PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sindoro 2 - 4 Telp.(0286) 321345 Fax (0286) 321183
WONOSOBO
56311

PENGUMUMAN
Nomor : 800 / 1281 / BKD / 2010
Tentang
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum
Pemerintah Kabupaten Wonosobo
Formasi Tahun 2010

DASAR :
1. Undang-undang nomor 8 tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999.
2. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
3. Peraturan Pemerintah nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah nomor 11 tahun 2002.
4. Peraturan Pemerintah nomor 9 tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan
dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.
5. Keputusan Kepala BKN nomor 11 tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan
Pelaksanaan PP 98 tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan PP
11 Tahun 2002.
6. Peraturan Kepala Badan Kepagawaian Negara nomor 30 tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil.

Dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Wonosobo akan menyelenggarakan

seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2010
dengan ketentuan sebagai berikut :

I. PERSYARATAN UMUM
a. Warga Negara Republik Indonesia ;
b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga
puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2011 dan atau yang memenuhi ketentuan
Peraturan Pemerintah nomor 11 Tahun 2002 yaitu berusia 35 s.d 40 tahun per 1 Januari
2011 telah mempunyai masa pengabdian sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara
terus-menerus pada 17 April 2002 dan sampai dengan sekarang masih bekerja (minimal
masa kerja 13 tahun 8 bulan per 1 Januari 2010), dengan melampirkan foto copy sah
surat keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dari kepala/pimpinan instansi
pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang
kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (Guru dan Tenaga Kesehatan) bagi
formasi Guru dan Tenaga Kesehatan;
c. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;
d. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan;
e. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ;
f. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
g. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia;
h. Apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman ujian tertulis,
sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Panitia sebesar Rp. 10.000.000,-
(sepuluh juta rupiah), dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai
Rp.6.000;
1
 i. Telah terdaftar pada Kantor/Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu
Pencari Kerja (AK.I) ;
j. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari Kepolisian Resort (Polres) setempat ;
k. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah;
l. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan
pemerintah;
m. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah
Kabupaten Wonosobo, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8
(delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNSD, dibuktikan dengan Surat
Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-.
Untuk Persyaratan Umum pada huruf ( i ) sampai dengan huruf ( m ) dilampirkan
setelah lulus seleksi/Ujian CPNSD dalam proses Pemberkasan Penetapan NIP.

II. PERSYARATAN KHUSUS

Tenaga Kesehatan khususnya Dokter Spesialis/Dokter Umum/Dokter Gigi sesuai peraturan
Menteri Kesehatan wajib memiliki Surat Tanda Register (STR) dan S.1 Keperawatan wajib
memiliki Sertifikat Ners.

III. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

YANG DISYARATKAN
a. Guru : 139 formasi
b. Tenaga Kesehatan : 66 formasi
c. Tenaga Teknis : 55 formasi
Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini

IV. TATA CARA PENDAFTARAN

Pendaftaran dimulai tanggal 16 s.d. 25 Nopember 2010 melalui PT. POS Indonesia dengan
tata cara :
a. Melakukan pendaftaran dengan cara mengirim langsung berkas persyaratan melalui PT.
POS INDONESIA mulai tanggal 16 s.d. 25 Nopember 2010 per cap POS serta harus
dapat diterima oleh Tim Pengadaan CPNSD paling lambat 2 hari setelah hari pendaftaran
terakhir ;
b. Berkas pendaftaran dialamatkan kepada Bupati Wonosobo PO BOX CPNSD
KAB.WONOSOBO ;
c. Peserta mengirimkan berkas pendaftaran rangkap 1 (satu) dalam Amplop tertutup
ukuran 35 x 25 cm, pada pojok kiri atas ditulis jenis formasi yang dilamar, kode formasi
sesuai pengumuman ( sebagaimana contoh amplop pada lampiran V ), dengan isi
berkas:
1. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap dan telah ditempeli Pas Photo
terbaru ukuran 3 x 4 barwarna/hitam putih sebanyak 4 lembar ( sebagaimana
contoh Form Pendaftaran pada lampiran IV );
2. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Wonosobo ditulis tangan, tinta warna
hitam, ditandatangani dan berbahasa Indonesia (sesuai dengan lampiran II) ;
3. FC Ijazah dan transkrip nilai dilegalisir dan /atau ijazah/sertifikat profesi yang
dipersyaratkan (STR bagi Dokter dan Ners bagi S.1 Keperawatan) dilegalisir (tanda
tangan dan cap hasil scanning tidak berlaku);
4. FC KTP yang diperbesar 200% dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan tempat KTP dikeluarkan;
5. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp.
10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah
dinyatakan lulus dan tidak mengikuti pemberkasan NIP CPNSD formasi tahun 2010,
serta dibubuhi materai Rp. 6.000,- ( sesuai dengan formulir pada lampiran III );
6. Bagi yang berusia lebih 35 s.d 40 tahun melampirkan :
(a) FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisir oleh
Kepala/Pimpinan Instansi Pemerintah/Lembaga Swasta Nasional;

