PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

(HEMATOKEZIA) DAN PERDARAHAN SAMAR (OCCULT)

PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapai.
Manifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam jiwa
hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan.
Pendekatan pada pasien dengan perdarahan dan lokasi perdarahan saluran
cerna adalah dengan menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan.
Hematemesis (muntah darah segar atau hitam) menunjukkan perdarahan dari
saluran cerna bagian atas, proksimal dari ligamentum Treitz. Melena (tinja hitam,
bau khas) biasanya akibat perdarahan saluran cerna bagian atas, meskipun
demikian perdarahan dari usus halus atau kolon bagian kanan, juga dapat
menimbulkan melena.
Hematokezia (perdarahan merah segar) lazimnya menandakan sumber
perdarahan dari kolon, meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang
banyak juga dapat menimbulkan hematokezia atau feses warna marun.

PERDARAHAN AKUT SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

(HEMATOKEZIA)
Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai
perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz. Pasien
dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah datang dengan keluhan darah
segar sewaktu buang air besar.

Karakteristik Klinik dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Hematokezia.
Hematokezia diartikan darah segar yang keluar melalui anus dan
merupakan mznifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.
Hematokezia lazimnya menunjukkan perdarahan kolon sebelah kiri, namun
demikian perdarahan seperti ini juga dapat berasal dari saluran cerna bagian atas,
usus halus, transit darah yang cepat.

Melena.
Melena diartikan sebagai tinja yang berwarna hitam dengan bau yang
khas. Melena timbul bilamana hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau
hemokhrom lainnya oleh bakteri setelah 14 jam. Umumnya melena menunjukkan
perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun demikian melena
dapat juga berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan
mobilitas. Tidak semua kotoran hitam ini melena karena bismuth, sarcol, lycorice,
obat-obatan yang mengandung besi (obat tambah darah) dapat menyebabkan
faeces menjadi hitam. Oleh karena itu dibutuhkan test guaiac untuk menentukan
adanya hemoglobin.

Darah Samar.
Darah samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai
merubah warna tinja/feses. Perdarahan jenis ini dapat diketahui dengan tes guaiac.

Penyebab Tersering dari Saluran Cerna Bagian Bawah

Perdarahan divertikel kolon, angiodisplasia dan kolitis iskemik merupakan
penyebab tersering dari saluran cerna bagian bawah. Perdarahan saluran cerna
bagian bawah yang kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid dan
neoplasia kolon. Tidak seperti halnya perdarahan saluran cerna bagian atas,
kebanyakan perdarahan saluran cerna bagian bawah bersifat lambat, intermiten,
dan tidak memerlukan perawatan rumah sakit.
Divertikulosis.
Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada 3%
pasien-divertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun, kadang-kadang bisa
juga menjadi merah. Meskipun divertikel kebanyakan ditemukan di kolon sigmoid
namun perdarahan divertikel biasanya terletak di sebelah kanan. Umumnya
terhenti secara spontan dan tidak berulang, oleh karena itu tidak ada pengobatan
khusus yang dibutuhkan oleh para pasien.
Angiodisplasia.
Angiodisplasia merupakan penyebab 10-40% perdarahan saluran cerna
bagian bawah. Angiodisplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan darah
yang kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multipel, ukuran kecil kurang dari
diameter <5mm dan biasa terlokalisir di daerah caecum dan kolon sebelah kanan.
Sebagaimana halnya dengan vaskular ektasia di saluran cerna, jejas di kolon
umumnya berhubungan dengan usia lanjut, insufisiensi ginjal, dan riwayat radiasi.
Kolitis Iskemia.
Kebanyakan kasus kolitis iskemia ditandai dengan penurunan aliran darah
viseral dan tidak ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah mesenteik.
Umunya pasien kolitis iskemia berusia tua. Dan kadang-kadang dipengaruhi juga
oleh sepsis, perdarahan akibat lain, dan dehidrasi.
Penyakit Perianal.
Penyakit perianal contohnya: hemoroid dan fisura ani biasanya
menimbulkan perdarahan dengan warana merah segar tetapi tidak bercampur
dengan faeces. Berbeda dengan perdarahan dari varises rectum pada pasien
dengan hipertensi portal kadang-kadang bisa mengancam nyawa. Polip dan
karsinoma kadang-kadang menimbulkan perdarahan yang mirip dengan yang
disebabkan oleh hemoroid oleh karena itu pada perdarahan yang diduga dari
hemoroid perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip
dan karsinoma kolon.
Neoplasia Kolon.
Tumor kolon yang jinak maupun ganas yang biasanya terdapat pada pasien
usia lanjut dan biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang
atau darah samar. Kelainan neoplasma di usus halus relatif jarang namun
meningkat pada pasien IBD seperti Crohn’s Disease atau celiac sprue.
Penyebab Lain dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah
Kolitis yang merupakan bagian dari IBD, infeksi (Campilobacter jejuni
spp, Salmonella spp, Shigella spp, E. Coli) dan terapi radiasi, baik akut maupun
kronik. Kolitis dapat menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit sampai
sedang. Divertikular Meckel merupakan kelainan kongenital di ileum dapat
berdarah dalam jumlah yang banyak akibat dari mukosa yang menghasilkan asam.
Pasien biasanya anak-anak dengan perdarahan segar maupun hitam yang tidak
nyeri. Intususepsi menyebabkan kotoran berwarna marun disertai rasa nyeri di
tempat polip atau tumor ganas pada orang dewasa. Hipertensi portal dapat
menimbulkan varises di ileukolon dan di anorektal yang dapat menimbulkan
perdarahan dalam jumlah yang besar. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian
bawah yang lebih jarang seperti fistula autoenterik, ulkus rektal soliter, dan ulkus
di caecum.

