Professional Documents
Culture Documents
Panduan Global
untuk Diabetes Tipe 2
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 Gugus Tugas Panduan Klinis
Panduan Global
untuk Diabetes Tipe 2
Situs web dan versi lain dari dokumen ini
Dokumen ini juga tersedia di situs www.idf.org . Versi
dokumen ini yang ditujukan ke khalayak lain , sudah
direncanakan, khususnya berupa seri artikel dalam Diabetes
Voice (2006).
Referensi
IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2
diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.
Hak Cipta
Hak cipta dilindungi undang-undang. Dilarang mereproduksi
atau mentransmisi bagian dari publikasi ini dalam bentuk apa
pun atau cara apa pun tanpa ijin tertulis di muka dari
International Diabetes Federation (IDF). Permohonan untuk
reproduksi atau terjemahan publikasi IDF harus dialamatkan ke
IDF Communications, Avenue Emile de Mot 19,
B-1000 Brussels, by fax at +32-2-5385114, atau via e-mail ke
communications@idf.org
© International Diabetes Federation, 2005 ISBN 2-930229-43-8
Penterjemah
Dr. Benny Kurniawan
PT Roche Indonesia
Saat ini ada banyak fakta-pendukung mengenai Suatu panduan global menyajikan suatu tantangan unik.
manajemen diabetes yang optimal , yang membuka Banyak panduan nasional menyampaikan satu kelompok
peluang dari perbaikan kualitas hidup jangka menengah diabetisi dalam konteks satu sistem rawat-kesehatan ,
dan panjang bagi mereka dengan kondisi diabetes . dengan satu level sumber-daya kesehatan dan nasional .
Hal ini tidak benar dalam konteks global, dimana
Sayang sekali manajemen optimal tsb tidak mencapai ke meskipun tiap sistem rawat-kesehatan nampaknya
banyak, bahkan mungkin sebagian besar, orang yang kekurangan sumber-daya, namun pendanaan dan
sepatutnya dapat menikmati manfaatnya. Alasannya keahlian yang tersedia untuk rawat-kesehatan, sangat
termasuk ukuran skala dan kompleksitas dari basis-fakta bervariasi antara negara dan bahkan antara area lokal.
pendukung, dan kompleksitas dari rawat-kesehatan
diabetes tsb. Salah satu faktor berupa langkanya Panduan nasional yang diterbitkan datang dari negara
sumber-daya yang mempunyai bukti efektif berbasis- bersumber-daya relatif kaya , dan boleh jadi pemakaian
biaya untuk rawat-kesehatan diabetes. Faktor lain praktisnya terbatas di negara bersumber-daya kurang
berupa beragamnya standar praktek klinis. baik. Jadi kami juga berusaha mengembangkan suatu
panduan yang sensitif terhadap hal sumber-daya dan hal
Panduan merupakan suatu bagian dari proses yang efektif berbasis-biaya. Di samping tantangan tsb, kami
mencari penyampaian problem tsb. Banyak panduan berharap berada pada posisi sukses , minimum sebagian
telah muncul secara internasional, nasional, dan semakin , dalam usaha itu, yang mana telah memakai pendekatan
lokal dalam tahun-tahun terakhir, tapi kebanyakan belum yang kami istilahkan 'Level dari rawat-kesehatan' ( lihat
memakai metodologi panduan baru yang handal untuk halaman berikut ).
mengidentifikasi dan analisa fakta-pendukung.
Pendanaan itu esensial untuk kegiatan demikian. IDF
Semakin banyak organisasi nasional yang memakai berterima kasih kepada berbagai mitra komersial untuk
pendekatan baru ini , yang diuraikan dalam publikasi IDF memanfaatkan grants edukasi tak terikat.
Guide for Guidelines itu. Tercatat dalam dokumen itu
bahwa banyak negara di seluruh dunia tidak punya
sumber-daya, baik dalam keahlian maupun finansial ,
yang dibutuhkan untuk mempromosikan perkembangan
panduan formal . Dalam kasus demikian , pendekatan
repetitif tsb akan sangat tidak efisien.
Rawat-Kesehatan
n Standar
Layanan Rawat-Kesehatan Standar merupakan rawat-
kesehatan berbasis fakta-pendukung yang efektif berbasis-
biaya dalam kebanyakan negara dengan basis layanan yang
maju dan dengan sistem pendanaan rawat-kesehatan yang Ringkasan dari struktur Level
memakai bagian signifikan dari anggaran nasional.
Rawat-Kesehatan
Layanan Rawat-Kesehatan Standar perlu tersedia bagi semua
diabetisi dan idealnya tujuan dari berbagai sistem rawat-
kesehatan tsb seharusnya untuk mencapai level layanan Rawat-Kesehatan Standar
rawat-kesehatan ini. Namun, dengan menyadari beragamnya Layanan berbasis fakta-pendukung , yang efektif
sumber-daya di seluruh dunia, level layanan rawat-kesehatan berbasis-biaya dalam banyak negara dengan
lainnya diuraikan , dengan memperhatikan situasi sumber-daya basis layanan maju dan dengan sistem
rendah dan tinggi. pendanaan layanan rawat-kesehatan yang
memakai bagian signifikan dari anggaran negara.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
Layanan Rawat-Kesehatan Minimal merupakan level rawat-
Rawat-Kesehatan Minimal
kesehatan terendah yang tiap diabetisi perlu terima. Ini Layanan rawat-kesehatan yang berusaha
mengakui situasi bahwa sumber daya medis standar dan mencapai tujuan utama dari manajemen
tenaga profesional kesehatan yang terlatih penuh sering tak diabetes, namun disediakan dalam tatanan
tersedia dalam sistem rawat-kesehatan dengan pendanaan rawat- kesehatan dengan sumber daya terbatas –
payah. obat-obatan, personil, teknologi dan prosedur.
Namun level layanan rawat-kesehatan ini bertujuan untuk
mencapai proporsi tinggi dengan sumber-daya terbatas dan
efektif berbasis-biaya dari apa yang bisa dicapai oleh layanan Rawat-Kesehatan Komprehensif
Rawat-Kesehatan Standar. Hanya intervensi dengan efektivitas Layanan rawat-kesehatan dengan beberapa basis
biaya rendah atau biaya tinggi yang dimasukkan pada level ini. fakta-pendukung yang disediakan dalam tatanan
rawat-kesehatan dengan sumber-daya yang layak
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif dipertimbangkan.
Secara ringkas:
·Proses itu melibatkan kelompok orang berbasis lebar , ·Hasil dari rapat tsb disintesa ke dalam bahasa Inggris
termasuk diabetisi , petugas profesional kesehatan dari tertulis oleh penulis ilmiah dengan pengetahuan
beragam disiplin ilmu, dan orang dari LSM ( lembaga diabetes , dengan asistensi dari pengurus inisiatif;
swadaya masyarakat ) ( lihat Anggota Grup Panduan ) naskah tsb kemudian dibahas oleh anggota Grup yang
secara original bekerja atas setiap bagian , dan
·Dalam Grup itu , sejumlah orang mempunyai amendemen dibuat berdasarkan saran mereka.
pengalaman yang layak dipertimbangkan mengenai
perkembangan panduan dan ekonomi kesehatan, dan ·Seluruh naskah panduan tsb dikirim untuk konsultasi
mengenai administrasi layanan rawat-kesehatan , juga yang lebih luas ke beberapa asosiasi anggota IDF,
perkembangan dan penyampaian layanan rawat- representatif elektif IDF, secara global dan regional ,
kesehatan , dan aspek hidup dengan diabetes. petugas profesional yang berminat, sponsor industri (
dari panduan dan dari IDF secara umum ) dan lainnya
·Representasi geografik berasal dari seluruh wilayah IDF, pada daftar kontak IDF , total 378 undangan . Tiap
dan dari berbagai negara dengan status pembangunan komentar yang diterima dibahas oleh dua pengurus tsb
ekonomi yang sangat berbeda-beda ( lihat Anggota dan penulis ilmiah, dan perubahan dibuat dimana basis
Grup Panduan ) fakta-pendukung mengkonfirmasikan hal ini secara
layak.
·Secara umum analisa fakta-pendukung yang dipakai
dipublikasi dalam beberapa tinjauan berbasis fakta- ·Panduan yang direvisi dan yang final dibuat tersedia
pendukung dan panduan dalam 5 tahun terakhir ; fakta dalam bentuk kertas , dan dalam situs web IDF. Sumber
yang dipakai tsb direferensikan dalam tiap bagian. fakta pendukung ( atau link ke hal tsb ) juga akan
Namun anggota Grup ditanyai untuk mengidentifikasi tersedia. Beragam versi akan tersedia dalam bentuk
publikasi yang lebih baru , yang relevan dengan bagian deskriptif ( dalam Diabetes Voice ) , dan dalam bahasa
panduan yang dialokasi untuk mereka, dan didorong yang dapat diakses orang yang tanpa pelatihan medis
untuk membahas rincian makalah referensi dalam teknis.
panduan yang dipublikasi. Tinjauan utama berbasis
fakta-pendukung dan meta-analisa juga direferensikan. ·Pengalaman lalu dari panduan diabetes internasional
adalah masa manfaatnya melebihi 5 tahun . IDF akan
·Seluruh grup bertemu untuk mendengar sintesa dari mempertimbangkan kebutuhan untuk membahas
fakta-pendukung untuk tiap bagian bab dari layanan panduan ini setelah 3 – 5 tahun.
rawat-kesehatan diabetes , untuk menyampaikan
rekomendasi apa yang perlu dibuat , dan untuk
membuat rekomendasi atas isi yang diperlukan dalam
tiap level layanan rawat-kesehatan untuk tiap bagian
bab .
Halaman
01 Pemeriksaan penyaring dan diagnosa ……...………...............................................8
02 Penyampaian layanan rawat-kesehatan ................................................................12
03 Edukasi .......…………………………………........................………………………....16
04 Rawat-kesehatan psikologis .…………………..................................………………19
05 Manajemen gaya hidup …………………………......................……....…………….22
06 Level kontrol glukosa darah ……………………......……………….........................26
07 Upaya monitor klinis …....………………………………........................………….29
08 Upaya swa-monitor …......………………………………..…........................………..32
09 Kendali glukosa: terapi oral ………………………………………............................35
10 Kendali glukosa: terapi insulin ..……………………………………….....................39
11 Kendali Tekanan darah ……………………...…………………………..................... 43
12 Proteksi risiko kardiovaskular ………………………………………....................…..46
13 Pemeriksaan penyaring mata ……………………………………....................……..51
14 Kerusakan ginjal …………………………......…………………........................…….55
15 Rawat-kesehatan kaki ………...………………………………........................……...59
16 Kerusakan saraf ……………......…………………….........................……………….63
17 Kehamilan ……………………...………………………........................……………...66
18 Anak ……………...………………………………………........................…………….71
19 Layanan rawat-inap ………...………………………….........................……………..74
Akronim dan singkatan ………………....………………….................………………78
Rekomendasi
Layanan
n Rawat-Kesehatan Standar
SD1 Tiap layanan kesehatan perlu memutuskan apakah perlu mempunyai
program untuk mendeteksi diabetisi yang tak terdiagnosa.
· Keputusan ini perlu berdasarkan prevalensi diabetes yang tak
terdiagnosa dan atas sumber daya yang tersedia untuk
mengarahkan program deteksi dan mengobati orang yang
terdeteksi.
Pemeriksaan penyaring universal tidak direkomendasikan bagi diabetes
·
yang tak terdeteksi.
Program deteksi perlu membuat sasaran ke orang yang berisiko tinggi yang
·
diidentifikasi oleh penilaian berbagai faktor risiko.
SD2 Program deteksi perlu memakai pengukuran glukosa plasma , dengan kondisi
puasa lebih diinginkan.
Untuk diagnosa , tes toleransi glukosa oral ( TTGO ) perlu dilaksanakan pada
orang dengan glukosa plasma puasa > 5.6 mmol/L (> 100 mg/dL) dan
<7.0 mmol/L (<126 mg/dL).
SD3 Jika level glukosa plasma sewaktu >5.6 mmol/L (> 100 mg/dL) dan
<11.1 mmol/L (<200 mg/dL) dideteksi saat pemeriksaan penyaring
oportunistik, maka perlu diulang pada kondisi puasa, atau TTGO dilaksanakan.
SD4 Kriteria WHO 1999 [1] perlu dipakai untuk mendiagnosa diabetes; ini termasuk
pentingnya untuk tidak mendiagnosa diabetes berdasarkan pengukuran tes
laboratorium tunggal, jika tanpa gejala.
Panduan ini tidak berurusan dengan tingkat yang lebih kecil dari hiperglikemia
yang terdeteksi saat pemeriksaan penyaring.
Layanan
n Rawat-Kesehatan Komprehensif
SDC1 Sumber daya perlu tersedia untuk program deteksi diabetes
SDC2 Investigasi untuk mengklasifikasi tipe diabetes ( mis. antibody terkait sel
pulau Langerhans, peptide-C, hal genotipe) perlu tersedia.
Layanan
n Rawat-Kesehatan Minimal
SDM1 Program deteksi perlu oportunistik dan dibatasi ke individu yang berisiko
tinggi .
SDM2 Diagnosa perlu berdasarkan glukosa plasma lab puasa ( lebih dipilih ) atau
glukosa plasma kapilar.
SDM3 Jika tes glukosa darah tidak tersedia, maka adanya glukosuria, khususnya
dengan gejala klasik, boleh dipakai untuk mendiagnosa diabetes.
ekonomis-
? biaya dari deteksi dini bagi sistem Meskipun ada fakta-pendukung yang dapat
kesehatan dan bagi individu, dan efektivitas dipertimbangkan yang mendukung manfaat perbaikan
relatif berbasis - biaya dari deteksi dini dibandingkan kendali glukosa darah , tekanan darah , dan lipid darah pada
dengan perbaikan layanan rawat-kesehatan bagi diabetes tipe 2, tidak ada studi penelitian terkontrol acak
diabetisi yang sudah dideteksi. yang pernah menilai manfaat potensial dari diagnosa dini
atas hasil diabetes terdeteksi via pemeriksaan
penyaring. Jadi hanya ada fakta-pendukung tak langsung sensitivitas 75% dan spesifisitas 25% dari populasi yang
terbatas yang menyarankan bahwa deteksi dini dapat membutuhkan tes diagnostik. Orang yang tersaring negatif
bermanfaat. akan membutuhkan tes ulang setelah 3-5 tahun . Orang ini
perlu juga dianjurkan nasihat gaya hidup sehat untuk
Schneider et al [13] melaksanakan analisa dari program meminimalkan risiko berkembangnya diabetes.
pemeriksaan penyaring massal berdasarkan level glukosa
urin, diselenggarakan di bekas Jerman Timur pada 1960-an Meskipun pemakaian glukosa urin sebagai tes pemeriksaan
dan 1970-an . Disarankan bahwa orang yang terdeteksi penyaring bagi diabetes tak terdiagnosa terbatas karena
diabetes berdasarkan pemeriksaan penyaring , mempunyai sensitivitas yang rendah ( 21-64%) [17], spesifisitasnya tinggi (
hasil perbaikan dibandingkan dengan yang terdeteksi >98%), jadi ini mendapat tempat di tatanan dengan sumber
diabetes secara spontan. daya rendah di mana prosedur lain tak tersedia
Referensi
1. World Health Organization. De? nition, Diagnosis and impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance
Classi? cation of Diabetes Mellitus and its Complications. in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition
Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Examination Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998; 21:
Classi? cation of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO 518-24.
Department of Noncommunicable Disease Surveillance, 13. Schneider H, Ehrlich M, Lischinski M, Schneider F. Bewirkte
1999: 1-59. http://www.who.int das ? ächendeckende Glukosurie-Screening der 60er
2. World Health Organization. Screening for Type 2 und 70er Jahre im Osten Deutschlands tatsächlich den
Diabetes. Report of a World Health Organization and erhofften Prognosevorteil für die frühzeitig entdeckten
International Diabetes Federation meeting. Diabetiker? Diabetes und Stoffwechsel 1996; 5: 33-38.
