PLACENTA PREVIA. INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL Anital Oscanoa RESUMEN, Owserva. Kdentificar las caracteristcas cinicas y epidemiolégicas de las gestantes que presentan placenta pre- via (PP), Disevo. Estudio descriptiv, prospectivo y transversal, Luce Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP), Departamento de Obstetricia. Marenates v Meronks. Se presentaron 59 casos de PP comprobados por ‘ecogratia y cesdrea, Resexravas Tasas: incidencia acumulada 0,63% y letalidad fetal 3,39%; 44% fue PP central total y 33.9% marginal: el grupo etario mds afectado fue el de 20 a 35 aos con 69.8% de cases; 69,5% tuvo ‘control prenatal; 79,7% fue multipara; 52.5% culmind su gestacién a término y 42.4% entre las 29 y36 semanas. Entre las caracterisicas clinicas, 729% inicié sangrado en forma espontdnea, 25% sangré en forma abundante 1 52.5% sin dolor El riesgo de desarrollar placenta previa en mujeres de mas de 34 artos fue OR = 2.03 y en ‘esareadas previas OR = 3,31. El 100% de casos terminé con cesdrea segmentaria y en 5 de ellos, ademas his- terectoma. La infeccién urinaria y la anemia fueron las complicaciones mais frecuentes antes y después det ‘parto operatorio. Coycusioes. Se encontré que los Factores etioldgicas mayormente asociados fueron antece- dente de legrado utering (40.7%), cesdrea previa (33,9%) ygestante aiosa (28.8%): representaron frecuencias attas comparadas « las encontradas en ta literatura: se explicarta por la mayor frecuencia de estos anteceden- tes en nuestras gestantes y el volumen que alendemos. Pacauea clave Placenta previa; Gestacién; Complicaciones; Cesdreas. Rey Fer neo! Obstet 2005; 51:219-224 ASBTRACT COnseerv: To identity both the clinical and epidemiological features of pregnancies with placenta previa (PP). Deve Descriptive, prospective and transversal study. Sern ‘Maternal and Perinatal Specialized institute, Obstetrics De- partment teachinghospital. Marauxs xo Menoccs Fifty nine cases ofplacenta previa verified by wlrasound and surgery Reser Incidence 0,63%; fetal deaths 3:39°%; 44% were oc clusive central PP: in 69.8% the affected group was 20 o 35 swear old: 69,5% had prenatal contro: 79,7% were in relt- Dparae G24G6; 52.5% ended pregnancy between 37 and 41 weeks gestation. Clinical features were: 72.9%; stated bleed: ing spontaneously, in 25% it was abundant, pain was not Giant Aste Sern AO ol EUP cre cacti San France, UMASH, Derren Aeatizoge cy eels resent in 52.6%, The overall risk of developing placenta ‘previa in women over 34 yearold was OR = 2,03 and with ‘previous caesarean OR = 3,31. In all cases segmental cae- sarean section was performed and 5 had also hysterectomy. Urinary tract infection andanaemia were the most frequent complications before and after the operative delivery. Cox cuwsoxs: The obstetrical etiologic factors most frequently ‘associated to PP were previous dilatation and curettage (40,7%), previous caesarean section (33,9%)and pregnancy inolder women (28.8%). The hequency found is much higher ‘compared to that reported inthe literature, probably due to ‘our epidemiological condition anal our management of preg. nancies ‘Kenwoans: Placenta previa, Gestation, Complications, Ce- sarean section. Rey Fer Greco! Obstet 2005;51:219-224 Vol 51 N°4 octubre-diciembre 2005 219; Pacent preva situ especiand materno penal INTRODUCCION La hemorragia anteparto es una grave complica: cién obstétrica que potencialmente amenaza la vida del binomio madre-nifio y que pone a prueba Jas mejores unidades obstétricas para lograr stso- luci6n. En el Perd, la hemorragia anteparto, junto con la hemorragia posparto, representa la prime- ra causa de muerte materna a nivel nacional, yen 13 representé el 42,86% de todos los de- pesca, En EE UU, Bonar, analiz6 4 915 muertes mater- nas, sin considerar los abortos, y encontré que la hemorragia de causa obstétrica era la causa direc- tade lamuerte en alrededor del 