2
 (b) FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan
nasional dibidang pelayanan dasar (Guru dan Tenaga Kesehatan) dilegalisir;
(c) Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang
dari Kepala/Pimpinan Instansi/Lembaga Swasta Nasional.
7. Amplop Kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS
Indonesia yang telah ditulis nama, alamat lengkap dan nomor telpon/HP pelamar
sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti Ujian Tertulis dan/ atau pengiriman
Kartu Seleksi ( contoh penulisan terlampir V ).
d. Hasil Seleksi Administrasi dan Nomor Tes akan diumumkan setelah diadakan koreksi
berkas Administrasi dan ditayangkan di Situs : www.wonosobokab.go.id atau
bkdwonosobo.blogspot.com pada tanggal 2 s.d. 5 Desember 2010 dan bagi yang
memenuhi syarat diberikan kartu tes yang dikirim melalui PT. POS Indonesia paling
lambat diterima Pelamar pada tanggal 9 Desember 2010;
e. Berkas Pendaftaran yang tidak melampirkan Formulir Pendaftaran, tidak akan diproses
dan dinyataka gugur;

V. KELENGKAPAN PERSYARATAN
a. Surat lamaran harus menuliskan data yang lengkap, sebagai berikut :
1. Nama Lengkap (tanda gelar) ;
Contoh : RANANG WISNU BINTORO, Drs., SE
2. Jenis Kelamin ;
3. Tempat/ Tanggal lahir ;
4. Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/ Kampung, RT/ RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten
dan Provinsi);
5. Nomor telepon Rumah dan HP (telepon yang mudah dihubungi) ;
6. Mencantumkan formasi yang dilamar beserta Kode Formasi dan kualifikasi
pendidikan yang dipersyaratkan.
b. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi persyaratan,
dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan Panitia tidak menerima
susulan kelengkapan berkas.
c. Pelamar yang memenuhi syarat administrasi maupun tidak memenuhi syarat
administrasi akan diberikan surat balasan melalui POS, diterima Pelamar paling lambat
tanggal 9 Desember 2010 dan ditayangkan melalui situs : www.wonosobokab.go.id dan
bkdwonosobo.blogspot.com

VI. PELAKSANAAN UJIAN TERTULIS

a. Ujian Tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 12 Desember 2010, dengan jadwal
sebagai berikut :
1. Peserta memasuki ruang tes 07.25 WIB
2. Penjelasan pelaksanaan ujian dan pembacaan tata tertib ujian 07.40 WIB
3. Pembagian LJK dan Naskah Soal 07.50 WIB
4. Pelaksanaan Tes Akademis ( 150 menit ) 08.00 WIB
5. Pengumpulan LJK dan Soal Tes Akademis 10.30 WIB
6. Istirahat ( 15 menit ) 10.30 WIB
7. Peserta memasuki ruangan 10.45 WIB
8. Pembagian LJK dan Soal Tes Psikologi 10.45 WIB
9. Pelaksanaan Tes Psikologi ( 180 menit ) 11.00 WIB
10.Peserta meninggalkan tempat ujian tertulis 14.00 WIB
b. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi :
1. Asli Kartu Tes CPNSD Tahun 2010 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku.
Peserta yang tidak membawa Asli Kartu Tes/dan Asli kartu Tanda Penduduk (KTP)
tidak diperkenankan mengikuti ujian tertulis dan dinyatakan gugur.
2. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang
merokok, membawa bantu alat hitung dan mengaktifkan alat komunikasi pada
waktu mengerjakan ujian.
3. Pensil 2B, rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan Alas tulis.
c. Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta mengerjakan tes yaitu
untuk Tes Akademis datang lebih dari pukul 08.15 WIB atau untuk Tes Psikologi datang
3
 lebih dari pukul 11.15 WIB, tidak diperbolehkan memasuki tempat tes dan dinyatakan
gugur.