WHO/NMH/MNC/03.1 Geneva: WHO Department 14. Colagiuri S, Cull CA, Holman RR. Are lower fasting plasma
of Noncommunicable Disease Management, 2003. glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated
http://www.who.int with improved outcomes? UKPDS 61. Diabetes Care 2002;
3. Manley SM, Meyer LC, Neil HAW, Ross IS, Turner RC, 25: 1410-17.
Holman RR. Complications in newly diagnosed type 2 15. Glümer C, Jørgensen T, Borch-Johnsen K. Prevalences
diabetic patients and their association with different of diabetes and impaired glucose regulation in a Danish
clinical and biochemical risk factors. UKPDS 6. Diabetes population: The Inter99 study. Diabetes Care 2003; 26:
Res 1990; 13: 1-11. 2335-40.
4. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of 16. Lauritzen T, Grif? n S, Borch-Johnsen K, Wareham NJ,
NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis. Wolffenbuttel BHR, Rutten G, et al. The ADDITION study:
Diabetes Care 1992; 15: 815-19. proposed trial of the cost-effectiveness of an intensive
5. UKPDS Group. UK Prospective Diabetes Study 30: Diabetic multifactorial intervention on morbidity and mortality
retinopathy at diagnosis of type 2 diabetes and associated among people with Type 2 diabetes detected
risk factors. Arch Ophthalmol 1998; 116: 297-303. by screening. Int J Obes 2000; 24 (Suppl 3): S6-S11.
6. Suvd B, Gerel H, Otgooloi D, Purevsuren D, Zolzaya G, 17. Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Screening for
Roglic G, et al. Glucose intolerance and associated Type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 1563-80.
factors in Mongolia: results of a national survey. Diabet 18. The Expert Committee on the diagnosis and classi? cation
Med 2002; 19: 502-08. of diabetes mellitus. Follow-up report on the diagnosis of
7. Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, De Courten MP, diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-67.
Cameron AJ, Sicree RA, et al. The rising prevalence of
diabetes and impaired glucose tolerance: The Australian
Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes Care
2002; 25: 829-34.
8. Colagiuri S, Colagiuri R, Na’ati S, Muimuiheata S, Hussain Z,
Palu T. The prevalence of diabetes in the Kingdom of Tonga.
Diabetes Care 2002; 25: 1378-83.
9. Aspray TJ, Mugusi F, Rashid S, Whiting D, Edwards R,
Alberti KG, et al. Essential Non-Communicable Disease
Health Intervention Project. Rural and urban differences
in diabetes prevalence in Tanzania: the role of obesity,
physical inactivity and urban living. Trans R Soc Trop Med
Hyg 2000; 94: 637-44.
10. Amoah AG, Owusu SK, Adjei S. Diabetes in Ghana: a
community based prevalence study in Greater Accra.
Diabetes Res Clin Pract 2002; 56: 197-205.
11. Mbanya JC, Ngogang J, Salah JN, Minkoulou E, Balkau B.
Prevalence of NIDDM and impaired glucose tolerance
in a rural and an urban population in Cameroon.
Diabetologia 1997; 40: 824-29.
12. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS,
Goldstein DE, Little RR, et al. Prevalence of diabetes,
Rawat-kesehatan
n standar
CD1 Menganjurkan rawat-kesehatan ke semua diabetisi, dengan sensitivitas
ke harapan dan keinginan kultural.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
CDC1 Secara umum ini sama dengan rawat-kesehatan standar
Rawat-Kesehatan
n Minimal
CDM1 Menganjurkan surveilans tahunan , menyetujui rencana rawat-kesehatan,
menyampaikan rawat-kesehatan berpenggerak-protokol, dan memastikan
bahwa tiap diabetisi didata-rekam pada daftar diabetisi sebagaimana rawat-
kesehatan standar. .
Tabel CD1
Ringkasan penilaian yang perlu dilaksanakan pada Tinjauan Tahunan untuk tiap diabetisi tipe 2
Referensi
1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada.
Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S14-
S16. http://www.diabetes.ca
2. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions.
Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for
diagnosis and management in primary and secondary care.
http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
3. Renders CM, Valk GD, Grif? n SJ, Wagner EH, Eijk JThM van,
Assendelft WJJ. Interventions to improve the
management of diabetes in primary care, outpatient,
and community settings: a systematic review. Diabetes
Care 2001; 24: 1821-33.
4. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide
to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-30.
http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines
5. Grif? n S, Kinmonth AL. Diabetes care: the effectiveness of
systems for routine surveillance for people with diabetes.
Cochrane Database Syst Rev 2000 (2) CD000541
6. Klonoff DC. Diabetes and telemedicine. Is the
technology sound, effective, cost-effective and practical?
Diabetes Care 2003; 26: 1626-28.
7. Davidson MB. The case for “outsourcing” diabetes care.
Diabetes Care 2003; 26: 1608-12.
8. Davidson MB. More evidence to support “outsourcing” of
diabetes care. Diabetes Care 2004; 27: 995.
9. Department of Health. National Service Framework
for Diabetes: Delivery Strategy. London: Department
of Health, 2002. http://www.doh.gov.uk/nsf/diabetes/
research
Rawat-kesehatan
n standar
ED1 Membuat edukasi pasien terstruktur sebagai bagian terpadu dari
manajemen dari semua diabetisi tipe 2:
· dari seputar saat diagnosa
· secara berkelanjutan, berdasarkan penilaian tahunan atas kebutuhan
· atas permintaan
ED2 Memakai tim multidisipliner yang terlatih secara layak untuk menyediakan
edukasi ke grup diabetisi, atau secara individu jika pola kerja grup
dianggap tidak cocok. Jika diinginkan, termasuk anggota keluarga atau
sahabat diabetisi.
ED5 Memakai teknik belajar aktif ( partisipasi dalam proses belajar dan dengan
muatan terkait pengalaman lokal ) , disesuaikan ke pilihan personal dan
gaya belajar.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
EDC1 Hal ini seperti untuk rawat-kesehatan Standar tapi juga termasuk
ketersediaan nasehat individual atas permintaan, via kontak personal
terdaftar
Rawat-Kesehatan
n Minimal
EDM1 Hal ini seperti rawat-kesehatan standar tapi edukasi disediakan oleh
individu terlatih yang layak bukan tim.
Rawat-kesehatan
n standar
Ps1 Dalam komunikasi dengan diabetisi, mengadopsi pendekatan manusiawi dan
menghargai bahwa peran inti orang dalam perawatan kesehatan mereka ( lihat
pula Edukasi , Manajemen Gaya Hidup).
Komunikasi secara tak mengadili dan secara independen dalam sikap dan
kepercayaan.
PS2 Eksplorasi situasi sosial, sikap, kepercayaan, dan kekuatiran yang terkait
dengan diabetes dan hal perawatan swa-kesehatan .
Menilai kebugaran dan status psikologis ( termasuk disfungsi kognitif ),
secara periodik , dengan pertanyaan atau ukuran tervalidasi ( mis. WHO-5 [1] ).
Diskusikan hasil dan implikasi klinis dengan diabetisi, dan
komunikasikan temuan ke anggota tim lainnya sesuai kepatutan.
PS3 Menyuluh diabetisi dalam konteks edukasi dan perawatan kesehatan diabetes
yang sedang berlangsung
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
PSC1 Prinsip komunikasi akan sebagaimana untuk Rawat-kesehatan standar
PSC2 Seorang spesialis kesehatan mental ( psikolog ) akan termasuk dalam tim rawat-
kesehatan diabetes multidisiplin.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
PSM1 Prinsip komunikasi akan seperti Rawat-Kesehatan Standar .
PSM2 Waspada ke tanda kognitif, emosional, perilaku, dan problem sosial yang boleh
jadi menimbulkan komplikasi swa-rawat-kesehatan , khususnya dimana hasil
diabetes itu sub-optimal.
Kebugaran psikologis itu sendiri merupakan goal penting Ada dukungan SKA ( Studi uji Terkontrol Acak ) untuk efikasi
dari perawatan medis, dan faktor psikososial itu relevan terapi antidepresan ( dalam suatu grup campuran dari
dengan hampir semua aspek manajemen diabetes. diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 dengan gangguan depresi mayor
Terdiagnosa diabetes menentukan beban psikologis jangka ) , dan untuk terapi perilaku kognitif ( dalam diabetes Tipe 2
panjang atas seseorang dan keluarganya. Menyandang dengan depresi mayor ) [8,14] . Ada fakta-pendukung yang
diabetes dapat dilihat sebagai faktor risiko tambahan untuk berkembang bahwa penyuluhan psikologis dapat
mengembangkan problem psikologis, dan prevalensi dari menyumbang ke perbaikan hasil-akhir dalam hal kepatuhan
problem kesehatan mental dalam banyak individu dengan dan psikologis pada diabetisi [16]. Tinjauan sistematik dan
diabetes ternyata cenderung melebihi yang ditemukan meta-analisa menunjukkan bahwa, secara keseluruhan,
dalam populasi umum. Fungsi psikologis yang buruk intervensi psikologis itu efektif dalam memperbaiki kendali
menyebabkan penderitaan, dapat secara serius mencampuri glikemik pada diabetes Tipe 2 [17] .
swa-manajemen diabetes harian, dan dihubungkan dengan
hasil medis yang buruk dan biaya tinggi [5-7]. Gangguan Pertimbangan
psikologis yang lebih serius perlu diidentifikasi , dan rujukan
ke spesialis kesehatan mental untuk diagnosa dan terapi
yang dipertimbangkan. Orang yang berjuang dalam diabetes cenderung
dipengaruhi oleh problem kesehatan mental , dan swa-
Berbagai cara yang mana praktisi profesional kesehatan manajemen itu kemungkinan lebih sulit pada adanya
dapat secara langsung atau tak langsung menolong gangguan demikian . Deteksi problem emosional dalam
memecahkan hal psikologis dan perilaku , dengan maksud konsultasi yang relatif singkat dengan praktisi profesional
untuk proteksi dan promosi kebugaran emosional ( kualitas diabetes itu kemungkinan bermasalah tanpa pendekatan
hidup ) dapat dipertimbangkan dalam hal: formal atau terstruktur . Akhirnya ada kebutuhan jelas untuk
1. komunikasi dengan pasien , 2. penilaian atau upaya beberapa pelatihan dasar bagi praktisi professional diabetes
monitor ; dan 3. penyuluhan dalam hal manajemen di area ini, dan untuk jalur rujukan
yang layak ke spesialis kesehatan mental dengan suatu
pengetahuan diabetes untuk orang yang terkena secara
Basis-fakta-pendukung lebih serius.
Pelatihan praktisi profesional kesehatan dalam perhatian ke Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
problem psikologis juga diperlukan . Jika sumber daya Prevention and Management of Diabetes in Canada.
mengizinkan , perangkat penilaian psikologis perlu
Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S50-
disediakan ke tim diabetes , dan praktisi profesional
kesehatan perlu dilatih dalam menerapkan prosedur S52. http://www.diabetes.ca
penilaian / pemantauan. Kolaborasi dengan spesialis 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55.
kesehatan mental yang telah berminat dalam diabetes dapat Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
membantu untuk memperluas pelatihan/ edukasi dari 10. The National Collaborating Centre for Chronic
spesialis kesehatan mental dalam kaitan dengan diabetes.
Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical
guideline for diagnosis and management in primary
Evaluasi and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/
Mengevaluasi berdasarkan jumlah penilaian psikologis dalam books/DIA/index.asp
periode waktu tertentu, level sehat walafiat dan kepuasan 11. Institute for Clinical Systems Improvement (Bloomington,
dalam populasi yang dikelola selama periode ( total
keseluruhan dan berdasarkan subgroup ) , dan berdasarkan MN, USA). Management of Type 2 Diabetes Mellitus, 2004.
jumlah rujukan ke spesialis kesehatan mental , indikasi dan http://www.icsi.org/knowledge
hasil akhir . Pelatihan dan edukasi berkelanjutan dari anggota 12. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
tim kesehatan diabetes dapat pula dievaluasi. Diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
13. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ.
The prevalence of comorbid depression in adults with
diabetes. A meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24:
1069-78.
14. Rubin RR, Ciechanowski P, Egede LE, Lin EHB, Lustman PJ.
References Recognizing and treating depression in patients with
1. Henkel V, Mergl R, Kohnen R, Maier W, Möller H-J, Hegerl U. diabetes. Current Diabetes Reports 2004; 4: 119-25.
Identifying depression in primary care: a comparison of 15. Herpertz S, Petrak F, Albus C, Hirsch A, Kruse J, Kulzer B.
different methods in a prospective cohort study. BMJ 2003; Psychosoziales und Diabetes mellitus. In: Deutsche
326: 200-01. http://www.who-5.org Diabetes Gesellschaft (DDG) und Deutsches Kollegium
2. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The MOS 36-Item Psychosomatische Medizin (DKPM) (eds) Evidenzbasierte
Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and Diabetes-Leitlinie DDG. Diabetes und Stoffwechsel 2003;
clinical tests of validity in measuring physical and mental 12 (Suppl 2). http://www.diabetes-psychologie.de/en/
health constructs. Med Care 1993; 31: 247-63. guidelines.htm
http://www.SF-36.org 16. Snoek FJ, Skinner TC. Psychological counselling in
3. Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, Welch GW, problematic diabetes. Does it help? Diabet Med 2004;
Jacobson AM, Aponte JE, et al. Assessment of diabetes- 19: 265-73.
related distress. Diabetes Care 1995; 18: 754-60. 17. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review
http://www.proqolid.org and meta-analysis of randomised controlled trials of
4. Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale psychological interventions to improve glycaemic control
for research in the general population. Appl Psychol Meas in patients with type 2 diabetes. Lancet 2004; 363:
1977; 3: 385-401. 1589-97.
5. de Groot M, Anderson R, Freedland KE, Clouse RE,
Lustman PJ. Association of depression and diabetes
complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001;
63: 619-30.
6. Lin EH, Katon W, Von Korff M, Rutter C, Simon GE, Oliver M,
et al. Relationship of depression and diabetes self-care,
medication adherence, and preventive care. Diabetes Care
2004; 27: 2154-60.
7. Egede LE, Zheng P, Simpson K. Comorbid depression
is associated with increased health care use and
expenditures in individuals with diabetes. Diabetes Care
2002; 25: 464-70.
8. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Rawat-kesehatan
n standar
LS1 Menasehati diabetisi tipe 2 bahwa modifikasi gaya hidup dapat efektif,
berdasarkan mengubah pola makan dan aktivitas fisik, dalam pengendalian
faktor risiko buruk yang ditemukan dalam kondisi tsb.
Ls2 Menyediakan akses pada saat atau sekitar saat diagnosa, ke dietisian
(nutrisionis) atau praktisi profesional kesehatan lainnya , yang dilatih dalam
prinsip nutrisi, menawarkan satu konsultasi awal dengan dua atau tiga sesi
tindak-lanjut, secara individu atau dalam grup.
LS6 Mengintegrasikan terapi obat, jika dibutuhkan , ke dalam gaya hidup yang
dipilih individu.
LS7 Bagi orang yang memilih untuk memakai regimen insulin tetap, anjurkan
asupan konsumsi karbohidrat yang konsisten saat makan. Bagi orang tsb,
sebagaimana mereka yang melakukan regimen basal insulin + jadwal makan
fleksibel, anjurkan edukasi atas penilaian kandungan karbohidrat dari
berbagai jenis makanan .
LS10 Mendorong peningkatan durasi dan frekuensi dari aktivitas fisik (jika
diperlukan) , sampai 30-45 menit per hari selama 3-5 hari per minggu, atau
akumulasi dari 150 menit aktivitas fisik per minggu.
LS12 Kedua pelatihan baik terapi nutrisi maupun aktivitas fisik perlu
digabung ke program swa-manajemen diabetes yang berbasis lebih
lebar ( lihat Edukasi ).
