Captulo 

evaluacin y manejo del paciente en ciruga oral

IntRODuCCIn FACtORES DE RIESGO En EL PACIEntE QuIRRGICO
Historia clnica Parmetros fisiolgicos Alteraciones hidroelectrolticas Recuento de hemates Malnutricin Infeccin Prevencin de las complicaciones Educacin del paciente Consentimiento informado Enfermedades hepticas Evaluacin preoperatoria Factores de riesgo quirrgico Endocrinopatas Diabetes mellitus Hipertiroidismo Gestacin Enfermedades neurolgicas Epilepsia

LA HEMOStASIA Y SuS ALtERACIOnES

Concepto Factores de la coagulacin Evaluacin preoperatoria de la hemostasia Historia clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias Alteraciones de la hemostasia Alteraciones de las plaquetas Alteraciones de la funcin plaquetaria Alteraciones de la pared de los vasos Alteraciones de la coagulacin de la sangre

EVALuACIn POR SIStEMAS

Enfermedades cardiovasculares Hipertensin Cardiopata isqumica Insuficiencia cardaca congestiva Patologa valvular Arritmias Endocarditis bacteriana Enfermedades pulmonares crnicas Evaluacin preoperatoria Factores pulmonares de riesgo quirrgico Complicaciones postoperatorias Manejo postoperatorio del paciente neumpata Enfermedades renales Dilisis renal Paciente con trasplante renal Complicaciones postoperatorias

MAnEJO DE LA HEMORRAGIA DuRAntE LA CIRuGA

Procesos locales Procesos sistmicos

IntRODuCCIn
una de las principales caractersticas de la ciruga oral y maxilofacial es que la mayor parte de procedimientos efectuados son de naturaleza electiva y se realizan sobre pacientes jvenes y sanos. ello no es bice para un estudio preoperatorio minucioso del sujeto para valorar el riesgo quirrgico. este concepto supone la probabilidad de que en el perodo perioperatorio se produzcan daos o la prdida de la vida del paciente. As pues, antes de una

intervencin se deben considerar las posibles complicaciones y estimar la relacin beneficio-riesgo. el riesgo quirrgico puede clasificarse en: 1. Riesgo asociado con el procedimiento. los procedimientos de ciruga oral se asocian con una tasa de mortalidad del 0,27%. 2. Riesgo relacionado con el profesional. derivados de las aptitudes, experiencia y poblacin atendida por el profesional o la institucin.


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3. Riesgo relacionado con la anestesia. Ver Captulo 2. 4. Riesgo relacionado con el paciente. el resto del captulo se dedicar a este apartado. la sociedad Americana de Anestesiologa estableci unos parmetros que permiten estimar el estado general del paciente en relacin al riesgo que supone la intervencin (tabla 1.1). la mortalidad preoperatoria se correlaciona bien con el estadiaje AsA.
tabla 1.1. Clasificacin de la Sociedad Americana de Anes tesiologa (ASA)

2. Problemas en intervenciones y anestesias anteriores. 3. Alergias o asma. 4. Medicacin: Corticoesteroides. diurticos. Anticoagulantes. Antiagregantes.

PARMEtROS FISIOLGICOS el control de ciertos parmetros fisiolgicos en los pacientes quirrgicos puede disminuir su riesgo quirrgico. Alteraciones hidroelectrolticas una historia de nuseas, vmitos, anorexia crnica u obstruccin intestinal, puede asociarse a deshidratacin y alteraciones electrolticas. no hay que olvidar que en situaciones agudas los valores de los electrolitos en plasma pueden no reflejar el estado metablico real del paciente, por lo que la valoracin clnica ser fundamental (peso, color de piel y mucosas, distensin yugular). Recuento de hemates unos niveles de hemoglobina superior a 10g/dl son el mnimo aceptable para la ciruga. de todas formas, debido a las enfermedades relacionadas con la transfusin de sangre, este lmite puede ser cuestionado sobre todo en aquellos casos en que el paciente permanezca asintomtico o con buena tolerancia a la clnica derivada de su anemia. Preoperatoriamente deber considerarse la transfusin de concentrados de hemates en los siguientes casos: 1. Hemoglobina inferior a 10 g/dl, con prdidas de sangre antes de la intervencin. 2. Manifestaciones clnicas de hipovolemia debidas a prdida sangunea durante las 12 h previas a la intervencin. 3. sospecha o pruebas de contraccin crnica del volumen de sangre. 4. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar y con dficit de aporte de oxgeno. Malnutricin la malnutricin puede incrementar el riesgo quirrgico. se ha detectado una relacin entre el dficit nutricional y una mayor incidencia de muertes por infecciones en pacientes intervenidos de forma electiva. InFECCIn toda infeccin debe ser controlada antes de la intervencin. las operaciones electivas deberan aplazarse

Clase I. Paciente sano Clase II. Paciente con enfermedad sistmica ligera Clase III. Paciente con enfermedad sistmica importante, pero no incapacitante Clase IV. Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una amenaza constante a la vida Clase V. Paciente moribundo, cuya supervivencia no superar las 24 h E. Aadir cualquier intervencin quirrgica de urgencias

FACtORES DE RIESGO En EL PACIEntE QuIRRGICO

Aunque cada enfermedad tiene su historia natural propia existen una consideraciones generales a tener en cuenta al evaluar y minimizar los riesgos quirrgicos de un paciente (tabla 1.2). el riesgo quirrgico depende de varios factores: estado mdico general del paciente. Historia natural de la enfermedad responsable de la intervencin quirrgica a que va a ser sometido el paciente. Cualquier alteracin que la ciruga pueda acarrear sobre el estado mdico general previo del paciente.
tabla 1.2. Examen preoperatorio de rutina en ciruga oral ambulatoria
Menor de 40 aos Mayor de 40 aos Mayor de 60 aos

Rx trax ECG Hemograma Glucosa/urea

+ + +

+ + + +

HIStORIA CLnICA es uno de los parmetros ms fiables para detectar ciertos factores de riesgo como: 1. enfermedades familiares: Alteraciones hemorrgicas. Complicaciones anestsicas.
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hasta conseguir un control total de la infeccin. la profilaxis antibitica puede reducir el riesgo de complicaciones por infecciones (tabla 1.3).
tabla 1.3. Situaciones que requieren profilaxis antibitica

