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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no set or de
emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S.,
nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio (
irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas
alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º
C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga.
Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral,
tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome
arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à
palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada,
contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema,
fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria.
- Dispnéia,
- Precordialgia,
- sensação de morte iminente,
- uso de musculatura acessória para respirar,
- fadiga,
- pele fria,
- taquicárdico,
- ex. fumante,
- ansioso,
- sedentário. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.
Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. Ansiedade, relacionado á ameaça-ao estado de saúde, estresse, mudança: - no
meio ambiente, - no estado de saúde, caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida,
pesaroso, ansioso, respiração aumentada, tensão facial, aumento da pressão sanguínea, dificuldades respiratórias, pulso
aumentado, fadiga , náuseas.
- Algia em MMSS,
- ansioso,
- dispnéia,
- fadiga,
- uso de musculatura acessória para respirar. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.
Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Padrão Respiratório ineficaz, relacionado á ansiedade, dor, fadiga,
caracterizado por dispnéia, uso de musculatura acessória para respirar.
- Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade. 10------------ 14------------- 22------------- 06
- Observar, comunicar e anotar providência e evolução:
- diminuição ou asência de perfusão periférica,
- queixa de dormência,
- extremidade fria.
- Comunicar enfermeiro , em caso de queixa de desconforto respiratório, dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência
respiratória e saturação com O2 < 90%.
M---------------------- T------------------------- N
- Deixar a mão e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxílio. M---------------------- T------------------------- N
IMPLEMENTAÇÃO
02/06/08 ± 10h, Cliente mantendo oxigenoterapia c.p.m, P.A.M não invasivo, monitor cardíaco e oxímetro de pulso, realizado
balanço hídrico e ausculta cardíaca , permanece com decúbito elevado em 45°, aceitou dieta oferecida, diurese espontânea.
EVOLUÇÃO
02/06/08 ± 18:30h, Evolui com dor precordial, medicado com item 03 da prescrição médica e traçado E.C.G com elevação do
segmento ST, apresenta pele aquecida, relata melhora da ansiedade e fadiga.
Você tem boa vontade, mas precisa organizar sua evolução. E, essa evolução está básica, referir auscult a somente
enfermeiro. Para nivel tecnico não há necessidade. Se for referir, respeite a anatomia.
1º Dados Objetivos: descreva tudo o que está vendo.
2° Subjetivo: descreva a queixa do cliente.
3ºAssistência de enfermagem: descreva todos os procedimentos r ealizados. Sem referir medicações pois as mesmas estão na
prescrição médica.
4º Dieta.
5º Eliminações vesicointestinais: descreva cor, odor, quantidade, consistência, etc. Caso não tenha visto, pergunte ao client e e
refira SIC - Segundo Informações do Cliente.
5º Sinais Vitais.
Organizando sua evolução ficaria assim:
19:00- Paciente lúcido,orientado, em 1º dia de internação por DM descompensada (+) e laberintite. Apresenta -se calmo,
cooperativo, deambulando sob supervisão,mucosa ocular corada, hidratado,acuidade auditiva e visual, diminuída,
afebril,normocárdico,eupnéico,hipertenso, escleróticas anictéricas, H.V. superficial pérvea em MSD em região de face dorsal
da mão, com ausência de sinais flogísticos, evolui sem queixas. Enc aminhado ao banho de aspersão, realizada a troca de
roupa de cama. Aceitou bem a dieta oferecida. Eliminações vesicointestinais presente (SIC). Sinais Vitais: P.A. 180x100 mmhg,
16 incr/mim, Tax. 36,4ºC, 78 bpm. Assinatura.
Ginecologia |
Nomenclatura dos desvios menstruais:
` idos
Casas |
O||Corrimentos;||
O||Diabetes;||
V atamento
O ientação
O||Procurar o médico;||
O||Evitar coçar;||
Etilogia
pintomas
O||Procitite, vaginismo;||
V atamento
` ofilaxia
Ce vicites
Definição
pintomas
Ynexites
Definição
É um processo inflamatório que ocorre nas trompas e ovários, podendo atingir os dois órgãos
uni ou bilateralmente.
pintomas |
O||Hipertemia;||
V atamento
É uma inflamação pélvica, aguda ou crônica que pode envolver as trompas, ovários peritonio
pélvico ou sistema vascular pélvico. É causada por muitas bactérias, que penetram através
do canal cervical e útero para pelve.
pintomas
O||Hipertermia;||
O||Inapetência;||
V atamento
O||Nutrição adequada;||
O||Antibioticoterapia;||
Cisto de ová io
Definição
O cisto é um tumor com conteúdo líquido, semilíquido ou pastoso. Existem vários tipos de
cisto de ovário.
pintomas
V atamento
Cânce ginecológico
O câncer pode aparecer em qualquer parte do aparelho reprodutor feminino, sendo maior a
sua incidência no útero e mamas. Existem vários tipos de câncer e os mais comuns são:
Definição
É um tumor maligno, que pode atingir tanto o corpo como o colo uterino, onde
aparece com maior freqüência.
pintomas
V atamento
Definição
Tumor maligno na mama. Sua incidência é muito alta, mesmo nas mulheres jovens.
