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Resumo
Palavras-chave: Odontologia Estética. Ortodontia. Estética dentária. Estética bucal. Estética facial.
* Especialista em Ortodontia pela FO-UER. Consultor científico da Revista Dental Press de Estética. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia.
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proporções é uma boa maneira de se executar essa visão de 90º em relação ao plano frontal, ou seja,
tarefa. Embora não seja definitiva e impassível de perpendicular a esse plano. O diagrama tem um
erros, pode se tornar uma maneira facilitada de conceito semelhante a outros diagramas apresenta-
observar e compreender os erros e acertos que a dos na literatura6,67, apresentando, no entanto, sutis
leitura das proporções dentárias e faciais guardam diferenças na sua concepção, sendo a principal a
entre si. Nesse contexto, a utilização de diagramas avaliação das linhas do sorriso, como será explicado
viria ajudar e facilitar o entendimento do que está adiante. A sua utilização facilitará o planejamento
sendo visto, buscando através de enquadramentos e a visualização do melhor posicionamento estético
e comparações o que pode estar em acordo ou de- dos dentes anteriores, sendo o seu objetivo forne-
sacordo com o conjunto que está sendo observado. cer informações que possam auxiliar nas suas reor-
A utilização de diagramas de referências estéticas ganizações e reestruturações, quando esses dentes
dentárias e faciais servirá para esse propósito, bus- tiverem que ser reposicionados e/ou restaurados.
cando simplificar e avaliar o que os números nem Naturalmente, a estética é algo subjetivo, entretan-
sempre conseguem explicar. Afinal, os números ser- to, acredita-se que as regras gerais se aplicam a cada
vem, quando muito, para nos dar uma idéia de um indivíduo6. Cada paciente tem o seu próprio diagra-
grupo estudado, mas quando falamos em estética: ma de referência, que é determinado pelos dentes
pacientes são estatísticas e clientes são pessoas. e estruturas adjacentes23. Caso o diagrama do pa-
Assim, sem procurar objetivar com números e ciente não esteja harmonioso e necessite ser muda-
buscando análises subjetivas que ofereçam com- do, o DRED servirá como modelo. Esse parâmetro
parações absolutamente individualizadas, foi o geométrico não deve ser visto como imutável, mas
intuito desse trabalho ampliar a visão integrada como um guia útil para a obtenção de melhores
do diagnóstico estético e artístico de todo o com- resultados estéticos nos tratamentos odontológicos.
plexo dentofacial, provendo uma perspectiva dos Com a utilização do DRED poderão ser visu-
aspectos dentários, bucais e faciais que podem ser alizados (Fig.1):
influenciados pela integração entre a Ortodontia e · Simetria;
as outras especialidades odontológicas e a sua con- · Eixos dentários;
tribuição na obtenção dos melhores resultados. · Limite do contorno gengival;
· Nível do contato interdentário;
DIAGRAMA DE REFERÊNCIAS ESTÉTICAS · Bordas incisais;
DENTÁRIAS (DRED) · Proporções dentárias;
O Diagrama de Referências Estéticas Dentárias · Linhas do sorriso.
(DRED) define o que deverá ser criado ou alcan-
çado com os dentes ântero-superiores. A finalidade
desse diagrama é dar uma noção exata dos posi-
cionamentos e proporções que os dentes guardam
entre si e também a relação desses com a gengiva e
os lábios. Esse diagrama é constituído de seis caixas
que englobam os incisivos e caninos superiores; e os
seus limites irão ser específicos para cada referência
estética. Cada caixa irá englobar o seu respectivo
dente, obedecendo aos seus limites. Embora essas
caixas possam servir de referência nos vários pla-
nos de observação, o DRED será avaliado em uma FIGURA 1 - Diagrama de Referências Estéticas Dentárias (DRED).
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A B
B C
FIGURA 2 - Simetria.
A B C
FIGURA 3 - Eixos dentários.
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que os limites dos contornos gengivais dos caninos periores é feito de forma descendente, a partir do
devem estar mais altos do que os incisivos laterais canino. O contato entre canino e incisivo lateral
e, mais ou menos, na mesma altura dos incisivos se posiciona mais alto do que o contato entre o
centrais superiores. Essa situação ideal representa a incisivo lateral e central; o contato entre os inci-
altura gengival de Classe I. Variações moderadas re- sivos centrais se posiciona mais baixo ainda. Esses
lacionadas a esse critério são freqüentes. Na altura pontos de contatos devem ser justos, a menos que
gengival de Classe II, o contorno gengival dos inci- exista uma discrepância no diâmetro mésio-distal
sivos laterais situa-se apical aos incisivos centrais e da coroa1,2. A posição do contato interdentário
caninos63. Essa situação pode ser corrigida ortodon- está relacionada à posição e morfologia do dente45
ticamente, com movimentos intrusivos e/ou extru- (Fig. 5).
sivos de dentes. No caso de deformidades severas,
a cirurgia plástica periodontal deve ser utilizada, a Bordas incisais
fim de otimizar os contornos gengivais para o trata- As bordas incisais dos dentes anteriores devem
mento restaurador32. O limite do contorno gengival criar uma forma de “prato fundo”, onde os incisi-
será representado pelo Zenith gengival (ponto mais vos centrais se posicionam mais inferiormente aos
apical do tecido gengival). Entre o eixo vestibular incisivos laterais e caninos (Fig. 6).
da coroa clínica e o Zenith gengival haverá uma in-
terseção, criando um ponto de referência18 (Fig. 4). Linhas do sorriso (avaliação dinâmica)
A visualização das “caixas dentárias” que com-
Nível do contato interdentário põem o DRED dará uma noção da relação que
O contato interdentário dos dentes ântero-su- os dentes ântero-superiores guardam entre si.