PENDEKATAN
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.
Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan
data penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat hemoroid atau IBD
sangat penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk
kepada kolitis atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan
berat badan, anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba.

Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi.
Bilamana perdarahan saluran cerna berlangsung perlahan atau sudah
berhenti maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik yang
terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan sekaligus
dapat menghentikan tindakan terapeutik. Kolonoskopi dapat menunjukkan adanya
divertikel namun demikian sering tidak dapat mengidentifikasikan sumber
perdarahan yang sebenarnya. Pada perdarahan yang hebat pemeriksaan
kolonoskopi yang dilaksanakan setelah pembersihan kolon singkat merupakan alat
diagnostik yang baik dengan akurasi yang menyamai bahkan melebihi angiografi.
Sebaliknya enema barium tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi yang
ditemukan secara endoskopi khususnya jejas angioplasia.
 Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal dari distal ligamentum
Treitz dan dengan pemeriksaan kolonoskopi memberikan hasil yang negatif maka
dapat dilakukan pemeriksaan enteroskopi atau endoskopi kapsul yang dapat
mendeteksi jejas angiodisplasia di usus halus.

Scintigraphy dan angiografi.

Kasus dengan perdarahan yang berat tidak memungkinkan pemeriksaan
dengan kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi dengan
perdarahan lebih dari ½ ml per menit. Sebelum pemeriksaan angiografi dilakukan
sebaiknya periksa terlebih dahulu dengan scintigraphy bilamana lokasi perdarahan
tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan tidak dapat
ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan angiografi dengan pemberian
heparin atau streptokinase untuk merangsang perdarahan sehingga mempermudah
deteksi lokasi perdarahan. Helical CT-angiography juga dapat mendeteksi
angiodisplasia. Divertikulum Meckel dapat didiagnosis dengan scanning Meckel
menggunakan radio label technetium yang akan berakumulasi pada mukosa yang
memproduksi asam di dalam divertikulum.

Pemeriksaan radiografi lainnnya.

Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus mengobati
intususepsi. Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga dapat
menunjukkan divertikulum Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim
di usus halus membutuhkan enteroclysis yaitu pemeriksaan usus halus dengan
barium yang melibatkan difusi barium, air, methyl selulosa melalui tabung
fluoroskopi yang melewati ligamentum Treitz untuk menciptakan gambaran
kontras ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak dapat
mengidentifikasi sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi
dampak kehilangan darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan.

Prinsip-prinsip Penatalaksanaan
Resusitasi.
 Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut
mengikuti protokol yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian
atas. Dengan langkah awal menstabilkan hemodinamik.
Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat juga
menimbulkan darah segar di anus maka pemasangan NGT (nasogatric tube)
dilakukan pada kasus-kasus yang perdarahannya kemungkinan dari saluran cerna
bagian atas. Pemeriksaan laboratorium memberikan informasi serupa dengan
perdarahan saluran cerna bagian atas meskipun azotemia jarang ditemukan pada
perdarahan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-
kasus yang membutuhkan transfusi lebih 3 unit pack red cell.