LS13 Untuk reduksi berat badan pada diabetisi Tipe 2 yang obese, kadang-
kadang patut untuk mempertimbangkan obat penurun berat badan
sebagai terapi tambahan .
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
LSC1 Nasehat tentang manjemen gaya hidup akan pada umumnya seperti
untuk Rawat-Kesehatan Standar .
LSC2 Edukasi boleh jadi disediakan sebagai hal rutin untuk topik khusus
seperti pembacaan label , makan di restoran, peristiwa khusus.
LSC4 Tes latihan fisik dapat tersedia untuk program terkait dari latihan fisik.
LSC5 Sesi pelatihan aerobik dan resistensi dapat tersedia, dengan tes
individual, dan edukasi oleh spesialis latihan fisik , dan dukungan
berkelanjutan dari mereka.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
LSM1 Prinsip manajemen gaya hidup sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan
Standar .
Keterlibatan dalam studi penelitian gaya hidup , bahkan Pedoman Canadian mempunyai bagian bab tentang
dalam grup kontrol, dapat bermanfaat, namun modifikasi manajemen obesitas pada diabetes Tipe 2 , yang mengarah
gaya hidup dapat sulit dicapai dan dipelihara. Pedoman ini ke parameter gaya hidup dan juga opsi obat dan bedah [7].
mengekspresikan beberapa keprihatinan seputar problem
metodologis dalam penelitian dari intervensi yang kompleks
dan multifaktorial . Kebanyakan studi penelitian itu jangka
Pertimbangan
pendek ( problem yang saat ini diarahkan dalam suatu
penelitian Amerika Serikat ) , dan kita belum tahu tentang Perlu dicatat bahwa pada umumnya biaya inisiatif
kontribusi yang sedang berlangsung dari parameter gaya edukasional untuk mengubah gaya hidup itu rendah , karena
hidup begitu pengobatan dimulai, atau jenis dukungan apa berbeda dengan terapi , ini disediakan secara intermiten
yang dibutuhkan berdasarkan proses berkelanjutan. Boleh daripada berkelanjutan. Dari perspektif penyedia jasa
dicatat bahwa dalam edukasi dietetik awal dari UKPDS itu kesehatan , banyak komponen biaya jatuh di luar anggaran
sangat efektif dalam menurunkan glukosa darah setelah mereka, makanan yang lebih sehat dan program latihan fisik
diagnosa , dan bahwa beberapa orang jadi mampu dan peralatan pada umumnya menjadi biaya langsung bagi
memelihara kendali glukosa sasaran selama bertahun-tahun diabetisi. Untuk alasan ini dan karena, untuk kendali glukosa,
oleh modifikasi diet saja [9,10]. manfaat dari modifikasi gaya hidup itu lebih besar dari
manfaat terapi individual, maka parameter gaya hidup
Studi penelitian terkontrol acak dan studi penelitian tentang dipromosikan secara besar-besaran. Namun modifikasi gaya
hasil-akhir dari terapi nutrisi medis ( TNM ) dalam hidup kadang-kadang sulit untuk individu dalam
manajemen diabetes Tipe 2 telah melaporkan perbaikan memeliharanya secara jangka panjang , atau untuk
hasil glikemik ( reduksi HbA1c 1.0 – 2.0 % , tergantung mengembangkan lebih jauh setelah perubahan awal dibuat.
durasi diabetes ). TNM dalam studi penelitian ini disediakan Jika nutrisionis profesional tak tersedia, perlu dicatat bahwa
oleh dietisien ( nutrisionis ) sebagai TNM saja atau sebagai praktisi profesional kesehatan lainnya perlu dilatih dalam
TNM yang dikombinasi dengan pelatihan swa-manajemen edukasi nutrisi dasar dan gaya hidup lainnya.
diabetes. Intervensi termasuk reduksi asupan energi dan /
atau reduksi asupan karbohidrat/ lemak , dan nutrisi dasar
pilihan makanan yang sehat untuk perbaikan control Implementasi
glikemik. Hasil akhir dari intervensi tsb dapat terukur
berdasarkan 3 bulan [6,7,11-15]. Pengakuan dari pentingnya dan efektivitas berbasis- biaya
dari intervensi gaya hidup perlu mengarahkan alokasi dari
Dalam meta-analisa dari non-diabetisi , TNM membatasi sumber-daya yang dibutuhkan untuk rawat-kesehatan dan
lemak jenuh ke 7-20 % dari energi harian dan kolesterol pelatihan swa-manajemen. Implementasi menuntut personil
dietetik ke 200-300 mg per hari menghasilkan 10-30 % yang berpengetahuan dan kompeten, dan dietisien /
reduksi kolesterol total , 12-16 % reduksi kolesterol LDL dan nutrisionis dan praktisi profesional kesehatan lainnya boleh
8 % reduksi trigliserida [16] . Seorang pakar komite American jadi membutuhkan pelatihan untuk menjadi penyedia jasa
Heart Association mendokumentasikan bahwa TNM secara yang efektif dari intervensi gaya-hidup. Pendekatan yang
khas mereduksi kolesterol LDL 0.40 – 0.65 mmol/L (15 – 25 konsisten ke hal pokok gaya-hidup melintasi tim perawatan
mg/dL ) [17]. Terapi farmakologis perlu dipertimbangkan jika kesehatan diabetes merupakan prinsip penting disini. Sebuah
goal tidak tercapai antara 3 dan 6 bulan setelah memulai proses diperlukan untuk memberdayakan orang untuk
TNM. memperoleh akses ke jasa layanan sebagaimana yang
dibutuhkan.
Suatu meta-analisa dari studi penelitian non-diabetisi yang
melaporkan bahwa reduksi asupan natrium ke <2.4 g / hari Penyuluhan swa-manajemen dalam nutrisi ( bagi individu atau
mengurangi tekanan darah sebanyak 5/2 mm Hg pada grup ) mempunyai empat komponen: 1. penilaian, 2.
subyek hipertensif. Meta-analisa, penelitian klinis dan komite identifikasi dari problem nutrisi, 3. intervensi yang
pakar mendukung peran reduksi asupan natrium , penurunan mempadukan terapi nutrisi ke dalam manajemen diabetes
berat badan moderat ( 4.5 kg ) , peningkatan aktivitas fisik , keseluruhan dan implementasi pelatihan swa-manajemen ,
diet rendah-lemak yang termasuk buah, sayur dan produk dan 4. monitor nutrisi dan evaluasi hasil akhir. Pendekatan
derivat-susu rendah-lemak , dan asupan alkohol moderat, serupa dibutuhkan untuk aktivitas fisik. Perkembangan materi
dalam mereduksi tekanan darah [18]. edukasi , atau adaptasinya dari lokasi lain dibutuhkan.
perlu juga bisa didemonstrasikan . Hasil akhir dapat dinilai 11. Goldhaber-Fiebert JD, Goldhaber-Fiebert SN, Tristan ML,
dalam hal perbaikan dalam pilihan dan jumlah makanan yang Nathan DM. Randomized controlled community-based
pantas, dan tanggapan atas pertanyaan tentang level nutrition and exercise intervention improves glycemia and
aktivitas fisik dan, jika cocok, konsumsi alkohol. Namun, cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients in rural
parameter metabolik cenderung dikacaukan oleh perubahan Costa Rica. Diabetes Care 2003; 26: 24-29.
dalam terapi obat 12. Ziemer DC, Berkowitz KJ, Panayioto RM, El-Kebbi IM,
Musey VC, Anderson LA, et al. A simple meal plan
emphasizing healthy food choices is as effective as an
References exchange-based meal plan for urban African Americans
1. Pastors JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K. with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 1719-24.
The evidence for the effectiveness of medical nutrition 13. Lemon CC, Lacey K, Lohse B, Hubacher DO, Klawitter B,
therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002; Palta M. Outcomes monitoring of health, behavior, and
25: 608-13. quality of life after nutrition intervention in adults with
2. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. type 2 diabetes. J Am Diet Assoc 2004; 104: 1805-15.
Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes 14. Polonsky WH, Earles J, Smith S, Pease DJ, Macmillan M,
Care 2004; 27: 2518-39. Christensen R, et al. Integrating medical management
3. Herman WH, Hoerger TJ, Brandles M, Hicks K, Sorensen S, with diabetes self-management training. A randomized
Zhang P, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. control trial of the Diabetes Outpatient Intensive Treatment
The cost-effectiveness of lifestyle modi? cation or metformin program. Diabetes Care 2003; 26: 3048-53.
in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose 15. Banister NA, Jastrow ST, Hodges V, Loop R, Gillham MB.
tolerance. Ann Intern Med 2005; 142: 323-32. Diabetes self-management training program in a
4. The Diabetes Prevention Program Research Group. community clinic improves patient outcomes at modest
Impact of intensive lifestyle and metformin therapy cost. J Am Diet Assoc 2004; 104: 807-10.
on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes 16. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S,
Prevention Program. Diabetes Care 2005; 28: 888-94. Kris-Etherton PM. Effects of the National Cholesterol
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care Education Program’s Step I and Step II dietary
in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Suppl 1): S4-S36. intervention programs on cardiovascular risk factors:
6. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 69: 632-46.
Garg A, et al. Evidence-based nutrition principles and 17. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, Fletcher G, Greenland P,
recommendations for the treatment and prevention of Hiratzka LF, et al. When to start cholesterol-lowering
diabetes and related complications. Diabetes Care 2002; therapy in patients with coronary heart disease: a
25: 148-98. statement for healthcare professionals from the American
7. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Heart Association task force on risk reduction. Circulation
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes 1997; 95: 1683-85.
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the 18. Whitworth JA, Chalmers J. World Health Organization-
Prevention and Management of Diabetes in Canada. International Society of Hypertension (WHO/ISH)
Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2). hypertension guidelines. Clin Exp Hypertension 2004;
http://www.diabetes.ca 26: 747-52.
8. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, 19. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ.
Damerell A, et al. Clinical guidelines and evidence review for Effects of exercise on glycemic control and body mass in
Type 2 diabetes: management of blood glucose. Shef? eld: type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of controlled
ScHARR, University of Shef? eld, 2001. http://www.nice.org. clinical trials. JAMA 2001; 286: 1218-27.
uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf 20. Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair SN.
9. UK Prospective Diabetes Study Group: Response of Low cardiorespiratory ? tness and physical activity as
fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann
type II diabetic patients (UKPDS 7). Metabolism 1990; 39: Intern Med 2000; 132: 605-11.
905-12. 21. Church TS, Cheng YJ, Earnest CP, Barlow CE, Gibbons LW,
10. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic Priest EL, et al. Exercise capacity and body composition
control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin as predictors of mortality among men with diabetes.
in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive Diabetes Care 2004; 27: 83-88.
requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA
1999; 281: 2005-12.
Rawat-Kesehatan
n Standar
TT1 Menasehati diabetisi bahwa memelihara HbA1c versi-DCCT di bawah 6.5 %
seharusnya meminimalkan risiko mereka atas perkembangan penyulit.
TT2 Menyediakan dukungan gaya-hidup dan edukasi , dan terapi titrasi , untuk
memberdayakan diabetisi untuk mencapai HbA1c versi DCCT di bawah 6.5 % (
jika layak dan diharapkan ) , atau lebih rendah jika mudah dicapai.
TT3 Menasehati mereka yang level HbA1c sasarannya tak dapat dicapai yang
jika ada perbaikan ada manfaatnya.
TT4 Kadang-kadang menaikkan sasaran untuk diabetisi dengan terapi insulin atau
sulfonilurea bagi mereka yang pencapaian dari sasaran yang lebih ketat boleh
jadi meningkatkan risiko episode hipoglikemik , yang dapat menimbulkan
problem khusus bagi orang dengan cacat mental atau fisik.
TT5 Sasaran ekuivalen dari level glukosa plasma kapiler adalah <6.0 mmol/L
(<110 mg/dL) sebelum makan , dan <8.0 mmol/L (<145 mg/dL) 1-2 jam
sesudah makan.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
TTC1 Level intervensi sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan Standar, tapi
memungkinkan untuk mencurahkan sumber daya yang lebih banyak untuk
mencapai level sasaran yang lebih rendah tanpa dampak buruk bagi
kesehatan .
Rawat-Kesehatan
n Minimal
TTM1 Level intervensi sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan Standar , tapi perlu
berdasarkan pengukuran level glukosa plasma saja.
mg/dL), dengan level target pasca-prandial sebesar <8.0 9. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions.
mmol/L (<145 mg/dL).
Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for
diagnosis and management in primary and secondary care.
Implementasi http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
Sasaran ini perlu digabung dalam protokol dan panduan lokal 10. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A,
yang merinci metoda untuk evaluasi dan nasehat tentang Day N. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular
gaya hidup dan terapi obat sebagai riwayat alami dari kondisi disease and mortality in adults: the European Prospective
yang berkembang. Investigation into Cancer in Norfolk. Ann Intern Med
2004; 141: 413-20.
Evaluasi 11. Gray A, Raikou M, McGuire A, Fenn P, Stevens R, Cull C,
et al. Cost effectiveness of an intensive blood glucose
Sasaran glukosa ( sebagaimana yang diberikan di atas ) perlu
ada dalam panduan dan protocol lokal . Audit merupakan control policy in patients with type 2 diabetes: economic
kendali glukosa yang dicapai pada beragam jenis terapi analysis alongside randomised controlled trial (UKPDS
41). BMJ 2000; 320: 1373-78.
12. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J. The treat-to-target
trial. Randomized addition of glargine or human NPH
insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients.
Referensi Diabetes Care 2003; 26: 3080-86.
1. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, 13. Nathan DM, Singer DE, Hurxthal K, Goodson JD. The
Cull CA, et al. Association of glycaemia with clinical informational value of glycosylated hemoglobin
macrovascular and microvascular complications of type 2 assay. N Engl J Med 1984; 310: 341-46.
diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. 14. Rohl? ng CL, Wiedmeyer H-M, Little RR, England JD,
BMJ 2000; 321: 405-12. Tennill A, Goldstein DE. De? ning the relationship
2. Laakso M, Kuusisto J. Epidemiological evidence for between plasma glucose and HbA1c. Diabetes Care
the association of hyperglycaemia and atherosclerotic 2002; 25: 275-78.
vascular disease in non-insulin-dependent diabetes
mellitus. Ann Med 1996; 28: 415-18.
3. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T,
Brancati FL, Powe NR, et al. Meta-analysis: glycosylated
hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes
mellitus. Ann Intern Med 2004; 141: 421-31.
4. American Diabetes Association Position Statement.
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care
2005; 28(Suppl 1): S4-S36.
5. American Diabetes Association Position Statement.
Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2004;
27(Suppl 1): S91-S93.
6. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide
to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-
30. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines
7. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A,
Damerell A, et al. Clinical guidelines and evidence
review for Type 2 diabetes: management of blood
glucose. Shef? eld: ScHARR, University of Shef? eld,
2001. http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_
glucose.pdf
8. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada.
Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S18-
S23. http://www.diabetes.ca
Rekomendasi
Rawat-Kesehatan
n Standar
Mo1 Monitor glukosa darah dengan metoda berpresisi tinggi dari HbA1c yang
dikerjakan tiap 2 – 6 bulan tergantung level dan perubahan terapi.
Mo2 Laporan semua hasil dari HbA1c dalam versi-DCCT, sampai ada perubahan
kebijakan secara internasional .
MO4 Mengkomunikasikan hasil HbA1c ke diabetisi. Istilah 'A1c' boleh jadi bermanfaat
dalam beberapa populasi.
MO5 Memakai pengukuran alternatif yang pas di mana metoda HbA1c di-invalidasi oleh
haemoglobinopati atau daur haemoglobin abnormal .
MO6 Jangan memakai fruktosamin sebagai substitusi rutin untuk pengukuran HbA1c ;
hal ini boleh jadi bermanfaat dimana HbA1c tidak valid.
