NEUMONA NEONATAL 1.- EPIDEMIOLOGA La neumona del recin nacido es una causa importante de infeccin neonatal.

En pases en vas de desarrollo la Organizacin Mundial de la Salud estima que alrededor de 800.000 muertes neonatales son secundarias a infecciones respiratorias agudas. En pases desarrollados la estimacin de la incidencia de neumona neonatal en recin nacidos de trmino es de menos del 1% y alrededor del 10% en los de bajo peso de nacimiento. En autopsias, la incidencia de neumona neonatal va de 25 a 66 % en recin nacidos vivos. En un reporte de casos la infeccin fue la etiologa ms frecuente de muerte en prematuros extremos (56 de 111) siendo la neumona congnita culpable de 30 de estas 56 infecciones. La neumona causada por organismos entricos maternos frecuentemente se acompaa de corioamnionitis y/o funisitis. 1.2.- PATOGNESIS: La neumona neonatal puede ser precoz o tarda siendo la bacteriana la etiologa mas frecuente en ambos casos. La va de contagio vara en parte con el tiempo de inicio de la neumona. Neumona de inicio precoz: Se adquiere durante los tres primeros das de vida y es adquirida desde la madre a travs de tres vas posibles: Aspiracin intrauterina de lquido amnitico infectado Transmisin trasplacentaria de organismos Aspiracin de lquido amnitico infectado durante o despus del parto El neonato puede aspirar tambin organismos vaginales conduciendo a una colonizacin respiratoria y en algunos casos a neumona. La colonizacin materna de ciertos organismos como el Estreptococo grupo B no necesariamente produce una infeccin. Neumona de inicio tardo: Esta ocurre durante la hospitalizacin o despus del alta y generalmente surge por la colonizacin de organismos intrahospitalarios. Los microorganismos pueden invadir el organismo a travs de injuria traqueal o bronquial o a travs de la sangre. Mecanismos de injuria en neumona por Estreptococo Grupo B: En este tipo de neumona el nivel de hemolisina beta se correlaciona directamente con la habilidad del organismo para causar dao en las clulas epiteliales del pulmn. Esta hemolisina actuara como una citolisina provocando en una permeabilidad aumentada que contribuye a la aparicin de edema pulmonar y hemorragia. Este mecanismo puede ser parcialmente responsable de la extensin de la infeccin a la sangre. Ya que el surfactante pulmonar inhibe la hemolisina beta asociada a la injuria pulmonar los

prematuros que presentan deficiencia de surfactante pueden tener una neumona ms severa. 1.3.- PATOLOGA Los cambios patolgicos varan con el tipo de organismo ya sea bacteriano o viral. La neumona bacteriana se caracteriza por inflamacin de la pleura, infiltracin o destruccin del tejido bronco pulmonar y exudado de fibrina y leucocitos dentro de los alvolos y bronquiolos. Se pueden observar bacterias dentro del espacio insterticial, alvolos y bronquolos. Los virus causan una neumona insterticial en forma tpica. La producida por el virus de la Rubola, por ejemplo, se caracteriza por infiltracin de clulas mononucleares y linfocitos. La inflamacin puede ser extensa y a veces se pueden formar membranas hialinas con grado variable de formacin de fibrosis y cicatrices. 1.4.- MICROBIOLOGA: Los microorganismos pueden ser bacterias, virus, protozoos, espiroquetas y hongos NEUMONA DE INICIO PRECOZ: las bacterias son los organismos predominantes aunque estos pueden diferir. Infeccin bacteriana: La mayora de las neumonas de inicio precoz son causadas por bacterias aerbicas, aunque ocasionalmente se pueden recuperar en cultivos bacterias anaerbicas tales como el Bacteroides sp. El Estreptococo Grupo B causa la mayora de las neumonas de inicio precoz en USA. Inglaterra y otros pases desarrollados. Otros organismos pueden predominar en otros pases , especialmente en los pases en vas de desarrollo.

Otros patgenos bacterianos menos comunes incluyen la Listeria monocytogenes y Mycobacterium tuberculosis, los cuales pueden ser trasmitidos en forma trasplacentaria. Aunque la infeccin trasplacenteria del M. Tuberculosis provoca primariamente compromiso heptico la neumona puede ser la nica manifestacin extraheptica que la acompaa. La Tuberculosis ocurre en la actualidad con mayor frecuencia en pacientes infectados con el VIH provocando que la TBC congnita aumente su frecuencia.

Un patgeno bacteriano, el Ureaplasma urealyticum, ha sido ligado al desarrollo potencial de enfermedad pulmonar crnica y aguda. Esta conexin ha sido mostrada en series pequeas y a travs de un metanlisis.