Consentimiento informado Por imperativo legal, todo paciente que va a ser sometido a cualquier procedimiento, ya sea diagnstico, teraputico o pronstico, debe recibir informacin, tanto verbal como escrita por parte de su mdico responsable. existen documentos oficiales de consentimiento informado avalados por las sociedades cientficas de nuestra especialidad (societat Catalano Balear de Cirugia Maxil.lofacial i oral y sociedad espaola de Ciruga oral y Maxilofacial), mediante los cuales se asegura la correcta informacin a la vez que se obtiene la autorizacin expresa del paciente para poder realizar el procedimiento en cuestin, asumiendo lo que representa el acto quirrgico en s y las posibles complicaciones inherentes a ste. Para cada tipo de intervencin (ciruga oral, ciruga ortogntica, implantologa, ciruga de glndulas salivales, traumatologa, ciruga esttica y ciruga oncolgica) debe existir un modelo diferente con sus especificaciones individualizadas y el profesional dispondr de tiempo suficiente en la consulta para explicar al paciente todos los pormenores y escuchar todas las dudas que se le presenten. Actualmente es recomendable no realizar la intervencin quirrgica a un paciente que no firme este consentimiento informado, ya que su negativa puede comportar problemas legales importantes debido a que no podremos demostrar que el sujeto ha entendido bien el procedimiento al que va a someterse.

Lesiones cardacas que requieren profilaxis de endocarditis (ta bla .5) Diabticos mal controlados Anemia falciforme Pacientes trasplantados sometidos a terapia inmunosupresora Pacientes sometidos a quimioterapia/radioterapia Dilisis renal SIDA Alcoholismo crnico Prtesis articular reciente (< 6 meses) Shunt por hidrocefalia terapia esteroidea a dosis altas

PREVEnCIn DE LAS COMPLICACIOnES en las situaciones agudas el pronstico depender en gran parte de la prevencin de las complicaciones que se presentan a lo largo de la historia natural de la enfermedad. es importante establecer el diagnstico e indicar el tratamiento de la enfermedad de base antes de que aparezcan, incluso en los casos en que se requiera una intervencin quirrgica para llegar al diagnstico. EDuCACIn DEL PACIEntE es importante que el paciente tenga una visin realista de su enfermedad, su pronstico y la evolucin esperada de la intervencin a la que va a ser sometido. de esta forma se asegurar la mxima cooperacin del enfermo con el mdico reduciendo el riesgo quirrgico (tabla 1.4).
tabla 1.4. Protocolo de reduccin del estrs
. 2. . Reconocer el riesgo mdico y obtener las consultas necesarias Reconocer la ansiedad del paciente sobre el tratamiento Programar la visita del paciente a) A primera hora de la maana b) Minimizar la espera c) tratamientos cortos 4. Control de la ansiedad a) Lenguaje adecuado b) Anestesia local c) Sedacin oral 5. Control del dolor durante la terapia a) Anestsicos locales b) Analgsicos sistmicos 6. Control postoperatorio del dolor y la ansiedad

EVALuACIn POR SIStEMAS

se considerarn aquellos trastornos que requieran una modificacin significativa en la forma de realizar el tratamiento quirrgico habitual. EnFERMEDADES CARDIOVASCuLARES el progresivo envejecimiento de la poblacin y la mayor incidencia de determinados procedimientos en este grupo (por ejemplo, implantes) obliga al cirujano a prestar especial atencin al estado cardiovascular de estos pacientes. Hipertensin elevacin de la presin arterial sistlica y/o diastlica, esencial o secundaria. Manejo quirrgico Paciente con hipertensin leve o moderada (TA < 200/110). no causan excesivos problemas al cirujano y no suponen una contraindicacin para procedimientos quirrgicos. en cualquier caso, es aconsejable administrar un agente antihipertensivo poco antes de la intervencin (por ejemplo, nifedipina, 1 comprimido sublingual


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60 min antes de la ciruga), as como limitar la infiltracin de adrenalina a 0,04 mg (ver Cardiopata isqumica). tambin se debe considerar la frecuente existencia de hipotensin ortosttica asociada a la medicacin antihipertensiva. Pacientes con hipertensin importante (TA > 200/110). es aconsejable remitir al paciente a control y diferir la intervencin hasta que se alcancen valores normales. Cardiopata isqumica la estenosis o espasmo de una o varias de las arterias coronarias causa un defecto en el aporte de oxgeno del miocardio del paciente. Angina de pecho. sndrome clnico caracterizado por episodios de dolor retroesternal intenso que puede irradiar hacia brazo izquierdo y regin mandibular como consecuencia de la isquemia miocrdica. tpicamente es precipitado por el ejercicio y es aliviado por el reposo o por nitroglicerina sublingual. los pacientes que son tratados satisfactoriamente con antianginosos debern seguir su tratamiento en el preoperatorio de forma regular. Infarto de miocardio. necrosis isqumica del miocardio que suele ser consecuencia de la reduccin brusca del flujo sanguneo en un segmento de ste. la existencia de un infarto durante los seis meses previos a la intervencin incrementa el riesgo de reinfarto preoperatorio. Manejo quirrgico 1. Consultar con el cardilogo del paciente. 2. demorar el procedimiento si existe antecedente de infarto agudo de miocardio en los seis meses anteriores. 3. suprimir medicacin anticoagulante y antiagregante plaquetaria (siempre que el riesgo de la patologa de base lo permita). 4. utilizar medicacin ansioltica en el preoperatorio. una pauta til es administrar diacepam sublingual 5 g a las 22 h del da anterior y 5 mg 30 min antes de comenzar el procedimiento. 5. disponer de pastillas de nitroglicerina en caso de ser necesarias. 6. Asegurar la instauracin de una anestesia local profunda antes de iniciar el procedimiento. 7. Monitorizacin de constantes vitales del paciente. 8. limitar la infiltracin con adrenalina a un mximo de 0,04 mg (2 carpules de anestesia local con una concentracin de 1:100.000 de adrenalina o bien 4 carpules con una concentracin de 1:200.000). Insuficiencia cardaca congestiva sndrome clnico en el que el corazn deja de bombear normalmente, ocasionando congestin de la circulacin
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pulmonar y/o sistmica y una disminucin del aporte sanguneo a los tejidos debido a la reduccin del gasto cardaco. los pacientes hospitalizados con una historia previa de insuficiencia cardaca, pero sin evidencia preoperatoria de ella tienen una incidencia de edema pulmonar del 6%, en contraste de los que s tenan manifestaciones previas (clnicas o radiolgicas) con una incidencia del 16%. la mayora de sujetos que desarrollan un edema de pulmn en el postoperatorio lo hacen durante la primera hora, con una mxima incidencia durante los primeros 30 min. Patologa valvular la estenosis artica es un factor de alto riesgo y se asocia con una mortalidad preoperatoria del 13%. el riesgo operatorio de la insuficiencia artica y de la insuficiencia mitral se correlaciona ms con la funcin del ventrculo izquierdo que con el grado de regurgitacin. en la estenosis mitral el riesgo quirrgico se relaciona con el estado hdrico del paciente y con el ritmo cardaco. las prtesis valvulares incrementan el riesgo de trombosis valvular y de tromboembolia, si se suspenden los anticoagulantes preoperatoriamente durante demasiado tiempo. en los casos que sea necesario se puede suspender dicha medicacin 3 das antes de la intervencin, manteniendo una pauta sustitutiva con heparina subcutnea y restaurar la administracin oral de anticoagulantes al 2-3er da postquirrgico. Arritmias las causas ms frecuentes de arritmia son las alteraciones metablicas (hipoxia, hipocalemia e hipercalcemia). Ms del 84% de los pacientes intervenidos tienen arritmias, pero menos del 5% son clnicamente significativas. la incidencia de arritmias aumenta en los siguientes casos: 1. duracin de la intervencin quirrgica mayor de 3 h. 2. Procedimientos craneomaxilofaciales. 3. durante la intubacin endotraqueal. Endocarditis bacteriana Concepto infeccin del endocardio que afecta a una vlvula cardaca, defecto septal o endocardio mural. Clasificacin Endocarditis aguda. Causada por Staphylococcus aureus.