MO7 Layanan rawat-kesehatan di tempat dari upaya monitor glukosa plasma kapilar
pada waktu harian acak, secara umum tidak direkomendasi.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
MOC1 Hal ini dapat seperti layanan Rawat-Kesehatan Standar , tapi upaya monitor
glukosa berkelanjutan merupakan opsi tambahan dalam penilaian profil glukosa
pada orang dengan problem kendali glukosa yang konsisten , atau dengan
problem estimasi HbA1c .
MOC2 Estimasi HbA1c dapat tersedia pada tiap kunjungan, dan disediakan dalam catatan
harian kertas atau elektronik bagi diabetisi.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
MOM1 Pengukuran glukosa plasma puasa dapat dipakai untuk upaya monitor.
MOM2 Layanan rawat-kesehatan di tempat dari meter glukosa darah puasa perlu
dicek kendali mutu dengan referensi ke metoda laboratorium .
MOM3 Strip tes glukosa yang dibaca visual berperan dalam situasi gawat darurat
dan terpencil di mana pemeliharaan dari meter fungsional tidak memadai.
Evaluasi
Hal ini berdasarkan data-rekam hasil HbA1c dalam data-rekam
pasien, dan mendokumentasikan fakta-pendukung dari
kualitas kinerja sistem tes pengukuran
References
1. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions.
Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for
diagnosis and management in primary and secondary care.
http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
2. American Diabetes Association Position Statement.
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care
2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
3. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK,
McDonald JM, Parrott M. Guidelines and
recommendations for laboratory analysis in the diagnosis
and management of diabetes mellitus. Diabetes Care
2002; 25: 750-86.
4. The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. The relationship of glycemic exposure (HbA 1c) to
the risk of development and progression of retinopathy
in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes
1995; 44: 968-83.
5. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE,
Cull CA, et al. Association of glycaemia with
macrovascular and microvascular complications of type 2
diabetes (UKPDS 35): prospective observational study.
BMJ 2000; 321: 405-12.
6. Manley S. Haemoglobin A1c – A marker for complications
of type 2 diabetes. The experience from the UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS). Clin Chem Lab
Med 2003; 41: 1182-90.
7. Sacks DB. Hemoglobin variants and hemoglobin A1c
analysis: Problem solved? Clin Chem 2003; 49: 1245-47.
Rekomendasi
Rawat-Kesehatan
n Standar
SM1 Upaya Swa-Monitor Glukosa Darah ( SMGD ) perlu tersedia bagi semua
diabetisi Tipe 2 yang baru terdiagnosa , sebagai bagian
terpadu dari edukasi swa-manajemen.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
SMC1 Hal ini akan sebagaimana pada Rawat-Kesehatan Standar, tapi SMGD
( memakai meter and strip) berdasarkan proses berkelanjutan dapat
dianjurkan ke semua diabetisi tipe 2 dengan insulin atau obat diabetes oral.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
SMM1 SMGD yang memakai meter dengan strip , atau secara visual membaca strip
glukosa darah, perlu dipertimbangkan bagi yang melakukan terapi insulin
Swa-monitor perlu dipertimbangkan hanya jika diabetisi Juga ada sedikit data tentang swa-monitor yang memakai
siap untuk belajar ketrampilan tsb, mencatat/ mendata- tes glukosa urin. Data meta-analisa oleh Welschen et al . [7]
rekam temuan, memahami data, dan bertindak selayaknya termasuk dua studi penelitian yang membandingkan SMGD
berdasarkan data. dan swa-monitor glukosa urin dan melaporkan reduksi non-
signifikan dari HbA1c sebesar 0.17 % pada pihak SMGD.
Tes glukosa urin itu murah tapi mempunyai keterbatasan.
Urin yang bebas glukosa merupakan indikasi bahwa level Dua studi penelitian kohort besar dari swa-monitor glukosa
glukosa darah di bawah ambang ginjal, yang biasanya darah pada diabetisi tipe 2, dan termasuk orang yang tak
berbanding lurus dengan level glukosa darah sekitar 10.0 memakai insulin , telah diajukan untuk publikasi pada saat
mmol/L ( 180 mg/dL). Hasil positif tidak membedakan penulisan ( satu dipresentasikan pada suatu rapat ACE
antara level glukosa yang naik secara moderat dan yang pada bulan Januari 2005, dan satu dipresentasikan sebagai
berat , dan hasil negatif tidak membedakan antara data terkini pada Sesi Ilmiah ADA 2005 ). Data dari studi
normoglikemia dan hipoglikemia. penelitian ini mendukung rekomendasi yang diberikan di
atas. Namun, publikasi yang terbaru yang mengarah ke hal
Basis- fakta-pendukung pokok yang sama tidak dapat menemukan fakta-pendukung
demikian [12].
Hal berbasis fakta-pendukung yang agak kurang
memuaskan seputar swa-monitor diarahkan oleh pedoman
dari NICE [1,2] dan CDA [3] . Kebanyakan fakta-pendukung Pertimbangan
tsb berfokus pada upaya swa-monitor dalam kaitan dengan
hasil akhir. Studi penelitian tentang swa-monitor pada Swa-monitor glukosa darah diterima sebagai bagian
diabetes Tipe 2 ditemukan telah terbatas oleh jumlah yang terpadu dari upaya swa-manajemen dari diabetisi atas
kecil, durasi yang pendek, tak konsisten dalam upaya terapi insulin . Namun, data tsb kurang jelas bagi diabetisi
monitor , dan dalam pelatihan pasien , dalam teknik atau yang tidak diterapi insulin , maka keputusan apakah
pemakaian data, dan kegagalan untuk stratifikasi merekomendasi SMGD untuk grup ini akan sebagian besar
berdasarkan jenis terapi. Suatu meta-analisa pada tahun diputuskan oleh biaya dan individual dan sumber daya
2000 menemukan delapan penelitian acak, tapi tidak ada sistem rawat-kesehatan. Daftar prioritas boleh jadi
fakta-pendukung untuk efektivitas klinis dari komponen diperlukan untuk memutuskan individu yang mana perlu
rawat-kesehatan ini [4]. Suatu studi penelitian observasional dianjurkan SMGD secara berkelanjutan. Hal ini dapat
yang besar secara berturutan menemukan fakta-pendukung termasuk diabetisi yang baru saja didiagnosa diabetes,
untuk perbaikan kendali glikemik dengan lebih banyak dengan gaya- hidup yang tak menentu, yang bermasalah
frekuensi swa-monitor , lepas dari jenis terapi, namun tak hipoglikemia, dan khususnya bagi yang bertujuan
ada stratifikasi dari pemakai baru dan lama [5], dan grup memperketat kendali glukosa darah.
kerja NICE menaruh perhatian atas problem pemisahan
efek motivasi dalam studi penelitian observasional [1]. Ada sedikit fakta-pendukung yang mendukung tes urin.
Namun, perlu dicatat bahwa pernyataan sikap IDF baru-
Secara umum dapat diterima bahwa upaya SMGD baru ini menaruh perhatian ke fakta bahwa strip urin itu
bermanfaat pada diabetes Tipe 2 yang diterapi insulin murah dan tes urin dipakai, meskipun secara kasar tak
[1,3,5] . Dua meta-analisa SKA ( Studi uji ter-Kontrol Acak ) akurat sebagai suatu ukuran kendali glukosa darah,
baru-baru ini telah mempelajari efeknya pada diabetisi Tipe terutama pada tahun 1970-an sebagai satu-satunya alat
2 yang tak diterapi insulin [6,7]. Kedua hal itu menunjukkan swa-monitor , dan dapat masih bermanfaat jika
bahwa SMGD mencapai reduksi yang signifikan secara keterbatasannya secara jelas dipahami [13]
statistik sebesar 0.4 % HbA1c . Namun, diakui bahwa
kualitas dari
Rekomendasi
Rawat-Kesehatan
n Standar
OA1 Awali dengan obat penurun glukosa oral bila intervensi gaya-hidup saja tak
dapat untuk memelihara kendali glukosa darah pada level sasaran. ( lihat
Level kendali glukosa )
Memelihara dukungan untuk parameter gaya hidup melalui periode
pemakaian obat-obat ini.
Mempertimbangkan tiap inisiasi atau peningkatan dosis dari obat penurun
glukosa sebagai suatu percobaan, monitor responnya dalam 2-6 bulan.
OA2 Awali dengan metformin kecuali ada fakta-pendukung atau risiko dari gangguan
ginjal , mentitrasi dosis sepanjang minggu-minggu awal untuk meminimalkan
kejadian diskontinu karena intoleransi gastrointestinal .
Monitor fungsi ginjal dan risiko gangguan ginjal yang signifikan (eGFR <60
ml/min/ 1.73 m2) pada orang yang memakai metformin.
OA4 Memakai obat PPAR-g agonist (tiazolidinedion) bila kadar glukosa tidak
terkendali ke level sasaran , tambahkan :
· Dengan metformin sebagai alternative untuk sulfonilurea, atau
· Dengan sulfonilurea bila metformin tidak ditoleransi , atau
· Dengan kombinasi dari metformin dan sulfonilurea.
OA5 Memakai inhibitor a -glukosidase sebagai opsi lebih lanjut . Obat tsb
boleh jadi berperan pada beberapa orang yang intoleran terhadap terapi
lainnya.
OA6 Tingkatkan dosis , dan tambahkan obat penurun glukosa lainnya, pada
interval yang sering sampai kendali glukosa darah mencapai level sasaran.
Pertimbangkan apakah laju perburukan menganjurkan kebutuhan terapi
insulin yang lebih awal dibandingkan berbagai parameter lain.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
OAC1 Prinsip pemakaian obat penurun glukosa oral sebagaimana Rawat-
Kesehatan Standar, Metformin tetap menjadi obat pilihan untuk terapi lini
pertama.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
OAM1 Metformin dan sulfonilurea generik perlu menjadi basis dari terapi penurun
glukosa oral. Bilamana biaya tiazolidinedion lebih rendah dari terapi
insulin dasar , pemakaian obat ini boleh dipertimbangkan sebelum beralih
ke insulin.
OAM2 Bilamana tes fungsi ginjal tidak secara rutin tersedia untuk orang dengan
terapi metformin, tes tsb bagaimanapun juga dibutuhkan bilamana
kecenderungan gangguan ginjal meninggi.
Rekomendasi
Rawat-Kesehatan
n Standar
IN1 Memulai terapi insulin bilamana obat-obat penurun glukosa oral yang
dioptimalkan dan intervensi gaya-hidup tidak sanggup memelihara level kendali
glukosa darah pada level sasaran ( lihat Level kendali glukosa ) .
Memelihara dukungan untuk gaya-hidup setelah introduksi insulin.
Mempertimbangkan tiap inisiasi atau peningkatan dosis insulin sebagai percobaan
memonitor tanggapannya.
IN2 Menjelaskan ke diabetisi sejak waktu diagnosa bahwa insulin itu merupakan satu
opsi yang tersedia untuk membantu manajemen diabetes mereka , dan bahwa hal itu
mungkin mengembalikan kondisi menjadi yang terbaik, dan kadang-kadang perlu,
cara memelihara kendali glukosa darah, khususnya dalam jangka lebih panjang.
IN4 Memakai:
·Satu insulin basal dosis sekali sehari seperti insulin detemir, insulin glargin, atau
insulin NPH ( risiko hipoglikemia lebih tinggi pada insulin terakhir ) .
·Insulin premiks dosis dua kali sehari ( insulin bifasik ) khususnya dengan HbA1c
yang lebih tinggi, or
·Injeksi harian berganda ( saat-makan dan insulin basal ) bilamana kendali
glukosa darah itu sub-optimal pada regimen lainnya, atau fleksibilitas saat-
makan diinginkan.
IN5 Awali insulin dengan memakai regimen swa-titrasi ( dosis meningkat 2 unit tiap 3
hari ) atau tiap minggu atau kontak lebih sering dengan petugas profesional
kesehatan ( memakai suatu algoritma berskala ).
Tujuan untuk level glukosa pra-sarapan dan pra-makan-malam dari <6.0 mmol/l
(<110 mg/dl); bilamana hal ini nampaknya tak dapat tercapai , pakai monitor
pada waktu lainnya untuk mengidentifikasi profil kendali glukosa yang buruk.
IN6 Lanjutkan dukungan petugas profesional kesehatan dengan telpon sampai level
sasaran ( lihat Level Kendali Glukosa ) tercapai.
IN7 Pakai pen-injektor ( pra-isi atau pakai-ulang ) atau semprit / vial berdasarkan
pilihan orang yang memakainya.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
INC1 Prinsip pemakaian insulin adalah sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan Standar.
INC3 Bilamana diijinkan dan cocok, pemakaian kombinasi dari insulin dan suatu agonis
PPAR-g merupakan opsi, dengan waspada atas gagal jantung .
Rawat-Kesehatan
n Minimal
INM1 Prinsip pemakaian insulin , termasuk dukungan profesional , sebagaimana untuk
Rawat-Kesehatan Standar. Swa-monitor boleh jadi terbatas untuk pra-sarapan
dan pra-makan-malam.
INM2 Pemakaian suatu kombinasi obat penurun glukosa oral ( biasanya metformin)
dengan insulin NPH dosis dua kali sehari ( atau satu kali sehari ) jika dimulai dini ) ,
atau campuran insulin dua kali sehari.
INM3 Insulin yang dipasok perlu dari kualitas dan tipe yang dimantapkan dan yang
konsisten .
Sejak studi penelitian UKPDS. Tinjauan fakta pendukung studi hasil keluaran klinis [13], dan meningkatkan fleksibilitas .
NICE menemukan bahwa banyak studi mengenai obat yang Fakta pendukung mengenai terapi pompa pada diabetes tipe
lebih tua cenderung kurang berkualitas, sementara fakta 2 adalah masih tidak memadai untuk mendukung suatu
pendukung untuk analog insulin yang lebih baru masih rekomendasi untuk pemakaian secara umum, meskipun ini
bermunculan [1]. Panduan Canadian yang lebih terkini merupakan opsi potensial pada penderita yang sangat
menemukan indikasi untuk pemakaian analog yang terkait diseleksi atau pada tatanan individual [14].
dengan fluktuasi glukosa paska-prandial , risiko hipoglikemia ,
dan pertambahan berat badan [2]. Studi meta-analisa baru-
baru ini menemukan fakta pendukung yang baik dari Pertimbangan
kurangnya hipoglikemia dengan insulin glargin dibandingkan
dengan insulin NPH [5]. Insulin glargin merupakan subyek dari Fakta pendukung menunjukkan bahwa level HbA1c versi
panduan spesifik dari studi NICE [6] termasuk rekomendasi DCCT sekitar 7.0 % ( rerata populasi ) dapat tercapai dengan
untuk pemakaian bilamana injeksi dosis sekali sehari akan terapi insulin dalam kombinasi dengan obat penurun glukosa
mencukupi atau insulin NPH memberikan problem , dengan syarat defisiensi insulin belum progresif terlalu jauh.
hipoglikemia. Studi penelitian lainnya dengan analog insulin Hal ini menyarankan bahwa bermanfaat untuk mulai terapi
atau membandingkan analog basal dan pra-campur analog bilamana kendali memburuk ke >7.5 %.. Titrasi aktif dari dosis
telah bermunculan [7,8]. Hal ini menyarankan bahwa analog berdasarkan swa-monitor dan dukungan edukasi
basal mempunyai manfaat melebihi insulin NPH untuk berkelanjutan dibutuhkan untuk mencapai ini. Preferensi
parameter hasil kombinasi ( HbA1c + hypoglikemia ) , pribadi diakui berperan utama dalam pemakaian insulin. Studi
sementara ada imbangan dari manfaat antara analog bifasik penelitian analog kerja-panjang menunjukkan kurangnya
dan analog basal bilamana HbA1c, hypoglikemia, dan hipoglikemia dibandingkan dengan insulin NPH. Namun,
pertambahan berat badan dipertimbangkan bersama. Risiko, fakta pendukung menyarankan bahwa pemakaian aktif dari
dan ketakutan, terhadap hipoglikemia lebih besar dengan kombinasi obat oral perlu pada banyak orang untuk
insulin dari dengan sekretagog insulin. memelihara kendali glukosa sepanjang hari, dan bahwa
insulin saat-makan ( sebagai preparat bifasik atau dengan
Ada fakta pendukung untuk pemakaian insulin dalam suplemen saat-makan ) menjadi perlu dengan memperhatikan
kombinasi dengan metformin , sekretagog ( sulfonilurea ) , waktu.
metformin plus sulfonilurea ( tak ada meta-analisa ) , inhibitor
glukosidase , tiazolidinedion [2,9]. Tinjauan studi NICE Analog insulin bisa mahal. Bilamana ini menjadi hal pokok ,
menemukan bahwa untuk orang dengan terapi insulin , campuran insulin NPH dan insulin manusia masih sangat
kendali glukosa membaik, dan berat badan dan risiko bermanfaat sebagai alternative. Namun . konsistensi pasokan
hipoglikemia berkurang bilamana metformin dipakai dalam ( kualitas, ketersediaan , tipe insulin ) membutuhkan
kombinasi ; fakta pendukung bahwa kendali glukosa darah organisasi yang hati-hati.
membaik bilamana sulfonilurea diambil parallel dengan
insulin tidak konklusif. [1]. Observasi nir-kontrol sejak tinjauan
tsb mendukung hipotesa tsb, patut dicatat dalam kombinasi Implementasi
dengan terapi insulin basal [10]. Hasil studi penelitian utama
belum tersedia untuk kombinasi insulin dengan sekretagog Kontrak perlu tersedia untuk ketersediaan tak terputus dari
insulin kerja-cepat atau tiazolidinedion. insulin dan materi pendukung ( termasuk untuk swa-monitor
dan edukasi ) .
