Trastornos del sistema inmunitario.

a) b) c) d) Reacciones de hipersensibilidad Enfermedades autoinmunitarias Sindromes de deficiencia inmunolgica Amiloidosis.

Hipersensibilidad
Antgenos exgenos desencadenan respuestas inmunitarias Reaccin de hipersensibilidad: Picor en la piel, asma bronquial, etc. Existen 4 tipos de hipersensibilidad: Hipersensibilidad inmediata (Tipo I) Existe liberacin de sustancias vasoactivas y espasmognicas, y citocinas proinflamatorias. Son mejor conocidas como alergia . Posee 2 fases bien establecidas: Inmediata (Vasodilatacin, permeabilidad muscular, espasmo de msculo liso, y/o secreciones glandulares) la cul se da entre los 5-30 mins y tiende a desaparecer en una hora; y la Tarda ( Infiltracin del tejido por eosinfilos, neutrfilos, basfilos, monocitos y linfocitos cooperadores, destruccin tisular). Que se da entre las 2 24 hrs despus de la exposicin al antgeno. Los mastocitos son las clulas principales en este tipo de hipersensibilidad, activados por enlaces cruzados de IgE. Pueden ser activados por otros estmulos como las anafilotoxinas, secretagogos (IL-8), frmacos (codena, morfina, adenosina, melitina (veneno de abeja) ), estmulos fsicos (Calor, frio, luz solar.) Th2 importantes para la produccin de IgE y quimiotaxis eosinfilos. Las Th2 secretan IL-4, IL-5, e IL-13. Participan las siguientes citocinas: TNF, IL-3,4,5 y 6, y GM-CSF adems de las quimiocinas MIP-1 y MIP-1beta Los mastocitos tiene mediadores: a) Primarios: Aminas vasoactivas (histamina), Enzimas (Proteasas neutras e hidrolasas acidas), Proteoglucanos (Heparina, condroitin sulfato). b) Secundarios.- Mediadores lipdicos derivados del acido araquidnico. (Leucotrienos, PG, y PAF). IL- 5 es la principal activadora de eosinfilos. Estos secretan protena bsica mayor y protena catinica del eosinfilo. Atopia es una predisposicin a presentar hipersensibilidad inmediata ante una variedad de alrgenos. Ejemplos: Anafilaxia sistmica, Reacciones locales (Alergia atpica) Hipersensibilidad mediada por anticuerpos (tipo II) Es resultado de la unin de los anticuerpos a los antgenos normales o alterados de la superficie de la clula. a) Opsonizacin y fagocitosis.- Las IgM e IgG hacen atractivas a las clulas para la fagocitosis. Adems el C3b y C4b del complemento pueden opsonizar igualmente a las clulas para ser fagocitadas. El resultado neto es una fagocitosis de las clulas opsonizadas y su destruccin. Igualmente puede ocurrir por citotoxicidad celular mediada por anticuerpos, la cul requiere la cooperacin de los leucocitos. Clnicamente este fenmeno se observa

