Tabla 1 Clasificacin de la HTA

Inicio tratamiento Clasificacin PA Normal Prehipertensin HTA: Estado 1 PAS mmHg <120 120-139 140-159 PAD mmHg y <80 80-89 90-99 Estilos de vida Estimular S S Sin indicacin clara No indicado tratamiento farmacolgico Tiazidas en la mayora. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCC o combinaciones Combinacin dos frmacos en la mayora** (usualmente tiazdicos, IECAs, o ARA II, BBs o BBC Con indicacin clara Tratamiento indicado***

Frmacos segn las indicaciones presentes*** Otros antihipertensivos (diurticos, ARA II, BBs, BCC) segn sea necesario.

HTA: Estado 2

>160

>100

* Tratamiento determinado por la elevacin de la PA. **La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin cuando exista riesgo de hipotensin ortosttica. ***Tratamiento en enfermedad renal crnica o diabetes con objetivo PA < 130/80.

Figura 1: Evidencia cientfica. Clasificacin.

Tabla 2 Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa*

Diurticos Diurticos tiazdicos: Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida. Diurticos de asa: Furosemida, Piretanida, Torasemida. Diurticos distales: Amiloride, Espironolactona, Triamtereno. Antagonistas del calcio Dihidropiridnicos: Amlodipino, Barnidipino, Felodipino, Isradipino, Lacidipino, Lercanidipino, Manidipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino, Nitrendipino. No dihidropiridnicos: Diltiazem, Verapamilo. ARA II Candesartn, Eprosartn, Irbesartn, Losartn, Olmesartn, Telmisartn, Valsartn. Frmacos de accin central Alfametildopa, Clonidina, Moxonidina. Betabloqueantes Atenolol, Bisoprolol, Carteolol, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol. Alfa-betabloqueantes Carvedilol, Labetalol IECA Benazepril, Captopril, Cilazapril, Espirapril, Enalapril, Fosinopril, Imidapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril, Zofenopril. Alfabloqueantes Doxazosina, Prazosina, Terazosina, Urapidil. Vasodilatadores arteriales Hidralazina, Minoxidil.
*Para uso va oral. Por orden alfabtico dentro de cada grupo.

Tabla 3 Tratamiento segn el riesgo cardiovascular

Estados TA (no FRC) Normal-alta 130-139/85-89 HTA, estadio I 140-159/90-99 HTA estadio 2 y 3 Grupo riesgo A (>1FRC) MEV MEV-12 meses MEV+Frmacos Grupo riesgo B (DM, ECC) MEV DM o IR MEV-6 meses MEV+Frmacos Grupo riesgo C MEV+Frmaco si MEV+Frmacos MEV+Frmacos

Tabla 4 Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgo Niveles de PAS y PAD elevados. Edad Hombres > 55 aos. Mujeres > 65 aos. Tabaco Colesterol Total > 250 mg/dl C-LDL >155 mg/dl Colesterol-HDL Hombres (H) < 40, Mujeres (M) < 48 mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1 grado: En familiares hombres < 55 aos. En familiares mujeres < 65 aos. Obesidad abdominal (permetro abdominal): En hombres >102 cm. En mujeres > 88 cm. Sedentarismo. Protena C-reactiva > 1 mg/dl

Tabla 5 Estratificacin del riesgo cardiovascular segn las guas europeas

Presin Arterial Factores de riesgo asociados Sin factores de riesgo asociados 1-2 factores de riesgo 3 o ms factores de riesgo Clnica asociada Normal PAS 120-129 PAD 80-84 Normal Bajo riesgo aadido Moderado riesgo aadido Alto riesgo aadido Normal alta PAS 130-139 PAD 85-89 Normal Bajo riesgo aadido Alto riesgo aadido Muy alto riesgo aadido Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99 Bajo riesgo aadido Moderado riesgo aadido Alto riesgo aadido Muy alto riesgo aadido Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Moderado riesgo aadido Moderado riesgo aadido Alto riesgo aadido Muy alto riesgo aadido Grado 3 PAS > 180 PAD > 110 Alto riesgo aadido Muy alto riesgo aadido Muy alto riesgo aadido Muy alto riesgo aadido

Tabla 6 Rangos de dosis e intervalos de administracin de los distintos frmacos antihipertensivos

Rango de dosis (mg/da) Diurticos Diurticos tiazdicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Xipamida Diurticos de asa Furosemida Piretanida Torasemida Diurticos distales Amiloride Espironolactona Triamtereno Betabloqueantes Betabloqueantes Atenolol Bisoprolol Carteolol Metoprolol Nadolol Nebivolol Oxprenolol Propranolol Sotalol Alfa-betabloqueantes Carvedilol Labetalol Calcioantagonistas Dihidropiridnicos Amlodipino Barnidipino Felodipino Isradipino Lacidipino Lercanidipino Manidipino Nicardipino Nifedipino Nisoldipino Nitrendipino Intervalo de dosis (horas) No dihidropiridnicos Diltiazem Verapamilo IECA Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Zofenopril ARAII Candesartn Eprosartn Irbesartn Losartn Olmesartan Telmisartn Valsartn Rango de dosis (mg/da) 120-360 120-480 10-40 25-150 1-5 5-40 3-6 10-40 2,5-10 5-40 2-8 5-80 1,25-10 0,5-4 15-60 8-32 600-1.200 75-300 25-100 10-40 40-80 80-320 Intervalo de dosis (horas) 8-24 14-24 24 8-12 12-24 12-24 24 12-24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24