Medikamentosa
Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara
medikamentosa. Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati
dengan bulk-forming agent, sitz baths, dan menghindari mengedan. Salep yang
mengandung steroid dan obat supositoria sering digunakan namun manfaatnya
masih dipertanyakan.
Kombinasi estrogen dan progesteron dapat mengurangi perdarahan yang
timbul pada pasien yang menderita angiodisplasia. IBD biasanya memberi respon
terhadap obat-obatan anti inflamasi. Pemberian formalin intrarektal dapat
memperbaiki perdarahan yang timbul pada proktitis radiasi. Respon serupa juga
terjadi pada pemberian oksigen hiperbarik.

Terapi Endoskopi.
Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe
application, argon plasma caogulation, and Nd: YAG laser bermanfaat untuk
mengobati angiodisplasia dan perubahan vaskular pada kolitis radiasi.
Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan ablasi dan reseksi polip yang
berdarah atau mengendalikan perdarahan yang timbul pada kanker kolon.
Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligasi
maupun teknik termal.
Angiografi Terapeutik.
Bilamana kolonoskopi gagal atau tida dikerjakan maka angiografi dapat
digunakan untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri secara selektif
dengan polyvinyl alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopresin
intraartery untuk mengatasi perdarahan saluran cerna bagian bawah. Embolisasi
angiografi merupakan pilihan terakhir karena dapat menimbulkan infark kolon
sebesar 13-18%.

Terapi Bedah.
Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau keganasan)
bedah merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah
emergensi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan dapat
memperburuk keadaan klinis. Pada kasus-kasus dengan perdarahan berulang
tanpa diketahui sumber perdarahannya maka hemikolektomi kanan atau
hemikolektomi subtotal dapat dipertimbangkan dan memberikan hasil yang baik.

Komplikasi.
Sebagaimana halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, perdarahan
saluran cerna bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sequele yang nyata.
Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berulang atau kronik berhubungan
dengan morbiditas dan dapat menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering
dan juga dapat menguras sumber pembiayaan kesehatan. Perdarahan yang
persisten biasanya bearasal dari usus halus dan tidak dapat dijangkau dengan
tindakan terapi endoskopi, hanya dapat dilakukan diagnosis saja.

PERDARAHAN SAMAR SALURAN CERNA

Diagnosis banding perdarahan samar saluran cerna adalah perdarahan
yang tidak tampak secara nyata pada inspeksi feses. Prevalensinya cukup tinggi
sekitar 1 dari 20 orang dewasa. Kehilangan darah dapat mencapai 150 ml dari
usus proksimal tanpa menimbulkan melena. Kebanyakan perdarahan samar
saluran cerna bersifat kronik dan bila cukup banyak akan menimbulkan anemia
defisiensi besi yang nyata. Sejumlah kelainan meliputi gangguan inflamasi
infeksi, penyakit vaskular, neoplasma dan kondisi lainnya dapat menimbulkan
perdarahan samar saluran cerna baik disertai dengan anemia defisiensi besi
maupun tidak.

Penyebab Inflamasi
Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esofagus lambung dan
duodenum merupakan penyebab yang tersering dari perdarahan samar saluran
cerna dan menyebabkan anemia defisiensi besi pada 30-70% kasus. Erosi
longitudinal di dalam sakus hiatal hernia dikenal sebagai Erosi Cameron
merupakan salah satu penyebab penting (10%) dari anemia defisiensi besi.
Penyebab inflamasi yang lain termasuk IBD, celiac sprue, divertikel Meckel,
gastroenteritis eosinofilic, enteritis radiasi, ulkus kolorektal dan penyakit Whiffle.
Penyebab infeksi di Amerika Serikat, infeksi jarang menimbulkan perdarahan
samar saluran cerna namun organisme seperti cacing tambang, Mycobacterium
tuberkulosis, Amoeba dan Ascaris dapat menimbulkan kehilangan darah kronik
pada beberapa ratus juta penduduk dunia.

Penyebab Vaskular.
Malformasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada 6 % dari
total kasus. Beberapa di antaranya disertai dengan lesi yang jelas seperti
telangiectasia sporadic, telangiectasia pascaradiasi, skleroderma, GAVE (Gastric
antral vascular ectasia). Di lain pihak vaskular ectasia yang herediter (seperti
hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu disease), Tuner
syndrome, dan Klippel-Trenaunay syndrome) dapat menimbulkan perdarahan
samar. Pasien dengan hipertensi poratal, gastropati hipertensi portal, umumnya
menyebabkan kehilangan darah secara tersamar dan menyebabkan defisiensi besi.

