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(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO


NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:

Metlica

No metlica

DATOS DEL REA SOLICITADA:


DISTRITO(S) PROVINCIA(S) DEPARTAMENTO(S) EXTENSIN(hectreas)

: : : :
NOMBRE DE LA HOJA:

NMERO DE LA HOJA DEL IGN: ZONA

: 17

18

19 ESCALA____________________________

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S) CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VRTICE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NORTE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

STE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO
%

B).- DATOS PERSONALES


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD R.U.C. ESTADO CIVIL E-MAIL (*) TELFONO (*) FIRMA
(*) opcional.

: : : :
DNI O CARN DE EXT. :

: : : :

C).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

Distrito

Provincia

Departamento

D).- DATOS DEL CNYUGE


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD

: : : :
DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________ INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos solicitados.

4.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA
RAZN SOCIAL

:
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C. TELFONO (*) E-MAIL

: : : :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)

(*)

N DE RESOLUCIN
(*) opcional.

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA

N DE ASIENTO

REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

Distrito

Provincia

Departamento

E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD DNI O CARN DE EXT. FIRMA

: : : : : :

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA N DE ASIENTO

REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________


NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos solicitados.

DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD DNI O CARN DE EXT. R.U.C. E-MAIL (*) TELFONO (*) FIRMA
(*) opcional.

: : : : : : : : :

DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

Distrito

Provincia

Departamento

RGIMEN A ADOPTAR

(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS: CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM): NMERO DE PARTICIPACIONES: VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:


NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo al otorgamiento del ttulo de concesin minera.

5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE * Banco de la Nacin * Caja del INGEMMET N de recibo : II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA BANCO N de recibo : Monto: Monto:

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado: TITULAR DEL CERTIFICADO:

Fecha de Caducidad:

Monto:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia) Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM) Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA) N de Constancia: Fecha de aprobacin: Fecha de expiracin

6.- OBSERVACIONES:

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