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ños que asisten a guardería. Existe un au- de las infecciones por S. pneumoniae, me-
mento de la incidencia en los meses de in- ningococo o H. influenzae tipo B, tras el pri-
vierno, coincidiendo con epidemias de virus mer contacto con estos patógenos, con fre-
respiratorios y gastrointestinales. cuencia coincidente con la entrada en la
guardería.
PATOGENIA
CLÍNICA
La fiebre es la consecuencia de una altera-
ción de la termorregulación normal, con un Por definición, la FSF no se acompaña de
desplazamiento hacia arriba del punto pre- manifestaciones clínicas significativas de
establecido de control de la temperatura en localización. La mayoría de estos niños tie-
el hipotálamo (4). Este punto de termostato ne un buen estado general y una explora-
aumenta debido a la acción de determinadas ción clínica sin hallazgos relevantes.
citocinas secretadas por células inmunita- Se han desarrollado diversas escalas de ob-
rias (inmunidad innata), en respuesta a una servación que pretenden identificar a los ni-
gran variedad de estímulos. Estas citocinas ños con enfermedad bacteriana subyacente.
estimulan la síntesis de PGE2, en el hipotá- Entre las más utilizadas se incluyen la Young
lamo anterior, que es responsable directa- Infant Observation Scale (YIOS) y los crite-
mente de la fiebre. Una vez fijado el nuevo rios Rochester de bajo riesgo de infección
punto termorregulador, se mantiene la tem- bacteriana grave en menores de 3 meses, y la
peratura corporal merced a mecanismos ho- escala de Yale que es válida tanto para los
meostáticos como la vasoconstricción cutá- menores de 3 meses como para los niños ma-
nea (conservación de calor) o los escalofríos yores de esta edad (3, 6). Sin embargo, los va-
(termogénesis). La fiebre es una respuesta a lores predictivos positivo y negativo de estas
un estímulo, habitualmente infeccioso, y escalas para la detección de enfermedad
debe distinguirse del aumento de tempera- bacteriana grave son relativamente bajos,
tura corporal en el que no hay modificación por lo que no permiten identificar correcta-
del punto termorregulador, como ocurre por mente a muchos niños pequeños con o sin
ejemplo en el sobrecalentamiento o la hi- infección bacteriana grave.
pertermia. La razón por la cual los lactantes
tienen un riesgo incrementado de infección
bacteriana grave estriba fundamentalmente DIAGNÓSTICO
en la inmadurez de su sistema inmunológi-
co. En los primeros meses de edad, existe un El diagnóstico de un síndrome de FSF es di-
déficit en la actividad opsonizante, en la recto, aplicando la definición antes referida.
función macrofágica y en la actividad de los El diagnóstico de la etiología o las complica-
neutrófilos. Además, la producción de IgG ciones derivadas de un síndrome de FSF,
específica frente a bacterias encapsuladas cuando se consigue, va a venir determinado
está muy disminuida en los primeros 24 me- por la clínica, o por la demostración de un
ses de vida (1, 4). Por otro lado, la primera ex- microrganismo en el urocultivo, el hemo-
posición en los niños pequeños a determina- cultivo, una muestra respiratoria u otra téc-
das bacterias predispone a un mayor riesgo nica microbiológica. Es conveniente iden-
de desarrollar la enfermedad. Tal es el caso tificar los factores de riesgo asociados al
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ciones de ciertos antígenos o ácidos nuclei- práctica adolece de parecidos problemas (9),
cos en muestras nasofaríngeas, orofaríngeas, con el inconveniente añadido de la menor
fecales, de LCR u otros líquidos o secrecio- experiencia y que las determinaciones rápi-
nes corporales pueden permitir hacer el das y menos caras dan valores semicuantita-
diagnóstico etiológico de diversas infeccio- tivos (< 0,5 ng/mL, entre 0,5 y 2 ng/mL, >
nes víricas y alguna bacteriana habitual- 2ng/mL) con límites que no siempre permi-
mente de forma rápida (1, 2). ten definir bien la situación.
Cuando se precisa efectuar una toma de de- La radiografía de tórax en niños con FSF es
cisión a corto plazo sobre la conveniencia habitualmente normal, salvo que exista clí-
de tratar con antibióticos o no a un pacien- nica respiratoria. La probabilidad de que
te con riesgo o sospecha de infección bacte- haya un infiltrado se estima que es de un
riana potencialmente grave, frecuentemen- 3%, y la mayoría de las veces corresponde a
te se practican pruebas diagnósticas una infección vírica. Por ello, de entrada,
complementarias (6). En menores de 3 meses, sólo está indicada en presencia de signos o
los parámetros analíticos utilizados como síntomas respiratorios (10).
criterios de bajo riesgo son un recuento de
El urocultivo es obligado dado que la infec-
leucocitos entre 5.000/mm3 y 15.000/mm3
ción urinaria es la infección bacteriana que
sin desviación a la izquierda, un análisis de
más a menudo se presenta como FSF (5-
orina normal (ausencia de leucocituria sig-
6%), tanto en niños (en ellos la máxima in-
nificativa en una tira reactiva o en el sedi-
cidencia es por debajo de los 6 meses) como
mento) y un LCR normal (1).
en niñas (la incidencia a partir de los 6 me-
Se han estudiado diversos reactantes de fase ses es más alta que en los varones) (11). Debi-
aguda como predictores de infección bacte- do al alto riesgo de contaminación de las
riana en niños mayores de 3 meses. Lo que muestras orina recogidas por bolsa, es im-
queda más claro (dentro de la incertidumbre prescindible obtener urocultivo mediante
que rodea a su empleo), es que una combi- catetarismo vesical o punción suprapúbica
nación de varios parámetros alterados au- cuando se vaya a instaurar un tratamiento
menta la probabilidad de que el niño real- antibiótico (11).
mente tenga una enfermedad importante (7).