VII. PENGUMUMAN HASIL TES AKADEMIS/HASIL KELULUSAN AKHIR

a. Peserta yang lulus didasarkan pada hasil tes sesuai dengan rangking per jenis formasi;
b. Hasil seleksi akan diumumkan oleh Tim Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten
Wonosobo melalui Media Elektronik dan Papan Pengumuman pada tanggal 28 Desember
2010, khusus Internet akan ditayangkan selama 4 hari tanggal 28 Desember 2010.

VIII. LAIN-LAIN
a. Seluruh proses pengadaan CPNSD, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi,
nepotisme;
b. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong (pelaksanaan tes
tertulis serempak se-Jawa Tengah);
c. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT
POS;
d. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang
disyaratkan oleh PT POS Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan
khusus pendaftaran CPNSD;
e. Pengiriman berkas pendaftaran dengan cara peserta datang langsung ke Kantor Pos
pukul 08.00 s.d. 15.00 WIB;
f. Selama proses pengadaan CPNSD tidak menerima berkas lamaran yang dikirimkan
secara langsung;
g. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan
PALSU dinyatakan Tidak LULUS / GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang
berlaku;
h. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta
kembali;
i. Keputusan Tim Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Wonosobo Tahun 2010 tidak
dapat diganggu gugat.
j. Bagi peserta seleksi yang dinyatakan lulus wajib mengikuti tahap berikutnya yaitu
Pemberkasan NIP. Namun apabila dalam proses Pemberkasan NIP terbukti tidak
memenuhi syarat (TMS) maka yang bersangkutan dinyatakan GUGUR.

Wonosobo, 13 Nopember 2010

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN WONOSOBO
Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD
Kabupaten Wonosobo

Drs. EKO SUTRISNO WIBOWO, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP 19610922 198711 1 002

