MAJELIS SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

SMK MEDIA INFORMATIKA

BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

Nomor : /1/SPM/PSG-STR/ /2010 Jakarta, 19 Januari 2010

Lampiran : 4 (empat) berkas
Perihal : Permohonan Pendidikan Sistem Ganda (PSG) /
Praktek Kerja Industri (Prakerin)

Kepada Yth,
Pimpinan
Nusantara Earth Observation (NEO Net) Gedung I lt.20
Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT)
Jl. MH. Thamrin No.8 Jakarta Pusat
10340

Dengan hormat,
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 39 Tahun 1992, tentang Peran Serta
Masyarakat dalam Pendidikan Nasional, menyebutkan bahwa bentuk dan peran serta
masyarakat adalah pemberian kesempatan untuk Praktek Kerja/Latihan Kerja.
Sehubungan dengan itu kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk memberi kesempatan kepada
Peserta Didik kami untuk melaksanakan Pendidikan Sistem Ganda (PSG)/Praktek Kerja
Industri (Prakerin) pada Instansi/Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin.
Pelaksanaan Program Kegiatan Pendidikan Sistem Ganda (PSG)/Praktek Kerja Industri
(Prakerin) minimal 2 bulan dan maksimal 3 bulan, terhitung mulai Februari s.d April 2009.
Adapun jumlah siswa yang diterima minimal 1 kelompok berjumlah minimal 2 hingga 8 siswa.
Besar harapan kami agar kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan Konfirmasi kepada pihak SMK
Media Informatika Jakarta dalam waktu dekat, dengan mengisi Surat Pernyataan Kesediaan
Instansi/Perusahaan.
Berikut kami lampirkan pula :
 Surat Rekomendasi Dikmenti,
 Profil Sekolah,
 Daftar Peserta Didik,
 Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Instansi/Perusahaan.

Demikianlah permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Prakerin Sekretaris Prakerin

Andya Pratama, S.Kom M.Pd Rachmat Budi S., S.Kom

NIG. 13.01.027 NIG. 13.01.028

Jl. Kostrad Raya No. 2, Petukangan Utara, Pesanggrahan, Jakarta 12260

Telp. 021-5865251 - http://www.smk-mediainformatika.sch.id
 MAJELIS SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

SMK MEDIA INFORMATIKA

BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

Lampiran : 3
Nomor : /1/SPM/PSG-STR/ /2010
Tanggal : 19 Januari 2009

Majelis Sekolah SMK Media Informatika Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa
nama-nama terlampir dibawah ini sebagai Peserta Kegiatan Pendidikan Sistem Ganda
(PSG)/Praktik Kerja Industri di Nusantara Earth Observation (NEO Net), Badan Pengkajian dan
Penerapan Teknologi (BPPT), Jl. MH. Thamrin No.8 Jakarta Pusat, 10340.

NO. NAMA L/P NIS ROMBEL No. Telp.

1. Arya P Nugroho L 0809.383       085711029425
2. Hafrizal Rosid L 0809.397       085693853825
                      
3.      
 
                      
4.      
 
                      
5.      
 
                      
6.      
 
                      
7.      
 
                      
8.      
 
9.
10.

Demikian Ketetapan ini diputuskan dengan segala macam bentuk Pertimbangan dari
Majelis Sekolah SMK Media Informatika Jakarta sebagai referensi di Instansi/Perusahaan
penyelenggara Pendidikan Sistem Ganda (PSG)/ Praktik Kerja Industri.

Mengetahui,
Ketua Prakerin Sekretaris Prakerin

Andya Pratama, S.Kom M.Pd Rachmat Budi S., S.Kom

NIG. 13.01.027 NIG. 13.01.028

Jl. Kostrad Raya No. 2, Petukangan Utara, Pesanggrahan, Jakarta 12260

Telp. 021-5865251 - http://www.smk-mediainformatika.sch.id
 MAJELIS SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

SMK MEDIA INFORMATIKA

BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………..…………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………..
Nama Instansi/Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Telpon / Faksimili : ……………………………………………………………………………………………………..

Sesuai dengan Surat Majelis Sekolah POKJA SMK MEDIA INFORMATIKA Jakarta, Nomor :
…………………………………………………………………………………, tertanggal : ………………………………………………………………,
dengan ini menyatakan bersedia menerima Peserta Didik SMK Media Informatika untuk melaksanakan
Program Sistem Ganda (PSG)/Praktek Kerja Industri (Prakerin) pada Instansi/Perusahaan Kami.

Jumlah Peserta Didik : …………………………………….. Siswa/i

Kompetensi Keahlian : Rekayasa Perangkat Lunak

N NAMA L/P NIS ROMBEL PENEMPATAN

O
1 Arya P Nugroho L 0809.383      
2 Hafizal Rosyid L 0809.397      
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9
10

Waktu pelaksanaan tanggal : ……………………..…………..………………….. s.d ……………………..…………..…………………..

Jakarta, …………………………………………………..

( ….….………………………………………………….. )

Keterangan :
Surat Pernyataan ini diisi oleh pihak Instansi/Perusahaan tempat PSG/Prakerin dan dibubuhi Stempel.

Jl. Kostrad Raya No. 2, Petukangan Utara, Pesanggrahan, Jakarta 12260

Telp. 021-5865251 - http://www.smk-mediainformatika.sch.id
 MAJELIS SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

SMK MEDIA INFORMATIKA

BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………..…………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………..
Nama Instansi/Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Telpon / Faksimili : ……………………………………………………………………………………………………..

Sesuai dengan Surat Majelis Sekolah POKJA SMK MEDIA INFORMATIKA Jakarta, Nomor :
…………………………………………………………………………………, tertanggal : ………………………………………………………………,
dengan ini menyatakan bersedia menerima Peserta Didik SMK Media Informatika untuk melaksanakan
Program Sistem Ganda (PSG)/Praktek Kerja Industri (Prakerin) pada Instansi/Perusahaan Kami.

Jumlah Peserta Didik : …………………………………….. Siswa/i

Kompetensi Keahlian : …………………………………………………..

N NAMA L/P NIS ROMBEL PENEMPATAN

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Waktu pelaksanaan tanggal : ……………………..…………..………………….. s.d ……………………..…………..…………………..

Jakarta, …………………………………………………..

( ….….………………………………………………….. )

Keterangan :
Surat Pernyataan ini dii0Psi oleh pihak Instansi/Perusahaan tempat PSG/Prakerin dan dibubuhi Stempel.

Jl. Kostrad Raya No. 2, Petukangan Utara, Pesanggrahan, Jakarta 12260

Telp. 021-5865251 - http://www.smk-mediainformatika.sch.id
MAJELIS SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

SMK MEDIA INFORMATIKA

BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

Jl. Kostrad Raya No. 2, Petukangan Utara, Pesanggrahan, Jakarta 12260

Telp. 021-5865251 - http://www.smk-mediainformatika.sch.id