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SINDROME HIPOGLICEMICO Es el resultado de una falla de los mecanismos (hormonas contrarreguladoras y sistema nervioso autnomo) que intervienen normalmente

en la homeostasis de la glucosa durante la alimentacin y el ayuno. Para establecer la existencia de hipoglicemia debemos basarnos en la trada de Whiple: 1. Manifestaciones neurognicas y neuroglucopnicas. 2. Concentraciones de glucosa en sangre < 2,2 mmol/L. 3. Desaparicin de los sntomas cuando los niveles de glicemia se normalizan tras el ingreso de glucosa al organismo. Cuadro clnico: Las manifestaciones de la hipoglicemia son episdicas y no especficas, pueden variar entre uno y otro individuo y en el mismo individuo de un tiempo a otro; son en general de 2 tipos: y Neurognicas: incluye los sntomas asociados con una alteracin del sistema nervioso autnomo y la liberacin de adrenalina, que generalmente se acompaa de una reduccin rpida de la glicemia: sudoracin, temblor, ansiedad, nerviosismo, hambre, diaforesis, palidez, palpitaciones, debilidad y taquicardia. y Neuroglucopnicos: expresan el dficit de glucosa hstica y poshstica cerebral: confusin, falta de concentracin, dolor de cabeza, trastornos visuales, letargia, irritabilidad, estupor, somnolencia, prdida de conciencia que puede llegar al coma. y Por complicaciones agudas en DM entendemos las descompensaciones metablicas hperglicmicas graves (Cetoacidosis y el Sndrome Hiperosmolar no Cetoacidtico) y la Hipoglicemia que son emergencias mdicas. Los dos primeros derivan de un dficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglicemias por un exceso de insulina. Es preciso destacar que los efectos metablicos de un dficit de accin de la insulina, no slo dependen de su menor actividad biolgica, sino tambin de una disregulacin de las hormonas catablicas (catecolaminas, glucagn, corticoides, hormona de crecimiento) en el contexto de un dficit insulnico, durante el cual se presentan con niveles sricos absolutos o relativos a la insulina ms elevados y con efectos magnificados. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS CAMBIOS METABOLICOS AGUDOS POR EL DFICIT DE INSULINA Metabolismo de la glucosa. 1) Menor captacin de glucosa por el tejido muscular y adiposo: Por menor activacin del transportador de la glucosa (Glut 4) en los tejidos dependientes, reduciendo su sntesis o interfiriendo con su translocacin desde el citosol a la membrana. Se manifiesta por un menor nmero de molculas en la membrana y por una menor captacin y transporte de glucosa. 2) Reduccin de la sntesis de glicgeno a nivel heptico y muscular: A nivel heptico la glucosa no requiere de transportador, pero la menor actividad de la glucokinasa (esencial para la fosforilacin) y de la glicgeno sintetasa, limitan la sntesis de glicgeno. A nivel muscular, la menor actividad de la hexokinasa y de la glicgeno sintetasa, tienen igual efecto sobre la limitada cantidad de glucosa transportada. 3) Reduccin de la glicolisis anaerbica y aerbica en tejidos dependientes de la Insulina: La menor actividad de la glucokinasa y hexokinasa, al limitar la fosforilacin de la glucosa, inhiben la

glicolisis anaerbica. Adicionalmente, una menor actividad de la piruvatokinasa limitan la incorporacin de la glucosa a la glicolisis aerbica. 4) Mayor produccin heptica de glucosa: Por acentuacin de la glicogenolisis y neoglucogenia. Hay una menor frenacin de las fosforilasas y se activa la glicogenolisis. La mayor actividad de la fosfoenolpiruvato carboxikinasa, de la piruvato carboxikinasa, de la fructosa 1-6 difosfatasa y de la 6-glucosa fosfatasa, aumentan la neglucogenia a partir de aminocidos, lactato y glicerol. Esto lleva a la formacin de glucosa 6-fosfato, que, en condiciones de dficit insulnico, no puede incorporarse en forma eficiente a la glicolisis o depositarse en forma de glicgeno, transformndose en glucosa libre. Una reduccin de la oxidacin de la glucosa y de su capacidad de depositarse como glicgeno, sumado a un incremento de su produccin heptica, se traduce en hiperglicemia, signo clave de esta patologa. 5) Incremento del estrs oxidativo: Los radicales libres son tomos o molculas altamente reactivas que tienen uno o ms electrones impares. Pueden inducir severas alteraciones metablicas como degradacin de lpidos, protenas, glcidos y nucleoprotenas, que se traducen en dao gentico, estructural y funcional. Los sistemas biolgicos estn continuamente amenazados por la generacin de radicales libres de origen exgeno (dieta y drogas) y endgenos derivados del metabolismo de sustratos y del sistema inmunitario. Los tejidos estn protegidos de esta amenaza por antioxidantes enzimticos y no enzimticos. Se habla de estrs oxidativo cuando la produccin de radicales libres supera la capacidad antioxidante del organismo. En la Diabetes Mellitus existe un estrs oxidativo, por incremento de radicales libres y reduccin de la actividad de los antioxidantes. La hiperglicemia promueve la produccin de radicales libres por el incremento de su enolizacin y por glicosilacin que genera la 3 glucosona, compuesto altamente reactivo. Reduce la capacidad antioxidante al activar la va de los polioles, que depleta de NAPDH, e inhibe enzimas NADPH dependientes como la glutation reductasa. Metabolismo lipdico 1) Reduccin de la sntesis de triglicridos: Para su sntesis se requiere de la generacin de glicerofosfato y de cidos grasos. Al existir una menor eficiencia en la glicolisis anaerbica se forma menos glicerofosfato Por otro lado, existe una menor sntesis de cidos gras os a partir del acetil CoA, por una menor activacin de la acetil CoA carboxilasa que hace posible transformar el acetil CoA en malonil CoA, primer paso de la sntesis de cidos grasos. An ms, recientemente se ha descrito en Diabetes una menor actividad de la enzima cido graso sintetasa (FAS). 