Pendaftaran Ringkas:

Sila masukkan butiran anda untuk diproses oleh Unit Penyelarasan Pelaksanaan, Jabatan Perdana
Menteri.
Nama Ketua Isi Rumah (KIR) :  ---------------------------------------------------
No. KP Baru/No. KP Lama/No. Passport/No. Surat Beranak KIR : ----------------------------
Jumlah Pendapatan Tahunan (isi rumah)(RM) : ----------------------------
Bil. Isi Rumah : ----------------------------
Alamat Lengkap : ---------------------------------------------------
Poskod : -------------------------
Negeri :  -------------------------
Daerah Pentadbiran :  -------------------------
Mukim :  -------------------------
Telefon Yang Boleh Dihubungi : --------------------------------------

Nama Pelapor : --------------------------------------------

Alamat Pelapor : -----------------------------------------------
No. Telefon Pelapor : --------------------------------------------------

Pengakuan
Segala butiran di dalam borang ini adalah benar dan diberikan secara sukarela. Saya bersetuju untuk
membenarkan segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini digunakan bagi apa sahaja
tujuan rasmi kerajaan.

Makluman
Sebarang penyaluran bantuan kepada pemohon hanya tertakluk kepada status pemohon (Jika Layak)
berdasarkan kepada maklumat hasil verifikasi (Bancian).