Suatu tinjauan Cochrane 2005 termasuk 45 SKA ( RCT )
dengan 2156 peserta menemukan tiada perbedaan dalam Ketersediaan tes pengukuran HbA1c ( kecuali dalam Rawat-
kendali metabolik atau episode hipoglikemik antara insulin Kesehatan Minimal ) , dan petugas profesional kesehatan
manusia dan insulin hewani [11] , meskipun parameter hasil untuk edukasi dan anjuran pada intensitas tinggi saat titrasi
akhir berorientasi-pasien seperti kualitas hidup , komplikasi dosis, membutuhkan pemantapan.
diabetes, dan mortalitas tidak secara pas disampaikan oleh
SKA ( RCT ) yang berkualitas tinggi. Meskipun efektivitas Menghindari penundaan dalam memulai terapi insulin telah
biaya saat ini cenderung ke insulin non-manusia , situasi ini menjadi problem dalam hampir semua layanan diabetes.
sedang berubah . Panduan terstruktur dan protokol dan audit kendali glukosa
dari orang dengan obat oral muncul berupa bagian terpadu
Analog insulin kerja-cepat merupakan subyek dari tinjauan dalam menghadapi problem ini.
Cochrane baru-baru ini, yang mempunyai beberapa
kelemahan metodologis [12]. Manfaat moderat ditemukan
pada analog, yang dapat dipertimbangkan untuk pasien yang Evaluasi
memakai regimen yang relatif lebih intensif atau dengan
Evaluasi perlu berupa tercapainya kendali glukosa dari orang
defisiensi insulin yang lebih lanjut.
dengan obat oral dan bagi mereka yang memulai terapi
insulin dengan referensi mengacu ke pemakaian
Terapi nsulin yang intensif pada diabetes tipe 2 telah
terdokumentasi dari terapi tsb begitu insulin telah dimulai.
ditunjukkan memperbaiki kendali metabolik, memperbaiki
Protokol lokal dan sumber daya perlu dapat teridentifikasi.
Referensi
1. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes.
Damerell A, et al. Clinical guidelines and evidence Diabetes Care 2005; 28: 254-59.
review for Type 2 diabetes: management of blood 11. Richter B, Neises G. ‘Human’ insulin versus animal insulin
glucose. Shef? eld: ScHARR, University of Shef? eld, in people with diabetes mellitus. The Cochrane Database
2001. http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_ of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD003816.
glucose.pdf pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003816.pub2.
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice 12. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Narath M, Gfrerer R,
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Pieber TR. Short acting insulin analogues versus regular
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the human insulin in patients with diabetes mellitus. The
Prevention and Management of Diabetes in Canada. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S37- Art. No.: CD003287.pub3. DOI: 10.1002/14651858.
S42. http://www.diabetes.ca CD003287.pub3.
3. Häring HU, Joost HG, Laube H, Matthaei S, Meissner HP, 13. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S,
Panten U, et al. Antihyperglykämische Therapie des Motoyoshi S, et al. Intensive insulin therapy prevents the
Diabetes mellitus Typ 2. In: Scherbaum WA, Landgraf R progression of diabetic microvascular complications in
(eds) Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG. Diabetes Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes
und Stoffwechsel 2003; 12 (Suppl 2). http://www. mellitus: a randomized prospective 6-year study.
deutsche-diabetes-gesellschaft.de (updated 2004) Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-17.
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. 14. Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL,
Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or McGill JB, et al. Continuous subcutaneous insulin
insulin compared with conventional treatment and risk of therapy and multiple daily injection therapy are equally
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS effective in type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26:
33). Lancet 1998; 352: 837-53. 2598-603.
5. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, Fritsche A,
Lin Z, Salzman A. Reduced hypoglycemia risk with insulin
glargine. A meta-analysis comparing insulin glargine with
human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care
2005; 28: 950-55.
6. National Institute for Clinical Excellence. Guidance
on the use of long-acting insulin analogues for
the treatment of diabetes - insulin glargine. NICE
Technology Appraisal Guidance No. 53. London:
National Institute for Clinical Excellence, 2002.
http://www.nice.org.uk
7. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J. The treat-to-target
trial. Randomized addition of glargine or human NPH
insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients.
Diabetes Care 2003; 26: 3080-86.
8. Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, Gabbay RA,
Hu P, et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes:
a comparison of biphasic and basal insulin analogs.
Diabetes Care 2005; 28: 260-65.
9. Goudswaard AN, Furlong NJ, Valk GD, Stolk RP, Rutten
GEHM. Insulin monotherapy versus combinations of
insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with
type 2 diabetes mellitus. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003418.
pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003418.pub2.
10. Janka HU, Plewe G, Riddle MC, Kliebe-Frisch C,
Schweitzer MA, Yki-Järvinen H. Comparison of basal
insulin added to oral agents versus twice-daily premixed
Rawat-Kesehatan
n Standar
Bp1 Mengukur tekanan darah secara annual, dan tiap kunjungan klinik rutin jika
ditemukan di atas level sasaran ( lihat di bawah ini ) atau jika saat pengobatan:
· Memakai sfigmomanometer merkuri atau meter yang tervalidasi dalam tatanan
kerja yang baik dan sabuk lengan berukuran cocok ( besar atau normal
tergantung ukuran lengan )
· Mengukur setelah duduk selama minimum 5 menit, dengan lengan pada level
jantung, memakai fase pertama dan ke lima dari suara Korotkoff
· Mendata-rekam semua nilai dalam kartu data rekam yang dipegang oleh
diabetisi
· Memakai upaya monitor rawat-jalan 24 jam jika hipertensi 'kerah putih' dicurigai,
tapi sesuaikan sasaran turunkan dengan 10/5 mmHg.
BP2 Pertimbangkan kausa sekunder dari naiknya tekanan darah jika ada fakta
pendukung dari penyakit ginjal, gangguan elektrolit atau fitur lain.
BP3 Maksud memelihara tekanan darah di bawah 130/80 mmHg (untuk orang dengan
naiknya laju ekskresi albumin ( lihat kerusakan ginjal ).
Tambahkan obat lanjutan jika sasaran tidak tercapai pada dosis maksimal dari obat-
obat saat ini, meninjau preferensi dan kepercayaan yang dipersoalkan individu, dan
kemungkinan problem kepatuhan sejalan dengan peningkatan jumlah tablet.
Menerima bahwa bahkan 140/80 mmHg boleh jadi tidak dapat tercapai dengan 3
sampai dengan 5 obat anti-hypertensive pada beberapa orang.
Merevisi sasaran individu ke atas jika ada risiko signifikan dari hipotensi postural
dan jatuh.
BP4 Memulai suatu gladi modifikasi gaya hidup sendiri dengan edukasi yang cocok
selama 3 bulan ( lihat manajemen gaya hidup, asupan alcohol, dan inaktivitas ) .
Bp5 Memulai medikasi untuk menurunkan tekanan darah pada diabetes yang tidak
terkomplikasi oleh naiknya laju ekskresi albumin, dengan memakai suatu obat kecuali
penghambat b -adrenergik , dengan pertimbangan biaya , dan secara aktif mentitrasi
dosis berdasarkan tanggapan:
· Inhibitor-ACE and Penghambat Reseptor A2 boleh jadi menawarkan beberapa
manfaat melebihi obat lain dalam beberapa situasi ( lihat kurang efektifnya pada
orang Afrika ).
· Memulai dengan penghambat b -adrenergic pada orang dengan angina ,
penghambat b -adrenergic atau inhibitor-ACE pada orang dengan infark
· miokardial sebelumnya, inhibitor-ACE atau diuretic pada mereka yang dengan
gagal jantung.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
BPC1 Hal ini secara umum akan sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan Standar , tapi
dengan opsi tambahan dari upaya swa-monitor tekanan darah memakai alat
semi-otomatis tervalidasi untuk menyediakan informasi tambahan dan umpan
balik edukasional.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
BPM1 Pengukuran dan sasaran sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan Standar .
BPM2 Memulai uji coba modifikasi gaya hidup sebagaimana Rawat-Kesehatan Standar
dengan edukasi yang cocok ( lihat Manajemen Gaya Hidup ) .
BPM3 Memulai medikasi untuk menurunkan tekanan darah pada diabetes yang tak
terkomplikasi dengan proteinuria , memakai diuretik , bloker b -adrenergik ,
inhibitor kanal kalsium, atau inhibitor-ACE , meningkatkan jumlah preparat obat
yang dipakai berdasarkan ketersediaan obat secara lokal.
atas kepatuhan terapi. Kepercayaan kesehatan kultural , Prevention and Management of Diabetes in Canada.
regimen terapetik kompleks, dampak buruk , beban jumlah Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S113-
tablet, dan dukungan sosial yang payah, dilaporkan S116. http://www.diabetes.ca
merupakan prediktor dari konkordansi terapi yang payah. 3. American Diabetes Association Position Statement.
Hal pokok ini perlu didiskusikan dengan orang yang
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care
diperhatikan, dimana respon obat-obat itu payah.
2005; 28(Suppl 1): S4-S36.
4. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions.
Pertimbangan Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for
Manajemen tekanan darah muncul di antara metoda yang diagnosis and management in primary and secondary care.
paling efektif berbasis-biaya dari prevensi komplikasi http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
vaskular pada diabetisis Tipe 2 . Parameter gaya-hidup 5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
secara umum dipilih sebagai uji-coba sebelum intervensi Green LA, Izzo Jr JL, et al. National Heart, Lung, and
terapetik, tapi secara tunggal umumnya tidak memadai. Blood Institute Joint National Committee on Prevention,
Karena terapi individual khususnya tidak efektif bahkan
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
pada dosis penuh , pengalaman dari kebutuhan untuk terapi
Pressure. National High Blood Pressure Education
multipel ditemukan pada UKPDS direfleksikan dalam
rekomendasi panduan itu. Namun , hal ini juga berimplikasi Program Coordinating Committee. The Seventh
pada kebutuhan untuk monitor frekuensi tinggi dan titrasi Report of the Joint National Committee on Prevention,
dosis hingga mencapai sasaran, atau batas efek terapetik Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
tercapai. Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72.
6. European Society of Hypertension – European Society
Implementasi of Cardiology. 2003 European Society of Hypertension
– European Society of Cardiology guidelines for the
Ada kebutuhan untuk alat pengukuran tekanan darah. management of arterial hypertension. J Hypertens
Pemeliharaan alat itu, dan pelatihan personil dalam
2003; 21: 1011-53. http://www.eshonline.org/
pemakaiannya. Protokol memakai obat yang tersedia lokal
perlu dibuat dan diikuti untuk memastikan resep obat , dan documents/2003_guidelines.pdf
titrasi mencapai sasaran. Edukasi gaya-hidup diuraikan di 7. Hutchinson A, McIntosh A, Grif? ths CJ, Amiel S, Bilous R,
bagian lain ( lihat Manajemen Gaya-Hidup ) . Chaturvedi N, et al. Clinical guidelines and evidence
review for Type 2 diabetes. Blood pressure management.
Shef? eld: ScHARR, University of Shef? eld, 2002. http://
Evaluasi www.nice.org.uk/pdf/bloodpressure_full_guideline.pdf
8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood
Suatu data-rekam dari pengukuran tekanan darah dalam
data-rekam klinis minimum 12 bulan terakhir perlu pressure control and risk of macrovascular and
ditemukan. Dimana ada peningkatan maka perlu ada fakta microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS
pendukung untuk menurunkannya. Persentase orang yang 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
tekanan darahnya mencapai level sasaran 130/80 mm Hg 9. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof D,
dapat dipastikan , dan persentase dari yang tekanan Julius S, Menard J, et al. Effects of intensive blood-
darahnya di atas sasaran yang menerima terapi melibatkan pressure lowering and low-dose aspirin in patients with
modifikasi gaya hidup dan terapi obat. Ketersediaan
hypertension: principal results of the Hypertension
sfigmomanometer dalam kondisi bekerja , dan sabuk lengan
yang cocok dapat dievaluasi, juga pelatihan dan ketrampilan Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;
dari staf dalam mengukur tekanan darah. 351: 1755-62.
10. Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A. Blood
pressure control by home monitoring: meta-analysis of
randomised trials. BMJ 2004; 329: 145-48.
References 11. UK Prospective Diabetes Study Group. Cost
1. Jerums G, Colagiuri S, Panagiotopoulos S, Meng C, effectiveness analysis of improved blood pressure
Colagiuri R. Evidence Based Guidelines for Type 2 control in hypertensive patients with type 2 diabetes:
Diabetes: Blood pressure control. Canberra: Diabetes UKPDS 40. BMJ 1998; 317: 720-26.
Australia & NHMRC, 2004. http://www.diabetesaustralia.
com.au
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Rekomendasi
Rawat-Kesehatan
n Standar
CV1 Menilai risiko kardiovaskular saat diagnosa dan minimum tiap tahun sesudahnya:
·Penyakit kardiovaskular sekarang atau sebelumnya ( PKV)
·IMT dan umur ( adiposity abdominal )
·faktor risiko kardiovaskular ( KV ) termasuk merokok dan lipid serum , dan
riwayat keluarga dari PKV prematur
·fitur lainnya dari sindroma metabolik dan kerusakan ginjal ( termasuk kolesterol
HDL rendah , trigliserida tinggi , peningkatan laju ekskresi albumin )
·fibrillasi atrial ( untuk stroke).
Jangan memakai rumus persamaan risiko yang dikembangkan untuk populasi
non-diabetik . Mesin risiko UKPDS boleh dipakai untuk penilaian dan komunikasi
risiko.
CV3 Atur anjuran stop merokok dalam pelajaran perokok mengenai reduksi atau stop
konsumsi tembakau.
CV4 Menyediakan aspirin 75-100 mg secara harian ( kecuali intoleran aspirin atau
tekanan darah tak terkendali ) pada orang dengan fakta-pendukung PKV atau
berisiko tinggi.
Menilai-ulang semua kontak klinis rutin untuk meninjau pencapaian sasaran lipid:
kolesterol LDL <2.5 mmol/l (<95 mg/dl), trigliserida <2.3 mmol/l (<200 mg/dl),
and kolesterol HDL >1.0 mmol/l (>39 mg/dl).