30% de esta mor- talidad. La placenta previa causante de hemorragia ante- parto ocasiona, segin ENDES 2000, el 3.3% de to- das las muertes maternas en el Peri y, aunque es dificil determinar las causas exactas, puede cae sar seria morbimortalidad tanto en lamadre como en elfeto. Laincidencia de placenta previaen EEUU. va de 0,2% a 0,5% de los partos‘. En el Parkland Hospital, enmas de 169000 partos durante 12 afios, la incidencia fue 0,26 (1 en 390)®. En nuestro me- dio, se sefala tna frecuencia de 0,5% en gestacio- nes ce 40 semanas". Laplacenta previa (PP) se define como aquella pla- centa que esta localizada por encima o cerca del orificio interno del cérvix, Esta entidad se produ- ce cuando el embridn se implanta en la parte mas baja del atero®, Laetiologia de laPP es desconociday sucondicién puede ser multifactorial. Constituyen grupos de riesgo la multiparidad, edad avanzada, gestacién miitiple, tumores uterinos, periodos internatales cortos, placentosis, cicatrices uterinas e historia de abortos previos y posiblemente fumadoras. Lamortalidad materna por PP es aproximadamen- te 0,03%". EI presente estudio pretende dar a conocer las caracteristicas clinicas de la PP de las gestantes con esta patologia y que acucen al Instituto Espe- cializado Materno Perinatal (IEMP), asf como la morbimortalidad materna fetal en los 6 meses de estutio. 220 Revista Peruana dle Ginecologia y Obsteticia MATERIALES Y METODOS Estudio descriptivo, prospectivo y transversal que se realiz6 en el EMP, en el periodo de setiembre 2004 a febrero 2005. El universo fue todas las ges- tantes queacudieron al IEMP paraser atendidas por sangrado via vaginal por PP. Se revis6 la historia cl- nica materna y perinatal del Instituto los libros de los registros de ingreso de las pacientes al servicio de emergencia, central obstétrica y sala de opera- ciones y la informaci6n almacenada en la oficina de Archivo y Estadistica del IEMP. Para el analisis de datos se us6 formulas para ha- llar las tasas descritas™® y la desviacién esténdar Se proces6 los datos segiin la frecuencia de pre- sentacidn y en forma indirecta los riesgos relati- vos de las gestantes mayores de 34 afos y de los antecedentes de cesdrea, N % > Biaioewl = Convviene 40 os = Casada 3 20 = Scltera 6 102 © Grado de nsruccin = Secunda 0 os. = Primaria 10 169 = Supetioe 8 136 = leads ' wz © Ocopacion = Ama de co 7 a7 = Comerciane 10 169 = Prosional 7 ng = Enpleda de hogar 5 85 * Gapa earn aos ~ Menor de 20 2 aa = 0620035 40 098 = Mayor de 35 7 288 © onto prenatal A, 4 695 = No 5 254 =3a4 a 31 © Poridad Gi 6 102 = G66 7 797 > Mayor de Go 6 101 ‘Edad gestacional Gemanas) = De22228 3 31 = De29236 25 424 = Des7adl 31 323 = Mayorde 0 09.RESULTADOS Enel periodo de estudio, el IEMP brindé atencién a 9346 partos, de los cuales 3481 (37,2%) fueron por cesdrea, Se presentaron 59 casos de PP, coninciden- ciaacumulada0,63%;hubo dos fetos muertos intrat- tero, con tasa de letalidad fetal 3,39! La PP central total fue la mas frecuente (26 casos: 44%), seguida de la marginal (20; 33,9%), de implan- tacion baja (9; 15.3%) y parcial (4;6,8%) ). Enrelacién alas caracteristicas epidemiologicas de las macires con PP,€167,8% {ue conviviente;el67,8%, con estudlios de secundaria y 62,5 %, ama de casa, Entre los antecedentes obstétricos, el 69,8% corres- pondid al grupo etario de 20 a35 aiios y el 28.8% fue aihosa; e! 69.5% tuvo control prenatal; el 79,7%, mul tipara G2 a G6 y el 525% culmin6 la gestacion entre las37 y 41 semanas (Tabla 1). En 6 meses se atendi6 1804 mayores de 35 afios, de las cuales 17 presenta- ron placenta previa, lo que represent6 una irecuen © Dara la estan yo arto = Infeccgn urnaria en a gestacin 2 33 — Anemia en fa gesacion 2 366 = Greular simple de cod Mo Br Stuaciintansvese B20 = Presentacén pois no = Desprendimientopremturn de placenta 102 ~ Preeclampsia sevra 68 Miomatosis uterina 68 ~ Rctura prematura de menbranas prolongs 51 ~ Olgohicramnios 