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Endocarditis subaguda. Causada por Streptococcus viridans. Ms frecuentemente involucrada en la ciruga oral. Profilaxis (tabla .6) se realizar profilaxis cuando un paciente con lesiones cardacas de riesgo (tabla 1.5) vaya a ser sometido a maniobras que puedan causar bacteriemia, como son: Maniobras dentales. Maniobras sobre el rbol respiratorio. Maniobras sobre el sistema gastrointestinal. Maniobras sobre el sistema genitourinario.

Hbitos txicos: Tabaco. es la principal causa de enfermedad pulmonar crnica. resulta txico para el epitelio respiratorio y para sus cilios. Altera el transporte del moco y, por lo tanto, predispone a la infeccin. enfermedades sistmicas con afeccin pulmonar. Ciruga pulmonar previa. Exploracin fsica Anomalas anatmicas: escoliosis. Alteraciones de la pared torcica. signos de oxigenacin inadecuada:

tabla 1.5. Lesiones cardacas que requieren profilaxis de la endocarditis bacteriana

Prtesis valvular cardaca Malformaciones cardacas congnitas Valvulopata reumtica, adquirida o de otra etiologa Miocardiopata hipertrfica obstructiva Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin valvular Episodios previos de endocarditis bacterianas

Cianosis. Acropaquia. uso de la musculatura accesoria de la ventilacin.

Hallazgos en la auscultacin pulmonar:

tabla 1.6. Pautas de prevencin de la endocarditis infec ciosa

Paciente ambulatorio Pauta estndar  h antes: amoxicilina  g vo 6 h despus: amoxicilina ,5 g vo

disminucin del murmullo vesicular. Crepitantes. roncus. sibilantes.

Radiografa de trax los hallazgos anormales incluyen: neumona. Aplanamiento del diafragma. Atelectasias. Pruebas de laboratorio Hemograma: policitemia secundaria. gasometra: hipoxemia e hipercapnia. Pruebas funcionales respiratorias

Alergia betalactmicos  h antes: clindamicina 00 mg vo 6 h despus: clindamicina 50 mg vo Paciente ingresado Pauta estndar  h antes: ampicilina 2 g + gentamicina ,5 mg/kg ev 6 h despus: amoxicilina ,5 g vo

Alergia betalactmicos  h antes: vancomicina  g ev 6 h despus: clindamicina 50 mg vo

EnFERMEDADES PuLMOnARES CRnICAS son un grupo de afecciones frecuentes que conciernen a pacientes quirrgicos de todas las edades y diagnsticos. su etiologa es mltiple y en caso de ser grave incrementa notablemente el riesgo quirrgico. Puede ser sintomtica en forma de disnea o totalmente asintomtica. Pueden existir procesos infecciosos agudos que se superpongan a la enfermedad crnica. Evaluacin preoperatoria Antecedentes personales sntomas: tos, expectoracin, disnea.

existe controversia sobre la relacin entre las pruebas funcionales respiratorias y las complicaciones postoperatorias (tablas 1.7 y 1.8).
tabla 1.7. Indicaciones de las pruebas funcionales respira torias
tos productiva y disnea Antecedentes personales y exploracin fsica que apunten a enfer medad pulmonar Mayores de 60 aos Fumadores de ms de 20 cigarrillos/da Obesidad mrbida Anomalas en la radiografa de trax Segn el tipo de ciruga a realizar

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tabla 1.8. Parmetros para identificar pacientes de alto riesgo pulmonar

