Referat Ilmu Kesehatan Anak

HEMOFILIA

Helena Sunarja 07120060074

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak Siloam Hospital Lippo Village Periode 7 Februari 16 April 2011

HEMOFILIA
Hemofilia adalah suatu penyakit gangguan koagulasi herediter akibat kekurangan faktor pembekuan. Defisiensi herediter faktor koagulasi
hemofilia A hemofilia B hemofilia C penyakit von Willebrand

Epidemiologi
Insiden hemofilia A 4-8 kali lebih sering dari hemofilia B Angka kejadian hemofilia A 1:10.000 dari penduduk laki-laki yang lahir di seluruh dunia Himpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia (HMHI)
penderita hemofilia yang sudah teregistrasi hingga bulan Juli 2005 895 orang tersebar di 21 provinsi dari 30 provinsi

219 penderita yang diketahui jenisnya: 192 orang (88%) hemofilia A 27 orang (12%) hemofilia B
Hemofilia A Berat (83 orang) Sedang (72 orang) Ringan (8 orang) Hemofilia B Berat (8 orang) Sedang (11 orang) Ringan (8 orang)

Hemofilia C menyerang semua ras dengan insiden terbanyak ras Yahudi Ashkanazi PvW sekitar 1% dari populasi umum

Hemostasis

Hemophilia A dan B
penyakit herediter yang diturunkan secara X linked recessive akibat defisiensi faktor VIII dan faktor IX. Pewarisan dan gambaran klinis pada hemofilia A identik dengan hemofilia B

Penyebab dan Faktor Resiko

Hemofilia A dan B terjadi akibat mutasi spontan pada gen yang menghasilkan faktor VIII dan IX terletak pada gen 28q, pada lengan distal kromosom X Perempuan carrier Insidens lebih besar pada anak laki laki, ditambah adanya riwayat dalam keluarga

Pewarisan

Patofisiologi
FVIII sebagai kofaktor FIXa aktivasi FX FIX mengaktifkan F X Xa

tenase complex (FVIIa, IXa, X) pada permukaan platelet

Defisiensi salah satu FVIIIa atau FIXa aktifitas platelet tenase pembentukan trombin pembentukan sumbat beku melambat, rapuh mudah terjadi perdarahan

Manifestasi klinis
Hemartrosis rasa nyeri, tingling disertai hematom, deformitas, dan pembatasan gerakan sendi Pendarahan sukar dihentikan Epistaxis Perdarahan gusi Hematuria Neonatal bleeding Perdarahan intraserebral

Klasifikasi

Kadar faktor VIII atau IX

Gambaran Klinis

Berat

<1% ( < 0,01 U/ml)

Hemarthrosis & perdarahan spontan tanpa ada penyebab (trauma atau tindakan operatif). dapat disertai deformitas sendi dan kecacatan bila tidak diobati secara adekuat.

-Perdarahan spontan jarang terjadi. Sedang 1-5 % (0,01 0,05 U/ml) - Perdarahan sukar berhenti pada trauma atau tindakan operatif, biasanya terdeteksi pada saat ekstraksi gigi atau operasi minor seperti sirkumsisi.

Ringan

5-25 % (0,05 0,25 U/ml)

Perdarahan spontan jarang terjadi, perdarahan terjadi setelah trauma berat atau setelah operasi lama.

Diagnostik
Perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, atau timbulnya hematom setelah trauma ringan atau terjadinya hemarthrosis Riwayat keluarga (+) Jumlah trombosit, masa perdarahan, masa protrombin (PT) normal masa tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) memanjang Penurunan faktor VIII atau IX

Diagnosis antenatal
Chorionic villus sampling (CVS) pada minggu ke 10-12 gestasi atau melalui amniocentesis setelah usia gestasi 15 minggu Jika DNA analisis tidak dapat dilakukan Sampel darah fetus yang diperoleh dari vena umbilikaslis pada kehamilan 16 sampai 20 minggu kadar FVIII