2) Aumento del catabolismo de los triglicridos del tejido adiposo y del transporte de cidos grasos hacia el hgado: Al reducir la frenacin de la lipasa del tejido adiposo, se incrementa la hidrlisis de los triglicridos y los niveles de cidos grasos libres del plasma y su captacin por el hgado. Este efecto es debido a la accin conjunta del dficit de accin biolgica de la insulina y al incremento de las hormonas de contrarregulacin, especialmente catecolaminas y glucagn. 3) Activacin de la cetognesis heptica: En ella se manifiesta la interaccin del dficit insulnico y mayor actividad del glucagn. Se requiere de la formacin de acetil CoA con va predominante hacia la formacin de cetocidos. Para que los cidos grasos penetren a la mitocondria, se requiere su acoplamiento con la carnitin transferasa la cual es regulada por la concentracin de malonil CoA. El glucagn juega un rol fundamental en la sntesis y activacin del sistema acil carnitin transferasa, promueve la sntesis de carnitina a nivel heptico y en conjunto con el dficit insulnico, reducen el malonil CoA que es el principal frenador del sistema. Como resultante de ambos defectos hay mayor penetracin de cidos grasos a la mitocondria y oxidacin hacia acetil CoA. Este ltimo no puede ingresar en forma eficiente al ciclo de Krebs y no puede incorporarse a sntesis de cidos grasos,

formando cuerpos cetnicos, acetoactico y hidroxibutrico. Por otra parte, existe una menor En el perodo post-prandial, la glicemia aumenta transitoriamente a 140 -180 mg/dl estimulando la capacidad de oxidar los cuerpos cetnicos, lo que lleva a su retencin y acidsis metablica. secrecin de insulina con el consiguiente depsito de glucosa en el hgado (sntesis de glicgeno), frenndose la glicogenolisis y la neoglucogenia. El hgado es fundamental en la homeostasis de la glucosa por su capacidad de almacenar glucosa Metabolismo proteico Est relacionado con la reduccin del efecto de la insulina a nivel transcripcional y post - como glicgeno, que puede luego ser desdoblado a glucosa y as ser liberada para disponibilidad transcripcional de enzimas involucradas en el metabolismo de las protenas. Existe una reduccin de sistmica. Esta accin es realizada casi exclusivamente por este rgano que posee las enzimas su sntesis e incremento de su catabolismo especialmente a nivel heptico y muscular. Esto ltimo necesarias (fosforilasas y glucosa 6-fosfatasa). Adems, el hgado tiene capacidad de neoglucogenia, est ligado a una mayor actividad lisosomal y de proteasas no lisosomales. El resultado es un balance muy importante en los perodos de ayuno prolongado. En ausencia de ingesta alimentaria, el hgado nitrogenado negativo produce 100 a 200 g de glucosa al da que son suficientes para evitar una hipoglicemia. Los pacientes diabticos que estn en tratamiento con insulina o con sulfonilureas (hipoglicemiantes orales que aumentan la secrecin de insulina, empleados en diabticos tipo 2) pueden presentar una Metabolismo de las lipoprotenas El dficit insulnico reduce la actividad del sistema lipasa lipoproteico perifrico, ya sea por defecto hipoglicemia. Los mecanismos son por una menor produccin heptica de glucosa y/o mayor de su sntesis, translocacin o activacin. Ello se traduce en una reduccin del catabolismo de las utilizacin de la glucosa. Si la cada de la glicemia es brusca, se estimula el hipotlamo y se produce lipoprotenas ricas en triglicridos: las de muy baja densidad (VLDL) y quilomicrones y se expresa en una respuesta del sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico), con el fin de corregir la clnica por incremento de los niveles de triglicridos sricos en ayunas y postprandiales. hipoglicemia, pero si la hipoglicemia es severa hay compromiso del sistema nervioso central con neuroglucopenia y coma y eventualmente puede producir la muerte. EFECTOS FUNCIONALES AGUDOS POR DFICIT DE INSULINA Entre ellos, es importante destacar los siguientes: CETOACIDOSIS DIABETICA 1) Hiperglicemia: Por incremento de la produccin heptica de glucosa y reduccin de su utilizacin. Ello condiciona un cierto grado de hiperosmolaridad del intravascular y deshidratacin intracelular lo Definicin que, en casos extremos, a nivel del encfalo lleva a deterioro psicomotor. Se le define como un sndrome causado por dficit de insulina y/o desenfreno de las hormonas 2) Glucosuria osmtica: El incremento de la concentracin de glucosa en el filtrado del glomrulo catablicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratacin, desequilibrio electroltico y acidosis renal, eleva la carga tubular y supera la capacidad de reabsorcin mxima, lo que induce diuresis metablica. Afecta de preferencia a los diabticos insulino dependientes, pero no es infrecuente en los osmtica, deshidratacin, perdida de sustratos energticos y electroltos y desencadena una polidipsia no dependientes en condiciones de stress metablico. compensatoria. 