Preterm Premature Rupture of Membrane

(PPROM)
Ko2_Ferry Afero Tanama 10.2008.083

Skenario 3
Ny. BCL G2P1 umur 27 tahun dengan kehamilan 8 bulan, datang ke UGD dengan keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan pinggang bawah . Pada pemeriksaan didapat : Keadaan umum baik, Tekanan darah 130/85 mm Hg, Nadi 76 x/ menit, Pernapasan 20x/menit, fundus uteri 3 jari diatas pusat, konsistensi uterus lunak kenyal, letak anak memanjang, kepala dibawah, belum masuk panggul, kontraksi uterus negatif.

A. Anamnesis
Berapa bulan usia kandungan. Gejala yang dirasakan. Apakah pasien merasakan basah pada vagina. Mengeluarkan cairan yang banyak dari jalan lahir secara tiba-tiba tanpa sebab atau ada sebab yang dirasakan. Apakah cairan berbau khas dan perlu diperhatikan warnanya. Apakah ada keluhan lain

B. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik Identifikasi keadaan kehamilan Tidak ada indikasi untuk melakukan VT 2. Tanda-tanda Vital Identifikasi tanda-tanda infeksi 3. Riwayat Pecahnya Ketuban Perhatikan waktu pecah & konsistensi cairan 4. Pemeriksaan Spekulum Steril (Speculum Sterile Examination/SSE) Kunci untuk membedakan ketuban pecah dini dengan yang lain

 3 temuan ciri khas; Pooling, kumpulan cairan ketuban dalam fornix posterior Nitrazine tes, pH cairan amnion basa (7,0-7,25) kertas Nitrazine biru Tes Ferning, cairan amnion ditempatkan di slide dan dibiarkan mengering membentuk pola pakis (fernlike kristalisasi) hasil + Uji Nitrazine false (+) infeksi vagina, darah, semen, alkali antiseptik Harus diperiksa secara visual jg untuk menentukan derajat dilatasi cerviks dan adanya prolaps tali pusat. Cairan dapat dikumpulkan dan diperiksa untuk penentuan kematangan paru janin.

 Jika tidak ada cairan bebas ditemukan, dry pad harus ditempatkan di bawah perineum pasien dan diamati apakah ada kebocoran. Tes konfirmasi lain Amati os servikal jika tjd ketuban pecah dini, ketika batuk pasien atau melakukan manuver valsava selama pemeriksaan spekulum Menyuntikkan larutan encer dari zat warna carmine Evans biru atau nila lihat dry pad yg diletakkan di perineum Terwarnai biru jika tjd ketuban pecah. 5. Laboratorium Kultur dan uji sensitivitas bakteri Hitung sel darah lengkap

6. USG Penilaian Subjektif - Oligohidramnion kantung amnion hanya terlihat di daerah tungkai bawah janin - Habis tidak terlihat lagi kantung amnion. Penilaian Semikuantitatif - Pengukuran pada diameter vertikal yang terbesar dari kantung amnion < 2cm (oligohidramnion) , > 8 cm (polihidramnion). - Pengukuran indeks cairan amnion (ICA) ICA < 5 cm disebut oligohidramnion. 7. Denyut jantung janin dan pemantauan kontraksi 8. Evaluasi

C. Working Diagnosis
Pada kasus tersebut Ny.BCL dapat didiagnosis mengalami ketuban pecah dini preterm atau preterm premature rupture of membrane (PPROM) Pengertian: Ketuban pecah dini (Premature Rupture of Membranes/PROM) usia kehamilan > 37 minggu dan adanya pecah ketuban (Rupture of Membranes/ROM) sebelum awal persalinan. Ketuban pecah dini preterm (Preterm Premature Rupture of Membranes/PPROM) adalah pecahnya ketuban sebelum usia kehamilan 37 minggu.