Tatalaksana
A. Pencegahan
Bayi baru lahir dicurigai hemofilia, tidak dianjurkan untuk dilakukan sirkumsisi sampai diagnosis hemofilia dapat disingkirkan. Pemeriksaan darah harus diperoleh dari v.superfisial dan harus diberikan tekanan sampai perdarahan berhenti. Vena pungsi melalui vena femoralis atau jugularis dikontraindikasikan Bayi dengan hemofilia harus menerima imunisasi rutin seperti imunisasi hepatitis A danB SC

Pencegahan
Menciptakan situasi /lingkungan bermain yang aman
mengalaskan karpet, sekeliling tempat bermain diberi bantalan, menggunakan pakaian tertutup.

Aktivitas yang menyebabkan kontak fisik seperti sepak bola, bela diri, gulat, basket, tidak dianjurkan. NSAID dan aspirin dikontraindikasikan Menjalani perawatan gigi secara teratur

Terapi pengganti
Hemofilia A
Konsentrat FVIII : rekombinan faktor VIII (r-f VIII) Penghitungan dosis
(kadar yang diinginkan kadar sekarang(%)) x BB (kg) x 0,5

meningkatkan level plasma sekitar 2% waktu paruh sekitar 8-12 jam

Kriopresipitat
1 kantong mengandung 75-125 unit faktor VIII Dosis : 1 kantong kriopresipitat/5kg BB

 FFP
Satu ml FFP mengandung 1 U aktivitas FVIII Dosis :15-20 ml/kg

DDAVP

derajat ringan dan sedang dengan aktivitas FVIII > 5 % Dosis IV 0,3 Mg/kgBB 4 kali peningkatan FVIII Efek puncak : 30 60 menit hanya untuk episode perdarahan kecil, seperti perdarahan mulut, ekstraksi gigi, hematom kecil dan epistaksis.

Terapi pengganti
Hemofilia B
Konsentrat faktor IX (prothtombin complex concentrates (PCCs)) Rekombinan FIX
Penghitungan dosis kadar yang diinginkan (%) x BB (kg) x 1,4

Fresh Frozen Plasma

Dosis: 15-20 ml/kg

 Antifibrinolitik
terapi adjuvant untuk mengontrol hemostasis lokal dan mencegah perdarahan dari prosedur dental Epsilon aminocaproic acid (EACA)
oral atau IV dosis awal 200 mg/kg 100 mg/kg setiap 6 jam Tranexamid acid oral 25 mg/kg, dosis max 1,5 gr IV 10 mg/kg, dosis max 1 gr/ 8 jam

 Tabel kebutuhan FVIII/ FIX sebagai pegangan pada perdarahan atau tindakan bedah:
Perdarahan/tindakan Kadar FVIII/IX

Hemartrosis ringan

15-20%

Hemartrosis berat/ operasi kecil

20-40%

Operasi besar

60-80%

Perdarahan intrakranial

100%

Lama pemberiannya tergantung pada beratnya perdarahan/jenis tindakan Misalnya : ekstraksi gigi, epistaksis, 2 5 hari, sedangkan operasi lebih besar atau laserasi luas 7-14 hari.

Komplikasi
Inhibitor
Hemofilia A:

Hemofilia B: bypassing agents aPCC dan rFVIIa

Penyakit hepatitis B,C Penyakit HIV

HEMOFILIA C
Penyakit herediter autosomal resesif akibat defisiensi faktor XI Jarang terjadi Terjadi pada laki-laki dan perempuan Insiden terbanyak ras Yahudi Ashkanazi Mutasi defek gen FXI ini terletak pada kromosom 4q35

Manifestasi klinis
Perdarahan tejadi pasca trauma atau pasca operasi epistaksis ekimosis (bruise) menoragia tidak memiliki kecenderungan untuk mengalami pendarahan spontan, hemartrosis

Diagnosis
Riwayat perdarahan pasca trauma aPTT memanjang prothrombin time (PT), bleeding time (BT), thrombin time (TT), dan jumlah platelet dalam batas normal Penurunan faktor XI