Tumor dan Neoplasma.

 Tumor gatrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak dari
perdarahan samar saluran cerna di Amerika Serikat setelah penyakit asam
lambung. Karsinoma kolorektal dan polip adenomatous merupakan neoplasma
tersering diikuti oleh keganasan lambung, esofagus dan ampula. Tumor lainnya
seperti limfoma, metastasis, leiomyoma, leiomyosarkoma dan polip juvenil juga
menyebabkan perdarahan samar.

Penyebab Lain Perdarahan Samar Saluran Cerna.

Obat-obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan samar
saluran cerna. Ulserasi dan erosi di lambung, usus halus, dan kolon dapat
disebabkan oleh OAIN. Obat lain yang juga menyebabkan perdarahan saluran
cerna adalah preparat kalium, antibiotik tertentu dan antimetabolik. Antikoagulan
(seperti warfarin) menyebabkan peningkatan insidens dari perdarahan samar
saluran cerna meskipun antikoagulan lebih sering menyebabkan peningkatan
kehilangan darah dari lesi yang memang sudah ada. Anemia defisiensi besi juga
timbul pada pelari jarak jauh, kemungkinan karena iskemi mesentrik atau jejas
mekanik.
Perdarahan di luar saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan efiktaksis,
tertelannya darah dari sumber lain dapat menyerupai perdarahan samar salura
cerna.

Pendekatan Pasien dengan Perdarahan Samar Saluran Cerna

Anamnesis.
Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak ada
gejala atau kadang hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada saat
berubah posisi, atau sesak napas pada saat olahraga merupakan petunjuk penting
ke arah anemia. Sebagian pasien menunjukkan gejala pica atau kebiasaan makan
es atau tanah karena defisiensi besi. Dispepsia, nyeri abdomen, hurtburn, atau
regurgitasi merupakan petunjuk kemungkinan penyebab dari lambung, sementara
penurunan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan kemungkinan keganasan.
Perdarahan samar saluran cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa gejala yang
lain sesuai dengan angiodysplasia atau vascular ectasia lainnya.

Pemeriksaaan fisis.
Defisiensi besi yang serius biasanya muncuk berupa pucat, takikardia, hipotensi
postural, dan aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya curah jantung.
Temuan lain yang jarang di antaranya papil, edem, tuli, parese, nervus kranial,
perdarahan retina, koilonetia, glositis, dan kilosis. Limfadenopati masa
hepatosplemegali atau ikterus merupakan petunjuk ke arah keganasan sementara
nyeri epigastrium ditemukan pada penyakit asam lambung. Splenomegali, ikterus
atau spider nevi meningkatkan kemungkinan kehilangan darah akibat gastropati
hipertensi portal. Beberapa kelainan kulit seperti telangiektasia merupakan
petunjuk kemungkinan telangi ectasia hemoragik yang herediter.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Darah Samar.

Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan tes yang sering digunakan
untuk menilai darah samar di feses karena mudah dan praktis. Meskipun demikian
makanan-makanan yang mengandung peroksidase juga dapat mengubah warna,
demikian juga halnya dengan obat-obatan (sulkrafat, cimetidine), halogens, dan
tissue toilet. Besi menyebabkan perubahan warna menjadi hijau bukan biru.
Sebaliknya asam ascorbat, antasid, panas dan pH yang asam menghambat
reaktivitas dari guaiac sehingga memberikan hasil negatif palsu. Secara umum
hemoccult cards dapat mendeteksi perdarahan samar yang melebihi 10 ml/hari
(normalnya <2 ml/hari). Pemeriksaan tes Guaiac harus dilaksanakan dengan diet
rendah daging merah dan tidak boleh minum OAIN untuk mencegah hasil positif
palsu. Tes darah samar feses yang lainnya tidak banyak digunakan. Tes
imunokemikal sangat sensitif terhadap darah segar oleh karena itu tes ini kurang
manfaatnya untuk perdarahan dari saluran cerna bagian atas. Hemoquant
memberikan hasil yang sensitif terhadap perdarahan saluran cerna bagian atas dan
bawah. Namun pengiriman sampel feses ke laboratorium yang ditunjuk
merupakan halangan yang utama bagi banyak klinikus.

