UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DEHONDURAS CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA ll

Facultad de Medicina Historia Clínica

“Eliel Castillo” “Hospital Mario Rivas”

DATOS PERSONALES

APELLIDO Y EDAD: SEXO:

NOMBRE:

ESTADO CIVIL: LUGAR DE NACIMIENTO: RESIDENCIA:

GRADO DE OCUPACIÓN: RELIGIÓ

INSTRUCCIÓN: N:
FUENTE DE LA
HC:

FECHA Y HORA DE LA SALA / CAMA:

HC:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
 ANTECEDENTES
PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:

Alcohol: NO SI Observaciones:

Tabaco: NO SI Observaciones:

Drogas: NO SI Observaciones:

Inmunizaciones:

Alimentación:

Actividad Física:

Vivienda:

PATOLÓGICOS:

Infancia: NO SI Observaciones:

Adulto: NO SI Observaciones:

Quirúrgicos: NO SI Observaciones:

Traumatológicos: NO SI Observaciones:

Alérgicos: NO SI Observaciones:

Transfusiones: NO SI Observaciones:

Gineco-Obstétricos:

Menarca: Menopausia: Ciclo Menstrual: FUM:

GESTA PARTO ABORTO CESÁREA

S S S S

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Padres: Vivos: Estado:

Fallecidos: Causas:

Hermanos: Vivos: Estado:

Fallecidos: Causas:

Hijos: Vivos: Estado:

Fallecidos: Causas:
 EXAMEN POR SISTEMAS

Sistema Sensorial.
Visión, agudeza, borrosa diplopia,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonación.

Aparato Digestivo.
Halitosis, boca seca, masticación,
disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd.
meteorismo y flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria y acolia, prurito cutáneo,
hemorragias.

Aparato Cardiovascular.
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis,
dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones
periféricas (acúfenos, fosfenos, síncope,
lipotimia, cefalea, etc)

Aparato Respiratorio.
Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis,
cianosis, vomica, alteraciones de la voz.

Aparato Urinario.
Alteraciones de la micción (poliuria,
anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina
(volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensión
arterial, datos clínicos de anemia.

Aparato Genital.
Criptorquidia, fimosis, función sexual.
Sangrado genital, flujo o leucorrea,
dolor ginecológico, prurito vulvar.

Aparato Hematológico.
Datos clínicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.

Sistema Endocrino.
Bocio, letargia,bradipsiquia (lalia),
intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborización.

Sistema Osteomuscular.
Ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.

Sistema Nervioso.
Cefalea, síncope, convulsiones, deficit
transitorio, vertigo, confusion y
obnub., vigilia/sueño, paralisis y M,
marcha y equilibrio, sensibilidad.
 EXAMEN FÍSICO

Impresión General:

Estado de Conciencia:

Ubicación:

Actitud:

Posición:

Marcha:

Facies:

Signos Vitales: FC: /min FR: /min PA: /mmHg Tº: / ºC

EXAMEN
SEGMENTARIO
Cabeza y Cuello (cráneo, oídos, ojos, nariz, boca, tiroides, carótidas, PVC, otros):

Ap. Respiratorio (inspección, expansión de V y B, vibraciones vocales, murmullo vesicular, ruidos patológicos):
Mamas y Ap. Cardiovascular (inspección, zona máximo impulso, latidos patológicos, R1 y R2 normales y patológicos):

Abdomen (inspección, auscultación, palpación superficial y profunda, puntos dolorosos, orificios herniarios, percusión):

Ap. Genitourinario (puño percusión, puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal, otros):

Sistema Nervioso (pares craneales, motricidad [tono,trofismo,motricidad voluntaria,fuerza muscular], reflejos, sensibilidad):
IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA: