LAPORAN PENDAHULUAN

JULIANA, 0606102612
PADA PASIEN DI LANTAI 7 ZONA A RSCM GEDUNG A
CAP (Community Acquired Pneumonia)/ Pneumonia Akut
Tgl 28 Maret 2011

1. Definisi
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dan
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada
pemeriksaan histologi terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan
pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung
dalam jangka waktu yang bervariasi. Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan
terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebab tersering. Sedangkan istilah
pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi. Bila proses infeksi teratasi, terjadi
resolusi dan biasanya struktur paru normal kembali. Namun pada pneumonia
nekrotikans yang disebabkan antara lain oleh staphylococcus atau kuman Gram Negatif
terbentuk jaringan perut dan fibrosis.
Pada perkembangan pengelolaan pneumonia telah dikelompokan pnemonia yang
terjadi dirumah sakit yang disebut disebut Pneumonia Nosokomial (PN) kepada
kelompok pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV)
(ventilator associated pneumonia-VAP) dan yang didapat di pusat perawatan kesehatan
(PPK) (healthcare-associated pneumonia-HCAP). Dengan demikian pneumonia saat ini
dikenal 2 kelompok utama yaitu pneumonia di rumah perawatan (PN) dan pneumonia
komunitas (PK) yang didapat dimasyarakat.
Klasifikasi Pneumonia berdasarkan lingkungan dan pejamu

        Pneumonia komunitas Sporadis atau endemik; muda atau orang tua
Didahului perawatan di RS
        Pneumonia nosokomial Terdapat dasar penyakit paru kronik
        Pneumonia rekurens Alkohol, usia tua
Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS
       Pneumonia aspirasi
        Pneumonia pada gangguan

imun
Klasifikasi ini adalah lazim kini dipakai dan dengan cara ini dapat diperkirakan
etiologi pneumonia secara empirik.

2. Patogenesis Pneumonia Komunitas

Faktor perubah yang meningkatkan risiko infeksi oleh patogen tertentu pada pneumonia
komunitas:
a. Pneumokokkus yang resisten penisilin dan obat lain
Usia lebih dari 65 tahun, pengobatan B-lactam dalam 3 bulan terakhir, Alkoholisme,
penyakit imunosupresif (termasuk terapi menggunakan kortikosteroid), penyakit
penyerta yang multiple, kontak pada klinik lansia
b. Patogen gram negatif
Tinggal dirumah jompo, penyakit kardiopulmunol penyerta, penyakit penyerta yang
jamak, baru selesai mendapatkan terapi antibiotik
c. Pseudomonas aeruginoasa
penyakit paru struktural (bronchiektasis), terapi kortikosteroid (>10mg prednisone/hari),
terapi antibiotik spektrum luas dari 7 hari pada bulan sebelumnya, malnutrisi.

3. Etiologi Pneumonia Komunitas

Diketahui berbagai patogen yang cenderung dijumpai pada faktoor risiko
tertentu misalnya H. Influenza pada pasien perokok, patogen atipikal pada lansia, gram
negatif pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, penyakit penyerta
kardiopulmonal/jamak, atau pasca terapi antibiotika spketrum luas. Ps. Auruhginosa
pada pasien bronkietaksis, terapi streoid(>10mg/hari), malnutrisi dan imunosupresi
dengan disertai lekopeni. Macam-macam jenis patogennya adalah S. Pneumoniae, H.
Influenzae, Mycolasma, Chamydia Legionella, M. catarrhalis, Klebsiell, batang gram
negatif lainya, S.auereus, S, pyogenes, dan virus (namun tidak ada organisme yang
dapat diindentifikasi pada 40%-60% kasus).
4. Patofisiologi
Mencakup interaksi antara mikroorganisme (MO) penyebab yang masuk
melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh. Kuman mencapai alveoli melalui
inhalasi, aspirasi kuman orofaring, penyebaran hematogen dari focus infeksi lain, atau
penyebaran langsung dari lokasi infeksi. Pada bagian saluran napas bawah, kuman
menghadapi daya tahan tubuh berupa sistem pertahanan mukosilier, daya tahan selular
makrofag alveolar, limfosit bronkial dan neutrofit.
Faktor predisposisi antara lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus. Penyakit
jantung kronik, DM, keadaan imunodefisiensi, kelainan atau kelemahan struktur organ
dada dan penurunan kesadaran. Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2 – 3
minggu. Bila lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob atau
non bakteri seperti oleh jamur mikrobakterium atau parasit. Karena itu penyelidikan
lanjut terhadap MO perlu dilakukan bila pneumonia berlangsung lama
Tanda dan gejalanya adalah adan terasa lemas,Badan terasa panas , Sesak napas,
Muntah-muntah

