Hiponatremia [E87.

1]
Def: • Hiponatremia leve: ................125-134 mmol/L
• Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L
• Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L
N: € Natremia normal: 135-145 mmol/L
Gen: • 1 mmol Na+ = 23 mg
• 1 g Na+ = 43.5 mmol
• 1 g ClNa contiene ~ 0.4 g Na+ (17 mmol Na+)
• Contenido en sal de diferentes alimentos y bebidas:
- Pan: 1 kg # 10 g ClNa (contiene ~ 4 g Na+ ó 170 mmol Na+)
- Leche: 2 litros # 1 g ClNa (contienen ~ 0.4 g Na+ ó 17 mmol Na+)
- Agua minerale pobre en sales (< 1 mmol/L):
-- Fonter (0.32 mmol/L), Fuente Primavera (0.8 mmol/L)
- Agua mineral rica en sales (> 5 mmol/L):
-- Vichy Célestins y Vichy Catalan (50 mmol/L)
• Contenido sódico (por litro) Na+ Na+ ClNa Osmolalidad
- ClNa 0.45 % 77 mmol/L 1.75 g 4.5 g 154 mmol/kg
- ClNa 0.9 % 154 mmol/L 3.5 g 9g 308 mmol/kg
- ClNa 2 % 342 mmol/L 7.7 g 20 g 684 mmol/kg
- ClNa 2.5 % 427 mmol/L 9.6 g 25 g 855 mmol/kg
- ClNa 3 % 513 mmol/L 11.6 g 30 g 1026 mmol/kg
- Ringer Lactato 130 mmol/L 2.95 g 7.6 g 274 mmol/kg
- Na+-Bicarbonato 8.4 % 1000 mmol/L 23 g 60 g 2000 mmol/kg
• La hiponatremia se produce por un problema de osmolaridad y agua
libre. La evaluación de los dos parámetros siguientes es esencial:
1. Pérdida de sodio. La pérdida urinaria fisiológica es de < 20 mmol/L
2. Ganancia (exceso) de agua libre.
Fórmula para calcular el exceso de agua libre:
Exceso de agua libre = TBW - [(natremia medida/natremia deseada) x TBW]
TBW = Total body water = 0.6 x peso corporal en kg
Ej: Paciente 70 kg, natremia medida 115 mmol/L, natremia deseada
140 mmol/L.
Exceso de agua libre: 0.6 x 70 kg - [ (115/140) x 0.6 x 70 ] = 8 L
Clas: Tipos de hiponatremia Osmolalidad plasmática [mmol/kg/H2O]
1. Hiponatremia hipotónica (= hiponatremia vera) ................< 280
2. Hiponatremia hipertónica ......................................................> 290
3. Hiponatremia normotónica ................................................280-290
Clín: a) Asintomática
Cuanto más rápido se manifiesta una hiponatremia, más grave será la clínica
y al revés. Así, una hiponatremia moderada que curse lentamente puede ser
asintomática.
b) Sintomática
La encefalopatía metabólica se manifiesta generalmente cuando la natre-
mia es < 125 mmol/L.
- < 125-130 mmol/L: Irritabilidad, náuseas, vómitos, mareos
- < 120-125 mmol/L: Cefaleas, somnolencia
- < 115-120 mmol/L: Reflejos vivos, epilepsia, coma, muerte
Fór: Déficit de Na+ [mmol] = k x pc [kg] x (natremia de referencia - natremia medida)
k (mujeres) = 0.5, k (hombres) = 0.6; k x pc = fracción de agua corporal
Ej: Mujer 60 kg, natremia medida 110 mmol/L; natremia de referencia 130
mmol/L.
Déficit de sodio = 0.5 x 60 kg x (130-110) = 600 mmol Na+ (= 14 g Na+ ó
35 g ClNa).