3) Cetoacidosis: La activacin de la cetognesis heptica y la reduccin de la capacidad de utilizar Fisiopatologa los cetocidos, lleva a una elevacin de su concentracin en la sangre y orina y a una acidsis La cetoacidosis es desencadenada por un dficit de insulina e incremento de las hormonas de metablica. Esta desencadena mecanismos compensatorios como polipnea, e intercambio de iones contrarregulacin . El dficit de insulina es una condicin indispensable, aunque l puede ser absoluto intracelulares por hidrogeniones, condicionando en forma especial una elevacin de los niveles o relativo. Las concentraciones sricas de glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de intravasculares de potasio y fsforo. crecimiento estn elevadas, ya que el diabtico sobrerresponde al estrs con un mayor aumento de 4) Mayor riesgo de trombosis venosas y arteriales: En pacientes con daos vasculares producto de estas hormonas producto del dficit de insulina. la macroangiopata (ateroesclerosis) y de la hipercoagulabilidad por la descompensacin metablica Esta alteracin endocrina condiciona una serie de manifestaciones metablicas: aguda (mayor agregacin plaquetaria, hiper viscosidad sangunea y reducida la fibrinolisis). 1) Hiperglicemia: Secundaria a una menor utilizacin de la glucosa y a una mayor produccin 5) Mayor riesgo de infecciones: La hiperglicemia y la acidosis deterioran la inmunidad celular endgena, por incremento de la neoglucogenia y glicogenolisis. La hiperglicemia produce una especfica e inespecfica. Hay defectos en la adhesin y migracin de los polimorfonucleares , menor hiperosmolaridad extracelular y deshidratacin celular compensatoria, que a nivel enceflico se actividad fagocitaria de los monocitos y una menor respuesta proliferativa de los linfocitos. Algunos expresa con compromiso de conciencia. grmenes (hongos) aumentan su virulencia 2) Deshidratacin: El incremento de la glucosa en el filtrado glomerular, aumenta la carga tubular superando la capacidad mxima de reabsorcin. Como consecuencia de ello se produce glucosuria y diuresis osmtica, perdiendo agua entre 50-100 ml/kg de peso. En los casos ms severos se HIPOGLICEMIA Los niveles sanguneos de glucosa son regulados dentro de rangos homeostticos precisos. En ayunas, desencadena un shock hipovolmico. las glicemias habitualmente se mantienen entre 60 y 110 mg/dl, a pesar que la cantidad total de 3) Desequilibrio electroltico: Como consecuencia de la diuresis osmtica hay importantes prdidas glucosa en el organismo es de slo 10 a 20 gramos y que tiene una vida media en la sangre de 40 de electrolitos: 7 a 10 mEq de sodio, 3 a 5 mEq de potasio, 5 a 7 mEq de cloro, 1 mmol de fsforo y minutos. Ello se debe a la produccin heptica de glucosa por Glicogenolisis (desdoblamiento del 0.5-0.8 mEq de magnesio, todos expresados por kg de peso. Pese a ello, las concentraciones glicgeno) y Neoglucogenia (sntesis de glucosa desde aminocidos, lactato y glicerol), como plasmticas pueden estar levemente bajas o normales, existiendo una correlacin inversa entre los consecuencia de los niveles bajos de insulina y a la accin de hormonas contrarreguladoras: glucagn, niveles de sodio y la glicemia. Los niveles del cloro son habitualmente normales. Las concentraciones plasmticas de potasio y fsforo, electrolitos intracelulares, se encuentran normales o altas y ello se cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas. explica por su salida acompaando la movilizacin de los sustratos endgenos. En el caso del potasio,

juega tambin un rol importante el mecanismo tampn celular para mantener el equilibrio cido bsico, ya que cuando hay acidosis la clula captura hidrogeniones y entrega potasio al extracelular. 4) Acidosis metablica: Producto de la retencin de cetocidos: cidos acetoactico y beta hidroxibutrico. Son sintetizados en el hgado, usando como sustratos los cidos grasos libres cuya movilizacin est aumentada. Adems, la sntesis heptica est especialmente favorecida y su utilizacin perifrica est disminuida. El glucagn juega un rol fundamental en la activacin de la acyl carnitin transferasa I, importante para la entrada de los cidos grasos a la mitocondria donde se sintetizan los cetocidos. Este efecto lo produce al bloquear la sntesis de malonil CoA, que es el inhibidor fisiolgico de la enzima. Clnica Principales causas desencadenantes: La principal causa son las infecciones. Tambin lo son la suspensin de la terapia insulnica y el inicio clnico de la enfermedad en diabticos insulino dependientes. Menos frecuentes son el estrs quirrgico, el embarazo y las transgresiones alimentarias. Sntomas y signos: Los principales sntomas son: aumento de la polidipsia y poliuria, astenia, somnolencia, anorexia y sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y dolor abdominal). Estos ltimos son atribuibles a gastroectasia y distensin de la cpsula heptica por infiltracin grasa y glicogenosis. Los signos ms frecuentes son la deshidratacin, la hiperventilacin y la halitosis cetnica. El compromiso de conciencia es variable desde la normalidad al coma profundo, dependiendo estrictamente de la hiperosmolaridad. Alteraciones Bioqumicas 1) Hiperglicemia: Oscila entre 250-750 mg/dl. No es infrecuente observar niveles bajos en diabticos insulino dependientes, aunque tengan una profunda acidosis metablica. En cambio, en pacientes con gran contraccin de volumen las glicemias son significativamente mayores. 