SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan, saya yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : ENDANG SUHERMAN

Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 15 Maret 1964
Alamat : Kp. Cisepan Rt. 04 Rw. 03 Desa Gegerbitung
Kecamatan Gegerbitung Kabupaten Sukabumi
Selaku Wali/Ayah Kandung dari :

Nama : WIDI RISTINA

Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 28 September 1992
Alamat : Kp. Cisepan Rt. 04 Rw. 03 Desa Gegerbitung
Kecamatan Gegerbitung Kabupaten Sukabumi

Bersama ini saya telah menyerahkan sepenuhnya seorang bayi yang telah dilahirkan dari anak kandung
saya pada hari selasa tanggal dua belas mei tahun dua ribu sembilan, untuk dirawat, di didik, dan
dibesarkan, kepada :

Nama : ADE YUYU WAHYUDIN

Tempat Tanggal Lahir : Garut, 01 Maret 1966
Alamat : Perum Cigunung Indah Blok B2 No. 2
Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi

dan saya, istri, anak kandung, maupun pihak lain dalam keluarga saya telah sepakat dan berjanji tidak
akan pernah menuntut apapun dikemudian hari terhadap bayi yang telah saya serahkan serta kepada
keluarga yang telah menerima bayi tersebut, baik secara moril maupun materil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat walafiat dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pembuat Surat Pernyataan,

ENDANG SUHERMAN

Saksi – Saksi :

1. RATNA WIDIANINGSIH ……………………..

2. WIDI RISTINA ……………………..

3. WIKY IKRAR FIRMANSYAH ……………………..

4. PIPIH SOPIAH SUPRIATINI ……………………..