284
Act: Nociones importantes para el DD y el tratamiento de la hiponatremia
1. Diagnóstico diferencial
• En presencia de una hiponatremia vera (osmolalidad plasmática < 280
mmol/kg/H2O), el DD viene dado por estos 2 elementos cruciales (véase
algoritmo p. 288):
a) Estado volémico del paciente y
b) Pruebas iniciales
• Sangre
- Na+, K+, Cl¯, osmolalidad
- Creatinina, urea, glucosa, hematocrito
- ± gasometría arterial, p. 369
• Orina
- Na+, K+, Cl¯, osmolalidad
2. Velocidad de corrección de la hiponatremia y natremia de referencia
a) Hiponatremia aguda, sintomática (es decir, encefalopatía metabólica, p. 282)
Corrección de la natremia máxima:
0.5-1.0 mmol/L por hora* durante las 3-4 primeras horas o hasta la
H
desaparición de los síntomas.
- Natremia de referencia inicial: ~ 125 mmol/L.
- Tras alcanzar este valor, reducir la velocidad de reposición a
1.0-3.0 mmol/L/24 h.
b) Hiponatremia asintomática
Corrección de la natremia máxima:
0.3-0.5 mmol/L por hora. No sobrepasar 10-12 mmol/L el 1º día.
3. Desmielinización póntia (central pontine myelinolysis)
• Cuanto más rapido se instala una hiponatremia, más rápido se puede cor-
regir, PERO SIEMPRE RESPETANDO la velocidad máxima de corrección
(véase arriba).
• Si se corrige la hiponatremia demasiado rápidamente, existe el riesgo de
una desmielinización póntica que se puede cuantificar mediante una IRM.
Aquí está la clínica de la desmielinización póntia:
- Parálisis fláccida
- Disartria
- Disfagia, p. 71
DD: véase p. 286, 287
Tx: Tratamiento de la hiponatremia según la severidad clínica
I. Hiponatremia grava, aguda / encefalopatía metabólica
Act: Corrección de la natremia max. 0.5-1.0 mmol/L/h* durante las pri-
meras 3-4 h. Controles de laboratorio cada 2-3 horas.
Adm. de líquido hipertónico EV (sólamente durante las primeras
horas)
a) Infusión EV:
- ClNa 3 %** 1-5 mL/kg/h EV (0.5-5 mmol Na+/kg/h)
- ClNa 2 %** 500 mL/2 h EV
b) O en bolo EV:
- ClNa 2 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL # 6.8 mmol Na+)
- ClNa 5 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL # 11.6 mmol Na+)
Ej: Mujer 60 kg, oligúrica, muy somnolienta. Hiponatremia 110 mmol/L.
Meta: Aumento de la natremia de ~ 1 mmol/L/h.
Natremia de referencia ~ 120-125 mmol/L.
ClNa 3 % EV: 1-5 mL/kg/h (= 60-300 mL/h = 30-150 mmol Na+/h).

* Singer GG (Washington Manual, Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. 51) describe una velocidad
max. de corrección sódica hasta 5 mmol/L/h (riesgo de desmielinización póntia)
** ClNa 3 %: 500 mL contienen 256 mmol Na+. ClNa 2 %: 500 mL contienen 170 mmol Na+.

285
 II. Hiponatremia sin síntomas neurológicos, poco o asintomática
Gen: La natremia se corrige frecuentemente sóla tras haber iniciado el
Tx causal:
- Adaptación o cese del Tx diurético
- Restricción del aporte hídrico
Si no obstante es necesaria una reposición de sodio, es importante
respetar la velocidad de corrección de la natremia: 0.3-0.5 mmol/L/h,
sin sobrepasar 10-12 mmol/L el primer día.
Ej: Mujer 60 kg con hiponatremia asintomática crónica de 120 mmol/L.
Meta: Aumento de la natremia alrededor de 0.3 mmol/L/h.
Administración de líquido isotónico:
- 2 L ClNa 0.9 % (o sea 154 mmol de Na+/L) en 6 h.
La cantidad de sodio administrada corresponde a 308 mmol, y
el volumen extracelular será aumentado de 2 L.
La natremia pasa así, teóricamente**, tras 6 h de 120 a 122.1
mmol/L, porque el volumen extracelular (~ peso corporal x 0.5)
aumenta de 30 a 32 L y la concentración sódica pasa de 3600
mmol/L (es decir 60 kg x 0.5 x 120 mmol/L) a 3908 mmol/L.
- Control del laboratorio tras 4-8 h.

DD: Paciente hipovolémico («seco»)

Análisis de orina
- Na+ < 10 mmol/L,
Osmol orina > Osmol plasma
- Na+ > 10-20 mmol/L,
Osmol orina = Osmol plasma
Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia
Pérdida de sodio extrarrenal
• Gastrointestinal
- Diarrea, p. 59, 63
- Vómitos, p. 187
- Aspiración de jugo gástrico
- Fistula
• 3º espacio
- Ascitis, p. 27
- Derrame pleural, p. 77
• Transdérmico
- Diaforesis
- Quemadura
• Pulmonar
- Respiración
- Secreciones bronquiales
Pérdida de sodio renal
• Primaria
- Diuréticos
- Diuresis osmótica (glucosuria, Manitol)
- Nefropatías
-- Nefropatía intersticial
-- Poliquistosis
-- Acidosis tubular proxal
-- Postinsuficiencia renal aguda
• Secundaria
- Insuficiencia suprarrenal

** El aporte de agua disminuye la concentración de ADH (que aumenta por la hiponatremia) y

induce así una diuresis que acentuá la pérdida sódica renal.

