EXPLORACIÓN FÍSICA

El examen físico del paciente reumatológico no sólo debe dirigirse a la exploración de las articulaciones, sino que debe ser un examen
integral que revise desde los signos vitales, habitus exterior, marcha, piel, ganglios linfáticos, oídos, nariz y cavidad oral; exploración oftalmológica,
aparato cardiovascular, abdomen y sistema nervioso central; ya que la mayoría de las enfermedades reumáticas cursan con manifestaciones
extraarticulares que el estudiante o el médico poco experimentado pueden pasar por alto si no están familiarizados con ellas y si no realizan un
examen completo.

Las articulaciones son el sitio principal de afección de las enfermedades reumáticas, por lo que es indispensable el correcto examen
articular. Para realizarlo adecuadamente, el médico debe conocer bien la anatomía de cada una de las articulaciones, así como el patrón de afección
que siguen algunas enfermedades reumáticas.

Se recomienda utilizar un método sistemático para facilitar la exploración articular y no cometer omisiones. Muchos reumatólogos
comienzan con las articulaciones de las extremidades superiores, continúan con las temporomandibulares y del tronco para terminar con las de la
extremidad inferior, aunque cada explorador debe establecer su propio método. Es necesario llevar un registro de los hallazgos clínicos en cada
visita del paciente, ya que esto nos ayuda a valorar la evolución de la enfermedad. Un método práctico es el uso del diagrama del esqueleto humano,
marcando las articulaciones afectadas.

El examen articular comprende la valoración del esqueleto axial y de las articulaciones periféricas.
Son articulaciones axiales el manubrio esternal, las sacroilíacas, las costocondrales y costovertebrales y los segmentos cervical, dorsal y
lumbar de la columna. Hay que buscar la amplitud de los movimientos en extensión, flexión anterior y lateral y la rotación en el segmento cervical, el
movimiento del tórax entre la inspiración máxima y la espiración, y anotar datos de deformidades, así como buscar dolor al movimiento y a la presión.

Las articulaciones periféricas, casi todas diartrodiales, incluyen temporomaxilares, hombros, esternoclaviculares y acromioclaviculares,
codos, muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales, las del pulgar y en miembros inferiores la cadera , rodilla , tobillo,
subastragalina, metatarsianas, metatarsofalángicas y las de los ortejos. Una vez más se busca dolor al movimiento y a la palpación, tumefacción y
presencia de derrame sinovial, crecimiento de las estructuras óseas (osteofitos) y bursas paraarticulares insistiendo en los signos de inflamación:
rubor, calor, dolor y aumento de volumen. Se busca además crepitación, estabilidad y deformidad y se explora cada arco de movimiento. Es muy
importante añadir al examen la investigación de la fuerza y estado de cada grupo muscular regional y el examen de nervios periféricos

Al explorar una articulación se estudian los siguientes signos:

*Aumento de volumen articular
*Rango de movimiento
*Presencia de nódulos
*Crepitación articular
*Sinovitis
*Deformidades o desviaciones

* Aumento de Volumen Articular.- Puede ser inflamatorio o no inflamatorio. Cuando es flogótico o inflamatorio puede ser eritematoso (sepsis o
gota), o no eritematoso como en la espondilitis, AR, LES, etc.
Cuando no es inflamatorio puede tratarse de una OA degenerativa, sobre todo si ocurre principalmente en rodillas, es crónico y se acompaña de
crepitación. Es importante recordarles que en la Osteoartrosis el líquido sinovial suele ser muy escaso o en ocasiones no existe. Y lo que domina el
cuadro es la crepitación ósea al movimiento y el dolor. Cuando hay una Pseudogota acompañando a una Osteoartrosis s puede haber gran derrame
articula y y signos de inflamación.

* Rango de Movimiento.- Es necesario revisar todas las diartrodias, ya que el rango de movimiento disminuye en enfermedades reumáticas, también
las rotaciones están limitadas. En la contractura en flexión está disminuido el rango de movimiento. Este mismo está aumentado en el síndrome de
hipermovilidad articular benigna, que se presenta en el 5% de la población general, estos pacientes consultan por artralgias. El síndrome predispone a
osteoartrosis degenerativa temprana, cuando los pacientes sufren traumatismos en sus articulaciones, también presentan crepitación benigna.

