REFERAT

APENDISITIS AKUT
Disusun oleh: NAMA: MOHD FAIZAL BIN NAZIR NIM : 11-2010-189 KONSULEN : DR ROMZI KARIM SP BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT RAJAWALI JAKARTA 2011

Page | 1

DAFTAR ISI

Pendahaluan.. 3 Anatomi.....3 Definisi. 6 Etio 6 Patofisiologi .7 Gambaran klinis ...8 Pemeriksaan 10 Diagnosa banding 11 Penatalaksanaan ..12 Prognosis. 13 Daftar pustaka 14

Page | 2

Apendisitis akut Pendahaluan Apendiks yang juga disebut sebagai umbai cacing, istilah usus buntu yang dikenal di

masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah sekum dan bukan apendiks. Organ yangtidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki lebih tinggi. 1 Anatomi

Gambar 1: Anatomi apendiks Apendiks merupakan suatu organ yang berbentuk tabung dan panjangnya kira-kira 10 cm( kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di seku. Lumennya nsempit di bagian proximal dan

Page | 3

melebar di bagian distal. Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit dihujungnya. Pangkalnya terletak pada posteromedial caecum. Apendiks terletak dikuadran kanan bawah abdomen. Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuanketiga taenia coli (taenia libera, taenia colica, dan taenia omentum). Dari topografianatomi, letak pangkal appendiks berada pada titik Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan. Apendiks bergabung vermiformis dengan disangga oleh usus mesoapendiks halus pada (mesenteriolum) daerah ileum yang

mesenterium

terminale.

Mesenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak 2,5cm dari katup ileocecal. Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang

mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil. Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang

mesoapendiks penggantungnya. Jenis posisi:

Gambar 2: Jenis posisi dan letak apendiks 1. 12 o clock: Retrocolic or retrocecal (dibelakang cecum atau colon) 2. 2 o clock: Splenic (ke atas kiri Preileal and Postileal) 3. 3 o clock: Promonteric (secara horizontal menuju ke kiri ke arah sacral promontory) 4. 4 o clock: Pelvic (turun ke dalam pelvis) 5. 6 o clock: Subcecal (di bawah caecum dan menuju ke inguinal canal) 6. 11 o clcok: Paracolic (menuju keatas kanan) 1,2,4

Page | 4

Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis berasaldari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteriappendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis X. Olehkarena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus. Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis , cabang dari a.Ileocecalis,cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, appendiksakan mengalami gangren.Secara histologis, appendiks mempunyai basis stuktur yang sama seperti usus besar.Glandula mukosanya terpisahkan dari vascular submucosa oleh mucosa

maskularis.Bagian luar dari submukosa adalah dinding otot yang utama. Appendiks terbungkus oleh tunika serosa yang terdiri atas vaskularisasi pembuluh darah besar dan bergabungmenjadi satu di mesoappendiks. Jika apendik terletak retroperitoneal, maka appendik stidak terbungkus oleh tunika serosa. 1,2,4

Histologis:Tunika mucosa : memiliki kriptus tapi tidak memiliki villus. Tunika submucosa : banyak folikel lymphoid. Tunika muscularis : stratum sirculare sebelah dalam dan stratum longitudinale( gabungan tiga tinea coli) sebelah luar. Tunika serosa : bila letaknya intraperitoneal asalnya dari peritoneumviscerale.4

Page | 5

Definisi

Gambar 3 : Apendisitis Apendisitis merupakan peradangan pada appendix vermiformis. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan mencetuskanterjadi nya apendisitis akut. Antaranya adalah sumbatan lumen apendiks yang diajukan sebagai pencetus. Di samping hyperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiksdan cacing askariasis dap at menyebabkan sumbatan. Penyebab lain diduga dapat menimbul appendicitis akut adalah erosi mukosa apendiks akibat parasit seperti E.histolitica. Pada penelitian apidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan intrasekal yang apendisitis akut.2 mengakibatkan sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan

pertumbuhan kuman flora normalkolon biasa, keadaan ini mempermudahkan timbulnya

Page | 6

Patofisiologi Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu normalnya dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis. Apendisitis akut terjadi karena berlaku obstruksi atau sumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi lumen yang tertutup disebab kan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang dapat menyebabkan terjadinya mukus distensi yang pada kantung mukosa apendiks mengalami

.Obstruksi

tersebut

menyebabkan

diproduksi

bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen.Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia dan menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi

menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Kemudian terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24 -36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.1,2,3

Page | 7

Infiltrat apendikularis Merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massaperiapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapatmengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massaperiapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secaralambat.Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dindingapendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masihkurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudahterjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, dayatahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneumparietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasidan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dansudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalamcavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest).Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringansekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kananbawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakanmengalami eksaserbasi akut. 1,2,3

Gambaran klinis Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain 1. Nyeri abdominal Nyeri ini merupakan gejala klasik appendisitis. Mula-mula nyeri dirasakan samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium atau sekitar umbilikus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc Burney).Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya sehingga berupanyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.
Page | 8

2. Mual-muntah biasanya pada fase awal. 3. Nafsu makan menurun

4. Obstipasi dan diare pada anak-anak. 5. Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya tubuh belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,5-38,5 C. Gejala appendisitis akut pada anak-anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa menunjukkan rasa nyerinya. Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis apendisitis diketahui setelah terjadi perforasi. Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarangterlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separuh perforasi. 6. Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, danmuntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering jugaterjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong kekraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih keregio lumbal kanan.2,3 Gejala klinis berdasarkan letak anatomis apendiks Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut: penderita baru dapat didiagnosissetelah

1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.

