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Hemorragia Subaracnoidea Traumtica

Residente de Medicina Crtica Dra. Mara del Roco Garca Dorantes Octubre 2008 CMN La Raza IMSS

DEFINICIN
Hemorragia Subaracnoidea Traumtica
La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, secundario a sangrado por lesin de vasos sanguneos (arteria, vena o capilar), posterior a un trauma craneoenceflico penetrante o no penetrante

Neurol Med Chir 1990; 50: 396-400

Epidemiologa
United States Traumatic Coma Data Bank
39% en la primera TAC de ingreso

European Brain Injury Consortium


41% en la primera TAC de ingreso

Pocos estudios valoran el pronostico y la importancia como factor adverso en el TCE severo

Neurosurgery 2002; 50: 261-269

Etiologa
Hemorragia por contusin cortical de vaso de la piamadre al espacio subaracnoideo Hemorragia por laceracin y cizallamiento de vasos Hemorragia Ventricular Tambin existen la aparicin de aneurisma traumtico

Rev Asoc Mex Med crit y Ter Int 2005; 19 (4):135-137

J Clini Pathol 1984; 37: 1245-1248

Causas de edema cerebral por HSA


Edema Cerebral Global Progresin de anormalidades relacionadas al ictus circulatorio Espasmo microvascular difuso causante de isquemia Autorregulacin vasomotora neurolgica perdida en el contexto de hipertensin arterial

Inflamacin cerebral inducida por productos sanguneos Desplazamiento de agua intracelular por hiponatremia

Stroke 2002;33: 1225-1232

Cuadro Clnico
Sntomas
Inicio sbito Cefalea ( la peor de mi vida ) Dolor de cuello Nausea y vmito Fotofobia Perdida de la conciencia Encefalopata

Cuadro Clnico
Signos
Datos de hipertensin intracraneal Hemorragia retinal Meningismo Disminucin del nivel de alerta Dficit focal

Cuadro Clnico
Signos Significativos
Parlisis de nervio motor ocular comn
Lesin de la comunicante posterior

Parlisis del nervio motor ocular externo


Incremento de la presin intracraneal

Debilidad bilateral de extremidades inferiores o abulia


Lesin de comunicante anterior

Combinacin de hemiparesia y afasia Negligencia visuoespacial


Lesin de cerebral media

Evaluacin Clnica y Radiolgica de el grado de Severidad

N Engl J Med 2006; 354: 387-96

Escala de Hunt y Hess


Grado I Ausencia de sntomas, cefalea, rigidez de nuca leve Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de nervios craneales Obnubilacin, confusin, leve dficit motor Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebracin temprana o trastornos neurovegetativos

Grado II

Grado III

Grado IV

Grado V

Coma, rigidez de descerebracin

Pronstico a los 6 meses Hunt y Hess I y II 75-90% de buena recuperacin5-15% de mortalidad y estado vegetativo

Hunt y Hess III

55-75% de buena recuperacin15-30% de mortalidad y estado vegetativo

Hunt y Hess IV

30-50% de buena recuperacin35-45% de mortalidad y estado vegetativo

Hunt y Hess V

5-15% de buena recuperacin75-90% de mortalidad y estado vegetativo

Escala de Fisher
Grado I Grado II Sin sangre detectable Disposicin difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo sin cogulos localizados con una capa vertical de sangre menor de 1mm

Grado III

Cogulos localizados en el espacio subaracnoideo o una capa vertical de sangre igual o mayor de 1 mm

Grado IV

Sangre intraparenquimatosa o intraventricular

Clasificacin Tomogrfica Computada de Marshall Categora Lesin Difusa Lesin Difusa II Definicin No patologa intracraneal visible en TC Cisternas con desplazamiento de lnea media de 0-5 mm y/o lesin densa presente; Sin densidad alta o es mixta > 25 cm3 (puede incluir fragmentos de hueso o cuerpos extraos) Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de lnea media de 0-5 mm; densidad de la lesin no es alta o es mixta, >25 cm3 Desplazamiento de lnea media > 5mm; densidad de la lesin no es alta o es mixta, >25 cm3 Toda lesin evacuada quirrgicamente Lesin con densidad alta o mixta; > 25 cm3; No evacuacin quirrgica