en : Reacciones transfusionales, eritroblastosis fetal; Anemia hemoltica, agranulocitosis y trombocitopenia autoinmunitarias y reacciones a agentes qumicos. b) Inflamacin mediada por complemento y receptor Fc.- Los anticuerpos se depositan en tejidos extracelulares, por lo cul la lesin se debe a una inflamacin y no a fagocitosis o lisis de clulas. Los anticuerpos depositados activan el complemento (C5a, C3a y C4a). Este fenmeno se observa en Glomerulonefritis, rechazo vascular en injertos. c) Disfuncin celular mediada por anticuerpos.- Los anticuerpos dirigidos contra los receptores de la superficie celular reducen o alteran la funcin sin producir lesin celular ni inflamacin. Este fenmeno se observa en la miastenia gravis, Enfermedad de Graves y Pnfigo Vulgar. Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (Tipo III) La reaccin toxica se da cuando los antgenos se unen al anticuerpo dentro de la circulacin, depositndose tpicamente en las paredes de los vasos (pueden depositarse en tejidos extravasculares, donde el antgeno se ha depositado previamente). En el rin provocan glomerulonefritis, en las articulaciones artritis, y en los vasos Vasculitis. Los complejos antgeno-anticuerpo se depositan en los tejidos con una alta tasa de filtracin. El prototipo de enfermedad de Hipersensibilidad tipo III es la enfermedad del suero aguda. Existen 3 fases en la patogenia de esta enfermedad: 1) formacin de inmunocomplejos, 2) Depsito en varios tejidos y 3) Reaccin inflamatoria en los sitios de depsito. 2 factores que influyen en el depsito de inmunocomplejos son el tamao de los complejos y el estado funcional del sistema mononuclear fagoctico. 10 das despus del inicio de la 3era fase se observan caractersticas clnicas como fiebre, urticaria, artralgias, engrosamiento de los ganglios linfticos y proteinuria. El tejido necrtico y los depsitos de inmunocomplejos, complemento y protena plasmtica producen un deposito eosinoflico emborronado que oscurece el detalle celular subyacente, una apariencia denominada necrosis fibrinoide. Los complejos con exceso de antgeno son los que se depositan en los lechos vasculares con mayor probabilidad. La reaccin de arthus es un rea localizada de necrosis tisular que puede producirse experimentalmente con inyecciones intracutneas de antgeno a un animal inmunizado. Se desarrolla al cabo de unas pocas horas y alcanza un mximo entre las 4 y 10 horas cuando puede verse como un rea de edema visible con hemorragia intensa seguida ocasionalmente de ulceracin. Hipersensibilidad mediada por clulas (tipo IV) Se inicia por los linfocitos T activados por antgeno. Incluye las Reacciones de hipersensibilidad tarda (T CD4+) y la citotoxicidad celular directa (T CD8+) a) Hipersensibilidad tarda.- El ejemplo clsico es la reaccin de tuberculina. Se caracteriza por la acumulacin de clulas mononucleares alrededor de las pequeas venas y vnulas. Existe un aumento de la permeabilidad microvascular. Las protenas plasmticas escapan, dando lugar a edema de la dermis y depsitos de fibrina en el intersticio. Esto provoca induracin que es caracterstico de las lesiones de la Hipersensibilidad tarda. A las 2-3 semanas el infiltrado linfocitario se sustituye por macrfagos que al acumularse se transforman a Clulas epitelioides. Las clulas epitelioides rodeadas de un collar de linfocitos T es conocida Granuloma. Este patrn de hipersensibilidad tipo IV se conoce

como inflamacin granulomatosa. Las Th1 son importantes en la hipersensibilidad retardada por las citocinas que secretan (principalmente IFN-gamma) Citocinas importantes: 1) IL-12 aumenta Th1 y secrecin IFN-Gamma mayor proliferacin de clulas Th1 2) IFN-gamma mediador clave de la H. tarda. Es un poderoso activador de macrfagos. 3) IL-2 proliferacin autocrina y paracrina de clulas T 4) FNT y linfotoxina (FNT-beta) actan sobre clulas endoteliales: inducen secrecin de prostaciclinas provocando vasodilatacin local. Aumenta la expresin de selectina P y E. Favorece la induccin y secrecin de IL-8 5) Quimiocinas que atraen ms leucocitos al lugar de la reaccin. b) Citotoxicidad mediada por clulas T.- Las T CD8+ destruyen a la clula diana portadora del antgeno. Las clulas efectoras se denominan linfocitos T citotxicos. Los CTL juegan un papel importante en el rechazo de injertos y la resistencia a las infecciones vricas. Poseen 2 mecanismos de dao principal: 1) Perforina-granzima y 2)muerte dependiente de ligando Fas- Fas.