* Presencia de Nódulos.- Son pequeñas eminencias en la superficie de la piel, los cuales pueden ser:
-De tejidos blandos, que habitualmente se encuentran en el tejido celular subcutáneo, pueden ser reumatoideos (es la manifestación articular más
frecuente de la AR), se deben a vasculitis, generalmente se presentan en las superficies óseas. También pueden ser tofos, los cuales se presentan
en la gota, principalmente en las superficies extensoras (como los codos), se deben al depósito de cristales de monourato de sodio generalmente en
pacientes mal tratados, estos nódulos no son muy duros, y al drenarse dejan salir una sustancia semejante a pasta de dientes que al microscopio
óptico muestra múltiples cristales.
-Nódulos óseos, éstos se pueden presentar en las articulaciones interfalángicas distales nódulos de Heberden, o en las interfalángicas proximales,
nódulos de Bouchard presentándose ambos en la Osteoartrosis, dolorosos pero en ocasiones sin dolor a pesar de su volumen.

*Crepitación articular.-Se describe como un sonido semejante al que se produce al frotar los cabellos entre los dedos; la crepitación articular puede
ser gruesa, la cual puede se audible a distancia y se percibe a la palpación. La crepitación fina se produce por afección del cartílago articular, la
crepitación gruesa es mas inespecífica, en ocasiones es audible a cierta distancia.
Ejemplos de crepitación fina la podemos observar en caso de pacientes que se quejan de dolor en cara anterior de rodillas al subir escaleras y a la
exploración encontramos esta crepitación fina y dolorosa en la rótula lo que nos hace pensar en condromalacia patelar. En ocasiones crepitación fina y
gruesa se observan como dato clínico de Osteoartrosis.
Los “tronidos” o “ chasquidos” que refieren algunos pacientes son inespecíficos y pueden significar patología o ser simplemente variante normal.
*Sinovitis.- Ésta es una inflamación de la membrana sinovial. Puede ser activa, en la que se presentan todos lo datos clínicos de flogosis, como
dolor, aumento de la temperatura, y aumento de volumen en la membrana sinovial. Puede ser residual, en la que se presenta solamente
engrosamiento de la membrana, sin datos clínicos de inflamación en ese momento, ni aumento de la temperatura (se engrosó antes y así se quedó).

*Deformidades y desviaciones.-Éstas son fáciles de identificar a la inspección general. En la AR, se presenta la deformidad en cuello de cisne en
la que están afectadas las IFD, en flexión; las IFP, en hiperextensión; a nivel de las MCF notamos pérdida de crestas y valles (por subluxación de los
metacarpianos); También en la AR se presenta la desviación en “Z” del pulgar; en la deformidad en Butonniere, hay hiperextensión de las IFD y flexión
de las IFP. La desviación de la muñeca en sentido cubital es otra característica de la AR avanzada.

MANO
 Al inspeccionar la mano, se pueden advertir aumento de volumen, deformaciones como la deformidad en cuello de cisne, deformidad en
Bouttonniere, desviación en “Z” del pulgar, los cuales se presentan en la AR; dedos en salchicha, que es una inflamación difusa de los dedos por
tenosinovitis con artritis, observado en la artritis psoriásica. El signo del telescopio puede presentarse en pacientes con Psoriasis Mutilans, consiste
en una destrucción del soporte óseo de los dedos de las manos con retracción de las estructuras blandas.
Es necesario revisar la coloración y forma de las uñas, así como la presencia de alteraciones en piel como petequias o datos de fenómeno
de Raynaud. Las articulaciones se exploran en busca de dolor, engrosamiento, flogosis. Las articulaciones IFP y las IFD se exploran palpando
gentilmente las caras medial y lateral utilizando el índice y pulgar de la mano izquierda del examinador, al mismo tiempo que comprime en sentido
anteroposterior con el pulgar e índice de la mano derecha.

Las articulaciones metacarpofalángicas se exploran con los pulgares del examinador palpando la cara dorsal de la cara dorsal de la
articulación , mientras los dedos índices palpan la cara palmar de la cabeza de los metacarpianos.