A B
C D
FIGURA 4 - Limite do contorno gengival.
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B
A B
FIGURA 5 - Nível do contato interdentário.
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0,618
1,0 1,618
A B C
FIGURA 7 - Proporções dentárias.
espontâneo) inicia-se com maior elevação tanto do deve ser dada preferência ao sorriso de elevação
lábio como do sulco nasolabial, sob a ação de três máxima do lábio superior (sorriso espontâneo).
grupos musculares: o elevador do lábio superior, Tal escolha baseia-se na premissa de que o sorriso
com origem na região infra-orbital, o músculo zigo- social ou voluntário pode não corresponder à re-
mático maior e as fibras superiores do bucinador62. alidade, por se tratar de uma expressão aprendida
A aparência de olhos semicerrados deve acompa- e voluntária. Desse modo, quando solicitados, os
nhar o estágio final do sorriso e representa a con- pacientes podem “criar” o sorriso que lhe pareça
tração da musculatura periocular (músculos orbi- mais atraente59.
culares dos olhos) para apoiar a elevação máxima Em geral, é a forma do lábio inferior e as bordas
do lábio superior, através da prega nasolabial55. O incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores
olhar semicerrado que acompanha o sorriso má- que criam um arranjo agradável ou desagradável do
ximo é um gatilho muscular da face que ativa os sorriso65. O importante é que o plano incisal superior
centros cerebrais na região temporal anterior, que e a forma do lábio inferior, durante o sorriso, man-
regula a produção das emoções agradáveis. Assim, tenham uma relação harmoniosa33,72. Essa harmonia
sem esta ação final de semicerramento dos olhos, é representada pelo paralelismo do arco formado
o sorriso perceptível de felicidade provavelmente pelas bordas incisais e oclusais dos dentes superiores
é um falso sorriso, sem alegria, da pessoa que está com a borda superior do lábio inferior (Fig. 8).
sorrindo (EKMAN, DAVIDSON, FRIESEN apud Essa configuração varia com a idade. Conforme
S. PECK, L. PECK, KATAJA54). a idade avança, a forma de “prato fundo” vai se al-
O estímulo do sorriso é um problema, uma vez terando, dando lugar a uma nova forma de “prato
que o que é engraçado para um, pode não ser para raso” ou de “prato fundo invertido”. Isto é, a direção
outro. Recomenda-se, apesar de possíveis questio- das bordas incisais é uma linha reta ou uma curva.
namentos, a pronuncia da letra “i”, de uma manei- O desgaste das bordas incisais, com o tempo, cria
ra desinibida e exagerada. Dessa forma, pode-se essas novas formas. O conhecimento dessas carac-
obter a elevação máxima do lábio superior50. O terísticas cria a possibilidade de rejuvenescer ou en-
registro do sorriso é outro problema. O ideal é que velhecer o sorriso. A alteração das “formas do prato”
sejam feitos registros estáticos (fotografias) e di- possibilitará esse efeito (Fig. 12).
nâmicos (filmagem). Nos registros estáticos, a ob-
tenção de imagens deve incluir enquadramentos Proporções dentárias
aproximados nos planos frontal, sagital e oblíquo. Teoremas matemáticos, tal como a “proporção
Nos registros dinâmicos, a filmagem deve ser gra- áurea” e a “percentagem áurea” têm sido propos-
vada e repassada para um computador e a melhor tos na determinação dos chamados espaços mé-
imagem escolhida65,66. Na avaliação do sorriso, sio-distais40,42. Embora a proporção áurea seja um
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interessante objetivo a ser alcançado, nem sempre A Ortodontia será a responsável pela distribuição
os pacientes apresentam essa proporção57. Nesses e diminuição dos espaços e a Dentística pelo fe-
casos, o diagrama dentário serve para individuali- chamento completo com material restaurador.
zar cada caso. Isto é, o resultado final deve propor- Nessa situação, o tratamento ortodôntico deve
cionar uma relação harmoniosa na visibilidade dos distribuir os diastemas, de forma que os maio-
dentes anteriores. Na vista frontal, a visibilidade res espaços fiquem sempre para distal do dentes.
dos dentes deve ser decrescente, a partir dos inci- Assim, tira-se proveito do efeito paralax. Expli-
sivos centrais (Fig. 7). cando melhor, apesar de termos dois objetos do
mesmo tamanho, o que está mais próximo aparen-
UTILIZAÇÃO DO DIAGRAMA DE REFERÊN- ta ser maior, apesar de serem iguais (Fig. 9).