CV6 Merujuk secara dini untuk investigasi lebih lanjut dan pertimbangan
revaskularisasi bagi orang yang berpenyakit arterial perifer simtomatik atau
problematic, orang dengan problem penyakit arteri koroner, dan orang
dengan fakta-pendukung penyakit carotid.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
CVC1 Penilaian akan sebagaimana investigasi untuk Rawat-Kesehatan Standar , tapi
dengan investigasi yang lebih agresif dari penyakit arterial perifer
asimtomatik, penyakit arteri koroner, dan penyakit karotid. Profil lipid boleh
jadi diinvestigasi lebih ekstensif untuk memberi penilaian langsung yang lebih
baik dari kolesterol LDL dan apolipoprotein. Seorang spesialis lipidologis
dapat dikonsultasikan.
Layanan
n Kesehatan Minimal
CVM1 Penilaian akan sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan Standar , dengan
parameter proffil lipid jika tersedia.
CVM3 Prosedur revaskularisasi umumnya akan tak tersedia, tapi dimana mungkin
terbatas bagi orang yang menunjukkan gejala perlu dirujuk.
Dasar pemikiran
Penyakit kardiovaskular merupakan kausa utama dari kecuali secara lebih spesifik, manajemen agresif, dari faktor
mortalitas dan morbiditas pada diabetisi Tipe 2 . risiko KV pada diabetes Tipe 2, dilihat sebagai bagian inti
Dipastikan beberapa studi penelitian telah menganjurkan dari layanan rawat-kesehatan. Beberapa risiko terkait
suatu risiko yang serupa dengan orang tanpa diabetes tapi kendali tekanan darah dan kendali glukosa darah dan
dengan PKV jelas. Sedangkan lainnya 'hanya' disampaikan pada bagian lain dari panduan ini.
menunjukkan peningkatan risiko secara nyata, beberapa Sebagaimana intervensi gaya-hidup yang secara umum
studi kohort dengan faktor risiko khusus telah menunjukkan bermanfaat bagi spectrum keseluruhan dari faktor risiko
risiko ekstrim. Penilaian KV.
Situasi itu terkomplikasi oleh kesulitan menilai risiko KV pada Pemakaian dari obat anti-trombosit juga disampaikan oleh
diabetisi , karena dua- sampai tiga-kali lipat di bawah estimasi beberapa panduan utama ( paling luas oleh panduan prevensi
risiko dari tabel, daftar, dan skema yang diturunkan dari studi makrovaskular Australia dan panduan menurunkan lipid NICE
penelitian Framingham. Ini mengarah ke grup studi NICE [3,6] ), dengan rekomendasi umum dari dukungan untuk
untuk menganjurkan estimasi risiko berdasarkan ambang pemakaian luas aspirin dosis-rendah, fakta-pendukung yang
lebih rendah dari yang dipakai secara umum di Inggris pada paling spesifik datang dari dalam studi penelitian ETDRS dan
masa itu [6] , tapi introduksi dari skema kalkulasi risiko HOTS [11, 12], dan bahasan paling lengkap dari studi Eccles
tervalidasi berdasarkan studi penelitian UKPDS tidak dan kolega [13]. Panduan Canada [5] mencatat meta-analisa
memungkinkan risiko KV untuk dikalkulasi secara pas [10]. yang lebih baru-baru ini dari terapi anti-trombosit
Namun, karena kalkulasi itu hampir secara pasti menganjurkan menunjukkan reduksi 22+2 % (+SE) yang signifikan pada
risiko tinggi pada orang dengan faktor risiko lainnya, aplikasi event vaskular antara semua pasien risiko tinggi dalam 195
universal dari statin pada grup berumur medium dan lebih tua uji-coba tapi hanya reduksi 7+8 % yang non-signifikan pada
dapat diterima . Panduan Canada menyatakan bahwa ada diabetisi ( 9 uji-coba ) [14]. Namun , efikasi diterima ,
basis-fakta-pendukung yang kuat untuk mempertimbangkan meskipun risiko dari hasil perdarahan dinyatakan dalam
hampir tiap diabetisi Tipe 2 sebagai risiko tinggi [5]. Namun , anjuran di panduan studi NICE (6) dan SIGN (7), membatasi
sedikit fakta-pendukung tersedia mengenai diabetisi Tipe 2 orang untuk memakai pada risiko terkalkulasi ( yang
yang terkena lebih muda, atau risiko KV-nya, meskipun hal ini kebanyakan diabetisi Tipe 2
akan nampaknya relatif tinggi ke sesama mereka.
Rekomendasi
Rawat-kesehatan
n standar
ES1 Memastikan pemeriksaan mata dari diabetisi Tipe 2 dilakukan sekitar waktu
diagnosa dan kemudian secara tahunan sebagai bagian proses memori formal:
Mengukur dan mendokumentasi
? ketajaman visual, dikoreksi dengan
kaca mata dan metoda lubang-jarum
Menilai retinopati :
?
- memakai fotografi retinal melalui pupil yang dilatasi , dilakukan oleh
petugas professional layanan kesehatan yang terlatih secara layak,
atau
- berdasarkan pemeriksaan oleh oftalmologis.
ES6 Menganjurkan bahwa kendali yang baik dari glukosa darah, tekanan darah , dan
lipid darah ( lihat bab yang relevan dari panduan ini ) dapat menolong untuk
reduksi risiko perkembangan atau memburuknya kerusakan mata.
ES8 Menganjurkan bahwa tes tekanan intra-okular perlu dibuat secara periodik .
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
ESC1 Pemeriksaan penyaring retina akan sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan
Standar dalam banyak hal, tapi dapat memakai fotografi fundus warna
stereoskopik tujuh-bidang yang
diinterpretasikan oleh pembaca terlatih ( dimana oftalmologis retina
tidak melakukan cek mata )
Rawat-Kesehatan
n Minimal
ESM1 Memakai funduskopi direk melalui pupil yang di-dilatasi , dilaksanakan oleh
anggota tim layanan rawat-kesehatan yang terlatih secara layak dan
berpengalaman layak untuk menilai retinopati.
Pentingnya pemeriksaan penyaring bagi diabetisi saat upaya-rawat kesehatan preventif individual ( kendali glukosa
diagnosa terkait ke temuan bahwa antara 21 dan 39 % dari darah dan tekanan darah ) dan menyediakan fakta-
mereka telah mempunyai retinopati ( yang telah berisiko- pendukung yang layak untuk menegakkan layanan kesehatan
kebutaan ) pada saat ini [3]. Dalam studi penelitian WESDR 1.6 laser.
% diabetisi telah buta permanen [5]. Untuk orang yang tanpa
retinopati saat diagnosa diabetes Tipe 2 , kemungkinan atas
berkembangnya retinopati berisiko-kebutaan dalam 2 tahun Implementation
adalah kurang dari 1 % [1]. Meskipun ada beberapa argument Kebutuhan staf adalah jumlah layak dari dokter yang
sebagaimana apakah orang tsb membutuhkan pemeriksaan berpengalaman yaitu oftalmolog, optometris dan petugas
penyaring tahunan, dan panduan Canadian profesional kesehatan lainnya untuk melaksanakan
merekomendasikan tiap 1 sampai 2 tahun [3], tiga tinjauan pemeriksaan penyaring , dan jumlah oftalmologis yang layak
sistematik tahunan lainnya [1,2,4] menunggu informasi lebih untuk melaksanakan terapi laser , dan pelatihan staf tsb.
lanjut untuk mengidentifikasi sub-grup yang secara aman Instrumen untuk pemeriksaan penyaring dan terapi akan
mempunyai periode tinjauan yang lebih panjang [2]. Katarak dibutuhkan, sebagaimana suatu sistem pengingat terstruktur
adalah salah satu kausa penting dari kebutaan pada diabetisi , dan data-rekam . Semua obyek pemeriksaan penyaring
menjadi dua kali lipat dibandingkan pada non-diabetisi [1]. membutuhkan cek pemantapan mutu ; untuk fotografi retinal
dianjurkan hal ini perlu ada sekitar 1 % dari foto [1].
Dukungan untuk kendali glukosa optimal dan kendali tekanan Suatu grup penasehat nasional atau regional , termasuk
darah yang lebih ketat ( lihat pada bab lain ) diambil dari perwakilan oftalmolog, optometris, internis, dan diabetisi ,
reduksi risiko komplikasi mikrovaskular dijumpai dalam studi dapat bekerja dengan penyandang dana kesehatan untuk
UKPDS [9,10]. Efek aspirin diinvestigasi dalam studi ETDRS ( mendefinisikan hal pokok tsb sbb: criteria pemeriksaan
dilaporkan dalam referensi 3 ). Level kolesterol LDL yang penyaring dan terapi , pelatihan dan program edukasi ,
tinggi terkait dengan eksudat keras dalam studi ETDRS [11]. kondisi dari fasilitas yang berakses, program kesadaran ,
strategi untuk implementasi program dan diseminasi
panduan , system informasi ( untuk monitor penyakit mata
Tinjauan terkini dari metoda pemeriksaan penyaring diabetes , tindak lanjut dan mengingat ulang, koleksi data
menemukan bahwa fotografi digital paling baik memenuhi basis-lini dan tahunan ) ; laporan tahunan berdasarkan
kebutuhan sensitivitas / selektivitas yang layak , kelayakan, indicator definitif.
dan peluang pemantapan mutu [8]. Studi SIGN menemukan
bahwa oftalmoskopi langsung hanya jarang mencapai
sensitivitas 80 % bahkan bila dilakukan oleh operator yang Evaluation
terlatih baik [1]. Bila hal biaya menjadi pertimbangan [2], Persentase data rekam berisi hasil pemeriksaan mata dalam
perhatian diarahkan ke ketergantungan atas efektivitas suatu periode 12 bulan secara mudah dievaluasi. Bila data
berbasis-biaya atas fitur seperti sensitivitas dan spesifisitas tes rekam tsb merupakan retinopati berisiko-kebutaan atau
pemeriksaan penyaring, kehadiran dan prevalensi. berkurangnya ketajaman visual , data pendukung dari
tinjauan ( atau rujukan ke-) seorang spesialis oftalmologis
perlu ada. Layanan pemeriksaan penyaring mata dapat dicek
untuk personil yang terlatih baik , dan fasilitas yang layak
Dasar Pertimbangan untuk memastikan cakupan populasi diabetes. Fakta-
pendukung dari cek mutu perlu dinilai. Fakta-pendukung
Hal pokoknya adalah bagaimana menyediakan tinjauan kendali dari laju kebutaan lebih sulit untuk dikumpulkan
terstruktur regular baik yang memakai keahlian oftalmologis kecuali data rekam layanan oftalmologis tsb dapat
atau teknologi kamera . Mengenai metoda terakhir tsb, dihubungkan ke layanan .
pemakaian kamera digital dengan mata di-dilatasi untuk
mereduksi insiden kegagalan pemeriksaan penyaring dijumpai
lebih disukai dan efektif berbasis-biaya. Namun, teknologi Referensi
kamera tidak dapat mendeteksi edema makula, maka tes
ketajaman visual harus menyertai fotografi . Bila tak satupun
dari teknologi kamera maupun oftalmologis dapat dibuat 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55.
tersedia, oftalmoskopi oleh pemerhati terlatih dapat Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
mendeteksi banyak problem ( meskipun dengan sensitivitas 2. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, Home P, Feder G,
yang lebih payah secara signifikan ) dan selanjutnya Baker R, et al. Clinical guidelines and evidence review
direkomendasikan dalam situasi ini. for Type 2 diabetes: Diabetic retinopathy early
management and screening. Sheffield: ScHARR,
University of Sheffield, 2001.
Ketersediaan terapi laser saat ini terbatas dalam banyak http://www.nice.org.uk/pdf
bagian di dunia karena biaya dan kurangnya keahlian terlatih. /diabetesretinopathyfullreport.pdf
Ternyata peningkatan kesadaran dari problem mata oleh
pemeriksaan dan perekaman problem yang terdeteksi dapat
menolong baik
Rekomendasi
n Upaya Rawat-Kesehatan Standar
KD1 Cek tahunan untuk proteinuria dalam sampel urin bangun pagi (atau sebaliknya
suatu sampel acak ) dengan memakai strip celup.
Jika tes strip celup positif,
·
- cek untuk infeksi saluran urin
- dapatkan ratio protein: kreatinin urin lab ( PCR )
Jika tes strip celup negatif, cek albumin urin memakai :
·
- ratio albumin: kreatinin urin lab atau tes di tempat (ACR), atau
- suatu strip reagen semi-kuantitatif jika tes ACR tak tersedia.
Ukur kreatinin serum secara tahunan , dan kalkulasi GFR ('eGFR').
KD2 Jika PCR atau ACR meningkat ( mikroalbuminuria ACR >2.5 mg/mmol pada pria,
>3.5 mg/mmol pada wanita; atau 30 mg/g), ulangi dua kali setelah 4 bulan
berikutnya.
KD3 Mengelola yang mengalami peningkatan albumin urin atau proteinuria atau
berkurangnya eGFR (<90 ml/menit/1.73 m2 dan kegagalan ) sebagai berikut:
Memakai penghambat-ACE atau A2RB dititrasi ke dosis toleransi maksimum
·
Intensifikasikan manajemen tekanan darah ( secara aktif mentargetkan <130/80
·
mmHg) dengan memakai obat dan modifikasi dietetik ( ambilan rendah
garam )
Intensifikasikan manajemen glukosa darah ( mentargetkan HbA1c versi-DCCT
·
<6.5 %)
Monitor progresivitas berdasarkan ACR atau PCR, kreatinin dan kalium serum ;
·
kalkulasi eGFR; diskusikan hasil
Anjurkan untuk membatasi ambilan protein hingga 0.8 g/kg per hari bila
·
mengalami proteinuria
Intensifikasikan parameter proteksi kardiovaskular dan ginjal ( tidak merokok,
·
terapi aspirin , terapi penurunan-lipid).
Kd4 Mengukur Hb/ferritin tiap 6 bulan jika eGFR <90 ml/menit/1.73 m2, memberi
besi atau hematinik lainnya jika ada indikasi , dan rujuk ke nefrologis jika masih
anemik meskipun sudah diberi supplemen (Hb <11 g/dl pada wanita pre-
menopausal , <12 g/dl pada lainnya ).
Kd5 Rujuk ke nefrolog jika eGFR <60 ml/menit/1.73 m2, atau lebih dini jika timbul
problem retensi asimtomatik atau biokimiawi atau cairan.
Upaya
n Rawat-Kesehatan Komprehensif
KDC1 Hal ini secara umum sebagaimana untuk upaya rawat kesehatan standar , tapi
penilaian albuminuria selalu berdasarkan metoda kuantitatif laboratoris (ACR).
KDC2 Investigasi untuk mengecualikan kemungkinan kausa lainnya dari penyakit ginjal
bagi semua yang mengalami peningkatan ACR atau PCR yang dapat termasuk
auto-antibodi, ultrasonik, biopsi.
Upaya
n Rawat-Kesehatan Minimal
KDM1 Cek tahunan untuk proteinuria dalam sampel urin bangun pagi (atau sebaliknya
sample acak ) dengan memakai strip celup atau metoda sulfosalisilat .
Jika tes positif,
·
- kecualikan infeksi saluran urin berdasarkan mikroskopis (dan tes kultur jka
memungkinkan )
- jika memungkinkan , dapatkan ratio protein:creatinine lab (PCR) dan ulangi
pada dua kejadian setelah 6 bulan berikutnya ( hasil proteinuria dikonfirmasi
jika positive pada dua atau tiga kejadian )
Jika tes negatif, cek lagi secara tahunan
·
Jika tersedia ukur kreatinin serum ( atau ureum ) secara tahunan
Referensi
Rekomendasi terapi anemia sekali GFR mulai menurun
didukung oleh temua dalam studi penelitian RENAAL yaitu 1. American Diabetes Association Position Statement.
anemia ringan terkait dengan risiko progresivitas penyakit Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care
ginjal [10]. 2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Risko kardiovaskular meningkat pada orang dengan Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
mikroalbuminuria, dan lebih meningkat pada yang dengan Prevention and Management of Diabetes in Canada.
proteinuria dan/ atau dengan reduksi GFR . Hal pokok risiko Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S66-S71.
kardiovaskular diarahkan ke bab lain dari panduan lain ( lihat http://www.diabetes.ca
proteksi risiko Kardiovaskular ) .