51 i 4 3 7 6 = Acretimo placenaio 1 68 4 4 3 3 3 ~ Suiieno etal agudo 51 "= Molded poscesire y mero de vansiesines = Anemia 2 72 + lee vy. = Moderada 10 = Seer 5 ~ tne ia riaria uo BB = Congulaciéninravascalr dseminada 4 68 = Estado shack + 68 ~ Iniecciin de a herd operator So ideh = Tnsusiones n 186 9.13 unidades 3 = Tad unidades 8 Anbaloseanes F3t eso ars) N * © 501 a 1500 4 68 ©1501 22500 " 186 © 2501 23500 36 619. © Mayor de 3500 8 136 Promo: 3140 DE: 260g ciade | entre 105 aiosas;asi mismo, se atendié 1600, adolescentes, 2 de ellas con PP, es decir, un caso entre 800 menores dle 20 aitos, Delos 59 casos de PP, 40,7% (24 casos) se asoci6 con antecedentedelegrado uterino,33,9% (20casos)con cesarea previa, 28,8% (17 casos) fue aiosa, gran multipara 10,2 % (6 casos) y miomatosis uterina en 6,8% (A.casos). De las 3 481 cesareas realizadas en el periodo, 428 fueron porcesareada anterior y de llas 20 tuvieron PP, es decir, una de cada 214. El sangrado de la PP en el 72.91% (43 casos) se inicié en forma esponténea; el 52,1% (25) sangré en poca cantidad; €147,9% (23) present6 sangrado abundan- te; el 52.5% (31) no presenté dolor. Los59 casos fueron solucionados mediante cesdrea segmentaria 5 (8.5%) terminaron en histerectomia, Delas complicaciones durante la gestacién, lainfec- ci6n urinaria fue la més comtin (22 casos, 37,39 seguida de la anemia (21 casos, 36,6%) (Tabla 2). En relacién ala morbilidad poscesarea, 71,2% presen- t6 anemia y 23,8% se complicé con infecci6n urina- ria; 11 pacientes fueron transfundidas (Tabla 2). Solo 4 casos (6.8%) de los rectén nacidos tuvo pe- sos entre 501 y 1500 gramos (Tabla 3) y8,5% tuvo puntaje de Apgar menor de 3 al minuto y 91,5% puntaje mayor de 7a los 5 minutos (Tabla 4). e002 Sate oer? ei 585 2 38 9426 468 1 Wr © Mayor o igual a? 48813 54 913 Vol 51 N°4 octubre-diciembre 2005 221Pracenta previa stat especilaadomatenoperinual trom Getafe con oo placenta previa acutieron a IEMP® C959) a x n +3 a 7790 (3.68) + Tota 38 9.46 pono “made Diese dtc Cesareadls Cestantes con Total decesrendas OR areor —placentapreia sen IEMP*——(1C 95%) +s) 20 28 a3 + No 38 2762 (1845.90) Tota 38 3100 ov ema "ua Basen Los dos Obitos habidos fueron de 28y 38semanas, de 1330 g y 3250 g, respectivamente. Teniendo en cuenta los partos eutécicos y cesareas habidas en los 6 meses de estudio, asi comoel total de madres afiosas y deaquellas cuya indicacién de cesarea fue cesareada anterior, se calculd en forma indirecta sus riesgos relat (Tabla 5). DISCUSION Enel periodo de estudio, el IEMP brindé atencién a9 346 partos, cifra superior al de otros hospitales en el Peri, pues tradicionalmente somos una maternidad de partos y el principal centro de refe- rencia de gestantes de riesgo alto anivel nacional; se recepciona todo tipo de complicacién obstétri ca, pues contamos con mayor disponibilidad de recursos para su solucién La incidencia de PP hallada 0,63% se encuentra dentro de lo publicado tanto en el extranjero 0.73%)" comoanivel nacional (0,5%)®. Latasa deletalidad fetal de 3,39% es comparable con otros estudios efectuados en paises en desarrollo”. Martin Pernoll™ refiere que s6lo 20% de las pla- centas previas son totales; nosotros hallamos 44% deese tipo al considerar la misma definiciGn: toda obturacion completa del orificio cervical interno ora placenta. Probablemente, el alto porcentaje de partos pretérmino y la mayor frecuencia de 222 Revista Peruana de Ginecologia y Obstetrcia otros factores etiologicos en nuestra Institucion explicarian esta diferencia. Segiin ENDES 2000, lamayorfa de las gestantes es, conviviente y tiene educacién secundaria, lo cual coincide con nuestros hallazgos, esto en Lima Metropolitana, lo que es diferente al interior del pais. Asi mismo, de nuestros casos, 37,3 % trabaja ycontribuye a la economfa del hogar: En relaci6n al grupo etario, coincidimos con otros estudios, mayor placenta previa entre las edades 20 y 35, aiios, donde