CIAS ESTÉTICAS DENTÁRIAS (DRED) O reposicionamento deve ser feito tomando
como referência o Diagrama de Referências Estéti-
Fechamento de diastemas cas Dentárias. Seguindo os parâmetros estéticos do
O fechamento de diastemas pode ser feito DRED, a visualização do correto posicionamento
de três formas: com auxílio da Ortodontia, com dos dentes fica bem simplificada. Embora, o reposi-
preenchimento de materiais restauradores diretos cionamento dos dentes no sentido mésio-distal seja
(resina composta) ou indiretos (facetas de porce- o maior objetivo nos tratamentos de diastemas, a
lana, coroas protéticas) ou ambas as opções (Or- acomodação concomitante desses no DRED acar-
todontia e Cosmética). Nos consultórios clínicos, retará obrigatoriamente no alcance dos parâmetros
os espaços entre os incisivos superiores costumam estéticos. No caso apresentado, o diagrama próprio
ser preenchidos, em muitos casos, por materiais do paciente apresentava um arranjo desarmonioso,
restauradores diretos ou indiretos, quando o tra- que não seguia os padrões de referências estéticas.
tamento ortodôntico é rejeitado. Em outras situa- A utilização do DRED como parâmetro a ser se-
ções, mesmo sendo um pequeno espaço, o pacien- guido possibilitou o correto posicionamento orto-
te só aceita o tratamento ortodôntico. No entanto, dôntico dos dentes, assim como serviu de referên-
em alguns casos, os espaços entre os dentes são cia para a execução das restaurações estéticas e da
muito grandes e/ou existe uma discrepância de cirurgia periodontal para a correção do limite do
tamanho entre os dentes superiores e inferiores contorno gengival. Os dentes foram movimentados
(discrepância de Bolton)8,9, havendo a necessi- com o intuito da redistribuição dos espaços e, con-
dade da integração entre as especialidades12,13,30. forme eram posicionados corretamente, faziam-se
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A B
C D
FIGURA 10 - A, B) Dentes estreitos com grandes diastemas e sem encaixe no DRED. C) Restaurações provisórias feitas nos dentes anteriores, durante o tratamento
ortodôntico, onde os maiores incrementos de resina composta foram feitos nas superfícies distais. D) Finalização do tratamento ortodôntico e reabilitador e a utiliza-
ção do DRED. Restaurações de resinas compostas feitas pelo Dr. Dickson Martins da Fonseca. Cirurgia periodontal estética feita pela Dra. Keila Meira.
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para vestibular desses dentes e as suas alterações extrusão e intrusão, retração e projeção, mesiali-
de cores. zação e distalização será considerada dentro de
Embora a melhor maneira para se observar a um contexto do correto posicionamento entre os
inclinação de incisivos superiores seja através de dentes, suas bases ósseas e o seu padrão morfo-
uma visão sagital ou oblíqua, também é possível genético. No presente caso clínico, foi dada uma
avaliar essa inclinação utilizando o DRED com vis- maior importância ao posicionamento vertical dos
ta frontal. Quando os incisivos superiores inclinam dentes anteriores, para que repercutisse no posi-
para vestibular, fazem uma intrusão relativa de sua cionamento das bordas incisais. Como os incisi-
borda incisal, diminuindo a quantidade de coroa vos centrais superiores não eram mostrados por
clínica visualizada no sorriso. Esse efeito agrava a completo, a harmonia entre bordas incisais e lábio
percepção do sorriso invertido, sendo notado na inferior passava a ser um fator determinante para
confecção do diagrama. Para se corrigir essa situa- uma melhor aparência do sorriso. Esse é um fa-
ção de inclinação dos incisivos, a Ortodontia terá tor importante a ser levado em consideração, visto
de contar com os recursos e opções disponíveis. que a obtenção de resultados estéticos satisfató-
Para se corrigir incisivos inclinados para vestibular, rios em pacientes de sorriso baixo é mais difícil do
terá que ser avaliado qual a melhor maneira para que naqueles de sorriso alto e médio. A alteração
desincliná-los, levando em consideração as reper- dos fatores que contribuem para um sorriso baixo,
cussões que a retração de incisivos irá causar no como a contração labial, tamanho do lábio supe-
tegumento. Em alguns casos, apenas o desgaste de rior e dimensão vertical da maxila, requer envol-
dentes com a posterior retração é suficiente para vimento cirúrgico e nem sempre o paciente deseja
corrigir essas inclinações de coroas para vestibular, essa opção, além da dificuldade de previsibilidade
em outros, aonde a biprotrusão é acentuada, será e contenção dos resultados58.
necessária a extração de dentes. Essa ultima opção O posicionamento das bordas incisais em for-
foi a adotada nesse caso (Fig. 13). ma de “prato fundo” proporcionou a agradabilida-
Quando tentamos corrigir a posição de dentes de do conjunto dentes/lábios. No entanto, apenas
anteriores, podemos influir no posicionamento com o nivelamento ortodôntico não seria possível
desses dentes nos três planos do espaço. O obje- resolver todos os problemas estéticos, uma vez
tivo de buscar o enquadramento no DRED deve que as colorações dos incisivos centrais superiores
levar em consideração o relacionamento dos den- estavam alteradas. Nesse caso, foram confecciona-
tes anteriores com os posteriores e de todo o arco das facetas de porcelanas nos incisivos superiores.
dentário com as bases ósseas. A possibilidade de Também poderia utilizar-se restaurações com-
FIGURA 11 - Sorriso invertido. FIGURA 12 - Ausência de paralelismo entre o arco dentário superior e a borda
superior do lábio inferior.
