HISTORIA CLINICA

FICHA CLINICA

Nombre: Salvador García Ocupación: Campesino

Sexo: masculino Religión: católico
Edad: 62 Escolaridad: primaria
Lugar de nacimiento: Tala Edo. Civil: casado
Lugar de residencia: Tala Fecha de nacimiento: 13 abril 1949

MOTIVO DE CONSULTA

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

Disnea progresiva de medianos esfuerzos desde hace seis meses

Disnea paroxística nocturna
Tos de predominio matutino no productiva
Fatiga
Perdida de peso
Edema ocasional de miembros inferiores

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere el paciente haber comenzado hace aproximadamente hace seis meses ,

comenzó a notar que se cansaba de lo normal mas cuando caminaba ha su
sembradío , caminaba aproximadamente 1 kilómetro , progresivamente fue
aumentando la disnea sin ningún otro síntoma aparente , por lo que se veía obligado a
sentarse para lo que refiere el paciente como “agarrar aire” y poder continuar .
En el ultimo mes empeoro mucho mas y ahora refiere que con caminar alrededor de
50 mts. Aparece la disnea, pero cede con el reposo, ocasionalmente tos y cefalea,
además se le agrego edema de miembros inferiores que afectaba hasta el tercio distal
de ambas extremidades inferiores que notaba mas al acostarse, tos matutina no
productiva, sin fiebre ni otro síntoma asociado y una perdida de peso aproximada de 6
kilogramos en los últimos 6 meses sin modificar sus hábitos alimenticios.
Los familiares del paciente se manifiestan preocupados por la perdida de peso y el
edema de miembros inferiores que empeoro pero el paciente se niega a ir al servicio ,
desde hace un mes el paciente refiere que se despierta en las noches una o dos veces ,
por que disnea y siente que le falta el aire , comenzó a tomar tés naturistas para
dormir pero no noto mejoría, el paciente se siente cansado y decide acudir a su clínica
de salud de donde le encuentran hipertensión arterial 160/ 100 y le inician
tratamiento con captopril 1 cada 12 horas y un jarabe que desconoce su nombre , a los
dos días suspende el medicamento por que exacerba la tos , le modifican el
antihipertensivo por enalapril , pero la disnea no mejora , por lo que el paciente decide
acudir al hospital civil de Guadalajara.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: falleció por complicaciones de cirrosis hepática alcohólica
Madre: padecía diabetes, falleció por EVC
Hermanos: hermana con diabetes

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo: ½ cajetilla diaria en promedio de los 18

Alcohol: los fines de semana casi hasta la embriaguez desde los 16
Alergias: Negadas
Tipo de sangre: desconocido
Alimentación: como lo refiere alta en carbohidratos y grasas, deficiente en proteínas
en buena cantidad
Toxicomanías: negadas
Vivienda: cuenta con servicios de luz drenaje y agua potable

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia: sarampión y rubéola

Hospitalizaciones previas: negadas
Antecedentes quirúrgicos: Negados
Transfusiones previas: negadas
Fracturas: negadas
Accidentes o traumatismos: caída de caballo cuando tenia 26 sin consecuencias
graves, solo raspones y no acudió al medico

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio /cardiovascular;
El paciente manifiesta tener disnea de medianos esfuerzos, que le impide realizar sin
problemas las actividades que hacia cotidianamente, disnea paroxística nocturna
algunas veces acompañada de tos no productiva y ortopnea.

Digestivo;
Pirosis ocasional asociada a la ingesta excesiva de alimentos, estreñimiento en los
últimos meses y el resto sin alteraciones.

Endocrino:
Refiere fatiga, pero ningún síntoma relacionado, el resto sin alteraciones

Músculo esquelético;
Edema de miembros inferiores, que afecta el tercio distal de ambas tibias,
disminución de la masa muscular, dolor de las articulaciones de las rodillas, el resto
sin alteraciones

Genito urinario;
Nicturia, el resto sin alteraciones

Hematopoyético:
No manifiesta alteraciones

Piel y anexos;
Edema de miembros inferiores, el resto sin alteraciones

Neurológico y psiquiátrico;
Manifiesta sentir que no se puede concentrar y algunas veces olvida cosas no muy
significativas

EXPLORACION FISICA

FC: 90
FR: 18
TA: 160/ 95
TEMP: 37
TALLA: 168
PESO: 62
IMC: 21
GLASGOW: 15

Habitus ectomorfico

A la exploración física se encuentra al paciente en regulares condiciones generales,

paciente cooperador, bien orientado, edad que corresponde.

PIEL Y ANEXOS
Regular estado de hidratación, edema moderado de ambos miembros inferiores que
afecta el tercio distal del la tibia, piel arrugada y flácida, facies rubicunda.

CABEZA Y CUELLO
Cráneo normo céfalo sin exostosis, cuello cilíndrico móvil, no se palpan alteraciones
en la glándula tiroides, adenomegalias, ni soplo carotideo presión venosa yugular a
5cm de la línea clavicular.

TORAX
Simétrico , prominente , con aumento de los diámetro anteroposteriores , con
dificultad respiratoria , uso de músculos respiratorios accesorios se ausculta un
segundo ruido ligeramente aumentado de intensidad en el foco pulmonar el resto de
los focos cardiacos sin alteraciones anormales a la inspiración y expiración , las bases
pulmonares hipo ventiladas con estertores crepitantes , los campos superiores con
murmullo vesicular presente .

ABDOMEN
Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin
viceromegalias ni soplos.

GENITALES
Exploración en genitales diferida

EXTREMIDADES
Edema de miembros inferiores, afecta el tercio distal de la tibia con fóvea positiva,
normo térmico

NEUROLOGICO
Nervios craneales respetados, con fuerza muscular en las extremidades superiores e
inferiores de 5 de 5, funciones cerebrales superiores respetadas y sin alteraciones
aparentes.

LABORATORIALES

BIOMETRIA HEMATICA

Hemoglobina: 18.5 g/dl

Hematocrito: 45.4
VCM: 90
HCM: 32
Plaquetas: 250 000
Leucocitos 11.0
Neutrófilos 83.6%
Linfocitos 16.3%
Monolitos 7.1%

QUIMICA SANGUINEA

Glucosa: 112
Urea: 43
Creatinina: 1.4
Na: 143
K: 4.2

RADIOGRAFIA DE TORAX
En la radiografía se observa hiperaereacion de ambos pulmones, aumento del espacio
intercostal, cardiomegalia un índice cardiotorácico de 0.7 y edema leve intersticial
difuso parahiliar con derrame pleural en base pulmonar derecha, sugestivo de
insuficiencia cardiaca congestiva.

ELECTROCARDIOGRAMA

Ritmo sinusal, con una frecuencia de 85 latidos por minuto, ondas p con aumento del
voltaje 0.4 mv, una p pulmonar, desviación del eje a la izquierda, sin datos
electrocardiográficos de isquemia o lesión ni ondas q patológicas, hipertrofia
ventricular izquierda evidente en v5 y V6.

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
Reporta una disminución marcada de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo
29%, hipertrofia de cavidades ventriculares derecha e izquierda, así como un aumento
de la presión sistólica del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar 43 mmHg

DIAGNOSTICO
En base a la historia clínica y considerando los datos que hasta el momento se habían
obtenido del estudio del paciente,
-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, complicada con insuficiencia cardiaca
derecha e izquierda por disminución de la elasticidad de los vasos pulmonares,
disminución marcada de la fracción de eyección, con aumento del segundo ruido

-Insuficiencia cardiaca congestiva clase III descompensada, complicada con derrame

pleural y edema en bases pulmonares, hipertrofia ventricular y cardiomegalia.

PLAN DE ESTUDIO

-Iniciar con el estudio de la causa primaria de la insuficiencia cardiaca, la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, evidente radiológicamente debe ser evaluada, una
espirometria y gasometría son los estudios de elección.
El primero evalúa la dinámica de los volúmenes, que en el caso de epoc hay
disminución de la reserva espiratoria y retencion de aire dentro de los pulmones.
La gasometría, para valorar la eficacia de la hematosis que se produce en los
pulmones, la necesidad de oxígeno y los desequilibrios acido base.
Monitorizar la insuficiencia cardiaca, valorar la hipertrofia de cavidades y las
presiones de las cavidades, para constatar la evolución del paciente, con
ecocardiogramas doppler.
Indagar en el electrocardiograma buscando anormalidades en la generación y
transmisión de impulsos, identificar si existen arritmias o si el paciente tiene
sintomatología.

PLAN DE MANEJO

El objetivo principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida, ya que la

enfermedad está causada por un daño que no se puede revertir, evitar las
complicaciones de la insuficiencia cardiaca, como los derrames pleurales, ya que
aumenta el riesgo de contraer infecciones y desarrollar más complicaciones.
Mantener una saturación de oxigeno mayor de 90 , así se garantiza la oxigenación de
la sangre, así evitar la hipoxemia que se desarrolla fácilmente por la disminución del
espacio para intercambio gaseoso y el edema pulmonar vaso génico producido por el
daño pulmonar.

MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS

-Dejar el tabaco , es uno de los factores determinantes de la enfermedad , pese a que

el daño es extenso y está establecido , es uno de los puntos más importantes en el
manejo , ya que disminuye el deterioro agregado por el tabaco. Además de tabaco los
demás irritantes pulmonares que pueda haber, para disminuir el riesgo de la
progresión de la enfermedad.
- Consumo de sal de menos de 6 gramos
-Dieta rica en vegetales
-Ejercicios respiratorios

FARMACOLOGICAS

Oxigeno
De acuerdo a las necesidades para cumplir la meta de lograr una saturación pulmonar
por arriba de 90 %

Broncodilatadores
Salbutamol, bromuro de ipratropio, teofilina

Diuréticos
En caso de edema pulmonar severo
Anti arrítmicos
Si el paciente comienza a desarrollar problemas de conducción

PRONOSTICO
Malo a largo plazo

COMENTARIO
Escogí este caso clínico que ilustra los síndromes cardiopulmonares , y en especial me
pareció importante este tema porque uno de los principales factores de riesgo es
modificable , el tabaquismo , lamentablemente las condiciones del paciente eran muy
malas e incluso su familia no tenía recursos para pagar la gasometría que se le había
solicitado , lamentablemente el daño pulmonar le produjo una insuficiencia cardiaca
prácticamente es irreversible el daño y el manejo se centra a mejorar la calidad de
vida , por eso es tan importante dar el manejo adecuado a los pacientes en estas
condiciones ya que podemos manteneros estables y lograr las metas terapéuticas para
retrasar en lo posible la muerte de los pacientes.

ELABORADO por:
Aurelio Gil Ramírez