4
 LAMPIRAN I
Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
Nomor : 800/ 1281 /BKD/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010
FORMASI PELAMAR UMUM CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2010
KODE NAMA FORMASI JUMLAH PENDIDIKAN
A. TENAGA KEPENDIDIKAN
1. Guru SD
12012 Guru Kelas SD D-II PGSD
63
12013 Guru Kelas SD S.1 PGSD
12133 Guru PAI SD 10 S.1 Pendidikan Agama Islam
12213 Guru Penjaskes SD 15 S.1 Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi
S.1 Pendidikan Olahraga
S.1 Penjaskes
2. Guru SMP
13033 Guru PAI SMP 4 S.1 Pendidikan Agama Islam
13303 Guru Bahasa Indonesia SMP 4 S.1 Pendidikan Bahasa Indonesia
13313 Guru Bahasa Inggris SMP 6 S.1 Pendidikan Bahasa Inggris
13403 Guru Matematika 4 S.1 Pendidikan Matematika
13473 Guru Fisika SMP 3 S.1 Pendidikan Fisika
13483 Guru Biologi SMP 2 S.1 Pendidikan Biologi
13653 Guru BP/BK SMP 1 S.1 Pendidikan BP/BK
13713 Guru Penjaskes SMP 3 S.1 Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi
S.1 Pendidikan Olahraga
S.1 Penjaskes
13843 Guru Seni Musik SMP 3 S.1 Pendidikan Seni Musik
13973 Guru TIK SMP 2 S.1 Pendidikan Komputer
S.1 Pendidikan Teknik Informatika
S.1 Komputer + Akta IV / Sertifikat Profesi
S.1 Teknik Informatika + Akta IV / Sertifikat
Profesi
3. Guru SMA
14303 Guru Bahasa Indonesia SMA 1 S.1 Pendidikan Bahasa Indonesia
14403 Guru Matematika SMA 3 S.1 Pendidikan Matematika
14713 Guru Penjaskes SMA 1 S.1 Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi
S.1 Pendidikan Olahraga
S.1 Penjaskes
14833 Guru Seni Budaya SMA 1 S.1 Pendidikan Seni Musik
S.1 Pendidikan Seni Rupa
S.1 Pendidikan Seni Tari
4. Guru SMK
15023 Guru Pendidikan Agama Islam SMK 1 S.1 Pendidikan Agama Islam
15083 Guru Bahasa Inggris SMK 1 S.1 Pendidikan Bahasa Inggris
15093 Guru Matematika SMK 1 S.1 Pendidikan Matematika
15223 Guru Akuntansi SMK 3 S.1 Pendidikan Akuntansi
15243 Guru BP/BK SMK 2 S.1 Pendidikan BP/BK
15373 Guru Tata Busana SMK 1 S.1 Pendidikan Tata Busana
15763 Guru Animasi SMK 2 S.1 Pendidikan Animasi
S.1 Teknologi Informasi Jur. Animasi + Akta IV /
Sertifikat Profesi
15773 Guru Audio Video SMK 1 S.1 Pendidikan Elektronika
S.1 Pendidikan Teknik Elektro
Guru Teknologi Informasi dan
15913 Komunikasi SMK 1 S.1 Pendidikan Komputer
S.1 Pendidikan Teknik Informatika
S.1 Komputer+Akta IV / Sertifikat Profesi
S.1 Teknik Informatika+Akta IV / Sertifikat Profesi
5
B. TENAGA KESEHATAN
KODE NAMA FORMASI JUMLAH PENDIDIKAN
21043 Dokter Spesialis Bedah 1 Dokter Spesialis Bedah
21233 Dokter Spesialis THT 1 Dokter Spesialis THT
22013 Dokter Umum 3 Dokter Umum
22033 Dokter Gigi 2 Dokter Gigi
23012 Perawat 22 D-III Keperawatan
23023 Perawat 7 S.1 Keperawatan + Ners
23092 Perawat Gigi 3 D-III Perawat Gigi
23202 Bidan 3 D-III Kebidanan
23303 Apoteker 3 Apoteker
23402 Asisten Apoteker 5 Akademi Analis Farmasi dan Makanan
Akademi Farmasi
23411 Asisten Apoteker 2 SAA (Sekolah Asisten Apoteker)
SMF (Sekolah Menengah Farmasi)
24072 Penata Laboratorium Kesehatan 3 D-III Penata Laboratorium Kesehatan
24203 Penyuluh Kesehatan Masyarakat 3 S.1 Kesehatan Masyarakat
25012 Sanitarian 1 D-III Kesehatan Lingkungan
Akademi Kesehatan Lingkungan
26012 Nutrisionis 1 D-III Gizi
D-III Nutrisi
27012 Radiografer 2 D-III Radiografer
D-III Radiologi
27132 Perekam Medis 1 D-III Perekam Medis
D-III Rekam Medis
27202 Teknisi Elektromedis 1 D-III Teknik Elektromedis
29213 Psikologi Klinis 1 S.1 Psikologi Klinis
29223 Psikologi 1 S.2 Psikologi

