ใบสมัครเขารับการคัดเลือกใหดํารงตําแหนง

ประธานกรรมการและกรรมการผูทรงคุณวุฒิ
ในคณะกรรมการบริหารสถาบันทดสอบทางการศึกษาแหงชาติ
__________________________________
วันที่.................เดือน........................................พ.ศ...............

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว) ............................นามสกุล…………................................

มีความประสงคจะสมัครเขารับการคัดเลือกใหดํารงตําแหนง

ประธานกรรมการบริหารสถาบันทดสอบทางการศึกษาแหงชาติ
กรรมการผูทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการบริหารสถาบันทดสอบทางการศึกษาแหงชาติ
ประธานกรรมการและกรรมการผูทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการบริหารสถาบัน
ทดสอบทางการศึกษาแหงชาติ

จึง ขอส ง ใบสมัคร ประวั ติข า พเจา และขอรั บ รองต อ คณะกรรมการสรรหาฯ ว า ข า พเจ า
มี คุ ณ สมบั ติ ค รบถ ว นตามที่ กํ า หนดไว ใ นพระราชบั ญ ญั ติ อ งค ก ารมหาชน พ.ศ.๒๕๔๒
พระราชกฤษฎี ก าจั ด ตั้ ง สถาบั น ทดสอบทางการศึ ก ษาแห ง ชาติ (องค ก ารมหาชน) พ.ศ.๒๕๔๘
และตามประกาศรับสมัครของสถาบัน ในกรณีที่มีการวินิจฉัยวาขาพเจาขาดคุณสมบัติ หรือในกรณี
มีการวินิจฉัยชี้ขาดประการใดเกี่ยวกับการสรรหาและเลือกประธานกรรมการบริหาร และกรรมการ
ผู ท รงคุ ณ วุ ฒิ ใ นคณะกรรมการบริ ห ารสถาบั น ทดสอบทางการศึ ก ษาแห ง ชาติ ข าพเจ ายิ นยอมรับ
คําวินิจฉัยนั้นโดยไมมีขอโตแยงใดๆ ทั้งสิ้น
ขา พเจา ไดอ า นขอ ความในประกาศรับ สมัค ร และเขา ใจเงื ่อ นไขและขอ ความตา งๆ
ในประกาศครบถว นถูก ตอ งดีแ ลว และถา ขา พเจา ประสงคจ ะสมัค รตํ า แหนง ประธานกรรมการ
ขาพเจาพรอมที่จะแสดงวิสัยทัศนปากเปลาตอคณะกรรมการในวันและเวลาที่กําหนด
ขอรับรองวาขอความขางตนตรงตามความจริง

ลงชื่อ.............................................ผูสมัคร
(...............................................................)
 ประวัติผูสมัคร

ชื่อ...........................................นามสกุล................................................... รูปถาย ๑ นิ้ว

เกิดวันที.่ ................เดือน....................................พ.ศ..............อายุ...........ป
ปจจุบันอาชีพ..........................................ตําแหนง.....................................................
สถานที่ทํางาน...........................................................................................................
.................................................................................................................................
โทรศัพท..................................................โทรสาร....................................................................
ปจจุบันอยูเลขที.่ ...................หมูบ าน/อาคารชุด.........................................ซอย.........................
ถนน........................ตําบล/แขวง...........................อําเภอ/เขต............................จังหวัด...............
โทรศัพทบาน...................โทรศัพทมือถือ......................โทรสาร......................e-mail……………..
บัตรประจําตัวประชาชน/บัตรประจําตัวขาราชการเลขที.่ ..............................................................
ออกใหโดย..............................................วันออกบัตร..........................วันหมดอายุ.................

ประวัติการศึกษา ตั้งแตระดับปริญญาตรีหรือเทียบเทา
ลําดับ สถานศึกษา ระดับ สาขาวิชา หมายเหตุ

-๒-/ประวัติ...
 -๒-

ประวัติการทํางานที่สําคัญ
ลําดับ หนวยงาน ตําแหนง ระยะเวลา หมายเหตุ

ประสบการณพิเศษ (เชน การดํารงตําแหนงประธานกรรมการ/กรรมการ นายกสภาสถาบันฯ

ในหนวยงานของรัฐ เอกชน หรืออื่นๆ)
ลําดับ หนวยงาน ตําแหนง ระยะเวลา หมายเหตุ

-๓-/ขาพเจามี...
 -๓-

ขาพเจามีความรูความสามารถประสบการณสูงในดาน (ไมเกิน ๒ ดาน)

ο ดานการศึกษา
ο ดานมนุษยศาสตร
ο ดานสังคมศาสตร
ο ดานวิทยาศาสตรและเทคโนโลยี
ο ดานการบริหาร
ο อื่น ๆ (โปรดระบุ) ............................................................................................
.....................................................................................................................................

ผลงานที่แสดงถึงความรู ความสามารถ ความเชี่ยวชาญ และประสบการณสูง

๑. ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
๒. ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
๓. ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
๔. ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
๕. ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................

-๔-/อุดมการณ...
 -๔-

อุดมการณในการทํางาน การบริหาร วิสัยทัศนในการทํางาน ดานการทดสอบและประเมินผล

ตลอดจนศั ก ยภาพที่ จ ะทํ า ให สทศ. ดํ า เนิ น งานได อ ย า งมี ป ระสิ ท ธิ ภ าพ (ความยาวไม เ กิ น
๒ หนากระดาษ A4)

..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 -๕-

..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

ขอรับรองวาขอความขางตนตรงตามความจริง

ลงชื่อ.............................................ผูสมัคร
(...............................................................)