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 Paciente euvolémico
Análisis de orina
- Na+ > 20 mmol/L
Paciente hipervolémico (edemas)
Análisis de orina
- Na+ > 20 mmol/L
Osmol orina = Osmol plasma
- Na+ < 20 mmol/L
Osmol orina > Osmol plasma
* Definición del síndrome nefrótico
1. Proteinuria > 3.0-3.5 g/24 h (niños > 40-50 mg/kg/24 h)
2. Edemas secundarios (visibles si hipoalbuminemia de < 25 g/L)
3. Hipoalbuminemia (< 30-35 g/L)
4. Hipercolesterolemia y lipiduria
Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia
Osmolalidad urinaria > 100 mmol/kg/H2O
(es decir que la ADH es activa)
• SIADH (etiologías, véase p. 288)
- Neuropatía (involucra al SNC)
-- Traumatismo craneal
-- AVC
-- Encefalitis
-- Polirradiculoneuritis
-- Tumor cerebral
-- Porfiria
-- Absceso cerebral
- Endocrinopatía
-- Hipotiroidismo
-- Insuficiencia antehipofisaria H
-- Insuficiencia suprarrenal
(ej: ADDISON)
- Neumopatía
-- Neumonía (viríca, bacteriana, otra)
-- Tuberculosis
-- Aspergilosis, otras
- Neoplasia
-- Carcinoma bronquial
-- Tumores gastrointestinales
-- Tumores pancreáticos
-- Hemopatías malignas
(ej: HODGKIN)
- Varios
-- Postoperatorio
-- Medicamentoso:
Morfina, psicotrópicos,
antiepilépticos,
diureticos tiazídicos, AINES
-- Idiopático
Osmolidad urinaira < 100 mmol/kg/H2O
(es decir que la ADH no es activa)
• Intoxicación por agua
• Potomanía
Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia
• Insuficiencia renal aguda y crónica
• Insuficiencia hepática
- Cirrosis hepática, otras
• Insuficiencia cardíaca
• Síndrome nefrótico*
287
 Hiponatremia
Osmolalidad plasmática

À N Â

> 290 mmol/kg H2O 280-290 mmol/kg H2O Hiponatremia vera

(hiponatremia hipertónica) (hiponatremia normotónica) (hipotónica)
< 280 mmol/kg H2O

DD DD
• Hiperglucemia Seudohiponatremia:* Evaluación del
• Infus. hipertónicas (Manitol) • Hiperproteinemia volumen
• Intoxicaciones (etilenoglicol) • Hiperlipidemia extracelular

Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia

Paciente Paciente Paciente con
deshidratada bien hidratado sobrecarga hidrica
• Volumen • Volumen • Volumen
extracelular . extracelular N (o q) extracelular qq
• Sodio total: r • Sodio total: normal • Sodio total: q

Na+U < 10 mmol/L Na+U > 10-20 mmol/L Na+U < 20 mmol/L Na+U > 20 mmol/L
Na+U > 20 mmol/L
Osmol U > Osmol pl. Osmol U = Osmol pl. Osmol U > Osmol pl. Osmol U = Osmol pl.

Pérdidas Pérdidas Osmol urinaria [mmol/kg H20] • Insuficiencia • Insuficiencia

extrarrenales renales a) Osmol U > 100 hepática renal
• Gastrointest.: • Primarias: • SIADH (etiologías (ej: cirrosis) - aguda
- Vómitos - Diuréticos véase abajo) • Insuficiencia - crónica
- Aspiración de - Diuresis osmótica b) Osmol U < 100 cardíaca
jugo gástrico - Nefropatías: • Intoxicación por agua • Síndrome
- Diarreas -- intersticiales • Potomanía nefrótico, p. 287
- Fistulas -- poliquistosis
• 3° espacio -- acidosis tubu-
• Cutánea: lar proximal
- Diaforesis -- post IRA
- Quemaduras • Secundaria:
• Pulmonares - Insuf. suprarenal

Tratamiento (según clínica)§ Tratamiento (según clínica)§ Tratamiento

• ClNa 0.9 % isotónico • Restricción hídrica • Restricción hidrica
± ClNa hipertónico§ ± ClNa 0.9 % isotónico ± Diurético (Furosemida)
± ClNa hipertónico§
± Diurético (Furosemida)

SIADH (ADH u)

SNC Endocrinopatías Neumopatías Neoplasias Varios

• Trauma cran. • Hipotiroidismo • Neumonía • Ca bronquial • Idiopático
• AVC • Insuficiencia (vírica, bacte- • Tumores ga- • Postoperatorio
• Encefalitis antehipofisaria riana, gérme- strointestinales • Medicamentoso:
• Polirradiculo- • Insuficiencia nes atípicos) • Tumores pan- - Morfina
neuritis suprarrenal (ej: • Tuberculosis creáticos - Psicotrópicos
• Tumores ADDISON) • Aspergilosis - Antiepilépticos
• Hemopatía
• Porfiria - Tiazidas
maligna
• Absceso - AINES

U = urinario; pl. = plasmático; IRA = Insuf. renal aguda, SIADH = Síndrome inapropiado de sécreción de ADH
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