2) Hipercetonemia y cetonuria: Los mtodos habituales slo detectan acetona y cido acetoactico. Su presencia en el suero en diluciones al 1: 8 o mayores, constituye el elemento clave de diagnstico de cetoacidosis. En raras ocasiones el cuadro de cetoacidosis se debe a una elevacin preferente del cido beta hidroxibutrico. En estos casos el diagnstico requiere de su determinacin. 3) Hiperosmolaridad: Oscila entre 280-330 mOsm/l. Puede estimarse por la siguiente frmula: 2 (Na+K) + Glicemia/18 + BUN/2.8 4) Acidosis metablica: El pH en sangre arterial y venoso se presenta bajo, llegando en ocasiones a cifras menores de 7,0. Existe un dficit de la concentracin de bicarbonato (base excess negativo) y un anin gap [Na-(Cl + HCO3)] habitualmente so bre 20 (normal <12). 5) Alteraciones electrolticas: Los niveles sricos de cloro son normales, los de sodio normales o bajos y los de fsforo y potasio normales o altos. La eventual elevacin del potasio srico debe destacarse por su implicancia en la ter apia de reemplazo. 6) Otras alteraciones: Frecuentemente existe leucocitosis y marcada desviacin a la izquierda. Elevacin de las amilasas, transaminasas, creatinfosfokinasa y amilasuria. Tambin puede incrementarse la concentracin de triglicridos sric os y aparecer quilomicrones. Pronstico La letalidad de la cetoacidosis diabtica se ha reducido significativamente en las ltimas dcadas. Oscila entre el 3 y 7%, dependiendo ms de las condiciones causales que del sndrome mismo. Las principales causas de muerte son las sepsis y los accidentes vasculares.

SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOACIDOTICO Definicin Se caracteriza por hiperglicemia, severa deshidratacin, hiperosmolaridad asociada a compromiso de conciencia y ausencia de acidosis metablica significativa. Afecta de preferencia a pacientes sin Diabetes Mellitus previa o con diabetes no insulino dependiente y tiene una elevada letalidad. Fisiopatologa An hay aspectos no aclarados de la fisiopatologa del sndrome. Es indudable que, al igual que en la cetoacidosis, su causa es una insuficiencia insulnica y/o desenfreno de hormonas catablicas. Sin embargo, queda por conocer la razn por la cual no se produce cetoacidosis. La explicacin ms plausible es la persistencia de niveles significativos de insulina que a nivel heptico son suficientes para inhibir la cetognesis, pero no para mantener la utilizacin perifrica de la glucosa. La generacin de la hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmtica, deshidratacin y desequilibrio electroltico se explica en forma similar a lo que sucede en la cetoacidosis diabtica. Su evolucin insidiosa y prolongada, en ausencia de sntomas derivados de la acidosis metablica (que motivan la consulta precoz), explican la gran contraccin de volumen y la gran elevacin de la glicemia. La deshidratacin con frecuencia lleva a un shock hipovolmico y compromiso de la funcin renal, provocando una retencin del nitrgeno ureico de la sangre. La hiperosmolaridad propia del sndrome, se explica por la extrema hiperglicemia y por la frecuente elevacin del sodio plasmtico. La retencin de sodio puede deberse a insuficiencia renal y/o a alteracin de los mecanismos de regulacin de la homeostasis del sodio a nivel renal. La deshidratacin, el shock hipovolmico y la hipercoagulabilidad propia del sndrome, favorecen las trombosis e isquemias en territorios coronario, cerebral, distal y visceral. Ello puede ser facilitado por la presencia de ateromas y circulacin crtica en estas reas y por el sndrome de coagulacin intravascular secundario a la sepsis, importante causa desencadenante de este sndrome. La elevada diuresis lleva a una severa prdida de electrolitos, pero al igual que en la cetoacidosis diabtica, los cationes intracelulares (K y P) pasan al extracelular al movilizarse los sustratos metablicos. Ello explica la eventual elevacin del potasio y fsforo srico. Clnica Causas desencadenantes: Las causas ms frecuentes son las infecciones, aunque existen mltiples otros factores: accidentes vasculares, pancreatitis aguda, hemodilisis y peritoneodilisis, nutricin parenteral y algunos agentes teraputicos como corticoides, diurticos, inmunosupresores y citotxicos. Sntomas y signos clnicos: Lo ms caracterstico es la evolucin insidiosa. Polidipsia y poliuria, astenia, fatigabilidad, somnolencia y compromiso progresivo del sensorio, hecho que constituye la principal causa de consulta. Al examen se observa un individuo con compromiso de conciencia, existiendo en un 50% de los casos un coma, profundamente deshidratado, con signos de hipovolemia, hipotenso, taquicrdico, la respiracin es tranquila y no existe halitosis cetnica . No es infrecuente observar signos neurolgicos focales, lo que plantea el diagnstico diferencial con accidentes vasculares cerebrales. Estos signos en su gran mayora son reversibles con la terapia. Alteraciones Bioqumicas 1) Hiperglicemia: Significativamente superior a la de la cetoacidosis diabtica, oscilando entre 700 1700 mg/dl.