Volumen espiratorio mximo en  s (VEMS) inferior a  l Capacidad vital forzada (CVF) inferior a 7075% del valor terico VEMS/CVF inferior a 7075% del valor terico Ventilacin voluntaria mxima (VVM) inferior al 50% del valor terico Flujo espiratorio mximo (FEM) inferior a 200 l/min

disminucin de la capacidad residual funcional por el dolor postoperatorio. las complicaciones ms frecuentes son las atelectasias y las infecciones pulmonares. Complicaciones no tan frecuentes son broncoespasmo, edema pulmonar, aspiracin de contenido gstrico y neumotrax. Manejo postoperatorio del paciente neumpata Extubacin. se realizar cuando el paciente est despierto y la musculatura respiratoria funcione normalmente. Oxgeno. se administrar si es necesario, aunque prudentemente en pacientes con ePoC. se dar oxgeno calentado y humidificado. Movilizacin precoz. los pacientes se levantarn de la cama tan pronto como sea posible. esta simple maniobra mejora la capacidad residual funcional en un 10-20% y favorece la accin de la gravedad sobre la respiracin y la eliminacin de secreciones. Sonda nasogstrica. Previene el broncoaspirado del contenido gstrico. Narcticos. se administrarn juiciosamente, sin causar depresin respiratoria o sobresedacin, pero permitiendo una analgesia suficiente para poder toser efectivamente. EnFERMEDADES REnALES la enfermedad renal compensada no es una contraindicacin para la ciruga oral rutinaria. no obstante, en situaciones de insuficiencia renal aguda el tratamiento debe limitarse al mnimo indispensable. Dilisis renal los pacientes sometidos a dilisis presentan tres factores que deben ser valorados antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico: 1. shunt arteriovenoso. la existencia de este shunt creado quirrgicamente requiere una profilaxis antibitica previa para evitar su infeccin. 2. Administracin de heparina. la dilisis deber suspenderse 24 h antes de la intervencin para minimizar los efectos de la heparina administrada y para dejar un perodo de estabilizacin postdilisis. 3. Frmacos. se debern utilizar con precaucin aquellos frmacos de metabolizacin o excrecin renal debido al compromiso de la funcin que presenta el paciente nefrpata. Asimismo debe evitarse el empleo de frmacos nefrotxicos. no existe contraindicacin para el empleo de los anestsicos locales habituales ni de adrenalina.

Factores pulmonares de riesgo quirrgico Enfermedad pulmonar preexistente enfermedad pulmonar obstructiva crnica (ePoC). Fumador de ms de 20 cigarrillos/da. Asma. Bronquitis. enfermedades intersticiales difusas del pulmn, enfermedades neuromusculares y alteraciones de la pared torcica. enfermedades pulmonares vasculares. obesidad. edad. Variables dependientes de la ciruga realizada Tipo de ciruga. el dolor postoperatorio causa hipoventilacin y disminucin del reflejo de la tos, aumentando la retencin de las secreciones y provocando una alteracin de la ventilacin-perfusin. Duracin de la ciruga. las intervenciones de ms de 3,5 h se asocian a un incremento de las complicaciones pulmonares. Anestesia: 1. la ventilacin mecnica altera muchos mecanismos protectores como la funcin de los cilios y el transporte de moco. tambin aumenta el riesgo de neumotrax por rotura de los alvolos. 2. la anestesia general disminuye la capacidad residual funcional durante ms de una semana tras la intervencin. 3. la anestesia regional no se asocia con cambios de la capacidad residual funcional. 4. los anestsicos inhalatorios pueden exacerbar un broncoespasmo. Complicaciones postoperatorias Aparecen en el 50% de los pacientes con enfermedades pulmonares crnicas y en un 70% de los que tienen alteraciones de las pruebas funcionales respiratorias. las secreciones pulmonares tienen tendencia a acumularse, debido a la hipoventilacin secundaria a la
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Paciente con trasplante renal deben considerarse dos factores: 1. Inmunosupresin farmacolgica. los pacientes receptores de un trasplante renal son tratados con medicacin inmunosupresora que puede causar infecciones importantes. est justificado el empleo de antibioterapia agresiva profilctica. 2. Hipertensin. Complicaciones postoperatorias son frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crnica. la mortalidad global en estos casos oscila entre un 0-6%. 1. Hipercalcemia. Ms del 38% de los pacientes con parte de su funcin renal preservada presentan cifras elevadas de calcio en sangre. Causas: transfusiones. trauma quirrgico. Hematomas. estado catablico del paciente.

Exploracin fsica. ictericia, ascitis, edema perifrico, atrofia muscular, atrofia testicular, eritema palmar, ginecomastia, evidencia de sangrados, encefalopata, asterixis, angiomas cutneos telangiectsicos, hepatomegalia, sensibilidad heptica a la percusin y evidencia de hipertensin portal, como varices periumbilicales y esplenomegalia. Pruebas de laboratorio. suelen confirmar el diagnstico aunque pueden ser normales, sobre todo, si la alteracin heptica es moderada. 1. Pruebas de funcin heptica. Bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina, albmina y tiempo de protrombina. 2. Serologa de hepatitis. Biopsia heptica. Puede ser necesaria preoperatoriamente si se sospecha una hepatitis aguda, especialmente si es de origen alcohlico. Factores de riesgo quirrgico todava no se han definido totalmente. no obstante algunas generalizaciones pueden ser de utilidad: 1. Hepatitis aguda. es aconsejable posponer las intervenciones electivas en los pacientes con hepatitis aguda hasta que se haya resuelto. Hepatitis alcohlica aguda. la anestesia general en estos casos se asocia con una mortalidad operatoria del 50%. Antes de realizar una ciruga electiva es aconsejable la abstinencia alcohlica durante 6-12 semanas hasta normalizar los valores de bilirrubina. Hepatitis aguda por frmacos. los distintos estudios realizados muestran resultados dispares que van desde una mortalidad del 20% hasta no encontrar aumento de sta. Hepatitis aguda vrica. es aconsejable diferir la intervencin al menos un mes tras la hepatitis aguda. 2. Insuficiencia heptica crnica por cirrosis. estos pacientes tolerarn bien la intervencin si en el preoperatorio estn en fase compensada. 3. Ictericia obstructiva. se asocia a insuficiencia renal postoperatoria, alteraciones de la coagulacin, hemorragia gastrointestinal y retraso de la cicatrizacin de la herida. se ha postulado que estas complicaciones pueden ser el resultado de endotoxemias secundarias a infeccin de los conductos biliares. Habr que mantener a estos pacientes con buenos niveles de hidratacin, corregir la coagulopata, y vigilar la funcin renal durante el postoperatorio.
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2. Presin sangunea lbil. tanto la hipertensin como la hipotensin son frecuentes. la restriccin de fluidos que impone la insuficiencia renal puede hacer difcil su tratamiento. 3. Cicatrizacin. se ve retardada y es causa de complicaciones en un 40% de los pacientes. 4. Hematomas postoperatorios. un 15% de los pacientes desarrollan hematomas en la zona quirrgica y suelen infectarse con frecuencia. 5. Complicaciones gastrointestinales. nuseas, vmitos, anorexia, hipo, hemorragia digestiva alta, esofagitis y estomatitis. EnFERMEDADES HEPtICAS las dos enfermedades hepticas de mayor inters para el cirujano maxilofacial son la hepatitis viral y la cirrosis. Evaluacin preoperatoria Antecedentes personales. ictericia, pancreatitis, hepatitis, litiasis biliar, neoplasias, dficit enzimticos (a1-antitripsina), enfermedades hemolticas o parasitarias, hemorragia digestiva alta, delirium tremens, encefalopata, posibles contactos con agentes transmisores del virus de la hepatitis (transfusiones sanguneas), exposicin a hepatotoxinas (especialmente a anestsicos hepatotxicos).

