Borang ini diberi PERCUMA

BORANG PERMOHONAN Lekatkan

WAKIL PENGEDAR Gambar
Warna
Terbaru
KOMERSIL

1. Nama Syarikat : ____________________________________________________________

Alamat Syarikat : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

No. Telefon (Pejabat) : ______________________________

No. Telefax (Pejabat) : ______________________________

2. Nama Pemohon : ______________________________

Alamat Rumah : __________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

No. Telefon (Rumah) : ____________________________________

No. Telefon Bimbit (H/P) : ____________________________________

T/t ringkas:
SYARAT – SYARAT KELAYAKAN BAGI PERLANTIKAN WAKIL PENGEDAR KOMERSIL

NO KRITERIA NILAI MINIMUM

1 Anggaran jualan setahun. 6000KL setahun atau purata 500KL sebulan.

2 Status Hakmilik Keutamaan tidak kurang dari 51 % ekuiti

Bumiputera. Pegangan hakmilik/ekuiti asing
tidak melebihi 30%.

3 Modal Berbayar Minima RM500,000 atau 50% daripada nilai

jualan bulanan, atau mana-mana yang lebih tinggi.

4 Pejabat dan kemudahan Pemohon dikehendaki mempunyai sebuah pejabat

yang tetap dan dilengkapi dengan kemudahan
komunikasi asas seperti telefon, faks, internet dan
lain-lain.

5 Pengangkutan/Lori Tangki Pemohon dikehendaki menyediakan dan

menguruskan lori tangki sendiri bagi penghantaran
bekalan minyak dari Depot Pukal PDB.
Semua lori tangki hendaklah mematuhi piawaian
yang ditetapkan oleh PDB.

6 Terma Pembayaran Keutamaan diberikan kepada terma bayaran TUNAI

ataupun kemudahan kredit M30 dengan jaminan
bank (BG).

Nota: PDB mempunyai hak mutlak di dalam mempertimbangkan permohonan ini.

PANDUAN MENGISI BORANG

1. Sila baca dengan teliti dan jawab semua soalan

2. Potong mana yang tidak berkenaan *
3. Tandakan “X” bagi pilihan kotak yang berkenaan
4. Sila catat “Tiada” bagi yang tidak berkenaan
5. Sila kembalikan borang yang lengkap diisi berserta dengan salinan dokumen-dokumen
ke pejabat PETRONAS Dagangan Berhad yang berdekatan dengan anda seperti yang tertera
di laman web kami iaitu; www.mymesra.com.my dan klik di ruangan “Commercial Business”.
MAKLUMAT PERNIAGAAN UNTUK PENGEDARAN KOMERSIL

1. Taraf hak milik perniagaan : Persendirian

Sendirian Berhad/ Berhad

Koperasi /Persatuan

2. Sila senaraikan nama-nama pemilik saham utama (Jika perkongsian/ Syarikat Sdn Bhd/ Bhd/Koperasi)
sebagaimana tersenarai di dalam Borang 49 yang terkini.

NO NAMA & ALAMAT NO KAD JUMLAH SAHAM

PENGENALAN KUANTITI PERATUS

T/t ringkas:
3. Sila nyatakan kedudukan modal : (Jika Syarikat Sdn.Berhad / Koperasi / Berhad)

(i) a) Modal berbayar (Paid up capital) :

b) Modal yang dibenarkan :

(Authorised Capital)

(ii) Ekuiti

a) Bumiputera : %

b) Bukan Bumiputera : %

c) Asing
(selain daripada rakyat Malaysia) : %

d) Jumlah : %

4. Pihak yang menguruskan perniagaan : *Sendiri / Kongsi / Pengurus Bergaji

5. Nama *Kongsi / Pengurus Bergaji :

6. (i) Pengetahuan dan pengalaman : Ada Tidak Ada

dalam perniagaan petroleum

(ii) Jika ada, sila nyatakan tempohnya : _______________________ Tahun / Bulan

7. Adakah anda mempunyai permit/lesen

dari Kementerian Perdagangan Dalam
Negeri, Koperasi dan Kepenggunaan (KPDNKK):

(i) Lesen menjalankan stesen runcit Ada Tidak Ada

(PDA 1)
Tarikh tamat:___________________

(ii) Lesen menjalankan perniagaan bunker Ada Tidak Ada

(PDA 2)
Tarikh tamat: __________________

(iii)Lesen mengangkut bahan petroleum Ada Tidak Ada

(PDA 3)
Tarikh tamat: __________________

(iv) Lesen memasar dan mengedar bahan Ada Tidak Ada

petroleum
(PDA 4) Tarikh tamat: __________________

(v) Lesen menyimpan bahan petroleum Ada Tidak Ada

Akta Kawalan Bekalan (CSA)
Tarikh tamat: __________________

Jika ada, sila lampirkan salinan lesen-lesen tersebut. T/t ringkas:

