You are on page 1of 47

INTRODUCCION A LA MEDICINA

BASADA EN EVIDENCIAS
ALEJANDRO BECERRA VALDIVIA R2GO
INTRODUCCION
Profesion medica: Un reto intelectual
Trato humano
Mejor calidad de atencion
Medico actualizado
Tecnologia diagnostico y terapeutica
INTRODUCCION
Explosion de la informacion: analisis critico
Tradicionalmente… curar
Apariencia de incremento y control de la
informacion…… al controlarla

MBA mas visible, mas deseable mas facil de practicar


INTRODUCCION
La diseminacion de la MBE se ha producido debido a 4
consideraciones especiales:

1. Necesidad de informacion:
 Info valida
 Info de tratamientos, terapias, prevencion
INTRODUCCION
2. Falta de adaptacion de las fuentes de informacion:
 Los libros de texto estan anticuados
 Experiencias de “expertos”
 “Educacion medica continuista”… ineficaz
 Revistas medicas innumerables y variables en su
validez
INTRODUCCION
3. Disparidad entre la habilidad diagnostica y juicio
clinico:
 La primera aumenta con la experiencia y la
actualizacion y el juicio clinico que va en declive por
diferentes factores
4. Falta de tiempo dedicado:
 Al paciente
 A la lectura en general o al estudio
INTRODUCCION
Dichos problemas hasta hace poco eran insuperables,
sin embargo 5 avances nos han permitido
sobrellevarlos:

1. Estrategias
 Para obtener evidencias validas

2. Creacion de revisiones sistematicas (Cochrane)


INTRODUCCION
3. Creacion de revistas de MBE de publicacion
secundaria
 Las que publican el 2% de los articulos validos y de uso
clinico inmediato
 Servicios de resumen basado en la evidencia

4. Sistemas de info que permitan obtener resultados en


segundos
INTRODUCCION
5. Estrategias de aprendizaje
Que permitan que se estimule la memoria de largo plazo
DEFINICION
Pierre Charles Alexandre Luis (Paris, 1787 – 1872)…
Pionero de la epidemiologia clinica
Articulo- Researches into the effects of blood-letting in
some inflammatory diseases and on the influence of
tartarized antimony and vesication in pneumonitis

Primera exposicion formal de los resultados de un


protocolo de investigacion sobre agentes curativos de
una enfermedad
DEFINICION
Archibald Cochrane (1950-1960)
“ES ciertamente una gran critica a nuestra profesion el
que no hayamos organizado un resumen critico, por
especialidad, adaptado periodicamente de todos los
ensayos controlados aleatorizados relevantes”

Proyecto de colaboracion Cochrane


DEFINICION
David Sackett (1990-actualmente) y cols.
Centre for Evidence-Based Medicine... En Oxford
Definicion mas actual de la MBE
Rechazo de la experiencia personal
DEFINICION
Experiencia personal
Inevitablemente limitada
Sesgo y prejuicio
No sistematizada y sin testigos
Tendencia a subestimar y sobreestimar las
probabilidades
DEFINICION
“Es una ampliacion de la experiencia clinica y su
educacion formal utilizando la evidencia actual de la
literatura publicada”
Conocimientos basicos no son suficientes
La aplicación de la literatura debe ser individualizada a
cada paciente
DEFINICION
Proceso de encontrar, evaluar y utilizar
sistematicamente los hallazgos de la investigacion
actual como base de las decisiones clinicas
Uso de los mejores hallazgos
Estar al dia en las innovaciones de la informacion
DEFINICION
Uso conscienzudo, explicito y sensato de la mejor
evidencia actual al tomar decisiones sobre la atencion
de los pacientes individuales
Aplicación de la prudencia, experiencia y criterio para
evaluar y aplicar la evidencia
Definicion mas frecuentemente utilizada
JUSTIFICACION
Sacket y cols… 5 razones que justifican el cambio de
actitud y la sistematizacion implicita en el concepto de
MBE
En cualquier entorno socioeconomico de la medicina
JUSTIFICACION
1. Se han generado nuevos tipos de evidencias
cientificas
 Ensayos clinicos con testigos y al azar
 Modifican estandares de los Dx´s y Tx´s
 Metaanalisis
 Revision sistematica
 Conclusiones mas firmes
 Proyecto Cochrane
 Estandar de calidad de la evidencia
JUSTIFICACION
2. Es necesaria nueva y mejor evidencia en la practica
cotidiana de la medicina
 Por lo general no se obtiene
 30% de la necesidad de informacion
 Se acude la “los libros de texto”… anticuados…
recomiendan Tx demostrados no utiles y dañinos
 Cantidad descomunal de publicaciones… 19 diarias en
todo el año
JUSTIFICACION
3. El conocimiento actualizado se deteriora a la velocidad
del incremento de la poblacion medica
 Correlacion negativa, estadistica y significativa entre el
conocimiento actualizado y los años de graduado de la
facultad

