Historia Clínica Pediátrica

Instituto Mexicano del Seguro Social / Cruz Contreras cama:

1. Ficha de Identificación ________ / ________/ _______

Nombre __________________________________________________ afiliación _________________________________ _____

Edad_________ Sexo ________
Informante ___________________ Edad ________________ Escolaridad ___________________

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Madre Edad ______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Gesta _____ P ________ C________ A _______,
Especifique _________________________________________________________________________________________
Padre Edad ______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Toxicomanías ____________________________
Especifique _________________________________________________________________________________________
Patología
(infecciosa, _____________________________________________________________________________________________________
endocrinopatías,
_____________________________________________________________________________________________________
neoplásicos,
hematológicos, _____________________________________________________________________________________________________
etc)

b) Personales Patológicos
Enfermedades,
quirúrgicos, alérgicos,
transfusionales, etc.

c) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño ___________,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________
Convivencia con animales ___________________ otros _____________________________________________________________________
Alimentación: Pecho materno ____, por __________ meses , ablactación ___________ , destete _____________otros __________________________
Carne _________, leche ___________, huevo _____________, frutas y verduras _______________, cereales ___________otros __________________
Deportes (act. Física/f)_____________________ Escolaridad __________________
Inmunizaciones ______________________________________________________________________________________________________________
Grupo sanguíneo y Rh ____________________
Desarrollo psicomotor: (especificar edad en meses) siguió objetos _________, sonrió __________, sostuvo la cabeza ___________, sento ___________
Caminó ___________, control de esfínteres vesical_____________, anal _____________, escolaridad actual ____________________
Datos anormales ____________________________________________________________________________________________________________

d) Perinatales
Producto de embarazo no ________, de curso ___________________, de ______________ semanas de gestación, sitio del nacimiento _____________
Nacimiento por (parto o cesárea) ________________ anestesia __________________especifique ___________________________________________
Datos al nacimiento: Peso ____________ gr, Talla _______ cm, Apgar __________, Presentó problemas al nacimiento (apnea, convulsiones, ictericia,
hemorragia, otros) ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
 3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual) / Comentar laboratorios

4. Síntomas Generales / Aparatos y sistemas

5. Diagnósticos y terapéutica utilizada previamente

1. Exploración general / Signos Vitales

1. FC: 5. Peso actual:
2. TA: 6. PC
3. FR: 7. Talla
4. Temperatura 8. Otros
2. Exploración regional (especificar área y detallar exploración de encontrarse alteraciones)

Impresión
Diagnostica