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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la anemia
en el paciente geriátrico
S.M. Barros Cerviño, I. Pardo Planas, J.R. Martínez Calvo y F. Veiga Fernández
Servicio de Xeriatría. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
La anemia, definida por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) como niveles de hemoglobina (Hb) en sangre
inferiores a 13 g/dl en varones y a 12 g/dl en mujeres, es el
desorden hematológico más frecuente en el anciano. Es una
patología común entre los que viven en la comunidad, con
una prevalencia estimada del 9-18% en hombres y 8-13%
en mujeres, siendo mayor en los pacientes
institucionalizados u hospitalizados. En los mayores de 85
años esta prevalencia supera el 20%1-4.
La existencia de anemia puede interferir en el
funcionamiento de múltiples órganos y sistemas,
relacionándose con un aumento de morbilidad,
enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo, caídas y
fracturas, déficit funcional, calidad de vida y mortalidad1-6.
..........................................................................................................................................................................................
Diagnóstico
La historia clínica, la valoración geriátrica integral y la explo-
ración física son fundamentales en el estudio del anciano con
anemia, teniendo en cuenta que la clínica es muy variada se-
gún la magnitud y la velocidad de instauración, la comorbi-
lidad coexistente y el estado basal del sujeto1.
La anemia suele ser de etiología multifactorial, por lo
que las clasificaciones morfológicas, basadas en el volumen
corpuscular medio (VCM), pueden en ocasiones resultar
incompletas5. La anemia será microcítica cuando el VCM sea
inferior a 80 fl, normocítica si está entre 80 y 98 fl y macro-
cítica cuando esté por encima de 98 fl.
Anemias microcíticas
Las tres posibilidades diagnósticas principales en el anciano
son la anemia ferropénica (primera causa de anemia microcí-
tica en el anciano), la anemia de trastornos crónicos (ATC) y
la talasemia (fig. 1). El primer paso será descartar la ferrope-
nia mediante la determinación de la ferritina sérica, el pará-
metro más utilizado para el diagnóstico2. Se considera que
existe ferropenia cuando es inferior a 12 μg/l, independien-
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En un tercio de la población geriátrica la anemia se debe
a un déficit nutricional, otro tercio se relaciona con la
enfermedad renal crónica y otros trastornos crónicos,
y el tercio restante es por otras causas o no se llega a un
diagnóstico etiológico (“anemia idiopática del anciano”)4-6.
En el anciano la anemia suele ser leve (Hb > 10 g/dl),
pudiendo aparecer clínica a pesar de estos valores, sobre todo
cuando se asocia a una patología cardiovascular3,4,6.
Por todo ello, la anemia debe ser considerada como una de las
patologías típicas en el paciente geriátrico. Por ser una
enfermedad potencialmente reversible, y por su implicación en
la morbimortalidad, en la gran mayoría de los casos estará
justificada la realización de las pruebas diagnósticas necesarias
para filiar su etiología e instaurar un tratamiento1,4.
temente de la edad del paciente, y poco probable si es supe-
rior a 100 μg/dl3,7,8. Un nivel de ferritina normal no excluye
la deficiencia de hierro, ya que ésta aumenta con la edad,
además de ser reactante de fase aguda2,5,7,8. Para valores com-
prendidos entre 45-100 μg/dl resultaría útil la determina-
ción del nivel plasmático del receptor soluble de transferrina
(R-Tfs) (que no se modifica por los procesos inflamatorios)
y la relación entre este y la ferritina (índice R-Tfs/ferritina)
que está elevada en la ferropenia2,3,8. Los otros parámetros
del metabolismo del hierro no son capaces de diferenciar la
anemia ferropénica de la anemia de los trastornos crónicos.
Otros parámetros como la ADE (amplitud de distribución
del tamaño eritrocitario) ayudan al diagnóstico diferencial
con la talasemia.
Confirmada la ferropenia debemos buscar la causa, sa-
biendo que suele ser secundaria a sangrado digestivo crónico
(cáncer colorrectal, esofagitis, gastritis, etc.) y con menor fre-
cuencia a la ingesta inadecuada en la dieta (raro en países
desarrollados) o la absorción insuficiente secundaria a trata-
miento antiácido crónico3,9.
Una vez descartada la ferropenia es necesario descartar
una talasemia, para lo que se utiliza la electroforesis de Hb.
El diagnóstico diferencial de la anemia microcítica no ferro-
pénica y no talasémica incluye ATC y la anemia sideroblás­
tica.
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enfermedades geriátricas

