Professional Documents
Culture Documents
tuổi: 3 tuổi
4. Địa chỉ: 52A- ngõ 110 – Kim Hoa – ĐỐng đa - Hà nội
5. Họ và tên bố: Nguyễn Thanh Tùng 35 tuổi Nghề nghiệp: Cán bộ
Họ và tên mẹ: Ngo Thi Mai Lan: 32tuoi Nghề nghiệp: Cán bộ
6.Khi cần báo tin cho: Bố Nguyễn Thanh Tùng Địa chỉ: như trên Số điện thoại: 043.8597412
7.Ngày giờ vào viện: Lúc 10h ngày 28/01/2010
Lúc vào viện bệnh nhân mệt mỏi, ho nặng tiếng có đờm lọc sọc , sốt cao 39 độ khó thở khi ho trẻ quấy khóc nhiều, rút
lõm lồng ngực (+) . Nghe phổi có rale rít, rale ẩm to nhỏ hạt rải rác hai bên phổi.
Bệnh nhi được điều trị theo hướng hạ sốt, bù nước điện giải, kháng sinh, giãn phế quản
Hiện tại sau 3 ngày điều trị bệnh nhân tỉnh táo chơi tốt hết sốt không khó thở ho giảm kèm theo có đờm loãng, ăn uống
được, đại tiểu tiện bình thường.
3 tiền sử
3.1. bản than
3.1.1 sản khoa
Trẻ là con so, đẻ mổ, đủ tháng, nặng 3,2kg khóc ngay
3.1.2 tiền sử sinh trưởng phát triển
Phát triển bình thường , nuôi bằng sữa mẹ cai sữa tháng thứ 9
3.1.3 Tiêm phòng
Tiêm phòng đầy đủ
3.1.4 Bệnh tật
Không mắc các bệnh tật nội ngoại khoa nào khác
3.2 tiền sử gia đình
Bình thường, bố mẹ ông bà không có ai có tiền sử dị ứng, hen phế quản
4. Khám hiện tại
4.1 khám toàn thân
Tỉnh táo
Da niêm mạc bình thường
Không phù không xuât huyết dưới da
Hạch ngoại biên không đau, tuyến giáp không to
Mạch
Nhiệt độ
Huyết áp
Nhịp thở
4.2 khám bộ phận
4.2.1 hô hấp
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Khoang lien sườn không giãn,
Không co kéo các cơ hô hấp phụ
Rút lõm lồng ngực(-)
Rung thanh đều 2 bên
Nghe phổi có rale rít, ẩm nhỏ hạt rải rác hai bên đáy phổi
4.2.2 Khám tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4-5 đường giữa đòn trái
- Khoang liên sườn ko giãn, lồng ngực cân đối
- T1, T2 đều rõ tần số :
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
4.2.3 Khám tiêu hoá
- Bụng mềm, không trướng
- Ấn các điểm đau (-)
- Gan lách không sờ thấy
- đại tiện bình thường, phân vàng, ngày 1 lần
4.2.4 Tiết niệu
- Hai hố thận không sưng, ko to
- Bập bềnh thận(-), Chạm thận (-)
- Ấn điểm niệu quản trên và giữa ko đau
4.2.5 Thần kinh
- Tỉnh táo, chơi tốt
- Không có liệt khu trú
- Hội chứng màng não (-)
Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường