Picaduras de abejas Prof. Dr. M. A.

Allevato Act Terap Dermatol 2005; 28: 40

NOTAS TERAPUTICAS

PICADURAS DE ABEJAS
Prof. Dr. Miguel A. Allevato

De los millones de insectos que habitan el planeta las abejas productoras de miel -Apis mellifera- son los ms estudiadas. El estudio de su fisiologa sensorial y morfologa funcional ha ocupado varias generaciones de bilogos en el siglo veinte. Su picadura est considerada entre las ms frecuentes de las ocasionadas por insectos comunes.

Introduccin

Los insectos con aguijn pertenecen a la clase Himenpteros la cual est dividida en dos grupos: pides y vspidos. Las abejas pertenecen al grupo de las pides. En el grupo de los vspidos se ubican las avispas.
Las abejas son dciles y no suelen picar excepto que sean molestadas. El aguijn de las abejas es espiculado y una vez que ha penetrado se desprende del abdomen de la abeja portando una vescula repleta de veneno. La contraccin de los msculos alrededor de esta vescula facilita la expulsin del veneno el cual persiste por algunos minutos an despus de que el insecto se ha alejado de la vctima. La facultad de picar es exclusiva de las abejas hembras y, una vez que han picado mueren.
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molecular de 33.000 a 35.000; tiene una importante accin de superficie con efecto hemoltico por actividad detergente sobre la membrana celular.

Toxinas polipeptdicas: pptido degranulante de mastocitos y minimina.

Apamina (Api m 6: alergeno de bajo

peso molecular) caracterizada por una fuerte respuesta de los anticuerpos, IgE y proliferacin de clulas T. Esta protena reacciona con Ig E especfica para el veneno de abejas.

El veneno

El veneno de las abejas es complejo,

tiene al menos ocho componentes bioactivos y varios otros inactivos. La abundancia de protenas favorece las reacciones alrgicas.

Contiene:

Histamina: es el principal factor farmacolgico del veneno.

Melitina: es una protena con un peso

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 Hialuronidasa: acta como factor de

difusin e infiltracin de los tejidos por el veneno. Involucrada en la reaccin de reactividad cruzada con el veneno de avispas.

sistemas: gastrointestinal, cardiovascular, respiratorio, piel. Por ao fallecen 50 personas a causa de anafilaxia desencadenada por picadura de Hymenpteros.

Fosfolipsa A2: carece, aparentemente, de toxicidad general pero, indirectamente, causa hemlisis. Tambin provoca inactivacin de la tromboquinasa, inhibe la fosforilacin oxidativa y ataca enzimas involucradas en la dehidrogenacin metablica. Estas tres ltimas acciones estn involucradas en la fisiopatologa del dolor pospicadura.

Reaccin local extensa 12 a 24 horas

despus de la agresin, con expansin del edema que alcanza su pico mximo a las 48 horas y puede durar varios das. Esta reaccin se atribuye a hipersensiblidad mediada por clulas u otra mediada por anticuerpos IgE. Estas reacciones pueden confundirse con celulitis, aunque esta complicacin es muy infrecuente.

Fosfatasa cida, pptido 401.

El veneno ejerce efectos:

Enfermedad del suero: se desarrolla

7 a 10 das despus. Se caracteriza por fiebre, artralgias, urticaria. Menos frecuentemente puede ocurrir sndrome nefrtico, convulsiones, enfermedad neurolgica desmielinizante progresiva, etc.

Neurotxico con parlisis del sistema

nervioso.

Hemorrgico por aumento de la permeabilidad capilar.

Hemoltico.

Encefalomielitis aguda diseminada: este cuadro usualmente asociado a infecciones virales o inmunizaciones se relaciona con reacciones inmunolgicas. Se ha descripto un caso en un paciente con mltiples picaduras, con buena respuesta a altas dosis de metilprednisona. Se atribuye el cuadro a una reactividad cruzada entre el veneno de abeja y la mielina con desmielinizacin consecuente. Muerte sbita. Episodios inexplicados
de muerte sbita en campos de golf o reas anexas a piscinas, podran deberse a anafilaxia no reconocida desencadenada por la picadura de un insecto.

Los primeros 15 a 20 minutos despus de una picadura son crticos

Presentacin clnica Sensacin de pinchazo con un leve

edema, ardor, prurito y enrojecimiento que desaparece en dos a tres das.

Cuadros clnicos especiales Picadura ocular: inyeccin conjuntival

y edema de crnea por hipersensibilidad tipo I. Dolor, edema periorbitario, quemosis conjuntival, oftalmopleja externa, edema corneal, queratopata estriada, iritis, opacidad del cristalino, neuritis retrobulbar, papilitis ptica, papiledema, atrofia ptica.

Anafilaxia. Esta reaccin alrgica es

inmediata (2 a 10 minutos) asociada con flushing, angioedema, urticaria generalizada, prurito, nuseas y vmitos. Los cuadros ms severos se acompaan de edema de vas areas con disnea y broncoespasmo, hipotensin y shock. Estas reacciones pueden presentarse hasta 72 horas despus de la picadura. La tasa de mortalidad es elevada en las primeras horas. Puede ser desencadenada apenas por una picadura. Se estima que, en los Estados Unidos, el 4% de la poblacin est sensibilizada el veneno de abejas. La anafilaxia se define por el compromiso de dos de algunos de los siguientes

Un adulto masculino, no alrgico, puede soportar un promedio de 1000 picaduras pero, apenas 500 pueden causar la muerte de un nio.

Falla renal: se han reportado casos

de insuficiencia renal aguda como consecuencia de reacciones alrgicas severas a picaduras masivas de abejas africanas. La falla renal se atribuy a hemlisis intravascular, hipotensin, mioglobinuria por rabdomiolisis, y accin txica directa.

La picadura de las abejas africanas o abejas asesinas, es ms peligrosa dado que en general atacan en enjambre. Estas abejas ingresaron a Brasil en 1956 con el objetivo de mejorar la produccin de miel, unas pocas escaparon e iniciaron una guerra contra las abejas comunes. Estas abejas tienen un comportamiento agresivo. En 1990 llegaron a Amrica del Norte.
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NOTAS TERAPUTICAS

TRATAMIENTO: En primer lugar debe extraerse el

aguijn con una pinza de depilar o con las uas. El veneno est adherido al aguijn de modo que se recomienda realizar una extraccin rpida para evitar la difusin del veneno.

Inmunoterapia

La inmunoterapia especfica es el tratamiento de eleccin para pacientes con reacciones sistmicas alrgicas a la picadura de insectos. Se postula, como mecanismo de accin, un efecto regulatorio sobre los linfocitos T asociado con un viraje de las clulas B especficas hacia la produccin de IgG. La inmunoterapia es altamente efectiva para prevenir reacciones. El riesgo de recurrencia se reduce de un 50% a 10% despus de dos aos de tratamiento y al 2% a los tres y cuatro aos. Luego de la desensibilizacin se requiere una terapia de mantenimiento durante 5 aos.

pia de desensibilizacin, han logrado reducir hasta 100 veces la reactividad con un importante beneficio.

Diagnstico de hipersensibilidad
diagnstico de hipersensibilidad radica en dos criterios: el antecedente clnico que asocia temporalmente la reaccin alrgica con la picadura y, la deteccin de IgE especfica en la piel o sangre mediante prueba cutnea o serologa. La dosis administrada en las pruebas intradrmicas es de 0,001 a 1 microgramo/ml. Dosis mayores usualmente producen falsos positivos. Pero, se reporta que el 30% de los individuos con antecedentes positivos de alergia sistmica por picadura de hymenpteros presentan resultados negativos en los tests cutneos y, el 20 a 40% de estos casos muestran serologa positiva, el 10 a 20% de este grupo tiene antecedentes de reacciones sistmicas a ms de una picadura. Las pruebas intradrmicas pueden ser negativas en pacientes alrgicos al veneno de abejas u otros himenpteros, probablemente por cambios en la potencia de los extractos. Sobre esta base se insiste, ante pruebas negativas en pacientes con antecedentes clnicos de alergia a la picadura de insectos, repetir las pruebas.

Lavar con agua y jabn. Si la picadura compromete una extremidad deben retirarse prendas de vestir y alhajas que pudieran comprimir la zona.

El

La aplicacin de compresas fras cuatro veces por da, sobre la picadura reduce el dolor. Se recomienda no aplicar hielo directamente sobre la piel.

La aplicacin tpica de aspirina soluble puede reducir el dolor.

Aspirina oral, 650 mg cada 4 horas

reducen el edema.

Indicaciones de la inmunoterapia:

Los corticoides y antihistamnicos

por va oral pueden contribuir a aliviar los sntomas pero demoran algunas horas en actuar y no previenen los cuadros de alergia severa. Estn indicados en pacientes con enfermedad del suero.

Personas con sntomas severos de

anafilaxia y pruebas cutneas positivas al veneno de insectos.

Pacientes con antecedentes de asma

o fiebre del heno en quienes no se puede evitar la exposicin, con mala respuesta teraputica o intolerancia al tratamiento.

La epinefrina debe aplicarse inmediatamente a pacientes con la reaccin anafilctica, por va subcutnea o intramuscular a razn de 0,01 ml/kg de una solucin al 1: 1000 (0,3 ml). En caso de hipotensin, colocar solucin salina normal en bolo (20 ml/kg) o Ringer lactato. Tambin debera implementarse una terapia intravenosa con epinefrina 1:1000. La obstruccin de la va area requiere oxgeno y, en ocasiones, intubacin y ventilacin. El broncoespasmo puede aliviarse con agonistas beta-2 por inhalacin. La reaccin de hipersensibilidad retardada puede abortarse con difenhidramina (1 mg/kg intravenosa) o metilprednisolona (2 mg/kg) intravenosa. Tambin puede indicarse un bloqueante H2 como la cimetidina.
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El 50 a 80% de los pacientes que experimentan una reaccin local extensa, tendr una prueba positiva cutnea o serolgica. La incidencia de reacciones sistmicas en este grupo es del 5 al 10%, slo el 1 a 2% se consideran en riesgo de desarrollar reacciones graves con riesgo vital. En la prctica estos pacientes no se consideran candidatos a inmunoterapia; sin embargo, algunos casos que han optado voluntariamente por la tera-

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Prevencin

Las abejas ven el mundo en colores, perciben formas y pueden realizar movimientos rpidos. Su olfato es idntico al de los humanos y el sentido del gusto es similar pero menos sensitivo. La percepcin tctil y las vibraciones del aire son excepcionales. Estas extraordinarias habilidades sensoriales les permiten construir sus panales, succionar el nctar,

volar kilmetros para libar flores determinadas y comunicarse con sus congneres. Conocer algunas de estas habilidades es lo que nos permite adoptar conductas de prevencin de sus picaduras.

mayor parte del cuerpo, en particular los pies.

Evite usar perfumes. No las provoque. Deje a los especialistas la tarea de

quitar los nidos.

No acarrear bebidas dulces sin la

tapa.

Las personas con hipersensibilidad conocida a las picaduras de insectos deben llevar consigo un botiqun con una jeringa prellenada con epinefrina.

Usar prendas de colores claros, blanco, beige o verde, que cubran la

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n hecho vale ms que todo un mundo de promesas

J. HOWELL

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