2) Hiperosmolaridad: La determinacin de la osmolaridad o su clculo por la frmula antes sealada, constituye el elemento clave del diagnstico. Para ello se ex ige una osmolaridad plasmtica mayor de 340 mOsm/l. 3) Alteraciones electrolticas: Los niveles del sodio plasmtico son habitualmente normales o altos, aunque excepcionalmente pueden ser bajos en la fase inicial, para subir durante la rehidratacin. Los niveles de cloro son normales y los de potasio y fsforo, normales o altos. 4) Cetoacidosis en la sangre: Puede existir un cierto grado mnimo de cetoacidosis, lo que se aprecia por una reaccin positiva en el plasma no diluido. La determinacin en suero diluido al 1:8 es habitualmente negativa. 5) pH y niveles de bicarbonato: El pH y el bicarbonato pueden ser normales o reflejar una discreta acidosis metablica. El anin gap puede estar discretamente elevado. En condiciones de shock hipovolmico o txico por sepsis es posible observar una acidosis metablica significativa (lctica o urmica) 6) Nitrgeno ureico del plasma: Habitualmente se encuentra elevado. COMA HIPOGLICEMICO

De especial trascendencia en el paciente insulino dependiente tratado con insulina, puede ser un retraso en la comida u omisin de alguna de ellas. Un ejercicio intenso o una ingestin alcohlica excesiva tambin son causas de hipoglicemias. En ocasiones puede observarse en diabticos insulinodependientes sin causa aparente. Ello ha sido interpretado como el producto de la liberacin constante de una cantidad significativa de insulina libre desde un complejo inactivo insulina-anticuerpo en pacientes con alto nivel de dichos anticuerpos. Sntomas y signos: Se presenta en diabticos con el antecedente de recibir terapia con insulina y/o sulfonilureas. Existe un grado variable de compromiso de conciencia, hidratacin normal. Con relativa frecuencia la piel est hmeda. La respiracin es tranquila y se pueden observar mioclonas, atetosis y an convulsiones. Especialmente en los pacientes de edad es posible detectar signologa neurolgica focal. En los pacientes tratados con insulina habitualmente el compromiso de conciencia es brusco, lo que permite diferenciarlo del observado en la cetoacidosis diabtica y en el sndrome hiperglicmico, hiperosmolar no cetoacidtico. En cambio, en los pacientes tratados con hipoglicemiantes orales, el cuadro es lentamente progresivo, sucedindose un perodo de astenia y somnolencia, obnubilacin, estupor y coma en plazo de horas a das.

Definicin Sndrome causado por una reduccin crtica del aporte de glucosa al encfalo y caracterizado por Alteraciones Bioqumicas alteracin de conciencia y/o signologa focal neurolgica. Constituye una complicacin frecuente del El elemento clave en el diagnstico del Coma Hipoglicmico, es la comprobacin de niveles de glicemia inferiores a 50 mg/dl tratamiento hipoglicemiante del diabtico, en especial de aquellos insulinodependientes. Fisiopatologa El encfalo requiere de un flujo constante y suficiente de oxgeno y de glucosa para su funcionamiento normal. Comparativamente, la utilizacin de glucosa es alta en relacin a otros tejidos. En condiciones normales el cerebro no puede usar otros sustratos como fuente energtica por lo cual depende en forma estricta de la concentracin de la glucosa sangunea. Bajo 50 mg/dl el cerebro sufre un deterioro funcional y eventualmente, un dao estructural. El compromiso antomo funcional est en relacin con la velocidad de consumo de glucosa en las distintas estructuras. Las reas que se comprometen en forma inicial son los hemisferios cerebrales, especialmente la corteza y parte del cerebelo, que tienen un alto nive l de consumo. Los siguen el rea subcorticodienceflica, el mesencfalo, paramieloencfalo y mieloencfalo. La disfuncin de ste ltimo es la de mayor riesgo vital, asocindose a coma profundo y signologa parasimptica. Habitualmente, el tratamiento oportuno y eficaz se sigue de una reversin de la sintomatologa, sin dejar secuelas evidentes. Pero si el coma es prolongado puede causar un dao irreversible y an la muerte, hecho que afortunadamente es poco frecuente. La terapia hipoglicemiante, tanto con insulina como con sulfonilureas, exige una cuidadosa indicacin individual, tomando en consideracin la potencia farmacolgica de la droga y las condiciones fisiopatolgicas y ambientales del individuo. Clnica Factores Causales: Pueden ser factores causales: una mala indicacin de la terapia insulnica, una reduccin marcada de la ingesta alimentaria y/o desnutricin, trastornos gastrointestinales como vmitos y diarrea y la insuficiencia renal en donde confluyen una serie de elementos (limitacin de la ingesta, nuseas, vmitos y reduccin de la inactivacin y/o excrecin de las drogas utilizadas). Pronstico Felizmente la letalidad del Coma Hipoglicmico es baja (0.5%).Sin embargo, en un coma prolongado es de esperar un cierto grado variable de deterioro psicomotor definitivo. No existe acuerdo acerca del posible efecto de comas reiterados. HIPOGLUCEMIA Es el sndrome caracterizado por sntomas de estimu lacin del sistema nervioso simptico o de disfuncin del SNC, provocados por una concentracin plasmatica de glucosa anormalmente baja, que tiene muchas posibles causas. Clasificacin de los sndromes hipoglucmicos. Los sndromes hipoglucemicos se dividen en inducidos por frmacos y los no relacionados con frmacos. Estos ltimos se dividen, en funcin de sus caractersticas clnicas, en hipoglicemia en ayuna, caracterizada por manifestaciones del SNC, generalmente durante el ayuno o el ejercicio, e hipoglucemia reactiva, caracterizada por sntomas adrenrgicos que aparecen slo cuando son provocados por una comida. Hipoglucemia inducida por Frmacos. La insulina, el alcohol y las sulfonilureas son la causa del 50% de los casos hospitalizados. La hipoglucemia alcohlica se caracteriza por un deterioro del nivel de conciencia, estupor o coma, que son fundamentalmente atribuidos a la hipoglucemia en un paciente con una alcoholemia significativamente elevada. El sndrome aparece en individuos que ingieren al cohol despus de un periodo de ayuno lo bastante largo. La hipoglucemia alcohlica requiere un tratamiento inmediato.