Infecciones virales: El Herpes simple es la causa viral ms frecuente de neumona viral de inicio precoz y es generalmente adquirida desde la madre en el momento del nacimiento. Esta ocurre en un 33 a 54 % en enfermedad diseminada y es generalmente fatal en ausencia de tratamiento. Otros virus pueden causar una neumona generalmente por va trasplacentaria por una madre que ha adquirido la infeccin en el ltimo periodo del embarazo. Estos pueden ser adenovirus, enterovirus y virus papera. Una neumona insterticial se desarrolla generalmente en la Rubola congnita. El citomegalovirus produce en menos del 1% de los casos una infeccin respiratoria.

Infecciones por hongos: Candida sp. y otros hongos son los responsables de neumona neonatal. En un estudio prospectivo aproximadamente el 25% de recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento estaban colonizados por Candida en el tracto gastrointestinal y respiratorio durante el parto. En la candidiasis sistmica neumona ocurre en aproximadamente 70% de los casos. Otros: En la neumona de inicio precoz se observa ocasionalmente toxoplasmosis congnita y sfiis. NEUMONA DE INICIO TARDO: Los recin nacidos hospitalizados a menudo estn colonizados por organismos distintos de la flora normal y que potencialmente pueden causar una neumona. Bacterias: Numerosos patgenos bacterianos pueden estar implicados en una neumona de inicio tardo: Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae se caracterizan por inducir dao tisular extensor, formacin de abscesos y empiema .

Entre otros la Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Streptococcus pneumoniae, y Pseudomonas aeruginosa pueden causar neumatoceles.

Citrobacter diversus, se asocia con frecuencia con abscesos cerebrales y pulmonares.

Bacillus cereus ha sido asociado con neumona necrotizante en recin nacidos pretrmino y con neumona asociada al ventilador mecnico.

La Chlamydia trachomatis tiene un largo periodo de incubacin y tpicamente est asociada con neumona que ocurre despus de las cuatro semanas de

edad aunque se ha sugerido una posible asociacin entre neumona precoz y cultivos positivos para C. trachomatis en aspirados traqueales. INFECCIONES VIRALES: Numerosos virus que incluyen adenovirus, parainfluenza, rhinovirus, enteroviruses, influenza y sincicial respiratorio pueden causar neumona en el periodo neonatal. La mayora son neonatos sanos pero que tienen una familiar enfermo. En una serie de 40 recin nacidos con neumona viral, 9 eran de pretrmino y el virus sincitial respiratorio fue la causa del 55% de los casos. Este virus es ms prevalente durante los meses de invierno y provoca morbilidad y mortalidad significativa. INFECCIONES POR HONGOS: La Candida sp. causa ocasionalmente neumona tarda especialmente en recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento que han recibido terapia antibitica prolongada. La administracin de corticosteroides puede aumentar el riesgo de infeccin sistmica por Candida sp. en recin nacidos prematuros. Una causa rara de neumona es la aspergillosis la cual es frecuentemente fatal. La infeccin por Aspergillus puede ocurrir en cohortes especialmente durante trabajos de reparacin en el hospital. 1.5.- FACTORES DE RIESGO: Factores de riesgo asociados con inicio precoz de neumona incluyen: ruptura prolongada de membranas (>18 horas), amnionitis maternal, parto prematuro, taquicardia fetal y fiebre materna intraparto.

Los recin nacidos que requieren ventilacin mecnica asistida tienen una riesgo alto de neumona de inicio tardo. Datos extrapolados de los adultos, pero aplicable a recin nacidos, sugieren que el riesgo de neumona nosocomial es aproximadamente cuatro veces ms alto en paciente intubados que en los que no lo estn. Otros factores de riesgo son: Anomalas de la va area: atresia de coanas, fstula traqueoesofgica, malformacin adenomatosa qustica.

Enfermedad severa concomitante

Hospitalizacin prolongada

Trastorno neurolgico severo que produce aspiracin de contenido gstrico.

Las infecciones nosocomiales pueden aumentar por un lavado de manos deficiente y sobrepoblacin en las unidades de Recin nacidos.