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4. Coagulopata. los trastornos de la coagulacin se debern corregir, especialmente si se debe a dficit de vitamina K o a trombocitopenia. 5. Malnutricin. debera corregirse mediante una nutricin adecuada y tratamiento de las infecciones que la acompaan. tambin se asocia a alteraciones y retrasos en la curacin de la herida operatoria. 6. Narcticos y sedantes. debe evitarse su empleo puesto que pueden precipitar una encefalopata heptica. EnDOCRInOPAtAS Diabetes mellitus Concepto Hiperglucemia o aumento de la concentracin de glucosa en sangre debido a un defecto en la produccin de insulina o a un aumento de la resistencia de los receptores perifricos de insulina. Afecta a un 2-5% de la poblacin general. se divide tradicionalmente en diabetes insulinodependiente (dMid) y diabetes no-insulino dependiente (dMnid). la mitad de los pacientes afectos permanecen asintomticos hasta que son sometidos a un factor estresante como la ciruga o una sepsis, momento en el cual aparecen las primeras manifestaciones de la hiperglucemia: poliuria, polidipsia y polifagia. Evaluacin preoperatoria Antecedentes personales. tipo de control de la diabetes utilizado, dosificacin horaria del tratamiento, calidad del control de la diabetes logrado con el tratamiento utilizado, existencia de episodios de cetosis, cetoacidosis e hiperhipoglucemias. Exploracin fsica. descartar posibles complicaciones de la diabetes, tales como nefropata, neuropata, vasculopata perifrica, coronariopata y retinopata. los pacientes diabticos mal controlados tienen mayor tendencia a padecer infecciones. Pruebas de laboratorio. Control de los niveles plasmticos de electrolitos y del estado de hidratacin del paciente. Manejo del paciente diabtico Ciruga ambulatoria en paciente con dMnid: 1. 2. 3. 4. Consultar con el mdico del paciente. intervencin a primera hora de la maana. Monitorizacin de constantes vitales. evitar el ayuno y seguir con ingesta habitual y con la pauta normal de hipoglucemiantes orales.


5. si se prev dificultad en la ingesta postoperatoria, suprimir agentes antidiabticos hasta que se restaure la dieta normal. Ciruga ambulatoria en paciente dMid: 1. Consultar con el mdico del paciente. 2. intervencin precoz. 3. insulina rpida de forma intermitente, con controles peridicos de glucemia hasta que el paciente sea capaz de tolerar la dieta por va oral. Ciruga con ingreso en paciente dMid/dMnid (tabla 1.9).
tabla 1.9. Pauta para pacientes diabticos quirrgicos
En el da de la intervencin (7,00 h): Suero glucosado al 0%, 500 cc cada 6 h Insulina Actrapid/6 h segn BM test: < 20 200 0240 > 240  u.I. insulina sc 0 u.I. insulina sc 2 u.I. insulina sc 4 u.I. insulina sc

Primer da postintervencin: Si tolera ingesta retirar sueros y administrar dieta de diabtico Misma pauta de insulina Actrapid/6 h segn BM test Segundo da postintervencin: Si el paciente toma insulina retardada en administracin nica al da: Continuar con el ritmo de 6 h hasta las 24 h, suspender la dosis de las 6 h de la maana y administrar la dosis de insulina retardada habitual del paciente con el desayuno. Si el paciente toma insulina semirretardada en el desayuno y cena: Continuar con el ritmo de 6 h hasta las 2 h y administrar la dosis de insulina semirretardada habitual del paciente con la cena.

Urgencias en el paciente diabtico Hiperglucemia. en situaciones estresantes o en el curso de una infeccin la glucemia puede ser francamente elevada. en estos casos se debe controlar el proceso de base responsable de la descompensacin. Cetoacidosis diabtica. estos pacientes presentan glucemias elevadas, cetosis y acidosis. suele haber cierto grado de deshidratacin con un descenso de las reservas sistmicas de potasio y sodio. Puede existir respiracin de Kussmaul (respiracin profunda y rpida). la correccin de la cetoacidosis consiste en la administracin de lquidos, insulina, bicarbonato y potasio. la ciruga deber posponerse hasta obtener un buen control de la cetoacidosis (normalizacin del pH), una buena hidratacin y una correccin de las alteraciones electrolticas y de los niveles de glucosa.