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FIGURA 13 - A, B) Inclinação acentuada para vestibular das coroas dos incisivos superiores pré-tratamento. C, D) Correção da inclinação dos incisivos através de
extrações de pré-molares e posterior retração. E, F) Leve descompensação do excesso de inclinação para lingual das coroas dos incisivos superiores, que ocorreu
após a retração dos incisivos.
postas diretas, ao invés de facetas de porcelana, Sendo assim, a utilização do DRED servirá com
para restaurar a coloração e a forma dos incisivos. uma boa ferramenta para se obter os melhores
Nesses casos, mais importante do que se ater ao resultados estéticos, principalmente quando o
material utilizado, deve-se levar em consideração seu uso estiver associado ao Diagrama de Refe-
a técnica, o conhecimento, os conceitos e a capaci- rências Estéticas Faciais (DREF), que será discu-
dade do profissional (Fig. 14). tido a seguir.
Como já foi dito, solucionar problemas estéti-
cos em pacientes de sorriso baixo não é tarefa fá- DIAGRAMA DE REFERÊNCIAS ESTÉTICAS
cil. Mesmo quando se conta com cirurgia, os resul- FACIAIS (DREF)
tados em longo prazo não são os mais otimistas58. Os Diagramas de Referências Estéticas Fa-
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A B
C D
E F
FIGURA 14 - A, B) Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) pré e pós-tratamento. C, D) Reposicionamento ortodôntico dos dentes anteriores e coloca-
ção de facetas de porcelana nos incisivos superiores, criando a “forma de prato fundo” e corrigindo as alterações de cores. E, F) Obtenção do paralelismo entre o
arco do sorriso dentário e o lábio inferior. Tratamento restaurador dos incisivos superiores realizado pela Dra. Nia Torquato e pelo TPD Lécio Gomes.
ciais, em conjunto com o Diagrama de Referên- diagramas deve-se a conceitos muito antigos, pois
cias Estéticas Dentárias, terão o intuito de pro- desde os tempos das dinastias egípcias do Reino
ver uma avaliação estética odontológica global, Antigo (2.600 – 2.000 a.c.) já se tinha atenção às
simplificada e individualizada de cada paciente. proporções faciais53. Deve ficar claro que, embo-
A simplicidade dos diagramas é intencional, uma ra os Diagramas de Referências Estéticas Faciais
vez que seria interessante que todas as especiali- sirvam como análises faciais subjetivas simplifica-
dades odontológicas pudessem tirar proveito das das, não têm a intenção e a pretensão de serem
informações obtidas nesses diagramas, que não classificados como tal, nem substituir qualquer
precisam de informações numéricas para serem outro tipo de análise ortodôntica, principalmen-
interpretados. A facilidade de interpretação dos te a tradicional análise cefalométrica, mas sim de
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servirem como instrumentos de referência para faciais, assim como suas proporções. A utilização
complementar e auxiliar no diagnóstico e planeja- dos diagramas como gabaritos das proporções fa-
mento de casos clínicos, promovendo e facilitando ciais facilita ainda o entendimento entre as diversas
a integração entre todas as especialidades envolvi- especialidades odontológicas, sem a necessidade de
das com a Odontologia Estética. memorização de tabelas, números e padrões pré-de-
A estética facial é um dos principais objetivos or- terminados. Afinal, o conceito de beleza facial de-
todônticos7,10. O desejo de melhorar a estética den- pende de vários fatores, como a opinião pessoal, a
tofacial é uma das razões pelas quais os pacientes região em que o indivíduo mora, a mídia e a moda;
procuram tratamento34. Com esse propósito, a Or- todos eles servindo para influenciar a percepção de
todontia tem a necessidade de avaliar, diagnosticar e estética31. Assim, as medidas tornam-se válidas para
tratar os pacientes com problemas dentofaciais. No uma determinada população, em um determinado
entanto, considerar as suas limitações terapêuticas tempo5. O julgamento clínico nunca pode ser subs-
e, principalmente, avaliar as suas possibilidades de tituído por qualquer dogma estabelecido com base
atuação nos diversos padrões morfogenéticos, pare- em valores médios, porque estes, quando muito, in-
ce ser uma atitude correta a ser tomada15. Observar dicam apenas uma tendência52. Em outras palavras,
as informações obtidas em uma análise morfológica não se deve utilizar um único conjunto de valores
de tecido mole e saber acatar as limitações que essas como padrão universal na obtenção de resultados
informações oferecem, parece ser um preceito uni- esteticamente prescritos, sem a devida consideração
versal para se obter os melhores resultados de um das variações faciais, antecedentes étnicos, traços fa-
tratamento. Daí a importância de uma análise mor- miliares e preferências pessoais dos indivíduos39.
fológica bem feita, que possa oferecer ferramentas É importante observar que diagramas que se
suficientes para a distinção de problemas. Mas como prestam a facilitar a visualização das estruturas
fazer essa análise? Diagramas de Referências Esté- faciais conseguem oferecer informações, embo-
ticas Faciais (DREF) ajudam a definir um padrão ra simples, importantes, para que sejam feitas as
de normalidade das proporções faciais em norma avaliações das estruturas faciais e suas caracterís-
frontal e sagital e servem para dar uma noção sim- ticas estéticas. A utilização do DREF é feita em
plificada das relações entre as diversas estruturas fotografias, que são de baixo custo e não expõem
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Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF)
o paciente à radiação nociva28. Além disso, com o Os Diagramas de Referências Estéticas Faciais
advento da fotografia digital, a possibilidade de (DREF) serão feitos em norma frontal e sagital
se analisar o registro fotográfico diretamente no e poderão visualizar as seguintes características
computador facilitou bastante o estudo dos casos (Fig.15):
clínicos. Entretanto, muitos trabalhos que utili- 1) Simetria;
zam fotografias têm seu valor científico reduzido 2) Proporção e altura dos terços frontais;
pela falta de padronização na obtenção dessas73. 2.1) Proporção e altura das partes do terço infe-
Na utilização do DREF recomenda-se utilizar a rior da face (lábio superior, lábio inferior e mento);
Posição Natural da Cabeça (PNC) para o registro 3) Proporção, altura e posicionamento dos ter-
fotográfico, pois a PNC é uma posição com boa ços sagitais;
acurácia reprodutiva21,43,56. 3.1) Proporção e tamanho da linha mento-pes-
Essa posição pode ser determinada pela sensa- coço.
ção de equilíbrio do paciente, auxiliada pelo uso Os pontos fotométricos que serão utilizados
de um espelho, onde o paciente olha diretamente para se montar os Diagramas de Referências Fa-
para os seus olhos, e estimada pelo próprio profis- ciais (DREF) serão os seguintes (Fig. 16):
sional19,22,44. Qualquer tipo de rotação da cabeça na - Zi’ – Zígio direito (Zid) e esquerdo (Zie):
tomada fotográfica deve ser evitada, pois na foto de ponto mais lateral do arco zigomático do lado di-
perfil as rotações anteriores simulam prognatismos e reito e esquerdo.
as posteriores podem sugerir retrognatismos. Na vis- - Tr’ – Tríquio: ponto mais superior no plano
ta frontal, rotações laterais aparentam assimetrias3,20. sagital da fronte. Este ponto é limitado pela linha
Embora a distância das tomadas fotográficas deva ser do cabelo.
padronizada, a avaliação do DREF não será alterada - Gl’ – Glabela tegumentar: ponto mais ante-
pela diferença de distâncias, pois o DREF não utiliza rior no plano sagital da fronte.
medidas lineares e sim análises de proporções. - Sn - Subnasal: ponto localizado na confluên-
Tr Tr
Gl Gl
Zid Zie
Sn
Es Sn
Me
Po
A Linha C C Me
B
FIGURA 16 - A) Pontos de referência fotométricos em norma frontal. B) Pontos de referência fotométricos em norma lateral (foto Dudu Medeiros).
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A B
FIGURA 17 - A) Diagrama de Referência Estética Facial (DREF) para avaliar a simetria. B) Colagem fotográfica dos lados direito/direito invertido, fotografia natural,
colagem fotográfica dos lados esquerdo/esquerdo invertido. Note que a face mais agradável é a real, que possui alguma assimetria (foto Dudu Medeiros).
cia entre a margem inferior da columela nasal e o da face (proporcionalidade vertical) é encontrado
lábio superior. quando os três terços possuem aproximadamen-
- Me’ – Mentoniano Mole: ponto mais inferior te o mesmo tamanho na direção vertical. Esses
do contorno do mento. três terços estão dentro de uma variação entre
- Es – Estômio: ponto localizado na união do 55 a 65mm, verticalmente3. Embora essas medi-
lábio superior com o inferior. das possam servir de referência, na utilização do
- Pg’ – Pogônio Tecido Mole: ponto mais proe- DREF a percepção de proporcionalidade entre os
minente do contorno do mento mole. três terços será sempre mais importante do que
- C (cervical): ponto de união entre a base in- qualquer medição (Fig. 18).
ferior da mandíbula e o pescoço.
- Linha C: linha que tangencia a região mais Terço superior frontal
anterior do ouvido externo, paralela à linha verti- O terço superior está limitado pela linha do ca-
cal verdadeira. belo (ponto tríquio – Tr), na parte superior, e pela li-
nha das sobrancelhas (ponto glabela Gl’), na inferior.
Simetria Esse terço, por estar limitado com a linha do cabelo,
A simetria bilateral é um padrão existente na pode sofrer variação, conforme o estilo, posição e
beleza facial. Traçando-se uma linha imaginária na quantidade de cabelo, sendo assim o menos preciso
direção vertical (linha vertical verdadeira), cru- dos terços verticais. No entanto, qualquer alteração
zando perpendicularmente à linha da visão e divi- mais significativa na área frontal pode ser observa-
dindo a face em lado direito e esquerdo, obtêm-se, da e estar associada com alguma síndrome cranio-
em faces harmoniosas, duas metades simétricas. A facial25. Embora impreciso, o terço superior poderá
absoluta simetria não é o que se espera entre as servir como critério de comparação para os outros
duas metades, mas sim o equilíbrio51. Por isso, pe- dois terços. Explicando melhor, o método visual de
quenas diferenças entre o lado direito e esquerdo avaliação do diagrama, por não usar valores numé-
são esperadas e consideradas normais27 (Fig. 17). ricos, e sim comparações, terá no terço superior um
parâmetro de comparação para se saber quais dos
Proporção e posicionamento dos terços terços restantes encontram-se fora do padrão. Essa
frontais avaliação servirá para facilitar a leitura do problema,
Em uma vista frontal, a face pode ser divi- uma vez que o terço superior da face é o mais estáti-
dida em três terços: 1) Terço superior da face; co dos terços e o primeiro a ter o seu tamanho esta-
2) Terço médio e 3) Terço inferior. O balanço geral belecido. É evidente que essa comparação só poderá
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Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF)
A B
FIGURA 18 - A) Proporções entre os terços faciais – vista frontal. B) Terços faciais e sub-divisão do terço inferior (foto Dudu Medeiros).
ser feita quando o terço superior puder ser facilmen- da boca, os sulcos nasogeniano e mentolabial. Com
te visualizado e apresentar uma boa proporção. relação à boca, a sua largura deve se aproximar da
distância interpupilar. Embora exista a participação
Terço médio frontal da maxila e mandíbula neste terço, é a mandíbula
Os limites do terço médio são dados pelas so- quem terá participação predominante na expressão
brancelhas e região subnasal. Nesse terço encon- tegumentar. Como o complexo naso-maxilar faz no
tram-se os olhos e o nariz. A projeção zigomática e terço médio, a mandíbula dará uma impressão na lei-
a depressão infraorbitária também podem ser vistas tura facial que levará a uma perspectiva de conheci-
nesse terço. Nessa vista frontal, a proporção ideal da mento do crescimento e desenvolvimento do padrão
largura da base do nariz é encontrada quando ela é a morfogenético. No DREF frontal o terço inferior
mesma da distância intercantal. No terço médio te- será sub-dividido, tomando como referência o tama-
remos a oportunidade de avaliar o desenvolvimento nho vertical do lábio superior [subnasal (Sn) até o
do complexo naso-maxilar. A expressão tegumentar estômio (Es)], deixando a outra parte ser preenchida
que esse complexo irá imprimir na face dará pistas pelo lábio inferior e mento. Essa relação deve guardar
do seu crescimento e desenvolvimento, influencian- uma proporção de 1:2 11,38. Isto é, o comprimento do
do no manejo ortodôntico e no seu prognóstico. A lábio superior deverá ser a metade do comprimento
discrepância vertical do terço médio, com relação do lábio inferior e mento (Fig. 20).
aos outros terços, por excesso ou deficiência, irá ma-
cular a leitura estética da face (Fig. 19). Proporção e posicionamento dos terços
sagitais
Terço inferior frontal Os terços sagitais têm os mesmos limites su-
O terço inferior está limitado pela região subna- periores e inferiores dos terços frontais. No sen-
sal e mento. Nas faces com boa estética, o terço in- tido ântero-posterior, os terços superior, médio e
ferior é praticamente do mesmo tamanho dos terços inferior são limitados na região posterior por uma
superior e médio. Nesse terço encontram-se, além linha vertical que tangencia o limite da região an-
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CÂMARA, C. A. L. P.
1
2
A B
FIGURA 19 - A) 1 - Depressão infraorbitária, 2 - Projeção zigomática. B) Relação entre a largura da base do nariz e a distância intercantal (foto Dudu Medeiros).
terior do ouvido externo (Linha C). Na região an- to representado pela linha mento-pescoço. Para
terior, os terços obedecem aos seguintes limites: medir o comprimento dessa linha não é necessária
· Terço superior: Glabela Tegumentar (Gl’); a utilização de valores numéricos. Esta distância
· Terço médio: Subnasal (Sn); é subjetivamente descrita como normal, longa ou
· Terço inferior: Pogônio Tecido Mole (Pg’). Nesse curta4. Como já foi dito, no DREF, mais importan-
terço também existe uma divisão hipotética e apro- te que medidas lineares é a visualização das pro-
ximada entre o corpo e o ramo da mandíbula. Essa porções entre as partes dos terços.
divisão é feita através de uma linha que tangencia Embora as estruturas de lábios e nariz sejam
verticalmente o ponto cervical (C) (Fig. 21). importantes na avaliação estética do perfil facial, o
A relação que esses três terços guardam entre DREF não engloba essas estruturas, mas também
si será considerada ideal quando o terço superior não as exclui. A análise subjetiva feita pelos diagra-
se posicionar posteriormente (mais nos homens mas permite que sejam observadas essas estruturas
do que nas mulheres) aos terços médio e inferior em norma frontal e o seu relacionamento com as
e a relação entre o terço médio e inferior for de caixas dos diagramas em norma lateral. A intenção
equivalência. O posicionamento um pouco mais do diagrama não é fazer uma análise ortodôntica
retruído do terço inferior será considerado normal detalhada, embora reconheça a importância dessas
(convexidade facial), dependendo da idade, gêne- estruturas na avaliação geral da estética do perfil24,68.
ro e tipo racial. Conforme o padrão esquelético, A utilização de análises do perfil facial que ofere-
poderão ocorrer mudanças nas relações espaciais cem um estudo detalhado de nariz e lábios está in-
entre os terços, com o aumento da idade48,49,64. Na dicada para o planejamento de casos ortodônticos
direção vertical, o equilíbrio da face segue o mes- e cirúrgicos que requeiram maiores detalhes dessas
mo princípio do plano frontal, ou seja, o três ter- estruturas11,61,70. Como acontece na vista frontal, a
ços com aproximadamente o mesmo tamanho. depressão infraorbitária, a projeção zigomática e os
O terço inferior será divido em duas partes, sulcos nasogeniano e mentolabial também podem
sendo que a região anterior terá o seu comprimen- ser vistos em norma lateral (Fig. 22).
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Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF)
A B C
FIGURA 20 - A) 1- Sulco nasogeniano, 2 - Sulco mentolabial. B) No terço inferior o comprimento do lábio superior deverá ser a metade do comprimento do lábio inferior
e mento. C) Relação entre a largura da boca e a distância interpupilar (Foto Dudu Medeiros).
FIGURA 21 - Diagrama de Referências Estéticas Faciais (DREF) – vista sagital FIGURA 22 - 1) Depressão infraorbitária. 2) Projeção zigomática. 3) Sulco na-
(foto Dudu Medeiros). sogeniano. 4) Sulco mentolabial (foto Dudu Medeiros).
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CÂMARA, C. A. L. P.
A
FIGURA 23 - Discrepância entre os terços faciais (norma lateral).
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 147 Maringá, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006
Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF)
A B
C D
E F
G H
FIGURA 25 - A, B, C, D) - Vistas laterais dos arcos pré-tratamento, pré-cirúrgico, durante a cirurgia e pós-tratamento. E, F) Vistas frontais dos arcos pré e pós-tratamento.
G, H) Radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento.
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CÂMARA, C. A. L. P.
I J K L
M N O P
Q R S
FIGURA 25 - I, J) Telerradiografias pré e pós-tratamento. K, L, M, N) Diagramas de Referências Estéticas Faciais (DREF) pré e pós-tratamento – vistas sagital e frontal.
O) Sorriso pré-tratamento e P, Q, R, S) sorriso pós-tratamento.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 149 Maringá, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006
Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF)
é bem visualizada, terão a sua avaliação facilitada não indicava a necessidade de recuo da mandí-
com a utilização do DREF. Embora as más oclusões bula. Além disso, a opção pelo simples avanço de
Padrão III sejam, em geral, de fácil visualização, por maxila apresentou a vantagem de uma menor ten-
apresentarem uma tendência à concavidade facial, dência de recidiva, visto que este tipo de cirurgia
a identificação se o problema está na maxila ou na é mais estável do que aquela que envolve maxila
mandíbula nem sempre é fácil. Principalmente, por e mandíbula58. O avanço da maxila foi de oito mi-
aqueles que não estão familiarizados com a identi- límetros. A correção da relação oclusal foi obtida
ficação de problemas faciais. O terço médio repre- posicionando os primeiros pré-molares superiores
sentará o posicionamento da maxila e o inferior o no lugar dos caninos ausentes. Essa medida levou
da mandíbula. Uma maxila atrésica e recuada em à necessidade de ajuste oclusal por desgaste nos
relação à mandíbula poderá ser representada pelo primeiros pré-molares superiores, para possibilitar
recuo do terço médio, em relação aos outros terços, guias laterais sem interferências. A utilização do
deficiência da projeção zigomática e quase ausência DRED e DREF serviu como referência para har-
da depressão infraorbitária. Alem disso, a avaliação monizar o complexo dentofacial (Fig. 25).
do terço inferior com a divisão da mandíbula em
duas partes, feita pelo limite mandíbula-pescoco, Posicionamento incorreto de mandíbula
nos dará, também, uma idéia da proporcionalidade Quando estamos diante de padrões faciais de
e posicionamento da mandíbula na direção vertical difícil interpretação, a utilização do diagrama se
e horizontal (Fig. 23). mostra bastante útil. A avaliação convencional, fei-
No caso apresentado, em uma vista sagital, o ta pela classificação de má oclusão de Angle, nem
terço médio se encontrava recuado em relação aos sempre mostrará a realidade da morfologia facial.
outros dois terços. Isso pode ser evidenciado pelo Na Classe III de Angle, o esperado prognatismo
fato do terço médio se encontrar na mesma linha mandibular pode ser mascarado pelo excesso ver-
do terço superior, retruído em relação ao inferior tical da altura inferior da face, ou pode não existir
e mostrar uma deficiência da projeção zigomáti- um prognatismo mandibular verdadeiro, estando a
ca e quase ausência da depressão infraorbitária. causa da doença em uma deficiência maxilar, con-
Além disso, a mandíbula não apresentava uma forme mostrado no caso anterior. A visualização
linha mento-pescoço longa. Isto é, não podemos do erro através do DREF frontal e sagital nos dará
caracterizar a mandíbula como “forte”. Em outras uma idéia aproximada de qual desvio da normali-
palavras, a mandíbula não impressionava a leitura dade está ocorrendo (Fig. 26).
do perfil mole. Numa vista frontal, não se obser- Nesse caso, com a utilização do DREF podemos
vavam grandes discrepâncias. Apenas o aumento observar que, embora o terço facial inferior esteja
vertical (relativo) do terço inferior, que fica mais retruído em relação aos outros dois terços, o fato se
bem evidenciado pela desproporção entre lábio deve ao giro no sentido horário da mandíbula, e o
superior, lábio inferior e mento, que deveria ser conseqüente aumento vertical desse terço. Poderia
de 1:2. Essa desproporção provoca uma sensa- se esperar uma deficiência maxilar,já que é Padrão III.
ção de que a metade do terço inferior está “pe- Mas esse não é o caso, embora a maxila não pos-
sada”, principalmente para uma face feminina. sa ser considerada como excelente, também não
O recuo da maxila é quem contribuiu para essa deveria ser classificada como deficiente. Nessa
impressão e possivelmente foi potencializado pela situação, o procedimento cirúrgico deve visar a
ausência dos caninos superiores (Fig. 24). correção da discrepância vertical do terço inferior
O planejamento cirúrgico optou pelo avanço da face, ao mesmo tempo em que regulariza o po-
da maxila, uma vez que a linha mento-pescoço sicionamento mandibular na direção horizontal.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 150 Maringá, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006
CÂMARA, C. A. L. P.