 PPROM;
- Previable PROM < 23 minggu - Preterm PROM remote from term 23-31 minggu - Preterm PROM near term 32 -36 minggu
(ACOG. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Technical Bulletin Vol 101 No.1, January 2003)

Gejala utama kunci untuk diagnosis Cairan yang tiba-tiba menyembur dari vagina Pengeluaran cairan yang berlanjutan Gejala tambahan yang mungkin penting Warna dan konsistensi cairan mekonium Pengurangan ukuran uterus Peningkatan keunggulan janin untuk palpasi

Pendekatan Diagnosis Sadari kebocoran cairan dari vagina Segera periksa. Pada kehamilan cukup bulan, ada 3 hal yang harus diperhatikan jika terjadi pecah ketuban secara signifikan; - Pertama, jika bagian presentasi tidak tetap pada pelvis, kemungkinan prolaps tali pusat dan kompresi sangat meningkat. - Kedua, persalinan kemungkinan akan dimulai segera jika kehamilan sudah pada atau waktu dekat. - Ketiga, jika kelahiran ditunda setelah ketuban pecah, infeksi intrauterine ini cenderung lebih meningkat sejalan meningkatnya interval waktu.

 90% kasus dapat dikonfirmasi dari; - Riwayat mencurigakan - Temuan USG - Riwayat cairan yang melewati serviks - Nitrazine / ferning positif Pecahnya ketuban pooling di fornix posterior atau cairan bening mengalir dari saluran serviks. Uji ferning & nitrazine sampel yang dikumpulkan dari fornix posterior atau lateral dinding samping vagina Pengujian awal dapat negatif tapi kecurigaan klinis ketuban pecah tetap ada dapat diuji ulang. Evaluasi USG diagnosis tetap diragukan setelah pemeriksaan spekulum

D. Etiologi
Melemahnya membran amnion secara fisiologis Inkompetensi serviks Penurunan kekuatan peregangan membran amnion Cacat lokal pada membran amnion Penurunan kolagen cairan ketuban Perubahan dalam struktur kolagen Iritabilitas uterus, apoptosis, degradasi kolagen, dan peregangan membran Infeksi Bakteri kelamin hasilkan enzim protease, phospholipases, dan collagenases yang dapat melemahkan membran

Faktor resiko: Riwayat PPROM atau kelahiran prematur Insufisiensi serviks Polyhydramnios Kehamilan ganda Trauma Malformasi janin Amniosentesis sebelumnya Status sosial ekonomi rendah Merokok Infeksi menular seksual

E. Epidemiologi
PPROM bertanggung jawab atas 25% sampai 33% dari seluruh kelahiran prematur setiap tahun. 13% - 60% dari pasien dengan PPROM memiliki infeksi intra-amniotic. 2% - 13% dari pasien dengan PPROM memiliki endometritis postpartum. Usia kehamilan muda, memiliki potensi semakin besar untuk memperpanjang kehamilan;75% dari pasien melahirkan dalam waktu 1 minggu.

F. Patofisiologi
Berkaitan dengan pe apoptosis komponen selular membran dan peningkatan tingkat protease spesifik dalam membran dan cairan amnionic. Amnionic kolagen interstisial (tipe I dan III), diproduksi dalam sel mesenchymal komponen struktural yang paling penting untuk kekuatan. Metalloproteinase Matriks (MMP) renovasi jaringan normal dan terutama dengan degradasi kolagen. MMP diatur oleh inhibitor jaringan matriks metaloproteinase (TIMPs).

MMP-2, MMP-3, dan MMP-9 TIMPs Ekspresi MMP oleh pengaruh IL-1, TNF- , dan IL-6 Induksi MMP merupakan bagian dari proses peradangan Tingkat kematian sel amnion & penanda apoptosis dari pada amnion pada masa aterm. Infeksi menyebabkan proporsi yang signifikan dari kasus PPROM.

G. Penatalaksanaan
Pertimbangan Umum Pendekatan berbasis usia kehamilan Manajemen harus didasarkan pada penilaian individual dari perkiraan risiko komplikasi ibu, janin, dan neonatal Usia kehamilan harus ditetapkan Evaluasi pertumbuhan janin, posisi, dan volume residu cairan ketuban, serta kelainan janin yang mencolok Evaluasi secara klinis untuk membuktikan kemajuan persalinan, chorioamnionitis, abruptio plasenta, dan gawat janin.