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55.
Rekomendasi
Rawat-Kesehatan
n Standar
FT1 Menilai kaki diabetisi sebagai bagian tinjauan tahunan:
1. riwayat luka kaki sebelumnya atau amputasi , gejala penyakit arterial perifer,
kesulitan fisik atau visual pada rawat-kesehatan kaki-mandiri.
2. kelainan bentuk kaki ( jari palu atau cakar, tonjolan tulang ) dan alas kaki , fakta-
pendukung visual dari neuropati ( kulit kering , callus, vena berdilatasi ) atau iskemia
insipien , kelainan atau kerusakan bentuk kuku .
3. deteksi neuropati dengan cara monofilament 10g ( atau garpu tala 128 Hz ) , suatu
biotesiometer merupakan opsi untuk penilaian kuantitatif ( angka bats normal
untuk risiko ulkus >25 volt ); jarum pentul non-traumatik.
4. palpasi denyut kaki ( dorsal pedis dan tibia posterior ) dan waktu balik kapiler ; ratio
pergelangan kaki: brakial Doppler ( <0.9 untuk penyakit vascular oklusif ) perlu
dipakai bilamana denyut menghilang untuk menghitung abnormalitas.
FT2 Diskusikan alasan untuk tinjauan kaki dengan tiap diabetisi sebagai bagian proses
edukasi rawat.
FT3 Menyetujui rencana rawat-kesehatan kaki berdasarkan temuan dari tinjauan kaki
dengan tiap diabetisi.
Menilai dan menyediakan edukasi rawat-kesehatan kaki yang layak berdasarkan
kebutuhan individual dan risiko luka dan amputasi .
Suatu tim spesialis rawat-kesehatan kaki akan termasuk dokter dengan minat khusus
dalam rawat-kesehatan kaki diabetes, orang dengan ketrampilan edukasional , dan
orang dengan pelatihan formal dalam rawat-kesehatan kaki ( biasanya podiatris atau
perawat terlatih ).
FTC2 Pengukuran distribusi tekanan kaki dapat dibuat. Pemindaian vaskular yang
canggih dan angiografi dapat tersedia untuk tim upaya-rawat kesehatan
kaki.
Upaya-Rawat
n Kesehatan Minimal
FTM1 Penilaian sensorik dapat berdasarkan monofilamen 10-g atau garpu tala,
dengan atau tanpa jarum pentul sekali-pakai nir-cedera saja.
FTM2 Terapi antibiotik dapat dengan obat generik penisilin, makrolid, dan/ atau
metronidazol, secara intravena untuk infeksi jaringan dalam, dan disesuaikan
dengan respon atau hasil kultur.
FTM3 Penilaian vaskular dapat berdasarkan denyut perifer dan waktu balik kapiler
saja.
Evaluasi
Evaluasi berdasarkan insiden tahunan dari ulserasi kaki ,
rawat-inap kaki, laju penyembuhan ulserasi kaki, dalam
periode waktu yang definitif, dan laju amputasi pada
berbagai level tungkai.
Referesi
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55.
Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
2. Morbach S, Müller E, Reike H, Risse A, Spraul M.
Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des
diabetischen Fußsyndroms. In: Scherbaum WA, Kiess W,
Landgraf R (eds) Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien
DDG. Diabetes und Stoffwechsel 2004; 13 (Suppl 2).
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada.
Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S74-
S75. http://www.diabetes.ca
4. National Institute for Clinical Excellence. Type 2 diabetes –
footcare. London: National Institute for Clinical Excellence,
2004. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=101518
5. Institute for Clinical Systems Improvement (Bloomington,
MN, USA). Management of Type 2 Diabetes Mellitus,
2004. http://www.icsi.org/knowledge
6. Campbell L, Colagiuri S, O’Rourke S, Chen M, Colagiuri
R. Evidence Based Guidelines for Type 2 Diabetes.
Detection and Prevention of Foot Problems. Canberra:
Diabetes Australia & NHMRC, 2005. http://www.
diabetesaustralia.com.au
7. International Working Group on the Diabetic Foot.
Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, Nabuurs-
Franssen MH, Shaper NC (eds) International Consensus
on the Diabetic Foot. Maastricht, The Netherlands, 1999.
8. Lipsky BA. A report from the international consensus
on diagnosing and treating the infected diabetic foot.
Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (Suppl 1): S68-S77.
9. Eldor R, Raz I, Ben Yehuda A, Boulton AJM. New and
experimental approaches to treatment of diabetic foot
ulcers: a comprehensive review of emerging treatment
strategies. Diabet Med 2004; 21: 1161-73.
10. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers
in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-28.
Rekomendasi
Rawat-Kesehatan
n Standar
NU1 Diagnosa kerusakan saraf sensorimotor berdasarkan riwayat dan pemeriksaan
( monofilamen dengan atau tanpa temperatur, jarum pentul non-cedera, vibrasi
( garpu tala ) , refleks pergelangan kaki ) , dan/ atau tes kuantitatif sederhana
( mis. Persepsi vibrasi ) .
Memakai B12 serum, tes fungsi tiroid, kreatinin/ ureum, dan riwayat obat untuk
eksklusi kausa lain.
NU2 Diagnosa nefropati diabetik simtomatik ( dengan nyeri ) berdasarkan kausa gejala
lainnya yang mungkin .
Mengelola berdasarkan upaya menstabilkan kendali glukosa darah, dan terapi
dengan obat trisiklik jika analgesic sederhana itu tidak berhasil.
Opsi terapi lebih lanjut termasuk pregabalin/gabapentin dan valproate, kemudian
tramadol, duloxetine, dan oxycodone. Manajemen lebih lanjut secara normal
membutuhkan rujukan ke tim kendali nyeri.
Waspada terhadap dampak psikologis dari gejala berkelanjutan, khususnya jika
tidur terganggu.
NU3 Diagnosa disfungsi erektil berdasarkan riwayat ( termasuk riwayat obat ) , eksklusi
dari kondisi endokrin ( mengukur prolaktin dan testosterone ), dan studi uji obat dari
inhibitor PDE5 ( bilamana tidak di-kontra-indikasikan oleh terapi nitrat ).
Pertimbangkan pendekatan lain seperti obat intra-uretral atau intrakavernosa dan
penyuluhan seksual dan inter-relasi , bilamana inhibitor PDE5 gagal atau tak bias
dipakai.
NU4 Diagnosa gastroparesis berdasarkan riwayat , studi uji obat dari obat prokinetik (
metoklopramid, domperidon), dan jika bermasalah dengan studi pengosongan
lambung.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
NUC1 Hal ini akan sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan Standar, tapi tes
pemeriksaan penyaring dan diagnostik dapat juga termasuk program dari tes
kuantitatif dan temperatur ) , elektrofisiologi, dan fungsi otonomik.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
NUM1 Lakukan pemeriksaan penyaring dan diagnosa kerusakan saraf sensorimotor
berdasarkan riwayat gejala, dan penilaian sensorik berdasarkan monofilamen
10-g atau garpu tala dengan/ tanpa jarum pentul
non-cedera sekali-pakai ( sebagaimana Rawat-Kesehatan Kaki ) dan refleks
pergelangan kaki .
Evaluasi
Fakta-pendukung perlu tersedia mengenai data-rekam dari
surveilans teratur untuk gejala neuropatik, biasanya sebagai
bagian pertanyaan langsung dalam tinjauan tahunan
terprogram. Bilamana layak, data-rekam perlu tersedia dari
mempertanyakan langsung mengenai disfungsi ereksi.
Ketersediaan dari alat sederhana untuk surveilans , dan dari
pasokan obat-obatan , dapat dievaluasi.
Referensi
1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada.
Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S72-
S73, S81-S82. http://www.diabetes.ca
2. The National Collaborating Centre for Chronic
Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical
guideline for diagnosis and management in primary
and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/
books/DIA/index.asp
3. Haslbeck M, Luft D, Neundörfer B, Redaelli M, Stracke H,
Ziegler D, et al. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle
der diabetischen Neuropathie. In: Scherbaum WA,
Landgraf R (eds) Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG,
2nd edn. Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2004.
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55.
Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
5. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL,
Freeman R, et al. Diabetic neuropathies: a statement by
the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;
28: 956-62.
6. Backonja M, Glanzman RL. Gabapentin dosing for
neuropathic pain: evidence from randomized placebo-
controlled clinical trials. Clin Ther 2003; 25: 81-104.
7. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R,
Pach JM, et al. The prevalence by staged severity of
various types of diabetic neuropathy, retinopathy,
and nephropathy in a population-based cohort: The
Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993:
43: 817-24.
8. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM.
Diabetic somatic neuropathies (Technical Review).
Diabetes Care 2004; 27: 1458-86.
9. Vinik AI, Maser RE, Mitchell B, Freeman R. Diabetic
autonomic neuropathy: a technical review. Diabetes Care
2003; 26: 1553-79.
Rekomendasi
Rawat-Kesehatan
n Standar
Penyuluhan pra-kehamilan
PR1 Identifikasi kemungkinan kehamilan secara tahunan berdasarkan pertanyaan
langsung pada semua wanita fertile dari usia kesuburan yang menderita diabetes.
Menyediakan anjuran kontrasepsi bilamana sesuai.
PR5 Mengelola sebagaimana diabetes jika glukosa plasma puasa >7.0 mmol/l
(>125 mg/dl) dan/ atau glukosa plasma 2 jam >7.8 mmol/l (>140 mg/dl).
PR7 Memeriksa mata pada kunjungan pra-lahir pertama dan tiap trimester.
PR8 Menganjurkan terapi nutrisi dan edukasi. Jika berat badan berlebih, anjurkan
diet yang sesuai untuk orang dengan berat badan optimal. Anjurkan latihan
fisik moderat seperti berjalan kaki.
PR9 Meninjau secara sering, tergantung atas pencapaian dari sasaran kendali
glukosa darah , dan manajemen dari problem terkait-diabetes dan kehamilan
lainnya.
PR10 Tujuan HbA1c versi-DCCT <6.0 %, atau lebih rendah jika secara aman dapat
tercapai , memakai swa-monitor glukosa darah untuk mencapai 3.3-6.7
mmol/l (60-120 mg/dl), empat kali sehari ( pra-sarapan dan 1-2 jam etelah
tiap makan ) , dan terapi insulin jika terindikasi.
PR11 Mengelola terapi insulin melalui swa-monitor yang hati-hati dan intensif dan
penyesuaian dosis , mengharapkan kenaikan dalam kebutuhan insulin
sebagaimana kehamilan berlangsung. Kebutuhan insulin dapat lebih lanjut
terganggu oleh hiperemesis atau pemakaian terapi steroid, dan rawat-inap
mungkin dibutuhkan .
PR12 Monitor pertambahan berat badan dan tekanan darah dan selanjutnya
anjurkan/ obati . Tekanan darah perlu <130/80 mmHg, menghindari
pemakaian obat blokade sistem renin-angiotensin.
Pr16 Pada hari ke-45 hingga ke 60 setelah kehamilan, cek parameter diabetes
pada wanita yang telah mengalami perkembangan diabetes baru dalam
kehamilan. Jika kemudian non-diabetik, anjurkan hal risiko tinggi dari
diabetes masa depan, dan parameter gaya-hidup preventif. Anjurkan cek
parameter diabetes secara tahunan.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
PRC1 Hal ini dapat sebagaimana Rawat-Kesehatan Standar untuk pemeriksaan penyaring,
kecuali bahwa pemeriksaan penyaring untuk diabetes baru setelah minggu ke-20
dapat langsung ke TTGO dalam situasi dan bilamana fasilitas kesehatan tersedia.
PRC3 Dukungan dietetik personal dan pelatihan kebugaran dapat dianjurkan selama
kehamilan.
PRC4 Upaya swa-monitor glukosa darah kapiler selama kehamilan dapat dilaksanakan lebih
sering, pada saat estimasi puncak dan lereng kadar glukosa plasma. Upaya monitor
glukosa berkelanjutan dapat menjadi kemungkinan lebih lanjut.
PRC6 Distribusi insulin boleh jadi dioptimalkan oleh pemakaian infuse insulin subkutan
berkelanjutan.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
PRM1 Kebanyakan prosedur di bawah Rawat-Kesehatan Standar dapat dianjurkan oleh
pekerja rawat-kesehatan yang terlatih secara khusus.
PRM2 Jika tes glukosa lab tak mudah tersedia, pengukuran glukosa darah kapiler untuk
puasa dan estimasi TTGO 2 jam dapat diganti, memakai operator terlatih dan
sistem meter yang tervalidasi secara teratur .
PRM3 Bilamana sumber-daya hanya memberi akses yang sangat terbatas ke upaya swa-
monitor glukosa darah , pemakaian pada wanita hamil perlu menjadi prioritas .
PRM4 Jika ketersediaan insulin itu menjadi problem, pertimbangkan obat penurun-
glukosa oral ( bukan agonis PPAR-g ), dengan syarat bahwa keamanan pada
kehamilan tidak sepenuhnya dapat ditegakkan.
disiapkan oleh IDF ( Eropa ) [3]. Panduan SIGN [4] termasuk nyata ( hasil utama sebelumnya atas kendali glukosa darah
kehamilan , fokus pada diabetes Tipe 1 , sedangkan standar atas regimen berbasis-insulin NPH ) mereka umumnya tidak
rawat-kesehatan ADA termasuk rawat-kesehatan pra- dipakai pada kehamilan. Pemakaian obat penurun-glukosa
konsepsi dan pemeriksaan penyaring untuk diabetes pada oral itu masih kotroversial, dan kebanyakan berasal dari
kehamilan [5]. pengalaman dari pemakaian luas pada beberapa Negara
berkembang dan dalam sindroma ovarian polikistik ( lihat
Pemeriksaan penyaring untuk DMG( DM gestasional, panduan Canadian [2] ) , tapi hal ini kebanyaka berlaku untuk
didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dari keparahan gliburid dan metformin. Obat yang lebih baru diasumsikan
variabel dengan masa awitan atau pengenalan pertama menjadi kontra-indikasi.
selama kehamilan – yang mana akan termasuk diabetes Tipe
2 tak terdiagnosa ) itu merupakan topik kontroversial ( dan
studi penelitian HAPO yang berlangsung dapat menolong di Pertimbangan
sini ) [2]. Apa , dan siapa, melakukan pemeriksaan penyaring
itu nampaknya tergantung atas prevalensi diabetes Tipe 2 Meskipun payahnya basis-fakta-pendukung, jelas bahwa
pada wanita dengan usia kesuburan pada populasi di bawah konsekuensi payahnya manajemen diabetes pada kehamilan
pertimbangan, maka sulit untuk mengembangkan ( risiko tinggi dari penyulit maternal dan neonatal , bayi mati
rekomendasi yang cocok secara universal. GDM itu dan cacat ) merupakan bidang utama dimana investasi
merupakan kondisi asimtomatik pada kebanyakan kejadian, sumber-daya kesehatan itu layak. Lebih lanjut, konsensus
dan belum ada SKA ( Studi ter-Kontrol Acak ) untuk menguji yang layak dipertimbangkan ada seputar kebutuhan untuk
efektivitas deteksinya. Level diagnostik dan manajemen monitor berkelanjutan dari penyulit untuk akselerasi
tetap tak pasti. Studi penelitian kohort telah menunjukkan kerusakan tercetus-diabetes , dan pemakaian dini dari terapi
meningkatnya risiko dampak berdasarkan level glukosa insulin untuk mengetatkan sasaran kembali berdasarkan
plasma, tak tergantung dari umur, obesitas dan faktor risiko upaya swa-monitor. Sementara hal pokok dari metoda dan
lain . SKA telah menunjukkan bahwa terapi hip[erglikemia jadwal untuk pemeriksaan penyaring bagi diabetes onset-
pada kehamilan mengurangi makrosomia. Panduan Canadian baru pada kehamilan itu beragam dan membingungkan ,
merekomendasikan semua wanita hamil diperiksa penyaring kebutuhan untuk deteksi itu tidak dalam argumentasi , dan
untuk GDM antara minggu ke-24 dan 28 [2], sedangkan lagi ada konsensus jelas bahwa TTGO dalam beberapa
strategi berbeda dijadikan kerangka pada panduan lain yang bentuk berperan penting , dan bahwa manajemen glukosa
mengarah ke hal ini [4,5,6]. Satu makalah terkini telah darah yang ketat pada mereka yang teruji positif merupakan
mendukung pemakaian deteksi dan mengelola GDM [7]. indikasi. Beberapa bidang rawat-kesehatan lainnya , seperti
kebutuhan suplementasi asam folat , dan risiko tinggi dari
Panduan itu menyajikan gambaran membingungkan seperti diabetes masa depan pada mereka yang bebas diabetes
pemeriksaan penyaring untuk GDM. Pemakaian dari setelah melahirkan, juga nampaknya pasti. Suatu hal pokok
parameter nilai-batas 4.7 mmol/L ( 85 mg/dL) untuk glukosa sulit terkait pemakaian obat penurun-glukosa oral selama
plasma puasa dianjurkan dari dua analisa [8,9], tapi studi kehamilan di tempat di mana pasokan insulin itu lemah , dan
penelitian lain telah menganjurkan nilai-batas yang lebih diabetes Tipe 2 pada kehamilan itu umum. Namun ,
tinggi. Glukosa plasma boleh jadi bukan parameter yang sementara hampir tak mungkin untuk eksklusi suatu insiden
paling cocok, namun, dan TTGO 75-g ( nilai puasa dan 2-jam rendah dari dampak ( <1 dalam 100 ) , manfaat hasil
) diadvokasi oleh WHO [1] makin dipakai secara internasional potensial – jika hal ini ( gliburid / metformin ) merupakan cara
, sebagaimana tercatat dalam studi pemelitian Brazil [10] satu-satunya untuk memperbaiki kendali glukosa –
nampaknya dapat lebih tinggi.