Las articulaciones de la muñeca se exploran palpando con los dos pulgares el surco en la cara dorsal de la muñeca, tratando de identificar
engrosamientos de la membrana sinovial.

Hay que identificar la presencia de gangliones, así como de nódulos de Bouchard presentes en las articulaciones IFP en AR; o nódulos de
Heberden, en IFD presentes en OA. También hay que identificar la presencia de tofos (que son más blandos que los nódulos óseos) y se presentan
en la gota.

Maniobras específicas

1.-Maniobra de Phalen: Consiste en colocar las manos en hiperflexión, dorso con dorso durante un minuto; si se presentan alteraciones sensitivas en
la zona inervada por el nervio mediano, la prueba es positiva como en el síndrome del túnel carpiano.

2.- Prueba del Tinel: Se percute la cara anterior de la muñeca con un dedo o con un martillo de reflejos, siendo positiva si se reproduce dolor y
parestesias en regiones proximales o distales al sitio de la compresión . También se presenta en el síndrome del túnel carpiano.

3.-Maniobra de Finkelstein: Se pide al paciente que empuñe o abrace su pulgar con el resto de los dedos de la misma mano, y que desvíe la
articulación de la muñeca hacia el lado cubital. Será positiva si hay dolor intenso en la apófisis estiloides del radio causada por el estiramiento de los
tendones del pulgar al pasar por la vaina tendinosa positiva en la tenosinovitis de Quervain.

CODO
Para examinar la articulación del codo, el pulgar del examinador se coloca en la fosita paraolecraneana lateral, y el índice y dedo medio en la
fosita paraolecraneana medial.

El codo del paciente debe estar relajado y con movimientos pasivos se revisan extensión, flexión y rotación. Se debe buscar crepitación y
limitación de los movimientos. Es más fácil detectar sinovitis cuando el codo se haya en hiperextensión, aunque es común que la sinovitis se
acompañe de limitación del movimiento de extensión.

También debe buscarse bursitis olecraneana que se presenta después de traumatismos crónicos y en enfermedades reumáticas como AR
y gota.

Los epicóndilos humerales son sitios comunes de codo de tenista (epicondilitis externa) y codo de golfista (epicondilitis interna).

HOMBRO
El hombro es la articulación más compleja del cuerpo, por lo que es necesario conocer su anatomía para reconocer la estructura afectada
en las distintas patologías.

El hombro consta de varias articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular y escapulotorácica, son importantes tanto en forma individual
como en conjunto, por lo que el deterioro de cualquiera influye en la totalidad del complejo articular. La cabeza humeral descansa en la fosa
glenoidea, pequeña y plana, que permite amplios rangos de movimiento. La estabilidad de esta articulación no depende tanto de la unión de los
huesos, sino de la cápsula articular, músculos que la rodean y tendones. El manguito de los rotadores es un conjunto de músculos y tendones
(supraespinoso, infraespinoso, redondo menor) que colectivamente ayudan en la abducción y rotación del húmero. Algunos otros músculos que
están involucrados en la estabilidad y movimiento del hombro son el deltoides, pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho.
El hombro debe ser inspeccionado buscando eritema o inflamación y deformidad, ésta última presente en la lesión del nervio circunflejo en
la que se presenta atrofia del deltoides, observándose las eminencias óseas perdiéndose la forma redondeada del hombro (hombro en charratera) o
en caso de luxación de la cabeza humeral. El signo de Popeye se observa en caso de ruptura del tendón bicipital.
La palpación debe realizarse para determinar puntos dolorosos en músculos, tendones o inserciones tendinosas. Cuando se despierta
dolor intenso con pequeños movimientos pasivos es sugestivo de sinovitis aguda, luxación o fractura.
El síndrome del hombro doloroso es uno de los problemas más frecuentes en la práctica diaria, ocupa el cuarto lugar como motivo de
consulta. Tiene causas intrínsecas como tendinitis bicipital, del manguito de los rotadores, bursitis subdeltoidea, ruptura del manguito de los rotadores
y capsulitis adhesiva (hombro congelado) y causas extrínsecas como artropatías y neuropatías entre otras.
Algunas maniobras que es importante realizar al explorar el hombro son: la maniobra de Yergason, que consiste en hacer supinación del
antebrazo contra resistencia, si esto despierta dolor la maniobra es positiva, como en la tendinitis bicipital. El signo del surco, aparece en caso de
inestabilidad articular o hiperlaxitud ligamentosa y se observa entre la cabeza humeral y el acromion al hacer tracción del húmero hacia abajo con el
brazo relajado.