Otros frmacos que causan hipoglucemia con menor frecuencia son los salicilatos (habitualmente en nios), el propranolol, la pentamidina, la disopiramida y la hipoglicina A que se encuentran en las frutas no maduras. Hipoglucemia en ayunas. Causas en el nio y el lactante. Entre las causas habitualmente diagnosticadas en el nio o el lactante se encuentra el dficit de enzimas hepticas hereditarias que limitan la liberacin heptica de glucosa. Los defectos hereditarios de la oxidacin de los cidos grasos, como el causado por el dficit de carnitina sistemtica, y los defectos hereditarios de la cetogenesis. Causan hipoglicemia en ayunas a l limitar el grado en que los tejidos no nerviosos pueden satisfacer sus requerimientos energticos a partir de los AGL y los cuerpos cetnicos del plasma durante el ayuno o el ejercicio. La hipoglucemia cetosica de los lactantes y los nios se caracteriza por episodios recidivantes de hipoglucemia en ayunas con concentraciones plasmaticas de alanina bajas. En los lactantes y nios pequeos normales, el tiempo de ayuno necesario para causar una concentracin plasmatica de glucosa anormalmente baja es muy inferior al de los adultos; en los pacientes con hipoglucemia cetsica este periodo se reduce an ms, lo cual se atribuye a un defecto cuantitativo en la capacidad de movilizacin de sustratos para la gluconeogenesis heptica. * La nesidioblastosis se caracteriza por una proliferacin difusa de clulas secretoras de insulina en el epitelio del conducto pancretico y microadenomas pancreticos de este tipo de clulas; es una causa muy infrecuente de hipoglucemia en ayunas en el lactante y excepcional en el ad ulto. Causas en el adulto. El adenoma o carcinoma de clulas de los islotes (insulinoma) es una causa inusual pero importante de hipoglucemia en ayunas, ya que pude curarse. Se produce como anomala aislada o formando parte de un sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo I. Los carcinomas representan solo el 10% de los tumores de clulas de los islotes secretores de insulina. En los pacientes con adenomas de clulas de los islotes, la hipoglucemia se debe a un deterioro de la modulacin de la secrecin de insulina durante el ayuno y el ejercicio, y no suele asociarse a unas concentraciones plasmaticas de insulina muy elevadas. En losa tumores grandes no secretores de insulina, la mayora de ellos malignos, la hipoglucemia en ayunas puede ser la manifestacin inicial o el sntoma ms llamativo a lo largo de un curso prolongado. La hipoglucemia se corrige cuando se extirpa el tumor de forma completa o parcial, y suele reaparecer cuando el tumor vuelve a crecer y alcanza un tamao importante. La hepatopata extensa debida a cirrosis cardiaca, hepatitis vrica fulminante con necrosis heptica aguda o hepatoma puede causar hipoglucemia en ayunas. La hipoglucemia autoinmune se da en individuos no diabticos que presentan anticuerpos contra la insulina de aparicin espontanea y una gran cantidad de insulina - anticuerpo circulantes, cuando se producen elevaciones episdicas de disociacin de la insulina. Hipoglucemia Reactiva. La intolerancia hereditaria ala fructosa, la galactosemia y la sensibilidad a la leucina de la infancia, que suelen diagnosticarse en el lactante o el nio, son trastornos en los que la ingesta de un componente alimentario especifico normal provoca manifestaciones clnicas que incluyen una hipoglucemia sintomtica. En la intolerancia h ereditaria a la fructosa y la galactosemia, un dficit hereditario de una enzima heptica causa una inhibicin aguda de la produccin heptica de glucosa cuando el paciente ingiere fructosa o galactosa. La leucina provoca una respuesta de secrecin de insulina exagerada tras la comida y una hipoglucemia reactiva en los pacientes con una sensibilidad a la leucina de la infancia.