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Estados hiperosmolares no cetsicos. el coma hiperosmolar en pacientes con diabetes del adulto puede deberse a estrs quirrgico, infeccin o sobrecarga alimentaria de glucosa. las manifestaciones son similares a las de la cetoacidosis, aunque en este caso no existe acidosis. el tratamiento consistir en administrar lquidos, insulina y potasio. Otras complicaciones Cicatrizacin de las heridas. Aunque la deficiente circulacin capilar constituye un problema en las partes acras, la excelente vascularizacin de cara y boca hace que raramente sea un problema la cicatrizacin de heridas del territorio maxilofacial, siempre que la diabetes est bien controlada. Infeccin. el paciente bien controlado no tiene mayor riesgo de infeccin. no obstante, si sta se desarrolla supondr un estrs metablico considerable para el enfermo. Aunque poco frecuentes, el diabtico puede desarrollar infecciones como el mucor o una periodontitis muy agresiva. Hipertiroidismo Concepto exceso de hormonas tiroideas circulantes (t3 y t4) debido a enfermedad de graves, bocio multinodular o adenoma tiroideo. Clnica existen unos signos clnicos caractersticos de los sujetos hipertiroideos como pelo fino y frgil, hiperpigmentacin cutnea, sudoracin, taquicardia, prdida de peso, exoftalmos y labilidad emocional. Manejo del paciente 1. Consultar con endocrinlogo. 2. Monitorizar constantes vitales. 3. limitar empleo de adrenalina y atropina. Gestacin el objetivo primario en estas pacientes es la prevencin de la teratogenia. la farmacoterapia y la realizacin de radiografas son dos de los aspectos a considerar. dado que el diagnstico radiogrfico es fundamental para realizar una ciruga oral segura se deberan posponer los procedimientos de carcter electivo. si esto no es posible, se tomar el menor nmero posible de radiografas y siempre con un delantal de plomo. Por otra parte la farmacoterapia se limitar a los siguientes productos: lidocana, bupivacana, paracetamol, codena, penicilina y eritromicina. se intentar evitar la anestesia general en beneficio de la anestesia local.

EnFERMEDADES nEuROLGICAS Epilepsia Concepto trastornos convulsivos debidos a enfermedades congnitas, traumatismo craneal o enfermedad cerebrovascular. Clnica trastornos que oscilan entre situaciones de inconsciencia momentnea y convulsiones verdaderas. Manejo del enfermo 1. Consultar con neurlogo. 2. Considerar medicacin anticomicial. 3. emplear medicacin sedante, dado que la falta de sueo y el estrs son factores desencadenantes del problema.

LA HEMOStASIA Y SuS ALtERACIOnES

COnCEPtO la hemostasia es el proceso fisiolgico mediante el cual se controla la extravasacin de sangre de los vasos sanguneos a la vez que se mantiene su fluidez. FACtORES DE LA COAGuLACIn los componentes que intervienen en la hemostasia son cuatro: 1. Respuesta del vaso. la vasoconstriccin es la primera respuesta hemosttica que tiene lugar tras la lesin de un vaso y se debe fundamentalmente a la accin de la musculatura lisa del vaso. 2. Actividad plaquetaria. tras la vasoconstriccin, las plaquetas empiezan a agregarse al colgeno subendotelial que queda expuesto tras la agresin del vaso. este proceso requiere la presencia del factor Von Willebrand, sintetizado por las clulas endoteliales para posteriormente unirse al factor Viii de la cascada de la coagulacin. entre tanto los grnulos plaquetarios liberan difosfato de adenosina (AdP), el cual favorece la agregacin plaquetaria. A partir de los fosfolpidos plaquetarios se libera cido araquidnico que por la accin de la ciclooxigenasa se transformar en prostaglandina g2 (Pgg2) y prostaglandina H2 (PgH2), endoperxidos cclicos. la PgH2 se transformar en tromboxano A2 por la accin de la tromboxano sintetasa. el tromboxano A2 induce la liberacin de ms AdP favoreciendo ms la agregacin plaquetaria. las plaquetas agregadas in

CirugA orAl e iMPlAntologA

teractuarn con trombina y fibrina, entrelazndose y originando as el cogulo. 3. Cascada de la coagulacin. tiene por objetivo convertir la protrombina en trombina formndose as un entramado de fibrina. Para ello quedan involucrados dos sistemas que interactuarn entre ellos: a) Sistema intrnseco (tabla 1.10). implica nicamente componentes normalmente presentes en la sangre. el factor xiia (amplificado por la accin de la precalicrena y de cingenos de alto peso molecular) activa el factor xi (xia). el factor xia con la presencia de calcio activa el factor ix (ixa), el cual se unir al factor Viii, al calcio y al factor plaquetario 3 para activar al factor x (xa). el factor xa junto con el factor V convierten la protrombina (factor ii) en trombina. en este momento tiene lugar la hidrlisis de pequeos pptidos a partir del fibringeno (factor i) por accin de la trombina, produciendo as monmeros de fibrina. estos monmeros de fibrina formarn un entramado gracias a la accin del factor xiiia (activado por la trombina) para formar un cogulo estable. b) Sistema extrnseco (tabla 1.10). requiere la presencia de un fosfolpido tisular llamado tromboplastina. el factor Vii formar un complejo con calcio y tromboplastina (tambin llamado factor iii) para activar el factor x (xa). durante la adhesin plaquetaria se liber factor plaquetario 3 que ahora contribuir a la formacin del complejo ixa-Viiia-calcio que activa el factor x (xa). los siguientes pasos del proceso son semejantes a los de la va intrnseca. todos los factores de la coagulacin son sintetizados por el hgado excepto el factor Viii (sintetizado por el endotelio), calcio, tromboplastina y los factores que provienen de las plaquetas. 4. Sistema fibrinoltico. Fundamental para el mantenimiento de la hemostasia, ya que es el encargado de regular el balance entre la sntesis y la degradacin del cogulo quedando asegurada la fluidez del flujo sanguneo. este proceso se caracteriza por la activacin del plasmingeno convirtindose en una protena activa denominada plasmina, gracias a la accin de los denominados activadores del plasmingeno. las principales fuentes de stos se hallan en el endotelio de los vasos y la cascada de la coagulacin. la plasmina acta hidrolizando la fibrina, el fibringeno y los factores V y Viii. el plasmingeno se incorpora al trombo en crecimiento y eventualmente sirve para eliminar el cogulo una vez ste ha realizado su funcin.
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tabla 1.10. Esquema de la coagulacin

va intRnseCa XII Lesin vascular Precalicrena XIIa Cingeno XI XIa XI XIa, VIII, Calcio, Factor plaquetario  va extRnseCa VII tromboplastina tisular Calcio X Xa X v Protrombina trombina Fibringeno Monmeros de fibrina XIIIa cogulo de fibrina

EVALuACIn PREOPERAtORIA DE LA HEMOStASIA Historia clnica interrogar sobre: 1. Problemas de sangrado excesivo en intervenciones previas (ciruga mayor y menor). 2. Antecedentes familiares de problemas sanguneos. es importante conocerlos, ya que muchas alteraciones de la coagulacin son hereditarias. Cualquier caso de sangrado, ya sea postoperatorio o espontneo, en un familiar del paciente exige un estudio exhaustivo. 3. Medicacin que toma el paciente. el nmero y/o funcin de las plaquetas puede verse afectado por el consumo de ciertos frmacos, como: cido acetilsaliclico. Antiinflamatorios no esteroideos. Quinidina. Cimetidina. tranquilizantes. Algunos antibiticos.