2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis - Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). - Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya. .2,3
Page | 9

Pemeriksaan 1. Demam ringan :37,5 38 oC, bila berlaku perforasi akan menjadi demam lebih tinggi 2. Pada inspeksi perut tidak ada gambaran spesifik, kembung selalu terliat pada perforasi apendisitis, penonjolan perut kanan bawah bias dilihat pada massa atau abses periapendikular 3. Palpasi dan tanda tanda appendicitis yang dapat dilakukan adalah : Nyeri tekan Mc Burney - nyeri tekan di titik Mc Burney. Rovsing sign - nyeri tekan pada kiri perut bawah Blumberg sign nyeri tekan lepas Psoas sign nyeri pada saat paha pasien diekstensikan Obturator sign - . Nyer i pada r ot as i kedala m s ecara pas if saat paha pas ien difl eks i ka n 4. Pada auskultasi sering normal peristaltiknya kecuali sudah berlaku perforasi dan berlaku peritonitis dan menyebabkan berlakunya ileus paralitik.2,3 Uji laboratorium 1. Hitung darah lengkap (complete bloodcount,CBC)leukositosis, neutrofilia, tanpa eosinofil 2. Radiologi : terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendiks al serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. 3. Urinalisisuntuk menyingkirkan infeksi saluran kemih dan di saluran kemih,ginjal dan ureter.2,3 Skor Alvarado Skor Alvarado adalah suatu sistem pen-skor-an yang digunakan untuk menetapkan ada atau tidaknya diagnosis appendisitis akut (penyakit usus buntu). Skor Alvarado merupakan delapan komponen skor yang terdiri dari enam komponen klinik dan dua komponen laboratorium dengan total skor maksimal 10. Dibawah adalah tabel skor Alvarado:

Page | 10

Tabel 1: Skor Alvarado Tabel Skor Alvarado Gejala Klinis Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka kanan Nafsu makan menurun Mual dan atau muntah Tanda Klinis Nyeri lepas Nyeri tekan fossa iliaka kanan Demam (suhu > 37,2 C) Pemeriksaan Laboratoris Leukositosis (leukosit > 10.000/ml) Shift to the left (neutrofil > 75%) 2 1 1 2 1 1 1 1 Skor

TOTAL

10

Interpretasi: Skor 7-10 = Apendisitis akut Skor 5-6 = Curiga apendisitis akut Skor 1-4 = Bukan apendisitis akut 5

Diagnoda banding 1. Kehamilan ektopik terganggu Gejala klinis mirip dengan apendisitis akut. Hamper selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhanyang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan pendarahan, akan timbul nyeri yang mendadak dius di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vagina, di dapatkan neri penonjolan dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis di dapatkan darah

Page | 11

2. Gastroenteritis Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahalui rasa nyeri. Nyeri perut bersifat lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Sering dijumpai adanya hiperperistalsis. Panas dan leukositosis kurang menonjol

dibandingkan dengan apendisitis akut 3. Infeksi panggul Salpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnose banding. 4. Ureterolithiasis kanan
-

Ada riwayat kolik dari pinggang kanan ke perut yang menjalar dari inguinal kanan merupakan gambaran khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau BNO IVPdapat memastikan penyakit ini.
2

Penatalaksanaan Bila sudah terdiagnosis dengan tepat, tindakan paling tepat adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak diperlukan antibiotik kecuali pada apendisitis gangrenosa dan perforate.penundaan tindakan bedah sambil memberikan antibiotic dapat mengakibatkan abses atau perforasi. 2,3,4 .Tindakan Operasi Apendiktomi, merupakan tindakan pemotongan apendiks. Dapat dilakukan secara terbuka atau laparoskopi

Gambar 4: Apendektomi secara terbuka

Page | 12

Pada apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih . operasi ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Jika apendiks mengalami perforasi maka abses disedot dan diguyur dengan NaCl dan disedot hingga bersih.

Gambar 5: Apendektomi menggunakan teknik lapaskopi

Laparoskopi merupakan tindakan mengguankan kamera fiberoptik yang dimasukkan kedalam abdomen, apendiks dapat divisualisasi secara langsung. Teknik ini dilakukan dibawah pengaruh anestesi umum. Bila saat melakukan tindakan ini di dapatkan peradangan pada apendiks maka dapat langsung dilakukan pengangkatan apendiks2,3,4

Prognosis Baik, jika diagnosis yang akurat dan awal serta pembedahan akan menurunkan tingkat mortalitas dan morbiditas

Page | 13

Daftar pustaka

1.

Riwanto. Apendiks. Dalam : De Jong W., Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, di terbitkan EGC, Jakarta, 2007 ; hal 755-62

2. Townsend C M, Beauchamp R D,Evers B M, Mattox K L. Sabiston Textbook Of Surgery, 18th Edition, Elsevier, India, 2008; pg 1333-47

3. Anand N, Kent T S, First Aid For the Surgery. McGraw-Hill, 2003; pg 251-57

4.

Medchrome : Medical And Health Articles, Anatomy Of Appendix And Appendicitis, July 9, 2011: http://medchrome.com/basic-science/anatomy/anatomyappendix-appendicitis/

5. Emergency Diagnostic Radiology, Alvarado Score for Acute Appendicitis, 2009 : http://emergencyradiology.wordpress.com/2009/02/05/alvarado-score-for-acuteappendicitis/

Page | 14