los riesgos reproductivos son mas evidentes, sin embargo, edades ideales para la concepeién y reproduccién de las parejas". El control prenatal en nuestros casos ha sido opti- mo, pues 69,5% tuvo mas de 5 visitas durante su. embarazo, lo que coincide con las ENDES 2000 y 2004, donde se destaca mayores controles prin- cipalmenteen dreas urbanas ymas en aquellas con estudios secundarios y superior. Asf, apreciamos que las gestantes toman conciencia de lo que sig nifica una complicacién del embarazo, incluyendo elriesgo de sangrar, por lo que asumen el cuidado necesario. En relaci6n a la paridad, los hallazgos son simila- resaotros estudios, pes hay mayor placenta pre- viaen multiparas con més de5 partos*®. Yencuan- toalaedad gestacional, se seftala la prematuridad hasta en 47%", lo cual coincide con este estu- dio, pues Hegamos al 47,5% de partos menores a 36 semanas. Todas las publicaciones sefalan factores etiol6g cos obstétricos que se relacionan con elorigen de la placenta previa, tales como la avanzada edad materna, en quienes la frecuencia es 1 x 100, com- paraclo con menores de 19 afios = 1 x 1500. Nues- tras cifras son similares, en atosas 1 en 105 y en adolescentes 1 en 800 embarazos. Por otro lado. de nuestros casos, 28,8% fue mayor de 35 afios. cifra bastante alta, que confirma que la avanzada edad aumenta el riesgo de placenta previa. Se postula que una implantacién anormal de la placenta puede ser condicionada por unalesién del, endometrio o del miometrio, lo cual produciria cambios en la irrigacién de! area placentaria por procesos de cicatrizaci6n, inflamatorios 0 atro- ficos, alterando asfel grosory calidad del endome- trio. Asi mismo, por los cambios en la forma y comfetal rc g torno de la cavidad uterina. Estos factores se dan en casos de pacientes que fueron sometidas a cesdreas, legrados uterinos, histerotomias, miomectomias y grandes multiparas®'""9. La rela- cién con la gran multiparidad se reporta hasta en 5%"; nosotros hallamos 10,1%; obviamente, el riesgo es mayor en ellas. Se seftala que la cesarea previa es factor asociado aplacenta previa, entre 1,5%°) y 15%", En nues- trainstitucidn se da 1 placenta previa por cada214 cesareadas previas, es decir, 4,67%. Asi mismo, se ha observado que la incidencia aumenta confor- ‘me aumenta el numero de cesdreas previas. Por otro lado, cel total de nuestros casos, 33.9% tenia antecedente de cesdrea anterior y constituy6 la segunda causa asociada a placenta previa Se halla placenta previa entre 5% y 30% en aquellas madres que tuvieron al menos un legra- do por aborto incompleto; nosotros hallamos 40,7%, porcentaje bastante alto, que tiene que ver conlacantidad elevada de abortos que atendemos en nuestra instituci6n, 3711 en 6 meses. Asi, el an- tecedente de aborto es el primer factor asociado a placenta previa y las alteraciones endometria- les o miometriales descritas explicarian tal rela- cign. ‘También hallamos en 6.8% asociaci6n con mioma- tosis uterina; ello altera la cavidad uterina, Io que originaria una forma anormal de placentacién, En relacién alas caracteristicas clinicas del sangra- doen nuestras gestantes con placenta previael in ‘io fue espontaneo en 72.9% sangrado fueescaso en lamayoria,52,1 %, ynohubo dolor concomitante 52,55; estos hallazgos son similares a los que re- fiere la literatura‘, En este estudio, un tercio de las que sangraron terminé la gestacién en el primer episodio, Por otro lado, el inicio del sangrado por placenta previaes consecuencia dela formacién de! segmento titerino inferior y ocurre en promedio entrelas27 y32 semanas "Jo queconcuerdacon que el 94,9% de nuestros casos inicié el sangrado «lespués de la semana 28, En el IEMP se tiene como norma terminar la gesta- cin en aquellas con placenta previa que presen- tan sangrado importante; no ha habido partos va- ginales, sino 100% de ceséreas y en 5 casos cesdrea histerectomia, poracretismo placentario. Por otro