Hipoglucemia Alimentaria Se caracteriza por la aparicin de sntomas adrenergicos provocados por comidas normales, que se asocian a una concentracin plasmtica de glucosa anormalmente baja y se corrigen especficamente con la ingesta de hidratos de carbono. Se produce en pacientes a los que se les ha practicado una intervencin quirrgica GI alta (gastrectoma, gastoyeyunostoma, vag otoma, piloroplastia) que permite el ingreso y la absorcin rpidos de glucosa en el intestino, lo que provoca una respuesta insulinica excesiva tras la comida. Otras causas de Hipoglucemia La hipoglucemia en ayunas se da a veces en pacientes con insuficiencia renal crnica; por lo general no puede identificarse una causa especifica. La aparicin de una nefropata en los diabticos tratados con insulina puede causar una hipoglucemia al reducir la degradacin renal de esta y tambin las necesidades insulnicas. La caquexia y el shock endotoxico pueden causar una hipoglucemia en ayunas a cualquier edad. El hipopituitarismo con un dficit de hormona de crecimiento y de cortisol puede producir hipoglucemia en ayunas. La enfermedad de Addison excepcionalmente causar hipoglucemia en individuos no diabticos, pero esta es ms frecuente en pacientes con una DMID, en los que la enfermedad causa a menudo una hipoglucemia y reduce las necesidades de insulina. Sntomas y Signos de Hipoglucemia Se pueden distinguir dos patrones distintos: y Sudacin, nerviosismo, temblor generalizado, desvanecimiento, palpitaciones y a veces hambre se denominan sntomas adrenergicos y se atribuyen a un aumento de la activi dad simptica y la liberacin de adrenalina. y Confusin, conducta inapropiada (que pude interpretarse errneamente como embriaguez), alteraciones visuales, estupor, coma y crisis convulsivas son manifestaciones del SNC. El coma hipoglucmico se asocia con frecuencia a una temperatura corporal anormalmente baja. Los sntomas adrenergicos suelen asociarse a reducciones de la glucosa plasmatica agudas y menos intensas que las que causan manifestaciones del SNC, pero los valores a los que aparecen sntomas de uno u otro varan notablemente en distintos pacientes. Diagnostico de la Hipoglucemia El diagnostico depende de si el paciente presenta manifestaciones del SNC inexplicadas o sntomas adrenrgicos inexplicados. En ambos casos, el diagnostico requiere la d emostracin de que los sntomas se asocian a una concentracin plasmtica de glucosa anormalmente baja y se corrigen al aumentar esta. Las concentraciones de glucosa en plasma que causan sntomas varan en los distintos individuos fisiolgicos. En la mayora de los casos de hipoglucemia se producen en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas o que han ingerido recientemente alcohol, y en estos casos el diagnostico rara vez plantea problemas. Debe efectuarse una prueba de glucemia con una tira reactiv a en todo paciente que presente un deterioro inexplicado del nivel de conciencia (o una crisis convulsiva), utilizando unas gotas de sangre. Si se detecta una cifra de glucemia anormalmente baja, se perfunde de inmediato glucosa para una mejora inmediata de las manifestaciones del SNC tras un aumento de la glucemia confirma el diagnostico de hipoglucemia en ayunas o inducida por frmacos. La valoracin inicial sugiere con frecuencia una causa probable: por ejemplo, aliento alcohlico, antecedentes de utilizacin de frmacos que puedan causar hipoglucemia, signos de hepatopata o nefropatia importante, hallazgo de tumor retroperitoneal o torcico grande o antecedentes de una causa hereditaria de hipoglucemia en ayunas.

Los pacientes con tumores pancreticos secretores de insulina (insulinomas, carcinomas de clulas de islotes) presentan generalmente unas concentraciones elevadas de proinsulina y pptido C que son paralelas a las concentraciones de insulina. En los pacientes que toman sulfonilureas cabe espera r una concentracin elevada de pptido C, pero debe haber una concentracin del frmaco en la sangre significativa detectable. Los pacientes con Hipoglucemia inducida por inyeccin de insulina exgena (habitualmente profesionales sanitarios o familiares de un diabtico) presentan unas concentraciones de proinsulina normales y unas concentraciones de pptido C reducidas. En los casos inusuales de Hipoglucemia autoinmune, la insulina libre en plasma durante un episodio de hipoglucemia suele estar considerablemente elevada, el pptido C en plasma esta reducido y se detecta con facilidad anticuerpos para la insulina en el plasma. La diferenciacin de una hipoglucemia autoinmune y una hipoglucemia causada por la administracin oculta de insulina requieren estudio s especiales. Los pacientes con insulinoma difieren de los que presentan otras causas de hipoglucemia en ayunas en que con frecuencia estn asintomticos y buscan finalmente asistencia mdica por episodios aislados de confusin sbita o perdida del conocimiento, que se han producido a lo largo de aos y que en un momento determinado han aumentado de frecuencia. Estos episodios se producen de forma caracterstica en el periodo postabsortivo o despus de una noche en ayunas y a veces son desencadenados por el ejercicio; pueden resolverse espontneamente, pero con frecuencia se detectan antecedentes de mejora rpida cuando se ha administrado al paciente un lquido o alimento que contena hidratos de carbono, y este hecho tiene un gran valor diagnostico. Las concentraciones plasmticas de insulina suelen descender hasta valores normales cuando la glucosa plasmtica disminuye hasta cifras anormalmente bajas, y los niveles de insulina situados dentro de los lmites normales son inapropiadamente altos. Otros trastornos que predisponen a la hipoglucemia en ayunas, distintos de los tumores secretores de insulina, pueden descartarse por lo general mediante un estudio en rgimen ambulatorio. Si no hay otras causas aparentes de sntomas episdicos del SNC, se hospitaliza al paciente y se lo mantiene en ayunas para reproducir los sntomas, mientras se controlan las concentraciones plasmticas