Enfermedades autoinmunes
Autoinmunidad patolgica: 3 requisitos 1) Presencia de reaccin autoinmune 2) Que la reaccin no sea secundaria a dao del tejido 3) Ausencia de otra cuausa bien definida de la enfermedad. La autoinmunidad es una prdida de la tolerancia a lo propio.

Tolerancia inmunolgica
Tolerancia a lo propio Falta de respuesta a los antgenos del propio individuo. Tolerancia: Central.- Se refiere a la muerte de clones de linfocitos T y B autorreactivos durante su maduracin en los rganos linfoides. Se piensa que una protena denominada AIRE (Autoinmune regulator) estmula la expresin de muchos antgenos propios perifricos en el timo y, de esta manera, es crtica para la eliminacin de las clulas T inmaduras autorreactivas. b) Perifrica.- Existen varios mecanismos de seguridad que silencian a las clulas T autorreactivas: 1) Anergia: Inactivacin funcional prolongada o irreversible de los linfocitos. Esto sucede cuando el antgeno es presentado por clulas que no tienen recepetor para el coestimulador (B7-1, B72. Al ocurrir esto se enva una seal negativa y la clula se vuelve anrgica. Tambin existe un receptor para B7 conocido como CTLA-4 que manda seales inhibitorias a los linfocitos. 2) Supresin de clulas T reguladoras: Las clulas T reguladoras impiden las reacciones inmunitarias contra antgenos propios. Las clulas T reguladoras mejor conocidas son T CD 4+ que expresan constitutivamente CD25. Esto se realiza mediante la secrecin de citocinas como IL-10 e TGF-beta que inhiben la activacin linfocitaria y las funciones efectoras. Foxp3 se requiere para el desarrollo y la funcin de las clulas T reguladoras CD4+, CD25+ a)

3) Eliminacin clonal por activacin de la muerte celular inducida: Las clulas T que reconocen autoantgenos pueden recibir seales que favorecen su muerte por apoptosis. Esto se lleva a cabo mediante el Ligando Fas- Fas. (CD95). Esto se demuestra porque una mutacin en el gen Fas lleva a una enfermedad denominada Sndrome linfoproliferativo autoinmune. Tambin pueden expresar un miembro pro-apopttico de la familia BCL conocido como BIM el cul inhibe la funcin de los miembros antiapoptticos de la familia. 4) Secuestro antignico.- Existen antgenos escondidos frente al sistema inmune porque los tejidos donde se localizan no se comunican con la sangre ni la linfa. ste es el caso de los testculos, el ojo y el cerebro, conocidos como sitios de privilegio inmunolgico

Mecanismos de enfermedades autoinmunes

2 condicionantes principales: Susceptibilidad gentica y Factores Ambientales (Infecciones). Los Genes mejor definidos en los trastornos de autoinmunidad son los HLA, sin embargo la mutacin del MHC no es, por si misma, una causa de autoinmunidad. 2 mecanismos entre infecciones y autoinmunidad: a) Las infecciones regulan al alza la expresin de coestimuladores sobre clulas presentadoras de antgeno. Si estas clulas presentan antgenos propios, pueden romper la anergia clonal y activar clulas T autorreactivas. b) Existen microbios que pueden expresar antgenos con las mismas secuencias de aminocidos que los antgenos propios. Esto puede dar lugar a la activacin de linfocitos autorreactivos. Este fenmeno se conoce como Mimetismo molecular Adems la lesin tisular puede liberar autoantgenos que pueden ser reconocidos por los linfocitos. La Diseminacin del epitopo es un mecanismo importante para la persistencia y evolucin de la enfermedad autoinmunitaria.