A B C
D E
FIGURA 26 - A, B, C) - Vistas laterais e frontal das arcos dentários pré-tratamento. D, E) Diagramas de Referências Estéticas Faciais (DREF) pré-tratamento - vistas frontal
e sagital.
Quando o terço médio encontra-se bem posicio- Na fase de finalização pós-cirúrgica, havia uma
nado, não apresentando a maxila sinais de atresia, discrepância do tamanho dos incisivos superiores
pode-se concluir que o problema está na mandí- e inferiores (discrepância de Bolton)8,9, com espa-
bula. A visualização das proporções das partes da ços localizados entre os incisivos laterais e caninos
mandíbula indicava uma discrepância entre ramo superiores.
e corpo. Esse último, representado pela linha men- A utilização do DRED serviu como referência
to-pescoço. Sendo assim, o planejamento cirúrgico para o aumento da largura mésio-distal dos incisi-
foi feito com o intuito de reposicionar apenas a vos laterais superiores com resina composta, ob-
mandíbula. Foi realizado o recuo da mandíbula de tendo-se, assim, uma proporcionalidade entre os
7mm e o avanço e intrusão do mento de 5mm. dentes anteriores (Fig. 27).
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 151 Maringá, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006
Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF)
A B
C D
E F
Deve ficar claro que os exemplos de casos ci- para o diagnóstico e planejamento de casos clínicos.
rúrgicos apresentados não foram planejados tendo O DREF, assim como o DRED, tem a intenção de
como referência apenas o DREF. Várias avaliações facilitar a visualização das estruturas dentofaciais
foram feitas com auxílio de outros exames com- e melhorar a comunicação entre profissionais das
plementares. No entanto, a intenção foi mostrar diversas especialidades e desses com os seus pa-
que a utilização dos diagramas serviu para auxiliar cientes.
no diagnóstico e planejamento dos casos, assim
como permitiu uma comunicação mais fácil entre CONCLUSÃO
profissionais e pacientes. Os Diagramas de Referências Estéticas Den-
Como já foi dito, não é intenção do DREF subs- tárias (DRED) e Faciais (DREF) são indicados
tituir nenhuma das inúmeras análises faciais exis- para facilitar o diagnóstico e planejamento dos
tentes. Muito menos, servir de parâmetro rígido tratamentos odontológicos estéticos e não têm a
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CÂMARA, C. A. L. P.
G H
I J
K L
FIGURA 27 - G, H) Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) pré e pós-tratamento. I, J) Radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento. K, L) Telerradiografias
pré e pós-tratamento.
intenção de serem considerados formas definitivas melhor avaliação estética e “artística” desses com-
de análises. O objetivo desses diagramas é facilitar ponentes e, conseqüentemente, permitindo uma
a visualização dos componentes dentofaciais e as maior integração entre as especialidades odonto-
suas relações espaciais, dando condições para uma lógicas.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 153 Maringá, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006
Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF)
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos seguintes profissionais
que tiveram uma participação direta ou
indireta, fundamental, para a realização
desse trabalho:
Dr. Adilson Torreão (Recife/PE);
Dr. Adilson dos Santos Torreão (Recife/PE);
Dr. Aldino Puppin (Vitória/ES);
Dr. Dickson Fonseca (Natal/RN);
Dra. Ione Cabral (Natal/RN);
Dr. Jolber Fonseca (Natal/RN);
Dra. Keila Meira (Natal/RN);
Dra. Nia Torquato (Natal/RN);
M N Dr. Sérgio Varela (Natal/RN);
Dra. Simone Fujiwara (Natal/RN);
Dra. Silvia Reis (São Paulo/SP);
Dudu Medeiros (fotógrafo – São Paulo/SP);
Paulo Oliveira (fotógrafo – Natal/RN).
O P
FIGURA 27 - M, N) - Diagramas de Referências Estéticas Faciais (DREF) pós-tratamento – vistas sagital e frontal. Enviado em: dezembro de 2004
Revisado e aceito: março de 2005
O, P) Sorriso pré e pós-tratamento.
Q R S T
FIGURA 27 - Q, R, S, T) Equilíbrio da estética dentária, bucal e facial. Cirurgia Ortognática executada pelo Dr. Sérgio Varela. Resinas compostas executadas pela
Dra. Simone Fujiwara (foto Paulo Oliveira).
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 154 Maringá, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006
CÂMARA, C. A. L. P.
Abstract
It would be interesting if all odontological specialties engaged in the Esthetic Dentistry could use dental and fa-
cial esthetics parameters common to all professionals. Considering that this task will only be performed when the
specialties can count upon a simplified esthetic analysis that everybody understands, this study aim to show Dental
and Facial Esthetic References Diagrams in order to help both the diagnosis and planning of multidisciplinary treat-
ments.
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Endereço de correspondência
Carlos Alexandre Leopoldo Peersen da Câmara
Av. Campos Sales 631, Tirol
CEP: 59.020-300 - Natal/RN
E-mail: cac.ortodontia@digi.com.br
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 156 Maringá, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006