Pemeriksaan Defisiensi Besi.

Anemia hipokrom mikrositer dapat diperiksa secara visual dan merupakan bukti
adanya perdarahan samar saluran cerna. Anisocytosis atau bentuk sel yang
beragam merupakan petunjuk adanya defisiensi besi. Di samping itu pemeriksaan
darah perifer lengkap dan kadar besi serum serta transferin perlu dilakukan. Kadar
besi serum akan turun pada pada anemia insufisiensi besi dan sebagai kompensasi
akan terjadi peningkatan konsentrasi transferin dan akhirnya persentasi saturasi
transferin turun. Rendahnya kadar serum besi dan saturasi transferin juga terdapat
pada anemia penyakit kronik. Kadar feritin serum berkaitan dengan cadangan besi
di jaringan dan dapat turun walaupun anemia belum terjadi, hal ini kadang
dipengaruhi oleh proses inflamasi yang akan meningkatkan kadar feritin sebagai
tanda reaksi inflamasi akut. Pada kasus yang meragukan pemeriksaan kadar besi
di sumsum tulang diperlukan untuk menegakkan diagnosis defisiensi besi.

Endoskopi dan Radiografi.

Pada pasien dengan tes darah samar feses guaiac positif walaupun tak ada anemia
dan kadar feritin normal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan kolonoskopi, bukan
gastroskopi karena jarang ditemukan keganasan di saluran cerna bagian atas.
Suatu penelitian dalam skala besar menunjukkan 2%-10% pasien dengan guaiac
positif didapatkan menderita kanker kolorektal dan lebih banyak lagi yang
menderita polip kolon yang jinak. Pemeriksaan sigmoidoskopi dan enema barium
memberikan hasil yang tidak sebaik kolonoskopi dengan sensitfitas dan
spesifisitas yang rendah untuk mendeteksi neoplasia kolon.

Dasar-dasar Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perdarahan samar saluran cerna sangat ditentukan oleh hasil
pemeriksaan diagnostik. Penyakit peptik diterapi sesuai dengan penyebabnya
meliputi pemberian obat supresi asam jangka pendek maupun jangka panjang dan
terapi eradikasi infeksi Helicobacter pylori bilamana ditemukan. Sejumlah lesi
premaligna dan polip bertangkai yang maligna dapat diangkat dengan
polipektomi. Angiodisplasia dapat diobati dengan kauterisasi melalui endoskopi
atau diobati dengan preparat estrogen-progesteron. Gastropati hipertensi portal
kadang mengalami perbaikan dengan pemberian obat yang dapat menurunkan
hipertensi portal. Bila obat-obatan dianggap sebagai penyebab kehilangan darah
tersamar tersebut maka menghentikan penggunaan obat tersebut akan mengatasi
anemia.
Kadang-kadang kehilangan darah samar memerlukan suplementasi besi untuk
jangka panjang. Pemberian ferro sulfat 325 mg tiga kali sehari merupakan pilihan
yang tepat karena murah, mudah, efektif dan dapat ditolerir oleh banyak pasien.
Sediaan besi secara oral lainnya meliputi Ferro fumarat, ferro glukonat, dan
preparat lain yang ditambahkan asam ascorbat untuk mempermudah penyerapan.
Perbaikan cadangan besi membutuhkan puncak setelah 10 hari sementara
hemoglobin mencapai nilai normal setelah 2 bulan terapi. Pemberian preparat besi
parenteral dipertimbangkan pada kasus yang tidak bisa toleran dengan preparat
oral. Biasanya 7-10 kali pemberian injeksi intra muskular elemen besi 250 mg
diperlukan untuk mengatasi anemia yang moderat. Dalam beberapa kasus preparat
besi intra vena dapat diberikan. Pemberian parenteral dapat menyebabkan reaksi
anafilaksis meskipun jarang, dan 10% pasien mengalami serum sickness-like
syndrome.

Komplikasi
Kehilangan darah dari saluran cerna secara samar dapat ditolerir dengan baik oleh
pasien usia muda namun pada usia lanjut atau pasien dengan masalah
kardiovaskuler keadaan ini dapat memperburuk penyakit dasarnya karena
turunnya kemampuan distribusi oksigen ke organ vital.

Sumber:
Abdullah. Murdani, Sudoyo. Aru W dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Dep. IPD. FKUI.