5. Penegakkan Diagnosis CAP

Penegakkan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan pada pemberian terapi yaitu
dengan mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis
kuman penyebab infeksi. Dugaan mikroorganisme penyebab infeksi akan mengarahkan
pada pemilihan terapi antibiotik yang tepat.
a. Anamnesa : evalusi faktor pasien/predisposisi: PPOK atau penyakit kronik,
kejang/tidangsadar, penurunan imunitas. Kejadian mendadak (menggigil, demam), nyeri
pleuritik (pleuritik chest pain), batuk disertai dengan sputum yang purulen
b. Pemeriksaan fisik
Awitan akut biasanya oleh kuman patogen seperti S. Pneumoniae, Stresptococcus spp.
Stphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan
nonproduktif
Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang
kurang patogen/oppurtunistik
Demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi yang pekak, rhonki yang
nyaring, suara pernapasan bronkial)
Bentuk Pneumonia klasik berupa bronkopneumonia, pneumonia lobaris atau
pleuropneumonia..
c. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air
bronkhogram (airspace disease) misalnya oleh Streptococus pneumoniae
Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atau sugestif
untuk kuman aspirasi. Bentuk lesi berupa kavitasi dengan air-fluid level sugestif
Pembntukan kista, abses dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru
d. Pemeriksaan laboratorium
Leokositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, leukosit normal/rendah dapat
disebabkan oleh infksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak
terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukan depresi
imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negatif atau S. Aureus pada
pasien keganasan atau gangguan kekebalan.
e. Pemeriksaan bakteriologis : sputum, darah, aspirasi nasotrakela/transtrakeal, aspirasi
jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi atau biopsi.

6. Stratifikasi pada Pneumonia Komunitas

Faktor risiko CAP:
1. usia diatas 65 tahun
2. adanya infeksi pada paru yang multilober/nekrotikans, pasca obstruktif atau aspirasi
3. penyakit penyerta seprti PPOK, bronkietaksis, keganasan, DM, GGK, Gagal jantung,
sirosis hepatic, penyakit srovaskular, alkoholik, malnutrisi, gangguan imun dan pasca
splektomi
4. Manifestasi infeksi organ jamak atau komplikasi organ ekstrapulmoner
Tanda fisik yang memprediksi mortalitas, peningkatan mobiditas dan komplikasi
berupa:
Respiratori >30x/menit; Tekanan diastolik<60 atau sistolik<90 mmHg; nadi > 125
x/mnt; suhu 350 C atau lebih 400 C, bingung atau penurunan kesadaran, adanya infeksi
ekstrapulmoner
Hasil laboratorium:
Leukosit <4000 atau >30.000/mm3
PaO2 < 60 mmHg atau PaCO2>50 mmHg
Kreatinin> 1,2 mg% atau BUN >20 mg%,
gambaran foto torak terlihat lesi lobus jamak,
adanya rongga, perluasan yang cepat atau adanya efusi pleura
hematokrit <30% atau Hb<9 gr%
adanya sepsis atau disfungsi organ berupa asidosis metabolik koagulopati
pH arterial <7,35