C. TENAGA TEKNIS
KODE NAMA FORMASI JUMLAH PENDIDIKAN
31103 Perencana 1 S.1 Administrasi Negara
S.1 Ekonomi Manajemen
S.1 Perencanaan
31303 Penyusun Program dan Evaluasi 4 S.1 Administrasi Negara
S.1 Ekonomi Manajemen
S.1 Hukum
S.1 Pemerintahan
31502 Pranata Komputer 4 D-III Komputer
D-III Manajemen Informatika
D-III Teknik Informatika
31503 Pranata Komputer 2 S.1 Komputer
S.1 Manajemen Informatika
S.1 Teknik Informatika
32013 Penata Laporan Keuangan 4 S.1 Akuntansi
32062 Verifikator Keuangan 2 D-III Akuntansi
D-III Ekonomi Akuntansi
32402 Arsiparis 2 D-III Arsiparis
32452 Pustakawan 2 D-III Perpustakaan
33083 Perancang Peraturan Perundang-Undangan 1 S.1 Hukum
33103 Analis Kepegawaian 1 S.1 Hukum
33163 Analis Ketatalaksanaan 3 S.1 Administrasi Negara
S.1 Ekonomi Manajemen
S.1 Hukum
33302 Pranata Humas 1 D-III Komunikasi
33412 Desainer Grafis/Fotografer 1 D-III Desain Grafis
D-III Fotografi
6
KODE NAMA FORMASI JUMLAH PENDIDIKAN
Pengawas Teknis Jalan dan
36213 Jembatan 2 S.1 Teknik Sipil
36283 Pengawas Teknis Pengairan 2 S.1 Teknik Pengairan
S.1 Teknik Sipil
36342 Penyuluh Pertanian 2 D-III Pertanian
36343 Penyuluh Pertanian 2 S.1 Pertanian
36432 Pengawas Mutu Pakan 2 D-III Higiene Makanan Kedokteran Hewan
D-III Peternakan
36433 Pengawas Mutu Pakan 1 S.1 Higene Makanan Kedokteran Hewan
S.1 Peternakan
36642 Penyuluh Perikanan 2 D-III Kelautan
D-III Perikanan
36653 Pengawas Ketenagakerjaan 1 S.1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
S.1 Teknik Mesin
36873 Penyuluh Perindustrian 3 S.1 Teknik Elektro
S.1 Teknik Industri
S.1 Teknik Mesin
37032 Pengolah Bahan Promosi Wisata 2 D-III Pariwisata
D-III Perhotelan
37302 Penyuluh KB 2 D-III Komunikasi
D-III Sosiatri
D-III Sosiologi
37832 Penguji Kendaraan Bermotor 1 D-II Penguji Kendaraan Bermotor
D-II Teknik Mesin
38243 Analis Keolahragaan 1 S.1 Ilmu Keolahragaan
38662 Teknisi Listrik 1 D-III Teknik Elektro
D-III Teknik Industri
D-III Teknik Mesin
38753 Pengendali Dampak Lingkungan 1 S.1 Teknik Biologi
S.1 Teknik Kimia
S.1 Teknik Lingkungan
38853 Penyuluh Kehutanan 2 S.1 Kehutanan

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN WONOSOBO
Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD
Kabupaten Wonosobo

Drs. EKO SUTRISNO WIBOWO, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP 19610922 197811 1 002

7
 Contoh : Lampiran II
SURAT LAMARAN CPNSD FORMASI Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
TAHUN 2010 Nomor : 800/ 1281 /BKD/2010
DARI PELAMAR UMUM Tanggal : 13 Nopember 2010

WAJIB ditulis tangan sendiri, Tinta hitam, ………………, ……………………………

dan Berbahasa Indonesia Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNSD Pemerintah
BUPATI WONOSOBO
Kabupaten Wonosobo Tahun 2010
di _
W O N O S O B O
Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten
Wonosobo nomor 800/ /BKD/2010 tanggal 13 Nopember 2010 perihal
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah
Kabupaten Wonosobo Formasi Tahun 2010, bersama ini dengan hormat kami
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
No. HP/Telp :
Pendidikan :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi CPNSD Pemerintah
Kabupaten Wonosobo Formasi Tahun 2010, untuk jenis formasi :
Nama Formasi :
Kualifikasi Pendidikan :
Kode Formasi :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagai berikut :
1. Formulir Pendaftaran yang ditempel pas photo terbaru berwarna/hitam
putih ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar;
2. Fotocopy KTP serta masih berlaku dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan;
3. Fotocopy Ijasah dan transkrip yang dipersyaratkan sebagaimana dalam
formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,-
(sepuluh juta rupiah) apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan
lulus dan pemberkasan CPNSD Formasi Tahun 2010 serta dibubuhi materai
Rp. 6.000,- ;
5. Fotocopy Sertifikat Profesi (STR bagi Dokter dan Ners bagi Perawat)
dilegalisir ;
6. FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisir oleh
Kepala Instansi; *)
7. FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan
nasional dibidang pelayanan dasar (Guru dan Tenaga Kesehatan)
dilegalisir;*)
8. Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan
sekarang dari Kepala Instansi/Pimpinan Instansi Pemerintah/Lembaga
Swasta Nasioal. *)
Demikian untuk menjadikan maklum.
Hormat kami,
Ttd **)
nama lengkap
Catatan : *) Pelamar yang berusia 35 s.d. 40 tahun
**) Ditandatangani Pelamar