PIE Y TOBILLO
La inspección del pie debe realizarse buscando datos de inflamación o deformidad. Una deformidad frecuente es el hallux valgus, que
consiste en desviación del primer ortejo hacia la línea media del pie y es causa frecuente de dolor del antepié. También deben advertirse la
presencia de nódulos como callos, que indican puntos de presión entre el pie y calzado inadecuado y diferenciarse de otro tipo de nódulos como
verrugas vulgares o tofos, estos últimos frecuentes en el primer ortejo en la gota tofácea crónica.
Se revisan los rangos de movimiento pidiendo al paciente que realice flexión plantar, dorsiflexión, inversión y eversión. Para estudiar la
flexión plantar y la dorsiflexión se le puede pedir al paciente que camine de puntas y luego con los talones. La revisión de la articulación
subastragalina se efectúa tomando el talón y realizando movimientos de inversión y eversión.
 La palpación del pie debe incluir las articulaciones interfalángicas, metatarsofalángicas y articulaciones del tarso, buscando datos de
sinovitis y puntos dolorosos por inflamación articular o de los tejidos adyacentes. Una maniobra sencilla para detectar sinovitis de las MTF es tomar la
parte distal del pie por detrás de los dedos apretando la cabeza de los metatarsianos, lo que producirá dolor intenso. El dolor difuso del área del
calcáneo es dato temprano de AR o de síndrome de Reiter.

RODILLA
El examen de la rodilla siempre debe incluir una revisión del paciente de pie, para observar las deformidades que solo aparecen por el peso
del cuerpo; y con el paciente en decúbito para realizar las diferentes maniobras clínicas.
La inspección inicial debe de detectar desde deformidades como el genu varo (desviación de la rodilla hacia el lado externo) el genu valgo
(desviación de la rodilla hacia el lado interno) genu recurvatum (hiperextensión de la rodilla) así como también asimetrías debidas a atrofia muscular o
a contracturas. Es importante examinar la cara posterior de la rodilla, en la que se pueden observar datos de inflamación articular debidos a un
quiste de Baker, por ejemplo.
Para explorar adecuadamente la rodilla, el paciente debe estar en decúbito supino, con la rodilla totalmente relajada, en extensión completa
(aquí es importante detectar la presencia de contracturas en flexión). La palpación debe comenzar en el muslo, aproximadamente 10 cm por arriba de
la rodilla, examinando los tejidos en sentido distal. Se deben buscar aumento de volumen y aumento de la temperatura, engrosamiento, nódulos e
hipersensibilidad.
Para detectar derrame sinovial, el examinador debe comprimir el lado medial de la rodilla tratando de desplazar el líquido hacia la cara
externa de la rodilla y al dejar de comprimir, el líquido volverá a distribuirse a través de la articulación; éste es el signo de la oleada o de la onda y
debe realizarse tanto del lado medial como del lateral.
En caso de gran derrame sinovial se presenta el signo de la tecla o del choque rotuliano, en el cual la rótula, al ser comprimida contra el
fémur por el dedo del explorador provoca resistencia (como un rebote).
Es importante palpar los bordes de la articulación tibiofemoral en busca de dolor y osteofitos (o exostosis de los bordes óseos). Esta
maniobra se facilita con el paciente en posición supina, la cadera en flexión a 45º, la rodilla en flexión a 90º y el pie descansando sobre la mesa de
exploración. El dolor en los bordes de la articulación puede presentarse en patologías del cartílago, involucro de los meniscos o ligamentos.
La bursitis a diferencia de la sinovitis presenta dolor e inflamación localizadas.
La palpación de la rótula se realiza mejor con la rodilla extendida y relajada, se debe comprimir hasta que haga contacto con el fémur,
realizando movimientos en sentido lateral y medial (se mueve la rótula como si fuera un carpintero) maniobra del cepillado; si durante la maniobra se
produce dolor y crepitación es sugestivo de osteoartritis o condromalacia patelar. Cuando sólo hay crepitación no indica necesariamente patología,
ya que es frecuente en algunas rodillas normales.
Para revisar la estabilidad de la rodilla, se utilizan pruebas que detectan inestabilidad ligamentaria, como son el valgo y varo en stress o
prueba del bostezo, la prueba del cajón, que explora los ligamentos cruzados de la rodilla
Valgo en stress: para realizar esta prueba la rodilla debe estar en extensión, el explorador coloca una mano en la porción distal del fémur y la otra
mano nivel del tobillo realizando abducción de la pierna. Si se observa un surco en la unión tibiofemoral, es indicativo de lesión en el ligamento lateral
interno.
Varo en stress: Con el paciente y el explorador en la misma posición se realiza aducción de la pierna. El surco en la unión tibiofemoral, indica lesión
del ligamento lateral externo.
Prueba del cajón: Se realiza con la cadera en flexión a 45º y la rodilla a 90º, para estabilizar la rodilla el explorador se puede sentar sobre el pie del
paciente o puede fijarla entre el tórax y la axila, luego se toma la pierna del paciente por debajo de la rodilla con ambas manos jalando hacia adelante
(prueba del cajón anterior para ligamento cruzado anterior); o empujando hacia atrás (prueba del cajón posterior, para el ligamento cruzado posterior).
Prueba de McMurray: valora la integridad de los meniscos, en esta prueba se coloca al paciente con la rodilla en extensión, el examinador coloca una
mano sobre la rodilla con los dedos alrededor de la línea articular, con la otra mano en el tobillo, realiza un movimiento de flexión, rotación externa 15º
y extensión, lo que provocará un chasquido en la rodilla sugestivo de lesión del menisco interno. La misma prueba pero con rotación interna a 30º
sugiere lesión del menisco interno.