Penatalaksanaan PPROM Near Term (32-36 Minggu) Risiko morbiditas akut yang parah dan kematian yang terjadi rendah ketika persalinan cepat dilakukan Pada usia 34-36 mggu, Tocolytics , kortikosteroid dan profilaksis terhadap streptokokus grup B umumnya tidak diberikan Adanya darah atau mekonium harus meningkatkan kecurigaan terhadap plasenta abruptio atau fetal compromise "Kematangan" fosfatidilkolin gliserol, fluoresensi polarisasi TDX FLMII assay (surfaktan / rasio albumin), rasio lecithinsphingomyelin / hasil penghitungan lamellar body dari cairan dari pooling cairan vagina atau amniosentesis tentukan kematangan paru

 Pada kehamilan 32-36 minggu Kematangan paru-paru didasarkan dari cairan ketuban, pool vagina, atau dari amniosentesis. Resiko immature paru rendah Pemantauan frekuensi denyut jantung janin waspada kompresi tali pusat Pertimbangkan manajemen konservatif dgn kortikosteroid (dexametason, betametason) Profilaksis/pengobatan antibiotik (ampicillin, eritromisin) Kelahiran segera 24-48 jam / 34 minggu. (Setelah slide ini masukin gambar ya .)

H. Komplikasi
Infeksi maternal ataupun neonatal Persalinan premature Hipoksia karena kompresi tali pusat Deformitas janin disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin Meningkatnya insiden seksio sesare Gagalnya persalinan normal

I. Preventif
Pencegahan dapat dilakukan lebih kepada etiologi yang dapat dihindari. Mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketiga dianjurkan. Pencegahan-pencegahan atas etiologi yang sukar dihindari masih sulit dilakukan

K. Prognosis
Ny.BCL memiliki prognosis yang baik.

Kesimpulan Ny. BCL mengalami ketuban pecah dini preterm

Daftar Pustaka
1. Cunningham FG, et all. Bagian IV Persalinan dan Pelahiran Normal dalam Obstetri William; Alih bahasa, Andry Hartono, Y.Joko Suyono, Brahmn U.Pendit; editor bahasa Indonesia, Profitasari, et all. Ed.21 Vol.1. Jakarta: EGC, 2000. h. 282 2. Hamilton C. Premature Preterm Rupture of the Membranes. 28 Oktober 2010. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article. 31 Mei 2011. 3. Gibbs RS, et all. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Ed. Wolters Kluwers: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; 188-197 4. Saiffudin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ketuban Pecah Dini Dini. Soetomo Soewarto. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiriharjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. h. 677-80 5. DeCherney AH, et all. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. United States of America: McGraw-Hill Companies, 2007

6. Fortner KB, et all. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition. Wolters Kluwers: Lippincott Williams & Wilkins, 2007;127 7. Saiffudin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ultrasonografi dalam Obstetri. Bambang Karsano. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiriharjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. h. 267-8 8. Cunningham FG, et all. William Obstetris 23th Ed Chapter 17. New York: McGraw-Hill, 2010 9. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Technical Bulletin Vol 101 No.1, January 2003 10. Pfeifer SM, et all. NMS Obstetrics and Gynecology, 6th Edition. Wolters Kluwers: Lippincott Williams & Wilkins, 2008;159-160 11. Cunningham FG, et all. William Obstetris 23th Ed Chapter 6. New York: McGraw-Hill, 2010 12. Cunningham FG, et all. Bagian VII Kelahiran Preterm dalam Obstetri William; Alih bahasa, Andry Hartono, Y.Joko Suyono, Brahmn U.Pendit; editor bahasa Indonesia, Profitasari, et all. Ed.21 Vol.1. Jakarta: EGC, 2000. h. 781