8
 Contoh Lampiran III
SURAT PERNYATAAN Pengumuman Pengadaan CPNSD
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
PELASANAAN SELEKSI CPNSD Nomor : 800/ 1281 /BKD/2010
SEBESAR 10 JUTA Tanggal : 13 Nopember 2010

WAJIB ditulis tangan sendiri

Dan Tidak Mengganti Isi Surat

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO FORMASI TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Sanggup membayar denda pelaksanaan seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten

Wonosobo Formasi Tahun 2010 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah)
apabila saya telah dinyatakan lulus seleksi Pengadaan CPNSD Pemerintah
Kabupaten Wonosobo Tahun 2010 dan kemudian saya mengundurkan diri, tidak
mengikuti proses Pemberkasan NIP dan atau tidak melaksanakan tugas setelah
ditempatkan di Instansi Pemerintah Kabupaten.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

........................., tgl bulan tahun

Materai
ttd *)
Rp. 6.000,-

Nama Lengkap

Catatan : *) Ditandatangani

9
 LAMPIRAN IV
Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
Nomor : 800/ 1281 /BKD/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

FORMULIR PENDAFTARAN CPNSD KABUPATEN WONOSOBO FORMASI TAHUN 2010

( DI ISI DENGAN HURUF BALOK OLEH PELAMAR UNTUK DIMASUKKAN KE AMPLOP LAMARAN )

NAMA LENGKAP :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR : - -

JENIS FORMASI * : 1. Guru 2. Tenaga Kesehatan 3. Tenaga Teknis

FORMASI YANG : Kode :

DILAMAR
TINGKAT :
1. SLTP Sderajat 2.. SLTA Sederajat 3. D-1 4. D-2 5. D-3 6. D-4 7. S-1 8. S-2/Profesi
PENDIDIKAN *
KUALIFIKASI : ................................................................... IPK :
PENDIDIKAN
JENIS KELAMIN * : 1. Laki-laki 2. Perempuan

ALAMAT : No.KTP :
Alamat :
RT. : RW. :
Kel./Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
Telp. HP :
Telp.Rumah :
Nomor dan Tanggal SK :
Pertama ( bagi pelamar
yang berusia lebih dari
35 tahun )
Keterangan: * = dilingkari

Foto Foto Foto Foto

Waran/Hitam Warna/Hitam Warna/Hitam Warna/Hitam
Putih Putih Putih Putih

Ukuran Ukuran Ukuran Ukuran

3 X 4 Cm 3 X 4 Cm 3 X 4 Cm 3 X 4 Cm

........................., …………………........

(…………………………………………..)

( Formulir Ini Bisa dibuat / diketik sendiri )

10
 Lampiran V
Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
Nomor : 800/ 1281 /BKD/2010
Tanggal : 13 Nopember 20010

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

Penulisan muka

JENIS FORMASI : TENAGA TEKNIS

FORMASI YG DILAMAR : PENATA LAPORAN KEUANGAN
KODE FORMASI : 32013

KEPADA YTH
BUPATI WONOSOBO
PO. BOX CPNSD KAB. WONOSOBO

Penulisan Belakang

Pengirim
RANANG WISNU BINTORO, Drs., SE
Perum Mutiara Persada Blok. F No. 15
Wonosobo Pos 56311
Telp. 0286 8318890

Contoh Amplop Balasan (yang dimaksukkan keamplop lamaran)

PENGIRIM :
BUPATI WONOSOBO
PO BOX CPNSD KAB. WONOSOBO

KEPADA YTH
RANANG WISNU BINTORO, Drs., SE
Perum Mutiara Persada Blok. F No. 15
Wonosobo
Pos 56311
Telp./HP. 0818318890

11