En época de invierno, durante la epidemia
La proteína C reactiva (PCR) es el marca-
anual de gripe, la detección rápida de antíge-
dor más utilizado en Europa para ayudar a
no de virus influenza A y B en nasofaringe re-
sospechar o descartar una infección bacte-
sulta especialmente útil para diagnosticar gri-
riana en niños pequeños, pero en niños con
pe en numerosos casos de FSF de pocas horas
FSF es muy poco específico pues aumenta en
de evolución, sin tiempo aún para desarrollar
determinadas infecciones víricas y poco
sintomatología respiratoria, y evitar la reali-
sensible en infecciones bacterianas de esca-
zación de análisis de sangre y orina y, even-
sas horas de evolución que pueden tener va-
tualmente, la antibioticoterapia.
lores bajos al inicio del cuadro (8). La deter-
minación de procalcitonina en plasma, Los enterovirus son una causa muy frecuen-
aunque supuestamente es más específica y te de fiebre en lactantes pequeños -con y sin
requiere menos tiempo de evolución del pleocitosis en LCR- y la identificación de la
proceso para elevarse que la PCR, en la etiología mediante técnica de amplificación
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de ácidos nucleicos en sangre o, mejor, en cado siempre que la causa de la pirexia sea la
LCR da un notable rendimiento (12). fiebre.
Debido a que los niños vacunados de menin- Respecto al tratamiento antibiótico, en gene-
gocooco C pueden sufrir una infección por ral no es necesario ni conveniente (17). La ex-
meningococ B, y que los vacunados de neu- cepción es el neonato, en quien habitualmen-
mococo pueden padecer una infección por al- te son necesarias pruebas complementarias,
guno de los ahora predominantes serotipos no incluido urocultivo, punción lumbar, ingreso
incluidos en la vacuna, y que existen datos y antibióticos parenterales (1). En niños entre 1
discrepantes acerca de la importancia de la re- y 3 meses, la actitud debe ser individualizada.
ducción de la incidencia de infecciones neu- Si son unos padres fiables que volverían a re-
mocócicas graves en niños vacunados entre visión con rapidez, se puede optar enviar al
diversos estudios realizados en España, en niño al domicilio con reevaluación a las 24
nuestro medio no parece prudente ni justifi- horas si cumple todos los criterios de bajo ries-
cado actuar de manera diferente ante una FSF go. De otro modo se deben realizar uro y he-
dependiendo del estado vacunal del niño mocultivo y punción lumbar, e instaurar tra-
frente a estos dos microorganismos (13, 14, 15, 16). tamiento parenteral (1, 2).
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neumococo incluidos en la actual vacuna fiebre (en esencia beneficiosa y sin apenas
conjugada, así como los que han recibido la problemas en sí misma) y las medidas más
vacuna del meningococo C, tienen la misma apropiadas de tratamiento sintomático. Hay
susceptibilidad que los que no las han recibi- que informar del bajo riesgo de infección
do a todos los demás serotipos de neumococo bacteriana grave en una FSF y de la escasa
(algunos de los cuales han devenido predomi- duración habitualmente de estos procesos,
nantes y son responsables de infecciones gra- aunque una banal gripe suele durar de 5 a 10
ves (15) y al meningococo B, por lo que la ac- días en los niños pequeños. Asimismo, es im-
tuación diagnóstica y terapéutica empírica no perativa una instrucción detallada de posi-
debe diferir entre unos y otros. bles signos o síntomas indicativos de peligro
que pueden aparecer y que se deben vigilar
exhaustivamente para reevaluar al niño. En
INFORMACIÓN A LOS PADRES
ocasiones puede ser interesante incorporar la
Es importante proporcionar una información opinión de los padres en la toma de decisio-
completa a los padres del significado de la nes respecto a la realización o no de pruebas
* Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se han validado convenientemente
Figura 1. Ejemplo de árbol de decisiones que puede ser útil para la actuación clínica frente a un lactan-
te de menos de 3 meses con fiebre de corta evolución
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complementarias para seleccionar criterios of age with fever without source. Pediatrics
de riesgo, y de las ventajas y riesgos (para el 1993:92;1-12.
niño y la comunidad) de instaurar un trata- 2. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Berg-
miento antibiótico empírico (5). man DA, Takayama JI, Segal M, et al.
En las figuras 1 y 2 se exponen sendos ejem- 1. Management and outcomes of care of fever in
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* Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se han validado convenientemente
Figura 2. Ejemplo de árbol de decisiones que puede ser útil para la actuación clínica frente a un lactante
de 3 meses a 3 años de edad con fiebre de corta evolución
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