8. Jenis perniagaan sekarang :

9. Jenis pengangkutan yang dimiliki untuk

mengedar bahan petroleum : Lori Tangki/ Lain-lain / Tidak Ada

a) Lori Tangki : ____unit Jumlah Muatan:____KL

Sendiri Sewa

b) Barge : ____unit Jumlah Muatan:____KL

Sendiri Sewa

c) Kapal Tangki : ____unit Jumlah Muatan:____KL

Sendiri Sewa

d) Lain-lain : ____unit Jumlah Muatan:____KL

Sendiri Sewa

10. Cadangan kawasan pasaran :

11. Sila nyatakan anggaran jualan sebulan : a) Diesel /Gasoil : ______________ liter/bulan
di kawasan yang dicadangkan
b) Kerosene : ______________ liter/bulan

c) Fuel Oil :______________ liter/bulan

12. Apakah jenis perusahaan/industri

bagi pelanggan yang bakal dibekalkan : _______________________________________

(Sila lampirkan senarai nama pelanggan yang berpotensi dan jumlah jualan sebulan di dalam
kertas kerja perancangan perniagaan)

13. Pernahkah anda memiliki lesen PDA

yang disokong oleh syarikat minyak lain : Ada Tidak Ada

Nama Syarikat Minyak (jika ada)

________________________________________

14. Jika ada, apakah jenis bahan dan berapakah

purata jumlah jualan dalam sebulan? : ________________________________________

15. Jika ada, adakah anda terikat

dengan sebarang perjanjian dengan : Ada Tidak Ada
syarikat minyak tersebut?

T/t ringkas:
16. Pernahkah anda membuat permohonan
menjadi Wakil Pengedar Komersil
PETRONAS Dagangan Berhad
sebelum ini? : Ada Tidak Ada

Jika ada, sebutkan tarikh dan kepada

siapa permohonan dibuat :

17. Alamat tempat perniagaan selain alamat :

di muka hadapan – jika ada

18. Jenis bangunan pejabat/operasi : Milik Sendiri Milik Bersama

Sewa Rumah kedai

Banglo Tempat
penginapan

19. Kemudahan stor penyimpanan:

bahan petroleum:

a) Alamat stor penyimpanan bahan petroleum : _______________________________________

(Jika ada)
________________________________________

________________________________________

________________________________________

b) Kapasiti maksimum penyimpanan bahan : ____________________ KL

petroleum

c) Kedudukan stor atau tempat Ditepi jalan dan ada kemudahan

menyimpan bahan petroleum : lori keluar / masuk

Jauh dari jalan utama

T/t ringkas:
20. a) Modal pusingan yang hendak diperuntukkan : RM
bagi bayaran pembelian minyak.

b) Jumlah jaminan bank yang akan : RM

disediakan?

21. Pernahkah anda/ syarikat/ pemilik saham

diisytiharkan bankrap? : Pernah

Tidak Pernah

22. Jika pernah, sila catatkan nama pemilik

saham dan tarikhnya :

23. Jika anda ditawarkan menjadi Wakil Pengedar,

bilakah perniagaan dapat dimulakan? :

Saya / Kami akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di dalam borang ini adalah benar. Saya
/ Kami memberi kuasa kepada PETRONAS Dagangan Berhad untuk menyiasat semua kenyataan-kenyataan
yang terkandung dalam proses pemilihan ini.

Saya / Kami memahami pemberian butir-butir yang palsu atau yang sengaja ditinggalkan adalah cukup untuk
menjadi alasan bagi pihak PETRONAS Dagangan Berhad membatalkan pertimbangan ke atas permohonan
ini.

Saya / Kami akui dan menerima keputusan yang dibuat oleh pihak PETRONAS Dagangan Berhad
dan ianya adalah muktamad.

Tandatangan : Tarikh :

Nama :

Cop Syarikat:
 DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN BERSAMA BORANG PERMOHONAN INI

1. Bagi Syarikat Pemilik Tunggal / Perkongsian

a. Borang Pendaftaran Perniagaan iaitu “A” atau “B” dan “D”.

b. Salinan Kad Pengenalan.

c. Penyata akaun terkini

2. Bagi Syarikat Sendirian Bhd / Koperasi / Berhad

a. “Memorandum and Articles of Association”

b. Sijil Perbadanan Syarikat (Borang 9 Akta Syarikat 1965)

c. Borang 24 “Return of Allotment of Shares

d. Borang 49 “Return of Giving Particulars of Register of Directors, Manager and

Secretaries and Change of Particulars”

e. “Form of Annual return of company having a Share Capital (Pursuant to Section 165)”
di bawah “Akta Syarikat 1965”.

f. Sijil Pendaftaran Koperasi

g. Buku Undang-undang Kecil Koperasi

h. Penyata akaun terkini

3. Kertas kerja perancangan perniagaan yang dicadangkan.