Anemia microcítica VCM < 80 fl

Niveles de ferritina

Ferritina < 15 µg/dl Ferritina > 15 y < 50 µg/dl Ferritina normal o aumentada

Anemina ferropénica Ferropenia + enfermedad crónica

Ferritina ↑, ADE ↑, Ferritina N, ADE N, ATC
reticulocitos ↓, reticulocitos N,
Fe medular en MO electroforesis Hb
Sangrado activo: Sangrado no evidente
tratamiento
Anemia sideroblástica Talasemia minor
Estudio digestivo
(endoscopia)

Diagnóstico: No diagnóstico:
tratamiento tratamiento sustitutivo
y seguimiento evolutivo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Algoritmo diagnóstico de la anemia microcítica.

ADE: amplitud de dispersión eritrocitaria; ATC: anemia de trastorno crónico; Fe: hierro; Hb: hemoglobina; MO: médula ósea; N: normal; VCM: volumen corpuscular medio.

Anemias normocíticas El grado de deterioro de la función renal necesaria y sufi-

Lo fundamental en este tipo de anemia es el reconocimiento
temprano de las causas tratables, por lo que la anemia de
insuficiencia renal, las anemias carenciales y la anemia hemo-
lítica deben ser precozmente identificadas (fig. 2).
Anemia de trastorno crónico
Es la primera causa y, en general, la principal anemia en el
anciano1,3,9. Hasta un tercio de los pacientes presenta micro-
citosis e hipocromía10. Se trata de una anemia hipoprolifera-
tiva cuyas causas más frecuentes en este intervalo de edad
son: la inflamación, la infección y la enfermedad oncológica.
En la patogénesis de este trastorno tienen un importante pa-
pel los procesos inflamatorios, que mantenidos en el tiempo
determinan una disminución de la producción medular y una
discreta disminución de la vida media de los hematíes2,3,7. El
diagnóstico es por exclusión y se caracteriza por una sidere-
mia baja, una disminución de la capacidad transportadora del
hierro, una transferrina sérica baja, un bajo índice de satura-
ción de hierro y una ferritina normal o elevada, junto a la
presencia de una enfermedad crónica2,10.
Anemia de la insuficiencia renal
La función renal se altera de forma lineal con el enveje­
cimiento, siendo esto insuficiente para causar anemia.
ciente para causar anemia en el anciano y cómo cuanti-
ficarlo está en discusión5. La principal causa de anemia en
la insuficiencia renal es la disminución en la producción
de eritropoyetina3,10, aunque también se produce un acor-
tamiento de la vida media del hematíe en relación con
factores como la toxicidad de la uremia. Además, suele
coexistir ferropenia asociada a un discreto sangrado diges-
tivo.
Anemia hemolítica
Ante la sospecha de hemólisis se debe solicitar lactatodes-
hidrogenasa (LDH) (aumento de la destrucción celular),
bilirrubina indirecta (aumento del catabolismo de la
Hb), haptoglobina (proteína que aclara la Hb libre), frotis
de sangre periférica (esferocitos, esquistocitos y poli-
cromatofilia) y recuento reticulocitario (hiperplasia eri-
troide).
Cuando no es posible demostrar en el estudio de una
anemia normocítica la deficiencia carencial, la insuficiencia
renal o la hemólisis nos encontramos ante un trastorno pri-
mario de la médula ósea o anemia ATC. En esta situación, la
historia clínica es fundamental. Las principales causas en pa-
cientes ambulatorios son las neoplasias y la insuficiencia re-
nal crónica, mientras que en las series hospitalarias predomi-
nan las infecciones.

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Protocolo diagnóstico de la anemia en el paciente geriátrico

Anemia normocítica VCM 80-98 fl

Reticulocitos aumentados Reticulocitos disminuidos

Hemólisis Frotis de sangre periférica

Sangrado agudo (complemento diagnóstico)

Anomalías asociadas a leucocitos Perfil férrico Función renal y/o hepática

y plaquetas en el frotis alteradas

Biopsia MO Ferritina ↓, Fe ↓, Ferritina N, o ↑, Fe ↓, Anemia por IR

transferrina ↓, transferrina N o ↓ y/o hepática
ADE > 15%
SMD/aplasia/
infiltración ATC
Anemia multifactorial
(ATC, ferropenia, déficit
vitaminas)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.   Algoritmo diagnóstico de la anemia normocítica.

ADE: amplitud de dispersión eritrocitaria; ATC: anemia de trastorno crónico; Fe: hierro; Hb: hemoglobina; IR: insuficiencia renal; MO: médula ósea; N: normal; SMD: síndrome mielodisplásico;
VCM: volumen corpuscular medio.