1.6.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La neumona precoz se presenta comnmente como un sndrome de dificultad respiratoria que comienza despus del nacimiento y se asocia a letargia, apnea, taquicardia y mala perfusin que puede progresar hasta el schock sptico. Algunos recin nacidos pueden desarrollar hipertensin pulmonar. Otros sntomas son inestabilidad trmica, acidosis metablica y distensin abdominal. Ninguno de estos signos son especficos de neumona y debe realizarse diagnstico diferencial con las causa no respiratorias de distress respiratorio. La neumona de inicio tardo est caracterizada por cambios significativos en la condicin del recin nacido y pueden incluir signos no especficos como apneas, taquipnea, rechazo alimentario, distensin abdominal, ictericia, vmitos y colapso circulatorio. En recin nacidos conectados al ventilador mecnico puede aumentar el requerimiento de oxgeno y los parmetros ventilatorios aparte de presentar secrecin traqueal purulenta. 2.- DIAGNSTICO: Ya que los signos de neumona no son especficos, cualquier recin nacido que presenta un distress respiratorio u otros signos de enfermedad debe ser evaluado para descartar neumona o sepsis. CULTIVOS: Se deben obtener cultivos de sangre y lquido cfalo raqudeo, de lquido pleural si existe. Si se sospecha una infeccin viral se deben obtener los estudios especficos pertinentes. El Gram del contenido de un aspirado traqueal puede identificar el organismo causante. RADIOGRAFA DE TRAX: La radiologa confirma el diagnstico clnico de neumona. Caractersticamente se encuentran densidades alveolares bilaterales con broncograma areo, pero pueden existir infiltrados ocasionales irregulares e incluso un aspecto normal. La neumona causada por Estreptococo Grupo B es difcil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina en el recin nacido prematuro. La presencia de derrame pleural puede ser til ya que este se produce en alrededor del 67% de los paciente con neumona pero es muy raro en la enfermedad de membrana hialina. Sin embargo ocasionalmente e puede observar derrame pleural en recin nacidos con taquipnea transitoria del recin nacido, cardiopata congnita, hidrops y linfangectasia congnita. TRATAMIENTO El tratamiento depende del patgeno, reconocimiento precoz de la infeccin y terapia precoz antes que se desarrolle una injuria irreversible.

INFECCIN BACTERIANA: El tratamiento antibitico emprico debe basarse si la neumona es precoz o tarda. INICIO PRECOZ: Se debe comenzar tratamiento emprico parenteral para organismos maternos hasta que los cultivos estn disponibles. Una vez que el organismo est identificado el tratamiento se debe modificar segn el patrn de susceptibilidad. Se recomienda el uso de Ampicilina emprico ms Aminoglicsido (dosis segn edad gestacional y funcin renal). La Ampicilina es efectiva contra el Estreptococo Grupo B, otros estreptococos, L. monocytogenes y algunas bacterias Gram negativas. El uso de Aminoglicsido agrega una actividad sinrgica contra estos organismos. En las instituciones en las cuales una proporcin importante de bacilos nosocomiales sean resistentes a la Gentamicina se debe considerar el uso de otro aminoglicsido. Cefalosporinas de tercera generacin, aunque son activos contra organismos Gram negativos, no deben ser usados en sospecha de sepsis o neumona ya que los bacilos Gram negativos pueden desarrollar resistencia a las cefalosporinas en forma muy rpida. NEUMONA DE INICIO TARDO: La eleccin del tratamiento emprico depende de la prevalencia y sensibilidad de las bacterias de la Unidad en la que se encuentra el Recin Nacido adems de los grmenes de la comunidad. Para recin nacidos de trmino ms de 3 a 5 das de edad se recomienda Cloxacilina ms un aminoglicsido o cefalosporina de tercera generacin. Si se sospecha una Pseudomona aeruginosa Ceftazidima ms un aminoglicsido est indicado. La duracin de la terapia se debe regular segn el germen responsable y la respuesta del paciente. La duracin del tratamiento usualmente vara entre 10 a 14 das en neumona no complicada Infecciones virales: Agentes especficos contra virus son limitados, por lo que la mayora del tratamiento en estos casos es de sostn. Herpes simplex virus: Si existe la sospecha de una infeccin por virus Herpes el acyclovir (60 mg/kg en tres dosis por 21 das) se recomienda aunque esta neumona es generalmente fatal a pesar del tratamiento. Virus respiratorio sincicial: La ribavirina es el nico tratamiento disponible para el VRS pero no existe evidencia suficiente para recomendar su uso. Un metanlisis demostr que la Ribavirina en lactantes menores de 6 meses disminua los das de ventilacin mecnica pero no la mortalidad. Nios de alto riesgo se podran beneficiar de la terapia preventiva para VRS. 4.- PRONSTICO: La mayora de los neonatos con neumona evolucionan bien, pero el pronstico depende de la severidad de la enfermedad, las condiciones mdicas subyacentes, la

edad gestacional y el tipo de organismo. La mortalidad se asocia a prematuridad, enfermedad pulmonar preexistente e inmuno deficiencia. OBJ.: Conocer los principales signos y sntomas de la neumona neonatal as como el protocolo para un adecuado tratamiento. CLN: La neumona del recin nacido es una causa importante de infeccin neonatal. En pases en vas de desarrollo la Organizacin Mundial de la Salud estima que alrededor de 800.000 muertes neonatales son secundarias a infecciones respiratorias agudas. BBF: http://www.prematuros.cl/webmarzo06/guiasSDR/neumonia_neonatal.htm