Lupus eritematoso sistmico

-Prototipo de enfermedad multisistmica de origen autoinmune. Presenta autoanticuerpos conocidos como Anticuerpos antinucleares (ANA). La enfermedad tiene un comienzo agudo y es crnica, remite y recidiva, a menudo es febril, caracterizada principalmente por lesin en la piel, articulaciones, riones y membranas serosas. Es predominante en mujeres en edad frtil con una relacin mujer:hombre de 9:1. Es ms frecuente y ms grave en mujeres afroamericanas. Habitualmente aparece entre la tercera y cuarta dcada de la vida. Los ANA se dividen en cuatro categoras: 1) Anticuerpos anti DNA, 2) Anticuerpos frente a histonas, 3) Anticuerpos antiprotenas no histona ligados al RNA y 4) Anticuerpos antiantgeno nucleolares. El mtodo ms empleado es el de inmunofluorescencia, el cual detecta los ANA genricos (DNA, RNA y protenas) Los anticuerpos anti doble hebra del DNA y antgeno Smith son prcticamente diagnsticos de LES.

Los alelos del locus HLA-DQ se han relacionado con la produccin de anticuerpos antidoble hebra del DNA , Anti Sm y antifosfolpido. Factores ambientales: Frmacos como la hidralazina, procainamida, D-penicilamina pueden inducir una respuesta tipo LES. Igual la exposicin a luz ultravioleta puede agravar la enfermedad. Las hormonas sexuales ejercen un papel importante en la aparicin y manifestaciones del LES. Factores inmunolgicos: Se observa un patrn conocido como cuerpo de Lupus eritematoso o cuerpos de hematoxilina. Morfologa: Dao renal ( + frecuente Glomerulonefritis proliferativa difusa 35-60%). Lesiones en asa de alambre Reflejan enfermedad activa. En la piel se observa eritema en forma de alas de mariposa. La exposicin a la luz del sol induce o acenta el eritema. En las articulaciones se observa una sinovitis no erosiva con pequea deformidad. En cuanto al sistema cardiovascular se observa pericarditis. Antes se observaba una endocarditis verrucosa no bacteriana conocida como Endocarditis de Libman Sacks por el uso amplio de esteroides. Tambin existe enfermedad coronaria debido a aterosclerosis, hipertensin, obesidad e hiperlipidemia. El bazo esta moderadamente agrandado, se observa hiperplasia folicular y clulas plasmticas en la mdula que contienen IgG e IgM. En los pulmones se observa con frecuencia pleuritis y derrames pleurales, aunque no hay cambios especficos del LES. Las exacerbaciones de la enfermedad se tratan con corticosteroides u otros frmacos inmunosupresores. La causa de muerte ms comn son la insuficiencia renal y las infecciones recurrentes. Se han reconocido 2 sndromes en los cuales la afectacin cutnea es la caracterstica mas prominente: A) Lupus eritematoso discoide crnico.- Se caracteriza por la presencia de placas en la piel que muestran diversos grados de edema, eritema, descamacin, taponamiento folicular y atrofia cutnea, rodeadas por un borde eritematoso elevado. B) Lupus eritematoso cutneo subagudo.- El exantema cutneo tiende a ser diseminado, superficial y no deja cicatrices. Los sntomas sistmicos son leves. Existe un Lupus eritematoso inducido por frmacos que puede ser provocado por frmacos como hidralazina, procainamida, isoniazida y D-penicilamina. La afectacin renal y del SNC son infrecuentes. Se encuentra una frecuencia extremadamente alta de anticuerpos antihistona.

Sndrome de Sjgren
Se cacracteriza por ojos secos (Queratoconjuntivis seca) y boca seca (Xerostomia). Esto es consecuencia de la destruccin inmunolgica de las glndulas lagrimales y salivales. La destruccin se da por infiltracin linfocitaria y fibrosis de las glndulas. El infiltrado contiene Clulas T CD4+ y algunas clulas B. 75% de los pacientes presentan factor reumatoide y ANA en el 50 80%. Los ANA mas importantes son SS-A y SS-B (90% de los pacientes). Son considerados marcadores serolgicos de la enfermedad. Las posibles causas es una protena citoesqueltica denominada Alfa-Fodrina y virus como el VEB, Perenne, y virus de la hepatitis C. LA combinacin de inflamacin de glndulas salivales y lagrimales se conoce como sndrome de Mikulicz. La Biopsia de labio es esencial para el diagnstico del sndrome de sjgren