Anemias macrocíticas Bibliografía

En el caso de las anemias macrocíticas en el anciano el primer •  Importante ••  Muy importante
paso es descartar una deficiencia de vitamina B12 y/o folatos,
sobre todo con valores de VCM superiores a 120 fl (fig. 3). El ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
frotis de sangre periférica nos puede orientar acerca de la cau- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
sa. Así, la presencia de hipersegmentación de los neutrófilos y ✔ Epidemiología
macroovalocitos es característica de la deficiencia de vitamina
B12 y folatos8,10, una vez establecido el diagnóstico clínico se 1. •  Solis J, Montes M. Anemias. Tratado de geriatría para residentes.
debe investigar y tratar la causa etiológica (determinación de ✔ 1ª ed. Madrid: IM&C; 2006. p. 655-65.
anticuerpos antiFI [antifactor intrínseco], anticuerpos anticé- ✔
2. World Health Organization. Nutricional anemias: report of a WHO
scientific group. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1968.
lulas parietales y si procede endoscopia con biopsia gástri- 3. ••  Eisenstaedt R, Penninx B, Woodman RC. Anemia in the el-
✔
ca)6,10. El diagnóstico diferencial incluye aquellas anemias derly: Current understanding and emerging concepts. Blood Re-
views. 2006;20:213-26.
macrocíticas no carenciales con o sin leucotrombopenia como
hepatopatías con hiperesplenismo, hipotiroidismo, fármacos
✔
4. Gaskell H, Derry S, Moore AR. Prevalence of anaemia in older persons:
systematic review. BMC Geriatr. 2008;8:1.
5. ••  Price EA, Schrier SL. Anemia in the older adult. Disponible en:
✔
y tóxicos (hidroxiurea, metotrexato o trimetoprim, ingesta http://www.uptodate.com/
habitual de alcohol) y síndromes mielodisplásicos o aplasia ✔
6. Joosten E. Strategies for the laboratory diagnosis of some common cau-
ses of anaemia in elderly patients. Gerontology. 2004;50(2):49-56.
medular. La macrocitosis uniforme se asocia al consumo de
alcohol, los dianocitos con hepatopatía y la policromasia con
✔
7. Douglas L, Smith MD. Anemia in the elderly. Am Fam Physician.
2000;62(7):1565-72.
la hemólisis. La existencia de macrocitosis marcada no secun- ✔
8. Carmel R. Nutricional anemias and the elderly. Semin Hematol.
2008;45(4):225-34.
daria a fármacos ni carencial, casi siempre se asocia con un 9. •  Andrès E, Federici L, Serraj K, Kaltenbach. Update of nutrient-
✔ deficiency anemia in elderly patients. G Eur J Intern Med. 2008;
problema primario de la médula ósea (aplasia, síndromes mie- 19(7):488-93.
lodisplásicos), que deberá ser diagnosticado mediante una ✔
10. Laudicina RJ. Anemia in an aging population. Clin Lab Sci. 2008;
21(4):232.
biopsia de médula ósea una vez descartados los otros proce-
sos3,4,6. El síndrome mielodisplásico es una causa poco fre-
cuente de anemia (6% del total), siendo mucho más frecuen-
te en pacientes ancianos que en adultos jóvenes.

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enfermedades geriátricas

Anemia macrocítica VCM > 98 fl

Descartar fármacos, hepatopatía, alcoholismo e hipotiroidismo

Reticulocitos

Disminuidos Aumentados

Niveles de vitamina B12

y ácido fólico Anemia posthemorragia LHD aumentada,
bilirrubina aumentada,
haptoglobina disminuida

Fólico bajo Fólico normal

Anemia hemolítica

Tratamiento
con ácido fólico Vitamina B12 Vitamina B12 Vitamina B12
> 400 pg/ml 100-400 pg/ml < 100 pg/ml

Estudio de MO, SMD Ácido metilmalónico Tratamiento sustitutivo

y homocisteína con vitamina B12

Homocisteína elevada Niveles normales MMA elevado

Déficit fólico Medir ferritina y hierro, Déficit vitamina B12

si son normales
valorar BMO

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.   Algoritmo diagnóstico de la anemia macrocítica.

BMO: biopsia de médula ósea; LDH: lactatodeshidrogenasa; MMA: ácido metilmalónico; MO: médula ósea; SMD: síndrome mielodiplásico; VCM: volumen corpuscular medio.

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