12,5-50 12,5-50 1,25-2,5 10-20 40-240 3-12 2,5-20 2,5 - 5 25-100 25-100

24-48 24 24 24 8-12 24 12-24 24 12-24 12-24

25-100 2,5-10 2,5-10 50-200 80-240 2,5-5 160-480 40-320 80-640 12,5-50 200-1.200

12-24 24 24 24 6-8 24 12-24 8-12 12-24 12 8-12

2,5-10 10-20 2,5-20 2,5-5 2-6 5-20 10-20 60-120 30-90 10-40 10-40

24 24 24 24 24 24 24 8-12 12-24 12-24 12-24

Otros frmacos antihipertensivos Alfabloqueantes Doxazosina 1-16 Prazosina 1-15 Terazosina 1-20 Urapidil* 60-180 Frmacos de accin central Alfametildopa 500-2.000 Clonidina 0,3-1,2 Moxonidina 0,2-0,6 Vasodilatadores arteriales Hidralazina 50-300 Minoxidil 2,5-40

12-24 12 12-14 12 8-12 12 24 8-12 12-24

Los frmacos se exponen por orden alfabtico dentro de cada grupo. * Urapidil es un antagonista 1 adrenrgico, 2 adrenrgico, y de receptores de 5-hidroxitriptamina.

Tabla 7 Efectos secundarios especficos de clase de los frmacos antihipertensivos

Efectos secundarios Diurticos Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis metablica, hiponatremia, hipernatremia, deshidratacin, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, impotencia. Hiperpotasemia (ahorradores de potasio). Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, broncoconstriccin, dislipidemia, intolerancia a la glucosa. Precauciones Evitar su uso a dosis altas*. Las tiazidas pierden su eficacia con insuficiencia renal moderada-avanzada. Evitar ahorradores de potasio en insuficiencia renal. En insuficiencia cardaca deben iniciarse con dosis mnimas y monitorizacin clnica estrecha pues pueden agravar la enfermedad. No deben suspenderse de forma brusca.

Betabloqueantes

Calcioantagonistas Edemas en extremidades inferiores, cefalea, Evitar el uso de preparados de accin corta taquicardia, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento Verapamil y diltiazem no deben usarse conjuntamente con betabloqueantes. facial, nicturia. Extreimiento con verapamil. IECA Tos (5%-20%), hiperpotasemia, deterioro agudo de funcin renal, hipotensin de primera dosis en pacientes con deplecin de volumen, rash, disgeusia, angioedema. Controlar creatinina y potasio sricos a los 714 das de iniciado el tratamiento sobre todo en casos de insuficiencia renal, edad avanzada y enfermedad aterosclertica. Precaucin en pacientes con claudicacin intermitente por la posible coincidencia con estenosis de arterias renales. En pacientes con deplecin de volumen corregirla antes. Similares a IECA. Administrar la primera dosis al acostarse. En pacientes de edad avanzada y diabticos descartar hipotensin ortosttica.

ARA II Alfabloqueantes

Similares a IECA salvo la tos. Hipotensin de primera dosis. Hipotensin ortosttica.

*La mayora de los efectos secundarios de los diurticos se han descrito con el uso de dosis altas; con el empleo de las dosis recomendadas en la actualidad, equivalentes a un mximo de 25 mg/da de hidroclorotiazida, la incidencia de efectos secundarios es menor.

Tabla 8 Combinaciones farmacolgicas antihipertensivas eficaces

Combinaciones de dos frmacos Diurtico e IECA. Diurtico y ARAII. Diurtico y betabloqueante. Betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridnico. IECA y calcioantagonista. Betabloqueante y alfabloqueante. Combinaciones de tres frmacos Diurtico, IECA o ARAII y calcioantagonista. Diurtico, IECA o ARAII y betabloqueante o alfabloqueante. Diurtico, betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridnico. Diurtico, calcioantagonista y alfabloqueante. Diurtico, betabloqueante e hidralacina. Diurtico de asa, betabloqueante y minoxidil.

Figura 2: Combinaciones ms racionales (lneas continuas) con efectos sinrgicos de frmacos hipertensivos.