 Recursos economicos del medico


 Sesgos y preferencias personales del medico
 “Cocowash” de los representantes farmaceuticos
 Disponibilidad y elitismo de los resultados de las
investigaciones
JUSTIFICACION
4. Los programas de educacion medica continua son
tradicionalistas y no mejoran la actuacion clinica del
medico
¿Quien se ha robado mi queso?
Existe una gran brecha entre la produccion de la
investigacion y su interiorizacion y aplicación
Un profesor en cesarea
JUSTIFICACION
5. Se ha demostrado que la MBE mantiene actualizados
a los medicos en sus respectivas areas
Mientras mas herramientas de conocimiento mejor
decisión terapeutica
“El ojo no ve lo que el cerebro no sabe”
Existen cambios socioeconomicos que exigen una
respuesta mas organizada y especializada del sistema
de salud:
1. Tecnologia mas compleja
2. Cambios en la demografia y la sociedad
3. Nuevas enfermedades
4. Aumento en la prevalencia de las cronicas
5. Descentralizacion del sistema de salud
6. El uso de conceptos de salud publica y epidemiologia
clinica
7. La salud como derecho y bien social
8. Globalizacion de la informacion cientifica y su
democratizacion
9. Globalizacion economica
Existen factores de la necesidad de fundamentar la
evidencia cientifica en la atencion de la salud:

1. Variabilidad de los estilos de practica medica


2. Variacion en el uso de los recursos de la salud
3. Incertidumbre en el beneficio de tecnologias nuevas
v.s tradicionales
4. Incremento del costo de la salud
5. Exceso de informacion cientifica
6. El uso inapropiado de la experiencia en la toma de
decisiones
7. Necesidad de equilibrio entre equidad, eficiencia y
calidad
No todo esta perdido…..
Guias de practica medica basadas en la evidencia
Recomendaciones de los ministerios de salud
Normas oficiales de cada gobierno
PIRAMIDE DE LA PUBLICACION PARA LOS ENSAYOS DE INTERVENCION

Ideas, editoriales, cartas, trabajos de opinion


1
Estudios, informes, sucesos raros de casos
2
3 Investigacion humeda de laboratorio

4 Experimentos en animales

5 Voluntarios humanos sanos (precoces)


Pacientes humanos tratados (intermedios) sin
6
grupo control

7 Ensayos clinicos controlados avanzados


aplicados en humanos (tardios)
NIVEL 1 trabajos de ideas
Muchos son sobre la asistencia sanitaria
Son mas abundantes
Son mas superficiales en cuanto a contenido y
sustancialidad de la informacion
Nivel 2 informes de casos
Se exponen las ideas en relacion con uno o varios
pacientes
Se realizan conclusiones basadas en suposiciones, sin
embargo su efectividad es directamente proporcional
al numero de casos observados
Nivel 3 pruebas de laboratorio
Los informes de casos se llevan al laboratorio
Son esenciales en la investigacion, pero son estudios
incompletos
Son resultados de teoria en al terapeutica
Comunmente aplicados a la farmaceutica
Nivel 4 experimentos en animales
Los hallazgos prometedores del laboratorio
Representan un avance en el proceso de evaluacion
No todo el mundo esta de acuerdo en utilizar animales
para investigar
Nivel 5 experimentos en humanos precoces
Ensayos en fase I
Utilizan un numero limitado de personas (5-15)
Duran poco tiempo
Nivel 6 series de casos
Ensayos en fase II
Serie pequeña de pacientes consecutivos
Selección de pacientes mas meticulosa
No se incluye ningun grupo control
Nivel 7 ensayos clinicos
Ensayos en fase III
Son los recomendados para tomar decisiones
Son mas amplios en tiempo y recursos
Estan mas sustentados para diferenciar los avances de
la asistencia sanitaria de los que causan mas perjuicio
que bien
RECURSOS DE INFORMACION
1. Libros de texto: conocimientos comprobados que no
estan sujetos a cambios rapidos