ARTICULACION DE LA CADERA
El examen físico de la cadera comienza con la inspección del paciente en reposo y durante la marcha. El paciente debe estar de pie frente
al examinador con las espinas ilíacas anteriores visibles revisando que no haya desviaciones, lo que se puede asociar a discrepancia en la longitud de
las extremidades, escoliosis estructural o contracturas de la cadera.
La marcha más común en enfermedades de la cadera es la marcha antálgica, en la que el paciente acorta el tiempo durante el cual el lado
afectado sostiene el peso del cuerpo. Por otro lado, los pacientes con enfermedad crónica de la cadera pueden presentar marcha de Trendelenburg,
caracterizada por la caída de la pelvis del lado sano por abajo de la altura normal, cuando la pelvis afectada soporta peso.
La palpación de la cadera debe realizarse en busca de datos de inflamación. La bursitis iliopectínea se manifiesta con dolor al palpar la
parte anterior de la articulación de la cadera inmediatamente por debajo del ligamento inguinal y lateralmente al pulso femoral. El dolor localizado sobre
el trocánter mayor sugiere bursitis trocantérica, que es una de las causas más comunes de dolor de la cadera.
La maniobra de Patrick nos sirve para detectar inflamación de la articulación coxofemoral. Se realiza con el paciente en decúbito supino, se
flexiona la rodilla y se hace un movimiento de abducción forzada de la articulación coxofemoral, (se forma la figura de un “cuatro” con las extremidades
inferiores). Si hay dolor, la prueba es positiva.
Los rangos de movimiento son parte importante de la exploración física de la cadera ya que pueden estar afectados en algunas
enfermedades reumáticas. La flexión de la cadera es evaluada con el paciente en decúbito supino y la rodilla flexionada, siendo el rango normal de
flexión de 90 a 120º. Para examinar la rotación de la cadera se flexionan la rodilla y la cadera, ambas a 90º, se coloca una mano del explorador sobre
la rodilla y la otra sobre el talón. La rotación interna se valora realizando un movimiento de rotación externa del pie (normal de 30 a 40º) y la rotación
externa de la cadera realizando rotación medial del pie (normal de 40 a 60º). La limitación de la rotación interna es uno de los hallazgos más
tempranos de artritis en la cadera. También deben ser valorados los movimientos de extensión, abducción y aducción. Es importante saber que hay
variantes individuales de los rangos de movimiento, sin embargo siempre deben ser examinados tanto el lado afectado como el que no lo está.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Es poco común encontrar esta articulación inflamada, cuando está afectada generalmente el paciente se queja de dolor al comer por :
limitación en la apertura de la boca debida a dolor.
Al inspeccionar esta articulación es difícil detectar inflamaciones leves a menos de que se encuentren de manera asimétrica. Se palpa
colocando un dedo por delante del conducto auditivo externo, pidiendo al paciente que abra y cierre la boca y que mueva la mandíbula hacia los
lados, buscando datos de inflamación y dolor a la palpación. En algunos pacientes es posible escuchar y palpar crepitación, incluso en pacientes con
artritis que no es severa. La apertura bucal se puede medir pidiendo al paciente que abra la boca al máximo y se toma la distancia entre los
incisivos superiores e inferiores, siendo lo normal de 3 a 6 cm.
De las formas de artritis que más frecuentemente afectan esta articulación está la AR, OAD, Espondilitis, la ARJ que produce disminución
del crecimiento óseo, provocando micrognatia
Con mucho la causa más frecuente de dolor en la articulación temporomaxilar es secundaria a mala oclusión dental.