Esclerosis sistmica (Esclerodermia)

Acumulacin anormal de tejido fibroso en la piel y muchos rganos. Se divide en 2 grandes categoras: a) Esclerodermia difusa.- afectacin diseminada de la piel al comienzo, progresin rpida y afectacin viceral precoz. b) Esclerodermia limitada.- Afectacin de la piel, a menudo limitada a los dedos, antebrazos y cara. La afectacin viceral ocurre ms tarde. Algunos pacientes con enfermedad limitada presentan Sndrome de CREST (Calcinosis, fenmeno de Raynaud, alteracin de la motilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasia). Se han encontrado Clulas T CD4+ (Th2). En la piel y tejidos afectados, las clulas inflamatorias liberan mediadores: histamina, heparina, IL-1, 2, 13, TNF, PDGF y TGF-beta. Estos mediadores estimulan a los fibroblastos para la produccin de colgeno y otras protenas de la MEC. En las arterias digitales se encuentra proliferacin de la ntima, indicando lesin microvascular. Se cree que las clulas T CD8+ secretan Granzima A, provocando dao endotelial. Los ciclos repetidos de lesin endotelial desencadenan una fibrosis periadventicial. Se han descrito 2 ANA importantes: Anti- Sc70, altamente especfico, y anticuerpo anticentrmero (la mayora de los pacientes con este ANA tienen sndrome CREST) Morfologa: En la piel se observa atrofia esclertica difusa que habitualmente empieza en los dedos de las regiones distales de las extremidades superiores. En estadios precoces se observan las reas cutneas afectadas edematosas y con una consistencia como pastosa. La fase edematosa se sustituye por fibrosis progresiva de la dermis. Aveces las puntas de los dedos sufren autoamputacin. En el tracto alimentario los 2 tercios inferiores del esfago a menudo adoptan una rgidez en manguera. Puede complicarse a esfago de Barrett y estenosis. La prdida de vellosidades y microvellosidades en el intestino delgado provoca un sndrome de malabsorcin. En el sistema musculoesqueltico se observa inflamacin de la sinovia, con hipertrofia e hiperplasia de tejidos blandos, que se sigue de fibrosis. En los riones se observa un engrosamiento de la ntima de las arterias interlobares, y una proliferacin concntrica de las clulas de la ntima que recuerda a los cambios de la hipertensin maligna. Las alteraciones estn restringidas a vasos de 150 a 500 nm de dimetro. En los pulmones se observa hipertensin pulmonar y fobrisis intersticial en 50% de los pacientes. En el corazn se puede observar pericarditis con derrame y fibrosis miocrdica, junto con engrosamiento de las arteriolas intramiocrdicas en un tercio de los pacientes. La manifestacin ms ominosa es la hipertensin maligna, con el desarrollo subsiguiente de insuficiencia renal mortal, siendo ms grave en individuos de raza negra.

Inmunodeficiencias
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Es causada por el retrovirus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se caracteriza por inmunosupresin marcada que da lugar a infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurolgicas Actualmente existen alrededor de 42 millones de personas con VIH/SIDA, de las cules el 70% est en Africa y el 15% en Asia.

Epidemiologa.