Exploracin fsica 1. Signos cutneos. Petequias, equimosis, prpuras. 2. Signos de disfuncin heptica. ictericia, ascitis, telangiectasias, hepatomegalia, esplenomegalia. Pruebas complementarias Algunas pruebas de laboratorio pueden resultar tiles:

eVAluACin y MAneJo del PACiente en CirugA orAl

1. Frotis sanguneo simple. Aporta informacin sobre la morfologa de hemates y leucocitos y da una buena estimacin del recuento plaquetario. 2. Recuento plaquetario. el recuento normal es de 200.000400.000/mm3. recuentos inferiores a 100.000/mm3 indican trombocitopenia. Valores entre 100.000 y 70.000/mm3 son suficientes para conseguir una buena hemostasia quirrgica. Valores inferiores a 70.000/ mm3 van a requerir de una preparacin prequirrgica del paciente los 30-60 min previos a la intervencin quirrgica. los sangrados espontneos suelen asociarse con recuentos inferiores a 20.000/mm3. 3. Tiempo de sangra. un tiempo de sangra normal implica un adecuado nmero de plaquetas, su funcin normal y una respuesta apropiada a la agresin de los vasos. su valor no debe ser superior a 5 min. existen varias pruebas estndar disponibles, como el mtodo de duke o ivy, para su clculo. 4. estudio de factores de la coagulacin: el tiempo de protrombina (tP) refleja la integridad de la va extrnseca. detecta alteraciones a nivel de los factores i, ii, V, Vii y x. el tiempo de control es un parmetro que debe establecer cada laboratorio. el tiempo de tromboplastina parcial activada (ttPA) refleja la integridad de la va intrnseca. detecta alteraciones de todos los factores excepto el Vii. su valor debe ser menor de 45 s. 5. Tiempo de trombina (tt). Mide el ritmo de conversin del fibringeno en fibrina. se altera por: Hipofibrinogenemias (< 100 mg fibringeno/dl de plasma). Alteraciones de la fibrina (intrnsecas o extrnsecas). Heparina. 6. Productos de degradacin de la fibrina. son liberados a partir del fibringeno y la fibrina por accin de la plasmina. los valores normales en plasma oscilan entre 0-10 mg/ml de plasma. los productos de degradacin de la fibrina sern altos en casos de coagulacin intravascular diseminada (Cid) y otros estados fibrinolticos. ALtERACIOnES DE LA HEMOStASIA Alteraciones de las plaquetas Trombocitopenia Concepto recuento plaquetario inferior a 100.000/mm3. es la causa ms frecuente de hemorragia en el paciente quirrgico. Para una correcta hemostasia quirrgica se requieren niveles de al menos 70.000 plaquetas/mm3.

Etiologa 1. Disminucin de la produccin de plaquetas. se debe a un fallo de la mdula sea. este fallo puede ser congnito (como el sndrome de Fanconi) o adquirido debido a los efectos txicos de radiaciones o frmacos (citostticos). la mdula sea puede ser sustituida por otro tejido, neoplsico o fibrtico. el tratamiento consiste en eliminar, si es posible, los efectos sobre la mdula sea de la enfermedad o el frmaco responsable de la alteracin. si el paciente debe ser intervenido habr que transfundir seis-ocho concentrados de plaquetas justo antes de la intervencin, de tal forma que el recuento se incremente en 50.000-100.000 plaquetas/mm3. durante el postoperatorio la concentracin de plaquetas no deber ser inferior a 50.000/mm3. 2. Alteracin en la maduracin plaquetaria. Puede estar causada por una anemia megaloblstica. el tratamiento consistir en cubrir el dficit vitamnico causante de la anemia mediante vitamina B12 y/o cido flico. 3. Distribucin anormal de las plaquetas. suele deberse a esplenomegalia (en condiciones normales el bazo contiene ms del 30% de las plaquetas circulantes). 4. Incremento de la destruccin de plaquetas. Puede deberse a varias causas: a) enfermedades autoinmunes (prpura trombocitopnica idioptica); b) reaccin de hipersensibilidad a frmacos (quinidina o sulfonamidas); c) coagulacin intravascular diseminada; d) hemorragia. Alteraciones en la funcin plaquetaria Concepto recuento plaquetario normal con trastorno de las pruebas de la coagulacin. Etiologa 1. Enfermedad de Von Willebrand. 2. Uremia. la insuficiencia renal, tanto aguda como crnica, altera la funcin plaquetaria alargando el tiempo de sangra. 3. Frmacos. la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos inhiben la agregacin plaquetaria bloqueando la sntesis de endoperxidos Pgg2 y PgH2. los pacientes que deben ser intervenidos deberan suspender la aspirina una semana antes de la ciruga. la penicilina g, la carbenicilina y la ticarcilina tambin pueden alterar la funcin plaquetaria. Tratamiento si la ciruga puede posponerse se retirar el frmaco responsable. en caso de necesitarse una ciruga urgente se transfundirn plaquetas normales.