ARTICULACIONES ESTERNOCLAVICULAR, MANUBRIOESTERNAL, ESTERNOCOSTAL Y COSTOCONDRALES

 Debido a que estas articulaciones se encuentran parcialmente bajo la piel, es fácil detectar a la inspección y palpación cualquier grado de
sinovitis.
El involucro de la articulación esternoclavicular es frecuente en la espondilitis anquilosante, AR, OA, pero generalmente el médico las pasa
por alto. Clínicamente se presenta con aumento de volumen, dolor a la palpación. Cuando está afectada en forma individual usualmente se debe a
artritis séptica por gram (-) o estafilococos, especialmente en drogadictos.
El dolor de las articulaciones manubrioesternales y en las esternocostales es mucho más frecuente que la inflamación en sí En pacientes
ancianos sin enfermedades reumáticas es frecuente encontrar dolor en estas articulaciones o en los cartílagos costales (costocondritis).
La costocondritis que afecta las articulaciones costocondrales cuarta y quinta, se conoce como Síndrome de Tietze, generalmente afecta a
mujeres en la 4a y 5a década de la vida, presentan dolor torácico agudo (aparenta angina o infarto) pero a la palpación de los cartílagos costales
presentan mucho dolor.
Algunos pacientes con espondilitis ven disminuida la expansión torácica, para medir ésta se utiliza la siguiente prueba:
Prueba de expansión torácica: A nivel del 4° espacio intercostal en hombres y por debajo de las mamas en mujeres se mide el diámetro torácico en
máxima inspiración y en máxima espiración. Cuando existe una diferencia menor de 2.5cm, la prueba indica que hay una limitación importante. Los
valores normales dependen de la edad y sexo del paciente

COLUMNA VERTEBRAL
La exploración física de la columna vertebral comienza desde la inspección, revisando la alineación de la columna y sus curvaturas
normales (lordosis cervical, sifosis torácica y lordosis lumbar. Algunas deformidades que se pueden encontrar a nivel del cuello, son la ausencia de
lordosis cervical, acortamiento del cuello por malformación congénita y desviación lateral por espasmo muscular. En la columna torácica puede
observarse aumento de la sifosis, deformidad en lordosis y escoliosis. En la columna lumbar también puede existir alteración en su curvatura.
Se deben de revisar los rangos de movimiento de cada porción de la columna, ya que hay enfermedades como la espondilitis que cursan
con dolor o limitación del movimiento. Para explorar cuello se le pide al paciente que realice los siguientes movimientos: flexión uniendo su barbilla al
esternón, extensión completa, movimientos laterales y rotación completa.

Existen diversas pruebas que nos ayudan a valorar si existe o no limitación de la columna.
Prueba de Schober: Con el paciente erecto se coloca una línea horizontal sobre la piel a nivel de las apófisis espinosas L5, a nivel de lo “hoyuelos de
Venus” que corresponden a las espinas ilíacas posterosuperiores; se traza otra línea paralela 10 cm más arriba de ésta; después se le pide al
paciente que se flexione hacia adelante y se vuelve a medir la distancia entre estas dos líneas, si la distancia entre las dos marcas es menor de 15
cm la prueba nos indica que existe limitación lumbar.