Existen cinco grupos de adultos con riesgo de desarrollar SIDA. Hombres homosexuales o bisexuales (ms del 50% de los casos). Un 5% tambin era adicto a drogas por va parenteral. El 42% de los casos nuevos se atribuye a contacto homosexual b) Abuso de drogas intravenosas (25% de los individuos afectados). Comprende la mayora de los casos entre heterosexuales c) Hemoflicos (0.5% de todos los casos). Aquellos que recibieron grandes cantidades de factor VIII o concentrado de factor IX antes de 1985. d) Receptores de sangre y componentes sanguneos (1%) e) Contactos heterosexuales (10%). El 33% de los casos nuevos se atribuyen al contacto heterosexual. a) Las tres vas ms importantes de infeccin son el contacto sexual, la inoculacin parenteral y el paso madrehijo. La transmisin sexual es el modo predominante con un 75% de todos los casos. La transmisin del virus puede ocurrir por inoculacin directa (vasos sanguneos rotos), o en las clulas dendrticas o CD4+ en la mucosa. Todas las formas de transmisin sexual del VIH estn potenciadas por la coexistencia de enfermedades de transmisin sexual. La sfilis, herpes y chancro blando so especialmente importantes. La gonorrea y la clamidia igual, debido al estado inflamatorio que provoca una concentracin mayor del virus en el semen. La transmisin madre-hijo se da por 3 vas: a)en el tero (diseminacin placentaria), b) durante el parto (canal de parto infectado) y c)tras el nacimiento (por lactancia materna). Es importante mencionar la infeccin por VIH NO puede transmitir por contacto personal casual en la casa, lugares de trabajo o escuela. La diseminacin por picaduras de insecto es prcticamente imposible. El riesgo de seroconversin para los trabajadores de la salud es de 0.3%. Etiologa Existen dos formas del VIH: VIH-1 y VIH-2. -Estructura.- El virin es esfrico y contiene un ncleo electrodenso, en forma de cono, rodeado por un envoltorio lipidico derivado de la membrana celular del husped. El ncleo del virus contiene: o o o o La protena principal de la cpside p24 La protena de la nucleocpside p7/p9 Dos copias del RNA genmico 3 enzimas vricas: Proteasa, Transcriptasa inversa e integrasa

Respecto al anlisis gentico bsico, el VIH-1 puede dividirse en 3 subgrupos, designados M (mayor), O (extremo) y N (ni M ni O). Los virus del grupo M son la forma ms frecuente en todo el mundo. Patogenia 2 dianas principales: Sistema inmunitario y SNC. Su caracterstica principal es la inmunosupresin profunda, afectando primariamente la inmunidad celular (T CD4+). La molcula CD4 es un receptor de alta afinidad para el VIH.

La unin a CD4 no es suficiente para la infeccin. La gp120 del VIH debe ligarse a otras molculas de la superficie celular para penetrar en la clula. CCR5 y CXCR4 tienen este papel. Las cepas R5 utilizan el CCR5 y las cepas X4 utilizan el CXCR4. El paso inicial de la infeccin es la unin de la gp120 al CD4. Las cepas del VIH pueden clasificarse en dos grupos basndose en su capacidad de infectar macrfagos (MTrpicos) y lneas establecidas de clulas T CD4+ (T Trpicos). Las cepas M-trpicas utilizan el CCR5, mientras que las cepas T trpicas utilizan el CXCR4. En la infeccin aguda la cepa predominante es M-trpica. Al progresar la infeccin aumenta el nmero de cepas T-trpicas, las cuales son muy virulentas y producen la fase final rpida en la progresin de la enfermedad. Las clulas T inducidas por el antgeno o por mitgeno se asocia con la transcripcin de genes que codifican para la citocina IL-2 y su receptor (IL-2R). Esto se consigue en parte por la induccin del factor NF-kappa beta. Las secuencias LTR que flaquean el genoma del VIH contienen tambin sitios Kappa Beta similares que pueden activarse por los mismos factores reguladores nucleares (NF-kappa beta). La induccin del NF-kappa beta en las clulas infectadas activa la transcripcin del DNA provrico del VIH y conduce finalmente a la produccin de viriones y la lisis celular. Las citocinas antiinflamatorias como IL-10 inhiben la replicacin del VIH-1 regulando a la baja la produccin de citocinas inductoras del VIH. Mecanismo de inmunodeficiencia de las clulas T en la infeccin por VIH La infeccin productiva de las clulas T y la replicacin vrica de las clulas infectadas, es el mecanismo ms importante por el cual el VIH produce la lisis de las clulas T CD4+. Se cree que el VIH puede conseguir la perdida de Clulas T de varias maneras: El VIH coloniza los rganos linfoides. El virus puede producir destruccin progresiva de la arquitectura y de la composicin clular de los tejidos linfoides. La activacin crnica de clulas no infectadas da lugar a la apoptosi de estas clulas mediante el proceso de activacin-muerte celular inducida. Prdida de clulas inmaduras precursoras de T CD4+. Ya sea por infeccin directa de clulas progenitoras en el timo, o por infeccin de clulas accesorias, que secretan citocinas esenciales para la maduracin de clulas T CD4+ Fusin de clulas infectadas y no infectadas con formacin de sincitios. Esta propiedad esta confinada generalmente al VIH-1 de tipo X4 T-trpico. Linfocitos T CD8+ Txicos pueden destruir clulas T CD4+ revestidas con gp120 liberada por las clulas infectadas.