Lesin Difusa III (edema)

Lesin Difusa IV (desplazamiento)

Lesin con efecto de masa evacuada Lesin con defecto de masa no evacuada

Neurosurgery 2005; 57: 1173-1182

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury


Presin sangunea y oxigenacin Terapia Hiperosmolar Hipotermia Profilctica Profilaxis contra infeccin Profilaxis contra trombosis venosa profunda Indicaciones de monitoreo de presin intracraneal Umbral de perfusin cerebral Monitoreo de oxigenacin cerebral Anestsicos, analgsicos y sedantes Nutricin Profilaxis anticonvulsiva Hiperventilacin Esteroides 3 edicin
J Neurotrauma 2007; 24 (1):1-117

Complicaciones
Neurolgicas Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Hipertensin Intracraneal Convulsiones Extraneurolgicas Cardiovasculares Respiratoria Metablica e Hidroelectroliticas Infecciosas Disfuncin Orgnica Mltiple SRIS

Vasoespasmo
Se presenta en 50 a 70% Sintomtica del 30 a 50% Vasos en la base del cerebro los ms afectados HAS con vasoespasmo incrementa 23% pobre resultado y mortalidad La deplecin de volumen incrementa el Vasoespasmo

Critical Care 2007; 11: 220-230

Fisiopatologa del dficit isqumico por vasoespasmo


Reduccin del dimetro arterial

Magnitud -Intensidad -Duracin -Extensin Mecanismos isquemio-modificadores - Aumento de la velocidad Apertura de redes anatomticas

Reduccin del flujo sanguneo regional

Lesin Isqumica

Rev Mex Neuroci 2005; 6: 491-499

Cuadro Clnico
Neurolgico
50% asintomtico Inespecfico:
Alerta: Somnolencia, letargia, estupor. Focal: Hemiparesia o hemipleja, parlisis de nervios craneales, dficit visual Convulsiones

Sistmico
Fiebre Leucocitosis Hiponatremia
Critical Care 2007; 11:220-230

Examen Diagnstico de Vasoespasmo


Angiografa Cerebral
Gold Standard

Doppler transcraneal Imagen Estructural


(TC y RM)

Determinacin de flujo sanguneo y metabolismo cerebral


(EPECT, PET, Xe-TC, microdilisis)
Rev Mex Neuroci 2005; 6:491-99

Clasificacin del Vasoespasmo angiogrfico segn Yamamoto Grado I (nulo) I (ligero) Descripcin No cambios en el calibre arterial Localizado, con menos del 50% de estenosis de la luz arterial

II (moderado)

Multisegmentario, con menos del 50% de estenosis de la luz arterial

III (severo)

Multisegmentario, con ms del 50% de estenosis de la luz arterial

Rev Mex Neuroci 2005; 6(6): 491-499

Tratamiento de vasoespasmo
Reduccin del impacto de vasoespasmo Tratamiento agresivo del vasoespasmo Prevencin y reversin de los dficit isqumicos Neuroproteccin Terapias alternativas
Critical care 2007; 11: 220-230

Factores asociados con lesin progresiva en pacientes con HSAt

Global Cerebral Edema After Subarachnoid Hemorrhage


Demostraron que el edema cerebral global es un factor independiente para mortalidad y pobre resultado en HSA Definieron edema cerebral global:
Completo o casi completo borramiento de los surcos hemisfricos o de las cisternas basal Extensiva y bilateral disrupcin de la unin de la materia gris-blanca hemisfrica a nivel del centro semioval
Stroke 2002; 33: 1225-1232

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005; 19(4): 135-137

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