7. Klasifikasi Pneumonia Komunitas

a. Pneumonia Kriteria minor
Frekuensi nafas > 30 x/mnt
Gagal nafas, PaO2 / FiO2 < 250
Gambaran rongent : bilateral
Gambaran rongent : > 2 lobus
Sistolik < 90 mmHg
Diastolik < 60 mmHg
b. Pneumonia berat :
Kriteria mayor
Membutuhkan ventilasi mekanik
Abnormalitas ventilasi : respiratory muscle dysfunction, decrease ventilatory drive,
increased airway resistance/obstruction
Abnormalitas oksigenasi : refractory hipoxemia, need for positive end expiratory
pressure (PEEP) (ARDS : PaO2/FiO2 < 200), excessive work of breathing
Infiltrasi bertambah > 50 %
Membutuhkan vasopressor > 4 jam
Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg bila tak ada penyakit ginjal

8. Terapi CAP (ATS 2001)

a. Rawat jalan
Tanpa penyakit kardiopulmoner atau modifying factor : makrolide atau doksisiklin
 Dengan penyakit kardiopulmoner atau modifying factor :
β-lactam : high amoxycillin, amoxycillin / clavulanat, atau parenteral ceftriaxone;
ditambah makrolide atau doksisiklin
Atau fluoroquinolon saja

b. Rawat inap
Tanpa penyakit kardiopulmoner atau modifying factor :
IV Azitromycin saja,
β-lactam + azitromycin atau doksisiklin
Atau fluoroquinolon saja
Dengan penyakit kardiopulmoner atau modifying factor :
IV β-lactam + IV makrolide atau doksisiklin
Atau IV fluoroquinolon

c. Terapi di I C U
Tanpa resiko infeksi Pseudomonas
β-lactam + IV makrolide azitromycin,
Atau IV fluoroquinolon
Dengan resiko infeksi Pseudomonas
IV β-lactam anti Pseudomonas (cefepim, ceftazidim, cefoparazon) + IV quinolon anti
Pseudomonas (ciprofloxacin)
Atau IV β-lactam anti Pseudomonas (sda) + aminoglykoside + IV azitromycin atau IV
fluoroquinolon anti Pseudomonas (levo, moxi, gatifloxacin)

9.    Penatalaksanaan
Perawat melakukan pendekatan pada pasien, menjelaskan proses penyakit pada
klien dan keluarga. Observasi TTV, kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi medis yang meliputi pemberian cairan infus yang terdiri dari RL, D5, NaCl dan
melakukan injeksi CeFo atau antibiotik yang diberikan 3 x 1 gr, obat peroral yang
terdiri dari Lesicol 3 x 1 dan Doverin 3 x 1, pemeriksaan laboratorium untuk
memastikan ada atau tidak penyakit lain yang parah.
10. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat gagal jantung kronis
Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
c. Integritas Ego
Gejala : banyak stressor, masalah finansial
d. Makanan / Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrusi
e. Neurosensori
Gejala : sakit kepala dengan frontal
Tanda : perubahan mental
f. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia
g. Pernafasan
Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal,
penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial
Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
h. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus
rubeda / varisela
i. Penyuluhan
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

11. Masalah Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan nflamasi trakeobronkial
pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum
b. Kerusakan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan perubahan membran alveolar
kapiler (efek inflamasi)
c. Pola nafas tidak efektif Dapat dihubungkan dengan Proses inflamasi Penurunan
complience paru
d. resiko tinggi penyebaran infeksi dapat dihubungkan dengan ketidakadekuatan
pertahanan utama , tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan
imun)
e. intoleran aktivitas dapat dihubungkan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Daftar Pustaka

Doenges, M.E. (1993). Rencana Asuhan keperawatan. Edisi 3.Jakarta: EGC.

Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Keperawatan Medikal-bedah Brunner & Sudarth.

Edisi 8. Vol 3. Jakarta: EGC.

Suyono, Slamet. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI : Jakarta
Pathway CAP