Existe un desequilibrio entre las respuestas Th1 y Th2, dando lugar a un dficit profundo en la inmunidad celular, que tiene como resultado un aumento de la susceptibilidad a las infecciones por virus y otros microbios intracelulares. La infeccin crnica de bajo nivel o latente de las clulas T es una caracterstica importante que se debe a que el 0.05% de las clulas T CD4+ de memoria de los ganglios linfticos estn infectadas de forma latente. Estas clulas tienen una larga duracin de meses a aos, proporcionando un reservorio resistente del virus. Infeccin por el VIH de clulas no T y El VIH-1 puede infectar y multiplicarse en los macrfagos con diferenciacin terminal, que no se estn dividiendo. Esta propiedad depende del gen vpr del VIH-1

A pesar del hecho de que los macrfagos permiten la replicacin vrica, son muy resistentes a los efectos citopticos del VIH, en contraste con las clulas T CD4+. La infeccin de los macrfagos por el VIH tiene 3 implicaciones importantes: a) Fbrica y reservorio de virus, b) los macrfagos sirven de vehiculo para el VIH hacia diferentes partes del cuerpo. c) En los ltimos estados de infeccin por el VIH cuando los recuentos de las clulas T CD4+ disminuyen marcadamente, los macrfagos pueden ser un sitio importante de replicacin continuada del virus.

Las clulas dendrticas juegan un papel importante en la infeccin del VIH. Las clulas dendrticas de las mucosas se infectan por el virus y lo transportan a los ganglios linfticos regionales, donde se infectan las clulas T CD4+. Las clulas dendrticas foliculares en los centros germinales de los ganglios linfticos son, al igual que los macrfagos, reservorios importantes del VIH. Patogenia de la afectacin del SNC Los macrfagos y la microglia son los tipos de clulas predominantes en el cerebro que se infectan por VIH. Los virus que infectan en el cerebro son casi exclusivamente M-trpicos. Se cree que las manifestaciones neurolgicas se deben a productos vricos y factores solubles producidos por la microglia infectada (IL-1, TNF e IL-6). Tambin se ha implicado el oxido ntrico inducido en las neuronas por la gp41. Estas sustancias actan desencadenando una entrada excesiva de Ca2+ dentro de las neuronas a travs de su accin sobre los canales de iones activos por el glutamato para regular el calcio intracelular. Historia natural de la infeccin por VIH Se reconocen 3 fases: 1) Un sndrome Vrico Agudo.- Es la respuesta inicial. Se caracteriza por un nivel elevado de produccin de virus, viremia y siembra diseminada en los tejidos linfoides. Sin embargo, la infeccin inicial se controla por una respuesta inmunitaria antivrica. Se asocia por una enfermedad aguda autolimitada con sntomas inespecficos: Farinigitis, mialgias, fiebre, exantema, prdida de peso y astenia. Es muy parecido a sndrome gripal 2) Una fase leve crnica.- Hay contencin relativa del virus asociado con un periodo de latencia clnica. Existe una replicacin continua del VIH, en los tejidos linfoides que puede durar varios aos. Pueden desarrollar desarrollar linfadenopata generalizada y infecciones oportunistas menores (faringitis, herpes zoster). La linfadenopata persistente indica el comienzo de una descompensacin del sistema inmunitario. 3) El SIDA florido.- Quiebra de la defensa del husped, un aumento drstico del virus en el plasma y enfermedad clnica. El paciente presenta fiebre de larga duracin, astenia, perdida de peso, y diarrea. Sobrevienen infecciones oportunistas graves, y neoplasias secundarias, o neuropata clnica. Estas enfermedades se llaman en conjunto enfermedades indicadoras del sida. La entrada inicial del virus puede ser a travs de la superficie mucosa, o la sangre. El virus se replica inicialmente en los rganos linfoides y despus se disemina en la sangre.