de glucosa, insulina, proinsulina y pptido C. Si en ayuno produce los sntomas del paciente, que responden rpidamente a la administracin de glucosa anormalmente bajas y a una insulina plasmtica inapropiadamente alta, est justificando el diagnostico de presuncin de tumor secretor de insulina. Debe pensarse en una hipoglucemia alimentaria (reactiva) solo en pacientes sometidos prev iamente a una intervencin quirrgica GI alta y que presenten sntomas adrenrgicos postpradiales que se corrigen selectivamente con la ingesta de hidratos de carbono. La relacin entre los sntomas y la concentracin plasmtica de glucosa se estudia mediante registros domiciliarios de glucemia para confirmar el diagnostico de presuncin. Hipoglucemia facticia: a propsito de un caso La hipoglucemia facticia representa un reto diagnstico y teraputico para el clnico, precisando la realizacin de numerosos anlisis, pruebas de imagen,... llevando en algunos casos a intervenciones quirrgicas innecesarias, lo que supone un importante gasto sanitario y una alta morbimortalidad para el paciente. Presentamos el caso de una paciente con hipoglucemias de ayuno secundarias a la toma subrepticia de sulfonilureas. Paciente de 34 aos con antecedentes personales de alergia a contrastes yodados y diabetes mellitus tipo II desde haca tres aos que trataba con dieta y glibenclamida hasta junio de 1998, en que ingresa por presentar varios episodios de hipoglucemia, por lo que se suspende. Desde su alta y ya sin tratamiento la paciente contina presentando hipoglucemias de ayuno, ingresando para estudio. La exploracin fsica era rigurosamente normal. Exmenes complementarios: hemograma, enzimas

hepticas, tiempos de coagulacin, funcin renal, fructosamina, hemoglobina glicada,VSG, PCR, alfa-fetoprotena, CA-125 y b-HCG, TSH, T4L, ACTH basal y cortisol basal normales. Insulinemia basal 13mUI/ml (normal menor de 25), glucemia basal 92 mg/dl, y ptido C basal 1ng/ml (normal entre 0,7 y 2,5). Radiografa de torax: sin alteraciones. Se realiz un test de ayuno, siendo suspendido a las cinco horas del inicio por sntomas neuroglucopnicos, coincidiendo con cifras de glucemia de 47mg/dl, de insulinemia 90 mUI/ml (normal - 25) y de pptido C 8ng/ml (normal -2,5). Estos resultados nos llevaron a considerar dos diagnsticos diferenciales sobretodo: la existencia de un insulinoma o la toma subrepticia de sulfonilureas. Se realiz una ecografa y RMN abdominales que fueron estrictamente normales. En una muestra de orina recogida tras uno de los episodios de hipoglucemia se investigaron la presencia de antidiabticos orales tipo sulfonilureas, encontrndose el metabolito de la glibenclamida (8 mg/ml). Por tanto, el diagnstico final fue de hipoglucemia facticia por toma subrepticia de sulfonilureas, siendo derivada la paciente al Servicio de Psiquiatra. La incidencia de la hipoglucemia facticia iguala practicamente a la del insulinom a, por lo que siempre hay que considerarla entre los posibles diagnsticos diferenciales. Durante el ayuno el hgado se encarga de mantener la concentracin de glucosa plasmtica, mediante la glucogenolisis o la gluconeognesis a partir de sus precursores. Por tanto, la hipoglucemia de ayuno podra ocurrir si existiera una disminucin en la produccin de glucosa por el hgado o si aumentara el consumo de sta, sobrepasando a la produccin. La ingesta de alcohol, la existencia de cirrosis, o diferentes dficits hormonales (cortisol, hormonas tiroideas, GH) o enzimticos(glucosa 6 -fosfatasa,...) conllevaran un dficit en la produccin heptica de glucosa. Un aumento en las necesidades de glucosa puede deberse a que exista hiperinsulinismo (insulinoma, insulina exgena, toma de sulfonilureas) o a la presencia de tumores (mesotelioma,...) porque consuman altas cantidades de glucosa o sinteticen IGF-II, estando por tanto en este caso los niveles de insulina plasmtica disminuidos. La existencia de anticuerpos antiinsulina o de anticuerpos anti-receptor de insulina tambin puede provocar hipoglucemia de ayuno, lo que normalmente se asocia con otras patologas autoinmunes o neoplasias. La forma de diferenciar entre estas posibles causas es determinando durante uno de los episodios de hipoglucemia (espontnea o producida durante el test de ayuno): glucemia, insulinemia, pptido C, proinsulina, anticuerpos antiinsulina y sulfonilureas en sangre u orina. El diagnstico de hiperinsulinismo endgeno lo tendremos cuando coincidiendo con hipoglucemia los valores de insulinemia y pptido C estn inapropiadamente elevados. La presencia de anticuerpos antiinsulina interfiere con las determinaciones de insulina y pptido C, pudiendo dar valores anormalmente elevados, por lo que siempre hay que determinarlos. En un 80-90% de pacientes con insulinoma la proinsulina excede el 22% de la insulina inmunorreactiva total, sin embargo cuando el hiperinsulinismo endgeno se debe a la toma de sulfonilureas la hipersecrecin de proinsulina es menor. El diagnstico de confirmacin de hipoglucemia facticia por sulfonilureas se realiza mediante la deteccin de stas en sangre u orina. Si el frmaco tiene vida media corta aumentan las dificultades diagnsticas, siendo necesaria la recogida de var ias muestras para descartar la toma subrepticia de sulfonilureas. En el caso de hipoglucemia inducida por insulina exgena, encontraramos en presencia de hipoglucemia, una insulinemia elevada con pptido C y proinsulina bajos, existiendo slo una situacin extremadamente rara en la que podra haber iguales resultados: la hipoglucemia autoinmune por anticuerpos antirreceptor de insulina o anticuerpos antiinsulina (antiguamente estos ltimos se consideraban diagnsticos de hipoglucemia por insulina exgena, hasta que en 1989 describieran la hipoglucemia autoinmune). Nuestra paciente fue diagnosticada de hipoglucemia facticia por sulfonilureas basndonos en los valores obtenidos de insulinemia y pptido C durante un episodio de hipoglucemia y la deteccin de glibenclamida en la orina.

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