Panduan Canadian dan IDF (Eropa) mencatat pentingnya
kendali glukosa darah pada trimester pertama untuk
menghindari malformasi janin , dan dampak buruk Implementasi
hiperglikemia sepanjang kehamilan . Insulin dianggap alat
alami dari perbaikan kendali glukosa darah pada kehamilan Kontak erat dengan kolega kebidanan merupakan tahap
bilamana parameter gaya-hidup gagal, meskipun metformin pertama pada implementasi rekomendasi ini, sedemikian
semakin dianggap aman. Upaya swa-monitor glukosa darah sehingga protokol kerja-sama dapat dikembangkan untuk
yang sering merupakan bagian normal dari terapi insulin , pemeriksaan penyaring untuk diabetes dan kehamilan dan
khususnya bilamana kebutuhan insulin sedang berubah manajemen pasca-kehamilan. Petugas professional
sebagaimana pada kehamilan , dan bilamana sasaran yang kesehatan perlu dilatih mengenai adaptasi gaya-hidup
lebih ketat boleh jadi mengarah ke meningkatnya risiko dari spesifik-kehamilan , pemakaian insulin, dan penyulit
hipoglikemia yang serius [2]. Pertimbangan khusus seputar pemeriksaan penyaring. Ketersediaan dari kebutuhan staf
persalinan dan paska lahir telah ditinjau akhir-akhir ini [11]. demikian perlu dimantapkan. Bilamana sumber-daya langka,
ketersediaan insulin dan alat swa-monitor boleh jadi perlu
Pengalaman dengan insulin analog aksi-cepat telah diprioritaskan ke bidang ini, dan pasokan dimantapkan.
mengalami pemantapan untuk insulin lispro meskipun tak Sumber-daya laboratorium untuk monitor klinis dari kendali
ada studi uji obat formal yang tersedia [12]. Pengalaman glukosa dan penilaian kerusakan ginjal perlu disediakan.
dengan analog insulin aksi-panjang masih sangat tipis [2], Layanan pra-kehamilan boleh jadi perlu diorganisir secara
dan kecuali manfaat jelas lainnya itu terpisah.
Referensi
1. WHO. De? nition, Diagnosis and Classi? cation of
Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a
WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classi? cation
of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO Department of
Noncommunicable Disease Surveillance, 1999: 1-59.
http://www.who.int
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada.
Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S94-
S105. http://www.diabetes.ca
3. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide
to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-
30. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55.
Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
5. American Diabetes Association Position Statement.
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care
2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
6. American Diabetes Association. Gestational Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S88-S90.
7. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries
WS, Robinson JS, for the Australian Carbohydrate
Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial
Group. Effect of treatment of gestational diabetes
mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;
352: 2477-86.
8. Reichelt, AJ, Spichler ER, Branchtein L, Nucci LB, Franco LJ,
Schmidt MI, for the Brazilian Study of Gestational
Diabetes (EBDG) Working Group. Fasting plasma
glucose is a useful test for the detection of gestational
diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1246-49.
9. Perucchini D, Fischer U, Spinas GA, Huch R, Huch A,
Lehman R. Using fasting plasma glucose concentrations
to screen for gestational diabetes mellitus: prospective
population based study. BMJ 1999; 319: 812-15.
10. Schmidt MI, Matos MC, Reichelt AJ, Costa Forti A, de
Lima L, Duncan BB, for the Brazilian Gestational Diabetes
Rawat-Kesehatan
n Standar
Ch1 Diagnosa anak simtomatik dengan memakai glukosa plasma dan criteria WHO
1999 [1].
CH2 Mencoba untuk mengalokasi tipe diabetes, dengan memakai riwayat dan
pemeriksaan fisik , termasuk berat badan, IMT, keton urin , pH , elektrolit.
Bilamana diabetes muncul menjadi diabetes Tipe 2 , tetap waspada ke
kemungkinan dan risiko terkait dari diabetes Type atau MODY.
Bilamana differensiasi itu tak pasti, estimasi antibodi terkait-sel pulau dan C-
peptida boleh menambah informasi lebih lanjut .
CH3 Menyediakan rawat-kesehatan initial yang layak ke umur dan tahap
perkembangan , termasuk penyuluhan gaya-hidup , edukasi diabetes dengan
keluarga , upaya monitor glukosa , manajemen dengan insulin atau obat oral
(metformin) berdasarkan fitur klinis, dan penilaian psikologis.
CH4 Menyediakan rawat-kesehatan berkelanjutan dan dukungan termasuk:
·Parameter gaya-hidupdalam konteks keluarga
Upaya swa-monitor glukosa darah dengan perhatian ke aspek berkelanjutan
·
dari tim manajemen , dan memantapkan rawat-kesehatan untuk diabetes di
sekolah.
· HbA1c tiap 2-6 bulan ( lihat Upaya Monitor Klinis )
CH5 Menyelenggarakan surveilans termasuk berat badan dan tinggi badan , IMT,
tekanan darah, protein urin, dan albumin, tinjauan mata.
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
CHC1 Pemeriksaan penyaring boleh dapat dilebarkan ke anak asimtomatik yang
berisiko tinggi pada populasi khusus ( kriteria dapat termasuk IMT, riwayat
keluarga, umur, ras/ etnis, resistensi insulin sebagaimana fakta-pendukung
berdasarkan acanthosis nigricans).
CHC2 Upaya ke alokasi tipe diabetes setelah diagnosa dapat pula termasuk lebih
banyak tes rutin untuk antibody terkait-sel pulau dan C-peptide, dan HNF dan
upaya genotype glucokinase.
Rawat
n Kesehatan Minimal
CHM1 Diagnosa anak asimtomatik berdasarkan glukosa urin atau glukosa
plasma kapiler .
CHM5 Surveilans akan termasuk berat badan, tinggi badan, IMT, tekanan
darah, protein urin, dan tinjauan mata.
Efek samping gastro-intestinal dari metformin ditoleransi Prevention and Management of Diabetes in Canada.
secara payah oleh anak dan remaja , sementara opsi penurun- Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S91-
glukosa lainnya masih langka dieksplorasi. Rekomendasi S93. http://www.diabetes.ca
mengenai surveilans untuk komplikasi merefleksikan fakta- 4. National Institute for Clinical Excellence. Type 1
pendukung mengenai penyulit mikrovaskular pada populasi diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes
Indian Pima dan Jepang, dikutip dalam panduan Canadian [3]. in children, young people and adults. London: National
Risiko kehamilan pada grup – umur ini perlu diingat terkait ke
Institute for Clinical Excellence, 2004. http://www.nice.
terapi obat .
org.uk/page.aspx?o=213575
5. The International Diabetes Federation Consensus
Pertimbangan Workshop. Type 2 diabetes in the young: the evolving
Petugas kesehatan yang berkecimpung dengan anak perlu epidemic. Diabetes Care 2004; 27: 1798-1811.
waspada atas kemungkinan diabetes Tipe 2, dan waspada atas 6. Silverstein JH, Rosenbloom AL. Treatment of type 2
keseriusan kondisi tsb. Kebanyakan anak tsb berberat badan diabetes mellitus in children and adolescents. J Pediatr
berlebih saat diagnosa, dan kebanyakan dalam keluarga Endocrinol Metab 2000; 13 (Suppl 6): 1403-09.
dengan orang lain yang berat badan berlebih dan berisiko 7. American Diabetes Association consensus statement.
diabetes Tipe 2, maka anjuran atas modifikasi gaya-hidup Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes
dapat bermanfaat melibatkan seluruh keluarga. Care 2000; 23: 381-89.
8. American Diabetes Association consensus statement.
Management of dyslipidaemia in children and
Implementasi adolescents with diabetes. Diabetes Care 2003; 26:
Paket rawat-kesehatan terpadu yang berkelanjutan perlu 2194-97.
dianjurkan oleh tim diabetes pediatric multidisipliner , terlatih 9. Diabetes in Children, Adolescents Work Group of the
dalam bidang sulit dalam membedakan diabetes anak Tipe 2, National Diabetes Education Program: An Update on
membuat garis-besar jalur rawat-kesehatan , dan membahas Type 2 Diabetes in Youth from the National Diabetes
kemungkinan medikasi multiple. Data-rekam terstruktur dan Education Program. Pediatrics 2004; 114: 259-63.
system pengingat itu esensial, sebagaimana kebutuhan yang 10. Rosenbloom A, Silverstein J. Type 2 Diabetes in Children
mengarah ke transisi menuju layanan rawat-kesehatan diabetes
and Adolescents. Alexandria, VA, American Diabetes
dewasa.
Association, 2003.
Evaluasi
Evaluasi sistematik dari kebangkitan epidemik termasuk , pada
semua level, jumlah pasien, medikasi yang diberikan, dan
penyulit saat diagnosa. Rawat-Kesehatan Standar perlu
termasuk dokumentasi IMT, kendali glikemik , dan penyulit
atas tindak-lanjut , sementara Rawat-Kesehatan Komprehensif
perlu sebagai tambahan dalam evaluasi efikasi terapi, biaya,
dan criteria yang dipakai untuk diagnosa.
Referensi
1. WHO. De? nition, Diagnosis and Classi? cation of
Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a
WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classi? cation
of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO Department of
Noncommunicable Disease Surveillance, 1999: 1-59.
http://www.who.int
2. Caprio S. Insulin: the other anabolic hormone of puberty.
Acta Paediatr Suppl 1999; 88: 84-87.
3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Rawat-Kesehatan
n Standar
Organisasi rawat-inap
HO1 Menugaskan suatu petugas professional keesehatan terlatih-diabetes untuk :
·Mengelola dan mengkoordinasi sistem rawat-kesehatan yang terkait
manajemen diabetes dari rawat-inap
·Mengkoordinasi pelatihan staf rumah sakit mengenai perhatian dari
kebutuhan diabetisi
·Mengimplementasi strategi untuk prevensi non-pemberdayaan mereka yang
dapat berupaya swa-kelola diabetes mereka
·Merencanakan kepulangan rawat-inap dan tindak lanjut .
HO2 Menyediakan akses untuk diabetisi dan staf rumah sakit ke tim diabetes
multidisipliner .
HO6 Memantapkan kondisi dan pemakaian dari protokol yang disetujui untuk
prosedur rawat-inap dan operasi bedah.
HO8 Memantapkan perhatian dari risiko khusus bagi diabetisi selama prosedur rumah
sakit , termasuk risiko dari :
·Neuropati ( ulserasi tumit, henti jantung )
·Perdarahan intra-okular dari pembuluh darah baru ( bedah vaskular atau lainnya
yang membutuhkan antikoagulasi )
·Terapi obat ( risiko gagal ginjal akut yang menyebabkan asidosis laktat pada
pasien dengan metformin , misalnya dengan media kontras radiologist ) .
Rawat-Kesehatan
n Komprehensif
HOC1 Prinsip umum sebagaimaan Rawat-Kesehatan Standar, tapi dapat termasuk
tinjauan berulang oleh seorang spesialis diabetes bilamana status kesehatan
umum itu bermasalah.
HOC2 Memakai tinjauan telematis dari kendali glukosa darah ke kantor spesialis untuk
orang yang dalam situasi kritis .
HOC3 Memelihara staf untuk terlatih dalam aspek manajemen diabetes di bidang
bangsal atau prosedur dengan hasil signifikan dari diabetisi.
Rawat-Kesehatan
n Minimal
HOM1 Prinsip umum sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan Standar , tapi rumah sakit
perlu mengalokasikan tugas individual mengenai hal terkait-diabetes yang
dirawat- inap , untuk mengkoordiansi pelatihan dalam kesadaran atas kebuituhan,
dan kondisi rawat-inap ke, diabetisi, dan kondisi dan pemakaian panduan dan
protokol.
HOM2 Tes assay laboratorium perlu termasuk glukosa plasma dan biokimia dasar ;
radiology dasar perlu tersedia.
HOM3 Manajemen level glukosa plasma selama prosedur rawat-inap umumnya akan
sebagaimana untuk Rawat-Kesehatan Standar . Bilamana hal ini tak mungkin atau
membawa risiko khusus , terapi insulin intra-muskulus yang sering dengan upaya
monitor yang sering boleh jadi bermanfaat dalam situasi gawat-darurat , atau
terapi insulin subkutan yang dimonitor secara sering ( mis. Dengan insulin NPH )
untuk prosedur minor atau status kesehatan yang lebih stabil.
Evaluasi
Evaluasi perlu mempertimbangkan fakta-pendukung dari
ketersediaan staf terlatih ( dan kursus pelatihan ) dan
potokol sebagaimana di atas. Audit dapat dibuat mengenai
kendali glukosa darah bangsal , dan kendali glukosa selama
bedah, sesudah infark miokard, dan dalam ICU. Penerimaan
pasien ke rawat-koroner dapat ditinjau untuk memantapkan
pengukuran glukosa darah itu terjadi, dan tindakan layak
kemudian diambil selama di unit dan selama tindak-lanjut.
References
1. American Diabetes Association Position Statement.
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care
2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
2. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP,
Schafer RG, et al. Management of diabetes and
hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27:
553-97.
3. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, Clark NG,
Clement S, Cobin RH, et al. American College of
Endocrinology position statement on inpatient diabetes
and metabolic control. Endocr Pract 2004; 10: 77-82.
4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada.
Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S113-
S116. http://www.diabetes.ca
5. The National Collaborating Centre for Chronic
Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical
guideline for diagnosis and management in primary and
secondary care.
http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
6. Gill GV, Alberti KGMM. The care of the diabetic patient
during surgery. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H,
Zimmet P (eds) International Textbook of Diabetes
Mellitus, 3rd edn. Chichester: Wiley, 2004: pp 1741-51.