El sndrome agudo se caracteriza inicialmente por niveles altos de virus en el plasma y una reduccin abrupta de clulas T CD4+. En esta fase hay niveles altos del antgeno p24 en el suero. LA respuesta inmunitaria se evidencia por seroconversin y desarrollo de clulas T CD8+ especficas frente al virus. La viremia es un predictor de la tasa de disminucin de las clulas T CD4+ y, por lo tanto, la progresin de la enfermedad. Se han propuestos varios mecanismos por los cuales el VIH escapa al control inmunitario: Destruccin de clulas T CD4+, variacin antignica, modulacin a la baja de molculas MHC de clase I. La clasificacin CFC de la infeccin por VIH dividi a los pacientes en tres categoras: 1) Nivel de CD4+ > o = a 500 clulas/nl 2) 200-499 clulas/nl 3) < 200 clulas/nl. En pacientes asintomticos se ha observado una delecin o mutacion en el gen nef, suigiriendo que las protenas nef son criticas para la progresin de la enfermedad. Tambin se ha observado una respuesta al VIH vigorosa. (Clulas T CD8+ con niveles elevados). Caractersticas clnicas del SIDA. las infecciones oportunistas son la principal causa de muerte en pacientes con SIDA. Del 15 al 30% desarrollan neumona por P. Carinii. El riesgo aumenta en pacientes con T CD4+ menor a 200 clulas/nl La infeccin por candida es la infeccin fngica ms frecuente y se manifiesta por infeccin de boca y esfago. Esto a menudo anuncia la transicin a sida El citomegalovirus afecta al ojo y al tracto gastrointestinal. La retinitis por citomegalovirus ocurre en pacientes con CD4+ <50cl/nl. M. Tuberculosis se manifiesta al principio del curso del sida. La diseminacin es ms frecuente en pacientes con recuentos bajos de CD4+ La criptococosis ocurre en un 10% de los pacientes, y su manifestacin clnica mas importante es la meningitis. Hay infecciones por Virus herpes simple, que muestra ulceraciones mucocutneas en boca, esfago y genitales externos. La diarrea persistente se debe a infecciones por protozoos (Cryptosporidium, Isospora belli o microsporidios) El sarcoma de Kaposi, linfoma de Hodgkin no B, cncer de cuello uterino en mujeres y cncer anal en hombres. Estas neoplasias son comunes en pacientes con VIH El SK es la neoplasia mas frecuente en pacientes en sida. Se caracteriza por lesiones con proliferacin de clulas fusiformes que expresan marcadores de estirpe endotelial. Tambin tiene infiltrados de celulas inflamatorias. Se ha encontrado que la asociacin del VIH con el virus herpes del SK (VHSK) facilita la Aparicion de esta neoplasia. El VHSK produce protenas que podran facilitar la proliferacin del SK, tales como un homlogo vrico de la Ciclina D e inhibidores del p53.