Declaro, para os devidos fins, que..........................................brasileira,
solteira, amazonense, natural do município de Itacoatiara, nascida em.....de.......de......., filha de ...........................e de..............................................., trabalhou neste estabelecimento no período de .............a..............., exercendo com correção, responsabilidade e competência a função de................para a qual está devidamente qualificada, conforme currículo anexo.
Manaus,..... de.... de 2004
................................................................................. Fulano de Tal