O carcinoma pode dissminar-se pelo organismo, aparecendo principalmente nos:
pulmões, ossos, fígado ecérebro.
pintomas
V atamento
O||Visitas periódicas ao ginecologista: uma vez por ano nas mulheres após 20 anos; de 6 em 6
meses nas mulheres após 35 anos; quando se colherá a secreção vaginal e cervical, para
exame de Papanicolau, preventivo do câncer genital.||
O||Procurar o médico quando aparecer qualquer nódulo ou secreção nas mamas, ou houver
sangramento vaginal fora do período menstrual.||
Ci gias ginecológicas
O||Jejum;||
O||Tricotomia local;||
O||Enteroclisma;||
O||Tipagem sangüínea;||
O||Aplicação do pré-anestésico;||
O||Gerais de pós-operatórios;||
O||Sonda vesical: deverá ser retirada 24 a 48 horas após cirurgia, observar drenagem e
aspecto da urina;||
castectomia
O||BH rigoroso;||
O||Exercícios reabilitação: escovar os dentes e pentear o cabelo, com a mão do lado afetado:||
Casas
O||Masculinas (40%)||
O||Femininas (60%)||
V atamento
Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP, com o título de
ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema com a anamnese médica. Em 1967 em reunião do corpo docente
da cadeira de Fundamentos da Enfermagem, como, o que era feito, er a a história da enfermagem do paciente, surgiu o
nome Histórico de Enfermagem .
Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade,
identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. O exame
físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a
realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.
1.usar prontuário para dados de identificação, motivo, condições de chegada e atendimento, entre outros, a fim de não
se repetir a investigação;
2.é privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes;
Partes de um histórico
a.Identificação:
- enfermaria, leito;
- registro;
- sexo e idade;
- estado civil;
- procedência;
- nacionalidade;
- ocupação com detalhes;
- grau de instrução;
- data de admissão;
b.Hábitos:
- Alimentação;
- Sono e repouso;
- Recreação;
c.Exame Físico:
- Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial, locomoção, peso altura, fumo, etilismo;
- Queixa do paciente;
- problemas identificados.
d.Problemas de saúde:
Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e
avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de
Enfermagem.
Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação
pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.
Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientação, supervisão e encaminhamento.
O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico, a
melhor intervenção e os efeitos desta intervenção, estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. O enfermeiro
necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas, técnicas, afetivas e sociais para ser capaz de
desenvolver o raciocínio clinico.
O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o enfermeiro deve assinar o
instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está
inscrito.
São as intervenções de Enfermagem. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve
receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido, é o resultado da análise do Diagnóstico, examinando as
alterações, necessidades afetadas e o grau de dependência.Observação:
F (fazer)
A (ajudar)
O (orientar)
S (supervisionar)
E (encaminhar)
As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou
controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.
É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de
enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser
humano. O momento da realização pode ser: admissional, complementar diária e d alta. Seu efeito pode ser de
conduta ou de ação. A conduta modifica o estado do cliente (repouso, curativo, orientação, termoterapia, higiene, etc.)
A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV, administração de medicamentos, diurese, características de SS e
sintomas, etc.). Quanto a autonomia, pode ser independente, quando a decisão é o enfermeiro (higiene, repouso,
curativo, orientação, controle de SSVV, etc.); dependente, quando é vinculada a decisão de outros profissionais
(medicamentos, exames, cirurgia, etc).
As diretrizes são:
Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica, exames, cirurgia,etc);
Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar, orientar, nistrar, esclarecer, controlar,
avaliar,explicar, informar, lubrificar, acompanhar, etc.);
É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está sob a assistência profissional.
Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(PE). Determina se os resultados foram atingidos, se as
intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Pode ser conceituada ainda como a análise das
respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo
determinado.São usados indicadores- qualificadores de avaliação:
Ausente Presente
Melhorado Piorado
Mantido Resolvido
As diretrizes são:
Condição básica para evolução, EF e entrevista do dia, evolução, prescrição e anotação de Enfermagem, resultados de
exames, prescrição médica;
Prognóstico de Enfermagem
O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Ele chegou a total independência ou esta
dependente.
Anotações de Enfermagem
Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou
registro das intercorrências.
Os padrões mínimos de Enfermagem - PME, os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a
elaboração das anotações;
Cuidado prescrito
Cuidado realizado
Cuidado checado
Cuidado anotado
Cuidado assinado
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MURTA, Genilda Ferreira. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. 3 ed. vol 3. São
Caetano do Sul : Difusão Editora, 2007.p.253-266.