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Alteraciones de la pared de los vasos Concepto las alteraciones vasculares, cuando son importantes, pueden prolongar el tiempo de sangra aun existiendo un recuento y una funcin plaquetaria normal. Etiologa 1. Trastornos del tejido conectivo. sndrome de Cushing, sndrome de scurvy. 2. Prpura de Schnlein-Henoch. es una forma de expresin de una reaccin de hipersensibilidad produciendo una inflamacin de los capilares incrementando su permeabilidad. Tratamiento el control de la enfermedad de base y una hemostasia cuidadosa en el quirfano minimizar las complicaciones que pueden sufrir estos pacientes. Alteraciones de la coagulacin de la sangre Alteraciones congnitas las tres primeras alteraciones que se describen son poco frecuentes. es importante saber en cada caso cul es el parmetro de laboratorio que reflejar la alteracin. Hemofilia A Concepto. dficit en la actividad procoagulante del factor Viii. su actividad antignica es por lo general normal. el tiempo de protrombina (tP) es normal, pero el tiempo de tromboplastina parcial activado (ttPA) est alargado. esta enfermedad tiene una herencia recesiva ligada al sexo y una incidencia de 1/10.000. Clnica. el grado de severidad depende del grado de dficit de factor Viii. Con niveles en plasma < 5% pueden producirse sangrados espontneos. Con niveles en plasma entre 5-25% puede haber sangrado con traumatismos mnimos. la ciruga o los traumatismos importantes pueden producir hemorragias cuando los niveles en plasma son del 25-30%. Tratamiento. Mantener unos niveles apropiados de factor Viii para cada situacin. la desmopresina (anlogo sinttico de la AdH) puede incrementar los niveles de factor Viii en hemoflicos con al menos una actividad del 1% de dicho factor. Enfermedad de von Willebrand (pseudohemofilia) Concepto. enfermedad que puede heredarse tanto de forma dominante como recesiva donde el endotelio capilar libera cantidades reducidas de factor Viii, resultando en un dficit en la adhesin plaquetaria y un alargamiento del tiempo de sangra. la actividad antignica de factor Viii
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al igual que su actividad procoagulante es baja. Al contrario de la hemofilia donde los niveles de factor Viii son constantes, stos varan en la enfermedad de von Willebrand. el factor Viii purificado usado en la hemofilia no contiene el factor von Willebrand (factor Viii r:WF) y en consecuencia es inefectivo para el tratamiento. tiene una incidencia igual que la hemofilia. Tratamiento. los crioprecipitados aportan las dos porciones de factor Viii y corrigen la alteracin de la coagulacin. deben empezar a administrarse el da anterior a la ciruga para corregir el tiempo de sangra. Hemofilia B (enfermedad de Christmas) Concepto. dficit de factor ix con herencia ligada al sexo. las manifestaciones, gravedad y tratamiento son similares a los de la hemofilia A. el ttPA est alargado. es 10 veces menos frecuente que la hemofilia A. Alteraciones adquiridas Coagulacin intravascular diseminada (CID) Concepto. resultado de la activacin simultnea de la cascada de la coagulacin y del sistema fibrinoltico secundario a un proceso de base importante como sepsis, neoplasia, traumatismo, shock o complicaciones obsttricas graves. debido a la activacin simultnea de la coagulacin y la fibrinlisis se consumen plaquetas y factores de la coagulacin y se liberan productos de degradacin de la fibrina. Clnica. se aprecian signos de hemorragia generalizada. Pruebas de laboratorio. Alargamiento de tP y ttPA. esquistocitos (clulas rojas deformadas) en el frotis de sangre perifrica por la hemlisis microangioptica. trombocitopenia. dficit de fibringeno. incremento de los productos de degradacin de la fibrina. Tratamiento. Controlar el proceso causante de la Cid. todos los otros aspectos del tratamiento son discutidos. Ante la presencia de una hemorragia difusa es prudente dar el mximo soporte incluyendo plaquetas, plasma fresco y crioprecipitados. Dficit de vitamina K Concepto. el hgado requiere vitamina K para la sntesis de factor ii, Vii, ix y x. la vitamina K es producida por la flora intestinal. su dficit es frecuente en pacientes quirrgicos como resultado de malnutricin, terapia antibitica que perturba la flora normal del intestino, ictericia obstructiva con alteracin de la circulacin enteroheptica de las sales biliares o por nutricin parenteral sin suplementos de vitamina K. Tratamiento. la administracin de 10-20 mg de vitamina K empieza a corregir el defecto a las 8-12 h. se ad-

eVAluACin y MAneJo del PACiente en CirugA orAl

ministrar una nueva dosis a las 12 h hasta lograr corregir el tP. en caso de tener que intervenir urgentemente, la primera dosis deber suplementarse con plasma fresco congelado. Enfermedades hepticas todos los factores excepto el factor Viii estn disminuidos. Por otra parte, la vitamina K no podr ayudar si existe una intensa disfuncin del hepatocito. Manejo del paciente quirrgico requisitos previos: 1. Control analtico de la hemostasia. 2. Administrar el factor deficitario: Plasma fresco. Crioprecipitados. Concentrados de factores. los niveles de cada factor se expresan como porcentaje de su actividad. niveles superiores a un 30% se consideran hemostticos y capaces de mantener las pruebas de coagulacin dentro de los valores de normalidad. los concentrados de factores se miden por unidades siendo una unidad la cantidad de factor presente en 1 ml de plasma con una actividad del 100%. Manejo intraoperatorio: los niveles plasmticos del factor deficitario deben aumentarse hasta llegar a un 100% de actividad en el da de la intervencin. Control postoperatorio: durante los primeros cuatro das postoperatorios los niveles deben estabilizarse por encima del 60%. Poste-

riormente se mantendrn unos niveles del 40% entre el 4 y 8 da postoperatorios o bien hasta que todas las suturas, clips y tubos de drenaje hayan sido retirados.

MAnEJO DE LA HEMORRAGIA DuRAntE LA CIRuGA

PROCESOS LOCALES si la hemorragia se puede localizar en un punto, como la superficie de la herida, lo ms probable es que se trate de un fallo local de la hemostasia (por ejemplo, un vaso no ligado). el problema ser identificado y corregido mediante: 1. Compresin directa: digital o mediante gasas. 2. electrocoagulacin. 3. Agentes qumicos: Adrenalina. trombina. Aplicacin tpica. efectiva gracias a la estimulacin de la produccin de fibrina. Celulosa oxidada. Acta como ncleo para la posterior formacin del cogulo. Colgeno microfibrilar. Funcin similar a la celulosa oxidada. Cera de hueso. PROCESOS SIStMICOS Control de la enfermedad de base. 1. extraccin de sangre. Para efectuar una batera de pruebas de coagulacin. 2. Plasma fresco congelado y concentrados de hemates. Hasta conocer los resultados de laboratorio. 3. tratamiento especfico. tras conocer los resultados de laboratorio.