2. Revistas: se debe elegir mas de una suscripcion para


lograr la cobertura de la informacion suficiente

3. Recopilacion personal: de revistas, articulos y libros


acerca de una especialidad
RECURSOS DE INFORMACION
4. Sistemas de busqueda bibliograficos: la vanguardia
en informacion mas sistematizada y organizada
 MEDLINE
 CINAHL
 PsycINFO
 EMBASE
 COCHRANE
Los 5 pasos de la MBE
1. Formular una pregunta clinica clara y relevante
a partir del problema medico de un paciente
 Debe crear inquietud e interes medico
 Debe ser relacionada con el Dx, tratamiento,
pronostico o aspecto economico de la atencion de la
salud
 Debe ser especifica y clara
 Debe señalar el tipo de paciente
 Debe especificar la intervencion medica y el resultado
clinico de interes
Los 5 pasos de la MBE
Preguntas clinicas bien formuladas:
Basicas:
 Conocimiento gral de un transtorno
 Poseen 2 componentes especiales:

1. Con raiz (que, quien, donde, cuando, como)


2. Un transtorno, prueba, tratamiento u otro aspecto dela
atencion de la salud
Los 5 pasos de la MBE
 De primera linea:
 Piden conocimiento especifico para respaldar decisiones
 Posee 4 conocimientos especiales

1. Paciente o problema
2. Intervencion (o exposicion)
3. Comparacion (si procede)
4. Evolucion clinica incluyendo el tiempo si procede
Los 5 pasos de la MBE
Como realizar las preguntas en MBE?... Pasos clave:
RECONOCER: identificar la necesidad de formular una
buena pregunta
SELECCIONAR: dichas necesidades que mejor se
adapten al paciente o el alumno
GUIAR: para convertir la carencia de conocimiento en
preguntas bien formuladas
EVALUAR: la habilidad adquirida de realizar preguntas
contestables
Los 5 pasos de la MBE
2. Busqueda de publicaciones para encontrar la mejor
evidencia externa
 El uso de la web facilita este paso
 Se debe adquirir habilidades de busqueda de bancos de
informacion
Los 5 pasos de la MBE
CUALES HABILIADES:
UNO: Destruir libros de texto tradicionales
DOS: planteamiento de las 4 S´s para el acceso a la
info Que integre y resuma las
SISTEMAS
evidencias de info relevantes

SINOPSIS Solo la suficiente info para


apoyar la actuacion clinica

SINTESIS Cuando es necesario un mayor


detalle (Cochrane)

STUDIES Originales, actuales


Los 5 pasos de la MBE
TRES: organizar el acceso a los servicios de info
Internet
Revistas de suscripcion

CUATRO: saber cuando cambiar de fuente de


informacion
Los 5 pasos de la MBE
3. Evaluacion critica de la evidencia para
determinar su valor, importancia y utilidad
 Existen pocos incentivos en la practica clinica habitual
para desarrollar esta habilidad
 Hacer preguntas claves sobre la validez de la evidencia
y su importancia para el paciente
 Verificar errores o deficiencias en el estudio que lo
invaliden
 Ser clinicos con capacidad de comprension y
aplicación de las publicaciones
Los 5 pasos de la MBE
4. Utilizar los hallazgos en la practica clinica
Regresar la informacion digerida y asimilada por el
experto al paciente
Se utiliza para crear guias y protocolos de atencion
Utilizar la autonomia y derechos del paciente de una
manera explicita
Los 5 pasos de la MBE
5. Evaluacion del proceso y sus efectos en la
practica de la medicina
Se deben hacer por el medico mismo
Se debe valorar el aprendizaje obtenido
Dar una respuesta a la pregunta inicial

You might also like