiratoria,
dependiendo del agente causal.

En los países nórdicos, el origen más común es intestinal, implicándose a la Yersinia


enterocolítica serotipos 0 : 3, 0 :8, 0 :9 y con menor frecuencia la Yersinia pseudotuberculosis, 
la Salmonella typhimurium, la Salmonella enteriditis, la Salmonella paratyhi, la Salmonella
heidelberg, la Shigella flexneri serotipos2a, 1b, el Campylobacter jejuni y el Campylobacter
fetus.

En Estados Unidos y en nuestro medio es más frecuente la etiología post-venérea, siendo


el principal agente la Chlamydia thrachomatis, luego el Micoplasma y el  Ureaplasma
urealitycum y la Chlamydia psittaci.
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EPIDEMIOLOGIA:

Entre 18 y 40 años de edad.


Relación hombre mujer 1:1 posterior a infecciones intestinales, mas en hombres posterior
a infecciones venéreas.

PATOLOGIA:

Entesitis, mayor infiltración de macrófagos, inflamación de colon e íleon,


queratodermia muy parecida a la psoriasis.
Fuerte asociación con HLA-B27.

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MANIFESTACIONES CLINICAS:

Fatiga, malestar, fiebre y perdida de peso. Síntomas musculo-esqueléticos agudos.


Artritis asimetrica, y aditiva. Dolorosas, derrames articulares frecuentes.

Articulaciones mas afectadas: rodilla, tobillo, sacroilíaca y en menor frecuencia


interfalángica, metatarsofalángicas, metacarpofalángicas, hombro, codo, muñeca.
Tendinitis, fascitis, dactilitis (dedos en salchicha)

Uretritis intensa o asintomática, prostatitis, cervicitis, salpingitis.


Conjuntivitis asintomática transitoria, ceguera si es muy grave.

Ulceras en boca superficiales transitorias, asintomáticas.


Queratodermia blenorragica.
Balinitis circinada.

Trastornos de conducción cardiaca, insuficiencia aórtica, infiltrados pleuropulmonares.

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LABORATORIO:
V.S.G.
ANEMIA LEVE.
REACTIVOS DE FASE AGUDA.
LIQUIDO SINOVIAL: INFLAMATORIO INESPECIFICO. 50%-85% POSEEN HLA-B27.
ANTICUERPOS CONTRA Yersinia, Salmonella, Chlamydia.

SIGNOS RADIOGRAFICOS:

Aumento de partes blandas.


Osteoporosis yuxtaarticular.
Estrechamiento del espacio articular.
Quistes subcondrales.
Erosiones marginales.
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DIAGNOSTICO:

Interrogatorio, examen físico , cultivo y serología de liquido sinovial, HIV, realizar


diagnósticos diferenciales entre los que se encuentran:

ARTRITIS REUMATOIDEA.
FIEBRE REUMATICA.
ARTRITIS SEPTICA AGUDA (especialmente gonococica).
ARTROPATIA PSORIASICA.
SINOVITIS CRISTALICA.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

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TRATAMIENTO:

AINES: indometacina. 75 a 150 mg/dia.


Sulfasalazina 3 g/día.
Azatriopina 1 a 2mg/kg/día o metotrexate 7,5 a 15 mg semanal.
Infiltración con glucocorticoides.
Tratamiento antirretroviral en caso de HIV+.
Educación en enfermedades de trasmisión sexual.

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ARTRITIS PSORIÁSICA:

Es una enfermedad articular inflamatoria periférica y axial, erosiva, con especial


predilección por las articulaciones interfalángicas distales.
Esta afección es una artropatía inflamatoria, asociada a la psoriasis cutánea

EPIDEMIOLOGIA:

La psoriasis es una de las enfermedades más comunes de la piel con una prevalencia del
1 al 2% en caucásicos.
Afecta entre el 5 y el 7% de los pacientes con psoriasis
Puede llegar a un 40 a 45% cuando el compromiso cutáneo es extenso.
Se presenta casi por igual en ambos sexos, pero ante la presencia de compromiso axial
la prevalencia en hombres es mayor.
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MANIFESTACIONES CLINICAS:

60 a 70% la psoriasis precede la afectación articular.


15 a 20% aparecen juntos.
15 a 20% la artritis precede a la psoriasis.
Entre la cuarta y quinta década de la vida, aunque puede empezar en la niñez .
30% manifiestan dactilitis, la entesitis y la tenosinovitis están presentes en la mayoría
de los casos, acortamiento digital por osteolísis, dolor rigidez de espalda y cuello.
Interfalángicas distales muy dolorosas, cambios ungueales: punteadas, rugosidades
horizontales, onicolísis, coloración amarillenta e hiperqueratosis.

Lesiones oculares, conjuntivitis, uveitis bilateral crónica y posterior.


Insuficiencia aórtica.

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LABORATORIO:

V.S.G.
P.C.R.
ACIDO URICO
HLA-B27.

SIGNOS RADIOGRAFICOS:

EROSIONES MARGINALES EN LA IFD “LAPIZ EN LA TAZA”


ANQUILOSIS Y OSTEOLISIS DE PEQUEÑAS ARTICULACIONES
SACROILEITIS ASIMETRICA
LESIONES AGRESIVAS CERVICALES CON LUXACIONES ATLANTOAXIL.

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DIAGNOSTICO:

Clínica, diagnóstico desafiante.


Buscar signos de lesiones de piel en pliegues cutáneos, cuero cabelludo, uñas de manos
y pies. dactilitis
Antecedentes traumáticos. Fenómeno de Koebner.

TRATAMIENTO:

Etanercept, inflixmab.
Metotrexate 15-25 mg semanal.
Sulfasalazina 2-3 gr diario.
Sales de oro y antipalúdicos son controversiales

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ARTRITIS ENTEROPATICA:

Se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis Ulcerosa Crónica y Enfermedad


de Crohn. La prevalencia en las mujeres es igual que en los hombres, no existe asociación
estadística con el HLA-B27, la actividad puede ser paralela a la enfermedad intestinal o
bien puede precederla.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE 2%
LUMBALGIA INFLAMATORIA 9%
ENTESOPATIA 7%
ARTRITIS PERIFERICA 10%

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MANIFESTACIONES CLINICAS:

TIPO 1: menos de 5 articulaciones, crisis limitadas y coinciden con la enfermedad.


TIPO 2: mas de 5 articulaciones simétrica evolución crónica independiente de la enfermedad.

TIPO 1: rodillas, tobillos.


TIPO 2: rodillas, tobillos, extremidad superior.

Dactilitis y entesopatía son raras.


20% padecen artralgias o fibromialgias.

Uveitís, dedos hipocraticos, eritema nodoso.

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LABORATORIO Y DIAGNOSTICO:
V.S.G
P.C.R.
Liquido sinovial inflamatorio inespecífico
HLA-B27.
Tumefacción de partes blandas.
Osteopenia yuxtaarticular.
Periostitis.
Erosiones y anquilosis (menos frecuentes).

TRATAMIENTO:
INFLIXIMAB Y ETANERCEPT.
AINES.
GLUCOCORTICOIDES.
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ESPONDILITIS INDIFERENCIADA Y JUVENIL.

Comienza entre los 7 y 16 años de edad.


Termina siendo una espondiloartrosis seronegativa a medida que transcurre el tiempo.
El tratamiento es el infliximab.

Presentan muchas caracterisiticas de una u otra espondiloartrosis pero sin tener criterios
Para clasificar correctamente dentro de ellas.

Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195


Gracias…

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