Terapi
FFP
dosis 10-15 ml/kg /24 jam menghasilkan plasma level sebesar 20-30%

DDAVP
mengontrol perdarahan dan mencegah perdarahan masif selama operasi IV 0,3 Mg/kgBB

Asam tranesamic
mengontrol perdarahan mukosa, 10 mg/kg, dosis max 1 gr/ 8 jam

PENYAKIT von WILLEBRAND

Penyakit herediter defisiensi produksi protein von Willebrand (tipe 1) atau disfungsi vWF (tipe 2), tidak adanya vWF (tipe 3) Terjadi pada laki-laki dan perempuan Mutasi /delesi gen vWF pada kromosom 12 Prevalensi PvW diperkirakan berkisar kurang lebih 1% dari populasi umum

 vWF ini memiliki dua peranan:

menunjang adhesi trombosit pada endotel yang rusak sebagai molekul pembawa faktor VIII dan melindungi FVIII dari destruksi

PvW :
kadar vWF tidak cukup/disfungsi vWF vWF tidak dapat memicu adhesi trombosit tidak ada trombosit yang menempel pada lapisan pembuluh darah vWF juga berfungsi membawa FVIII dalam aliran darah kadar vWF tidak cukup FVIII sumbat trombosit terhambat perdarahan berlangsung lama

Manifestasi Klinis
Perdarahan mukokutaneus ringan - berat :

bruise epistaksis sulit dihentikan perdarahan memanjang pada luka kecil perdarahan gusi Menoragia perdarahan panjang pasca trauma/operasi/ekstraksi gigi

Tipe berat (tipe 3) perdarahan mirip hemofilia, seperti perdarahan spontan, hematom, dan hemartrosis

Diagnostik
Riwayat perdarahan mukokutaneus yang abnormal Riwayat keluarga (+) Jumlah trombosit normal Masa perdarahan > 10 menit (memanjang) Kadar FVIII, vWF;Ag, vWF;R.Co dibawah 40 u/dl

Tata Laksana
DDAVP
Menginduksi pelepasan vWF dari penyimpanannya di dalam sel endotel Dosis: 0,3 mg/kgBB Tipe 1 : respon baik sekitar 90% Tipe 2: bervariasi

Konsentrat FVIII setengah murni

DDAVP tidak memberikan hasil yang baik Dosis sesuai dgn hemofilia A

 Antifibrinolitik
asam traneksamat oral 25mg/kgBB/6-8 jam asam aminokaproat oral 100-200 mg/kgBB/6 jam

PvW Gejala Prevalensi Protein abnormal Fungsi protein Tempat sintesis Kromosom Inhibitor Tes laboratorium Bleeding Time PTT FVIII FIX vWF:Ag vWF R:Co vWF multimer Menurun Menurun Normal atau abnormal Sering abnormal Normal Batas rendah atau menurun Perdarahan mukosa: bruise, epistaksis, menoragia Laki-laki=perempuan vWF Adesi platelet Sel endotelial/megakarosit Kromosom 12 Jarang

Hemofilia A, B Hemartrosis Perdarahan otor Laki-laki FVIII; FIX Kofaktor pembekuan

Kromosom X Sering

Selalu normal Memanjang A: Menurun atau tidak ada B: Menurun atau tidak ada Normal Normal Normal

Kesimpulan
Hemofilia adalah suatu penyakit gangguan koagulasi herediter akibat kekurangan faktor pembekuan Manifestasi perdarahan paling berat terjadi pada kasus hemofilia A dan B Selain gejala klinis, diperlukan pemeriksaan faktor pembekuan, PT, aPTT, vWF;Ag, R.Co dalam menentukan diagnosis.

Kesimpulan
Pemberian substitusi komponen darah merupakan hal penting dalam penanganan hemofilia. Perlunya penanganan intensif sejak dini pada bayi atau anak yang dicurigai memiliki gangguan koagulasi sehingga kelak mereka dapat tumbuh menjadi anak yang normal layaknya anak sebayanya dengan menghindari pencetus timbulnya perdarahan (trauma)