lado, las placenta previas diagnosticadas y evaltua- das son programadas para cesdrea electiva. Ast mismo, el tiempo que transcurre desde la llegada aemergencia de una gestante con placenta previa hasta su cesérea es menor alas 3 horas en aproxi- macamente 50% de los casos. De todas las patologias asociadas a placenta pre~ vvia durante la gestacion, la infecci6n urinaria es casi 4 veces mayor que en gestantes sin esa com- plicacién y la anemia en nuestra poblacién tiene tuna alta prevalencia, como lo sefiala ENDES 2000. De la morbilidad poscesarea, la anemia es la mas evidente y explicable, siendo severa en un tercio de ellas. Asi mismo, la infeccién urinaria destaca, probablemente por el uso de catéter intravesical durante la cesarea. Y la mas grave com| Ja coagulaci6n intravascular, se present6 en 6,8% de casos, frecuencia baja, como lo sefala Williams. Se transfundié sangre a 11 pacientes, tres de las cuales recibieron entre 9 y 13 unidades, con los riesgos que esto implica, pero que ayudé a redu- cir drésticamente la mortalidad materna y fetal. E] 74,6% de los pesos de los recién nacidos fue mayor de 2500 g; esto nos indica que la placenta previa no es factor de riesgo independiente para ninos de peso bajo al nacer®"”, Y, con relacién al Apgar, vemos que nacen con asfixia severa al mi nuto, se recuperan a los 5 minutos y, en general, en ese tiempo el prondstico es excelente para 91,5% de los recién nacidos, lo cual nos indica que Jaintervencién fue en el momento indicado y que la participacién del neonatélogo es inmediata. Los riesgos relativos hallados de las variables, edad 2.35 alos, OR =2,03,y de cesérea previa, OR=331, nos sefialan que son factores de riesgo obstétrico. importantes en el desarrollo de la placenta previa; asi también lo senalan diversos autores, como Sheiner‘®, OR = 3,1 para edad mayor de 40 aflos y OR = 1,8 para una cesarea previa, y Tuzovie”, OR = 4 para edad mayor de 34 afios ajustado a mult paridad y OR = 2,0 para cesarea previa. Estos ha- llazgosnos compromete aratificarlos con otros di- ‘setios de estudio, lo cual tiene importancia desde el punto de vista de la prevencién. Vol 51 N°4 octubre-diciembre 2005 223g Paceva pre suas epecindo men pal mnHENCHS BIBLIOGRAFICAS ‘Manuela Ramos. Campaia de salud Moialidad Materna. DGSP- Mine Depatarena estadico: Pei. Encuesta demogicay de ‘sl familar 2000; Lima NEL 2001. hepsi mania gp! Camsaludnor_materna.em. 2. YyasuS.Sflas Ak, Rowe Di, etal. The epidemiology of placenta previainThe United Sates. 1979 through 1987. Am Ort Gynecol 1995;168:1424,, 3. KoP, Yoon Placenta previa. 427m’ hapulwwewemedcne.com ‘emergopic 427m 4. Cunningham G, Gant NF, y col. Hemocagia Obsteica, Willams. ‘Obsttca 21 eicin,2001:543-4 Figueroa, Pacenta preva, Universidad Peruana Cayetano Heredia swe peh ec pevmed 6. Pacheco J Fat A, Elas G, Mona matema,Exprincia ene espa Nacional Edgardo Rebapliat Martins, salud. Aca Med Fe 1999:1711307. 224 Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia 7. PerolNt. Hemeragiadel Teer rimesre Dagrscoyratamieno iecoobstvico. Quinta edi, 1969: 429-34, {8 KhachogiT, Ab Board. Mater and agontal outome in major Pacena previa. Ann Saudi Med. 1995:15(4, 9, ENDES 2000 y 2004. htpsfwaewiei gob pe. matema hn” hp _wvumina go.potelemeridessalyd_materna salu materahtn 10.Crane MG, Van Den Hof MC, Dodds, Amson A Liston R. Neonat a oulcomes wih placenta preva. Obstet Gynecol. 1999:03:541 V-Donayre A, Pacheco J. Hemorraias dela segunda mitad de! ‘embarazo. En: Pacheco} Ginecologiay Obstetric. rimeraedicién 199910913 12. Vargas]. Ato esgo obtético,Hopescuela med puccpignas Deparamesto\ObsetriialAloRiespoimeteragia_2da_mitad him 13, hener Shoha-Vati, Halla M, HetskowtaR, Kat M, Mazo 'M, Placenta previa: Obstetric isk factors and pregnancy outcome. } ‘Matern Fetal Med 200111614149. 1. Tuzoic tal. Obstetric risk iactrs associate with placenta previe development: Case-contrl study. Croat Med). 2003; 44:726-33.