Prueba de Fletcher (occipucio-pared): Esta prueba evalúa la movilidad cervical; en ella se coloca el paciente erecto de espaldas a la pared y con la
mirada al frente trata de colocar su occipucio (no el vértex craneal) a la pared. Si el paciente no puede realizarlo se considera que la prueba es
positiva y hay que especificar en cm la distancia entre el occipucio y la pared.

Prueba dedos-suelo. Esta prueba evalúa la movilidad del paciente, se le pide que sin doblar las rodillas flexione su tronco hasta que los dedos de sus
manos toquen el suelo o acerquen a él. Esta medida es muy variable de un paciente a otro y nos sirve más para evaluar la evolución de un mismo
paciente. En esta prueba se evalúa un poco más la movilidad de las articulaciones coxofemorales que la de la región lumbar-

TENDER POINTS
• Se observan en los pacientes con fibromialgia, en los cuales el examen físico es normal a excepción de puntos de dolor a la palpación en ciertas
regiones musculares. La palpación debe ser hecha con el pulpejo del pulgar ejerciendo una presión que haga palidecer el lecho ungueal, esto
corresponde aproximadamente a 4 kg. Existen varios puntos testigo, como por ejemplo la uña del pulgar, la cara anterior del tercio medio del
antebrazo y la frente; en donde ejercemos una presión similar y no debe existir dolor.

Lista de tender-points
El dolor a la palpación debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos (9 pares), para hacer el diagnóstico de fibromialgia.
1.- Occipucio: En la inserción de los músculos al occipucio.
2.- Cervicales: Porción anterior de los espacios intertransversos de C5-C7.
3.- Trapecios: En el borde superior de los músculos trapecios en su tercio medio.
4.- Supraespinosos: En el origen de los músculos supraespinosos en la escápula.
5.- Segundas uniones esternocostales.
6.- Epicóndilos laterales: 2cm distal al epicóndilo.
7.- Glúteos: cuadrantes superoexternos de glúteos.
8.- Trocánteres mayores: posterior a la eminencia trocantérica.
9.- Rodillas: En la cara interna de rodillas, a nivel de la bursa anserina.

El examen físico general en el paciente reumático debe incluir, además del examen articular, la exploración detallada de piel y anexos,
mucosas, tórax y abdomen, así como la búsqueda de ganglios linfáticos inflamados en cualquier parte del cuerpo.

Piel y anexos
Algunas de las lesiones que se deben de buscar intencionadamente son: exantema en alas de mariposa, lesiones cutáneas en áreas
expuestas al sol (fotosensibilidad), lesiones eritematosas discoides y áreas alopécicas en cuero cabelludo, todas características de Lupus
Eritematoso. Petequias, púrpura palpable, livedo reticularis y úlceras son datos de algunas vasculitis. El eritema en heliotropo y lesiones eritematosas
en nudillos (Signo de Gottron) son características de dermatomiositis. Esclerodactilia y cicatrices digitales umbilicadas son datos de esclerosis
sistémica. El eritema marginado es una erupción eritematosa rosada con bordes resaltados que se localiza principalmente en tórax y es una de las
manifestaciones de la fiebre reumática. El fenómeno de Raynaud es un vasoespasmo paroxístico precipitado por la exposición al frío o al estrés
emocional, que se manifiesta por palidez, cianosis y rubor de los dedos. Se presenta en muchas de las enfermedades reumáticas.

Mucosas
Se deben buscar ulceras orales, frecuentes en lupus eritematoso y enfermedad de Behcet, así como sequedad de mucosa oral y
xeroftalmía, características importantes en Síndrome de Sjögren.
Tórax y abdomen
La serositis (pericarditis o pleuritis) manifestada con frote pericardico o pleural es un dato encontrado en algunas enfermedades reumáticas
como LES y fiebre reumática. También se deben buscar la presencia de hepato y esplenomegalia, ya que también forman parte de algunas
enfermedades reumáticas ( por ejemplo Síndrome de Felty que se caracteriza por artritis, leucopenia y esplenomegalia).