Tabla 9 Causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo

Pseudorresistencia HTA o fenmeno de bata blanca. Pseudohipertensin en pacientes ancianos. Defectos en la medida de la PA (falta de reposo, manguito de tamao inadecuado, etc.). Incumplimiento del tratamiento Sobrecarga de volumen. Exceso de ingesta de sal. Enfermedad renal. Tratamiento diurtico inadecuado. Causas relacionadas con los frmacos Dosis demasiado bajas. Tratamiento diurtico inadecuado. Asociaciones no sinrgicas. Acciones o interacciones farmacolgicas: Frmacos simpaticomimticos (descongestionantes nasales, inhibidores del apetito, cocana u otras drogas relacionadas, cafena), antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales, esteroides, regaliz, ciclosporina, tacrolimus, eritropoyetina, antidepresivos. Condiciones asociadas Tabaquismo Aumento de la obesidad. Sndrome de la apnea obstructiva del sueo. Consumo excesivo de alcohol. Ansiedad, crisis de angustia. Dolor crnico. Vasoconstriccin excesiva (Raynaud, vasculitis).

Tabla 10 Indicacin del tratamiento hipolipemiante en el paciente hipertenso basada en el colesterol LDL (mg/dl)
Indicacin de tratamiento diettico Prevencin secundaria Prevencin primaria Sin ms factores de riesgo** Con ms factores de riesgo*** 160 130 190 160 < 160 < 130 100* Indicacin de tratamiento farmacolgico 130 Objetivo teraputico < 100

*En prevencin secundaria se considerar el tratamiento farmacolgico con cifras entre 100 y 129 cuando coexistan colesterol HDL < 40 mg/dl, hipertrigliceridemia o diabetes. ** Factores de riesgo a considerar en las decisiones sobre prevencin primaria: diabetes, consumo de tabaco, colesterol HDL < 40 mg/dl, edad (varones 45 aos y mujeres 55 aos) y antecedentes familiares en primer grado de enfermedad coronaria prematura (en varones < 55 aos o mujeres < 65 aos). **Un colesterol HDL 60 mg/dl contrarresta un factor de riesgo. Adaptada del documento Control de la Colesterolemia en Espaa, 2000 y del III Informe del National Cholesterol Education Program (NCEP) estadounidense 237, 238. ***El informe del NCEP considera la diabetes como una situacin de riesgo cardiovascular similar a la de la enfermedad coronaria establecida y propone que el manejo de la hipercolesterolemia en el paciente diabtico se gue por los parmetros correspondientes a la prevencin secundaria.

Tabla 11 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial. Eleccin de frmacos segn la patologa asociada
Indicacin evidente Diurticos Insuficiencia cardaca. HTA sistlica aislada. Edad avanzada. Indicacin posible Diabetes. Osteoporosis. Contraindicacin evidente Gota. Contraindicacin posible Dislipidemia. Varn con actividad sexual. Insuficiencia renal*. Arteriopata perifrica. Deportistas. Actividad fsica importante. Dislipidemia. Insuficiencia cardaca****.

Betabloqueantes

Cardiopata isqumica. Insuficiencia cardaca**. Taquiarritmias.

Migraa. Hipertiroidismo. Fibrilacin auricular. Temblor esencial.

Asma bronquial. EPOC. Bloqueo AV grados 2-3. Depresin. Bloqueo AV grados 2-3****. Embarazo. Estenosis bilateral de arteria renal. Hiperpotasemia.

Calcioantagonistas

HTA sistlica aislada***. Edad avanzada***. Cardiopata isqumica.

Arteriopata perifrica. Fibrilacin auricular****. HTA por ciclosporina***. HTA por tacrolimus***. Prevencin secundaria de enfermedades cardiovasculares. Proteinuria. Insuficiencia renal de etiologa no diabtica*****.

IECA

Insuficiencia cardaca. Postinfarto de miocardio. Nefropata establecida en diabetes tipo 1 y nefropata inci-piente en diabetes tipos 1 y 2. Prevencin secundaria de ictus (con tiazidas).

Embarazo. Estenosis bilateral de arteria renal. Hiperpotasemia.

ARA II

Nefropata secundaria Insuficiencia cardaca. Insuficiencia a diabetes tipo 2. Hipertrofia de ventrculo renal*****. izquierdo Intolerancia Proteinuria. a IECA.

Embarazo. Estenosis bilateral de arteria renal. Hiperpotasemia.

Edema angioneurtico con IECA.

Alfabloqueantes

Hiperplasia benigna de prstata.

Dislipidemia.

Hipotensin ortosttica.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; AV: auriculoventricular; * Diurticos ahorradores de potasio. ** Carvedilol, bisoprolol y metoprolol: iniciar el tratamiento con dosis mnimas e ir aumentndolas lentamente con estrecha monitorizacin clnica. *** Calcioantagonistas dihidropiridnicos. ****Verapamil y diltiazem. ***** Control de creatinina srica y potasio a los 7-14 das de iniciado el tratamiento para descartar deterioro de funcinrenal e hiperpotasemia. Precaucin especial con creatinina srica > 2,5 mg/dl y con la enfermedad vascular renal.

PA > 210 y/o 120 mm Hg

Evaluacin clnica

No compromiso vital Compromiso vital Sospecha HTA Reposo y medir a los 10-30 min.

Tratamiento oral si no hay ACV +

PA > 210 y/o 120 mm Hg

No

Tratamiento oral

Control en 24 h.

No mejora

Mejora

Figura 3: Emergencia hipertensiva.